Prognóstico de tumores testiculares germinativos

Outcome of germ cell tumors

Prognóstico de tumores testiculares germinativos¹

Outcome of germ cell tumors

José Anastácio Dias Neto^I; André Luiz Alonso Domingos^I; Antonio Carlos Pereira Martins^II; Silvio Tucci Jr.^II; Haylton Jorge Suaid^II; Adauto José Cologna^II; Cassio Botene Schneider^III

^IMédicos Residentes da Divisão de Urologia, HCFMRP-USP

^IIDocentes da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP

^IIIPós-graduando da FMRP-USP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Investigar as características e a evolução de homens adultos portadores de tumores germinativos do testículo.

MÉTODOS: Estudamos as características e a evolução 29 pacientes tratados (14 seminomas e 15 não seminomas). O tempo médio de seguimento foi de 56 meses para os seminomas e de 40 meses para os não seminomatosos. Todos foram submetidos a orquiectomia. Nos estádios II e III associou-se radioterapia para os seminomas, e quimioterapia e linfadenectomia para os não seminomatosos.

RESULTADOS: As queixas mais freqüentes foram aumento de volume testicular (57%) e dor (30%). Nos seminomas a idade média foi de 41,2 anos e nos não seminomas foi de 29,2 anos. Antecedente de criptorquidia foi assinalada em 28,5% dos seminomas e em 15,5% dos não seminomatosos. As proporções respectivas de estádios I, II e III foram de 79%, 14% e 7% em seminomas, e 40%, 27% e 33% em não seminomas. Os seminomas não provocaram elevação dos marcadores AFP ou b-HCG enquanto os não seminomatosos elevaram esses marcadores respectivamente em 46,6% e 33,3% dos casos. Morte pela doença ocorreu em 1 caso de seminoma e 3 de não seminomas, mas não houve diferença na sobrevida entre os grupos.

CONCLUSÃO: A criptorquidia continua sendo um fator predisponente importante na etiologia dos tumores germinativos. Apesar dos tumores não seminomatosos se apresentarem em estádios mais avançados a sobrevida dos pacientes não difere da apresentada pelos portadores de seminomas.

Disponível em URL: http://www.scielo.br/acb

Descritores: tumor testicular, tumor germinativo, seminoma, não seminoma,

ABSTRACT

OBJECTIVE: The aim of the study is to analyze the characteristics and the evolution of patients with testicular germ cell tumors.

METHODS: We analyzed 29 patients: 14 seminomas and 15 non-seminomas. All of them underwent orquiectomy. Patients with seminomas stage II and III received adjuvant treatment with raditherapy, and those with non-seminomas stage II and III received neoadjuvant chemotherapy followed by lymphadenectomy. Mean followup for seminomas was 56 months and for non-seminomas it was 40 months.

RESULTS: The most common complain was an increase in testis volume (57%) and pain (30%). The mean age in seminomas was 41.2 years and in non-seminomas it was 29.2 years. Previous criptorquidy was refered by 28.5% of patients with seminomas and 15.5% with non-seminomas. The respective proportions of stages I, II and III were 79%, 14% and 7% in seminomas, and 40%, 27% and 33% in non-seminomas. Patients with seminomas did not show serum rise of alfa-fetoprotein or b-HCG while those with non-seminomas such tumor markes were elevated respectively in 46.6% and 33.3% of the sample. Disease specific death occurred in 1 patient with seminoma and in 3 with non-seminoma tumor, but survival curves were similar for both groups.

CONCLUSION: In spite of the earlier treatment of criptorquidy such an antecedent stand as an important risk factor for the development of testicular germ cell tumor. Even though non-seminomas presents with higher stages the survival curves are similar for both groups of tumors. Analyze 29 patients that were submitted to orquiectomy (14 seminomas e 15 non seminomas), concerning their age, signs and symptoms, risk factors, clinical staging, tumor markers follow up and survival rates.

RESULTS: There was no statistically difference in survival rates of patients with seminomas and non-seminomas tumors.

Keywords: testicular tumor, seminoma, non-seminoma, germ cell tumor.

INTRODUÇÃO

O câncer de testículo, apesar de raro, é a neoplasia maligna mais comum entre homens jovens entre 15 e 35 anos¹. Os avanços no estudo das neoplasias testiculares nos últimos anos, refletem-se no aumento dos índices de cura da doença mesmo em casos avançados. Com o emprego da quimioterapia, radioterapia e cirurgia, os índices de sobrevida em 5 anos aumentaram de 50% na década de 60 para 90% atualmente.

Os tumores primários do testículo são divididos em germinativos e não germinativos.Os tumores germinativos, que incluem os seminomas, não-seminomas (carcinoma embrionário, teratoma, teratocarcinoma, coriocarcinoma e tumores do saco vitelino) e os tumores mistos, correspondem a 90% das neoplasias testiculares e a 0,5% das neoplasias do sexo masculino. Tem menor incidência na raça negra. O seminoma é mais freqüente entre a população adulta (45 a 50% dos casos). Já na população infantil, o tumor germinativo mais comum é o tumor do saco vitelino (80% dos casos)².

Os tumores não germinativos são muito mais raros e correspondem a apenas 2 a 3% das neoplasias testiculares, compreendem os tumores de células de Leydig, tumores de células de Sertoli, gonadoblastomas e mistos^1,2,3.

Não foi possível identificar fatores de risco ambientais, ocupacionais ou virais, porém há associações causais com fatores genéticos, hormonais, congênitos (criptorquidia), e adquiridos (atrofia e trauma testicular)⁴.

Os tumores germinativos não seminomatosos (85%) e os seminomatoos (10%) apresentam capacidade de sintetizar glicoproteínas que são utilizados como marcadores tumorais (gonadrofina coriônica humana –hCG e alfa fetoproteína –AFP e LDH). O hCG e AFP estão relacionados com a atividade do tumor, e os níveis de LDH correlacionam-se com o volume tumoral^4,5.

O objetivo do presente estudo é analisar algumas características e o prognóstico dos tumores germinativos testiculares em adultos.

MÉTODOS

Revisamos os prontuários de pacientes submetidos a orquiectomia por neoplasia testicular no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo– HC-FMRP-USP no período de 1975 à 2002.

Encontramos 42 pacientes: 29 (70,7%) adultos com tumores germinativos, 1 adulto com câncer metastático de estômago, 5 crianças com tumores do saco vitelino, 04 crianças com tumores estromais e 02 com rabdomiossarcoma, 01 com linfoma. No estudo forma incluídos apenas os 29 pacientes adultos com tumores germinativos.

Classificamos os tumores germinativos em seminomatosos [n=14 (48,2%)] e não seminomatosos [n=15 (51,7%)]. Empregou-se o método de Boden & Gibb⁶ para o estadiamento.

O tratamento dos seminomas consistiu em orquiectomia e radioterapia abdominal (estádio I). No estádio II acrescentou-se radioterapia mediastinal e fossas supraclavivulares. No estádio III empregou-se orquiectomia associada à quimioterapia (VAB₆). Os tumores não seminomatosos no estádio I foram tratados com orquiectomia; a linfadenectomia retroperitoneal associada foi usada somente em pacientes não confiáveis e nos casos de maior risco (invasão do cordão ou epidídimo, invasão vascular, carcinoma embrionário puro e exame de imagem retroperitoneal duvidoso). Quando no estádio II e III associou-se a linfadenectomia retroperitoneal e quimioterapia(VAB₆, PVB ou PEB).

O método de Kaplan-Meier foi utilizado para comparar a sobrevida dos pacientes com tumores seminomatosos daqueles com tumores não seminomatosos, e o teste logrank¹¹ para comparar as curvas de sobrevida, através do programa Graph Prism, versão 6.0^7,8. Considerou-se o tempo de 24 meses de seguimento como ponto de corte.

RESULTADOS

As queixas mais freqüentes entre os pacientes foram aumento de volume testicular (57%) e dor (30%).

Entre os pacientes com tumores seminomatosos, a idade variou de 24 a 60 anos com média de 41,2 (SD=10,37). O seguimento médio foi de 56meses (6-120 meses). Ambos os lados eram acometidos na mesma proporção (Tabela 1). A presença de criptorquidia foi observada em 3 casos dos tumores seminomatosos (21%), atrofia testicular em 01 caso (7,5%) e 01 caso com atrofia e criptorquidia (7,5%). O estádio na apresentação foi: 11 (79%) tumores apresentavam estádio I, 2 (14%) estádio II e 1 (7%) estádio III (Tabela 2).

No grupo de pacientes com tumores não seminomatosos, o carcinoma embrionário foi o tumor mais freqüente (53,4%, n=8), seguido pelo tumor misto (20%, n=3), teratoma (13,3%, n=2) e teratocarcinoma (13,3%, n=2). A idade dos pacientes variou entre 18 e 41 anos, com média de 29,6 (SD±11,2). O tempo médio de seguimento foi de aproximadamente 40 meses (1-240 meses). Notamos maior acometimento tumoral no testículo direito, na proporção de 4:1 (Tabela 1). Dois pacientes (15,5%) apresentaram criptorquidia e em 01 paciente (7,7%) houve história de trauma prévio. Ao diagnóstico, 6 (40%) tumores apresentavam Estádio I, 4 (27%) Estádio II e 5 (33%) com Estádio III.

Analisando a presença de marcadores tumorais nos pacientes com tumores seminomatosos, encontramos cinco casos (35,7%) com aumento significativo de LDH, no entanto, b HCG e a feto proteína não se apresentaram aumentados.

O LDH estava aumentada em 6 (40%) pacientes com tumores não seminomatosos, a a-feto proteína em 7 (46,6%) e ob-HCG em dois pacientes (13,3%).

Não houve diferença na sobrevida entre pacientes com tumores seminomatosos e não seminomatosos, p=0,7 (Figura 1).

Perderam seguimento 14,2% (n=2) dos pacientes com tumores seminomatosos. Em 01 caso (7,1%) ocorreu óbito (estádio II ao diagnóstico).

Em 2 (13,2%) pacientes com tumores não seminomatosos perdeu-se o seguimento. Três pacientes (20%) faleceram, sendo 2 com estádio III e 01 com estádio II, sendo que o intervalo entre o diagnóstico e óbito foi de 1, 3 e 13 meses, respectivamente.

DISCUSSÃO

Os tumores germinativos foram os mais freqüentes entre as neoplasias testiculares. A maior incidência dos tumores testiculares entre jovens está bem descrita na literatura¹. Os tumores seminomatosos corresponderam à 48,2% dos tumores germinativos, o que é relatado para outras séries^1,2,9.

Apesar da conduta de se corrigir precocemente a criptorquidia este antecedente continua a representar um fator de risco. A criptorquidia foi o fator mais consistentemente associado ao tumor testicular, sendo encontrada em 28,5% dos seminomas e 15,5% dos não seminomatosos. Essas proporções são superiores às relatadas em ourtos artigos^4,5. O aumento de volume do testículo foi o principal sintoma encontrado, entretanto a dor aguda testicular foi observada com maior freqüência (30% dos casos) que outros estudos¹⁰.

A LDH, produzido por todos os tipos de tumores testiculares e relacionada com o volume tumoral^11,12 apresentou-se elevada em 35,7% dos seminomas e 40% dos não seminomas. Embora haja referências de que 8% dos seminomas produzão b HCG¹³, em nossos pacientes os tumores seminomatosos não produziram b HCG e a feto proteína. Já a proporção de tumores não seminomatosos produtores desses marcadores foi um pouco inferior ao relatado anteriormente¹³.

Não encontramos diferença entre a sobrevida de pacientes com tumores seminomatosos dos não seminomatosos, o que se deve sobretudo à eficácia da quimiterapia como já referida por outros¹².

CONCLUSÃO

Os tumores germinativos representam 70% dos tumores testiculares. A queixa clínica mais comum foi o aumento de volume testicular, o fator de predisponente mais comum foi a criptorquidia. A maioria dos pacientes apresentou estádio I ao diagnóstico.

Os pacientes com tumores germinativos não seminomatosos apresentaram estádios mais avançados da doença quando comparados aos seminomatosos, porém não houve diferença na sobrevida ao se comparar ambos os grupos.

• ¹
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1

Trabalho realizado na Divisão de Urologia, HCFMRP-USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Abr 2003
• Data do Fascículo
  2002