Complicações decorrentes do uso de prótese vocal

Complications in consequence of the vocal prosthesis use

Complicações decorrentes do uso de prótese vocal¹

Complications in consequence of the vocal prosthesis use

Leonardo de Souza Kruschewsky ^I; Luiz Carlos Conti de Freitas^II; Ernandes Nakamura^II; Rui Celso Martins Mamede^III; Francisco Veríssimo de Mello-Filho^III; Lílian Rics^IV

^IPós-graudando do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

^IIMédico residente da Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HCRP-FMRP-USP

^IIIProfessor Doutor da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HCRP-FMRP-USP

^IVCoordenadora do Cruso de Fonoaudiologia do HCRP-FMRP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Desde a primeira laringectomia total, realizada em 1873, já se tem registro do interesse em se desenvolver e recuperar a comunicabilidade verbal desses pacientes. Porém grandes progressos foram observados depois de 1979, quando se pode contar com próteses traqueoesofágicas. Mesmo sendo um enorme progresso, as próteses vocais geram complicações.

OBJETIVO: Avaliar as complicações com o emprego de próteses vocais e relaciona-las com fatores clínicos e tipo de prótese.

MÉTODOS: Dez pacientes submetidos a laringectomia total portando prótese fonatória foram acompanhados no serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HCRP-FMRP-USP buscando-se registrar as complicações e relaciona-las com fatores clínicos e tipo de prótese.

RESULTADOS: Foram registrados: vazamento de saliva e/ou dieta da faringe para a traquéia, infecção fungica, ausência de função da prótese e esses achados foram quantificados avaliando-se os efeitos da radioterapia e do tipo de prótese usada.

CONCLUSÃO: A prótese vocal apresenta dificuldades e complicações operacionais que merecem atenção e mais estudos são necessários para se ter o perfil mais completo destes aspectos. Disponível em URL: http://www.scielo.br/acb

Descritores: Laringe artificial; Laringectomia; Fonação

ABSTRACT

INTRODUCTION: Since 1873 when the first total laryngectomy was performed there is a scientific interest in develop and recover patients' verbal comunication. Great successes were done after 1979, that permitted the tracheoesophagical prosthesis be a reality. Even being a special conquest the vocal prosthesis has its complications.

AIM: To evaluate its complications registered with the vocal prosthesis use and its relation with patients' clinical aspects and the prosthesis kind.

METHODS: Ten total laryngectomised patients from the HCRP-FMRP-USP, Head and Neck ambulatory, were followed to complications manifestations with the prosthesis use.

RESULTS: Complications as saliva and/or diet passage from the pharynx to the trachea, fungal infection, prosthesis dysfunction were registered and quantified in relation with radiotherapy and the prosthesis kind used.

CONCLUSION: Even being a special development for patients' comunication and socialization, it offers some difficulties and complications that have to be observed and more studies are necessary to better evaluate these aspects.

Keywords: Artificial laryn; Laryngectomy; Fonation

INTRODUÇÃO

Desde a primeira laringectomia total realizada por Billroth¹, em 1873, a literatura ressalta o interesse de cirurgiões no pesquisar sobre o desenvolvimento da comunicação oral desses pacientes por acreditarem que a falta de comunicação age como uma penalidade psicológica e social. Bailey^2,3, que em 1976, realizou uma revisão histórica e cronológica da criação e aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e terapêuticas para tentar a reabilitação da comunicação oral mostrou que ate então as teorias existentes se apresentavam sem resultado funcional. Amatsu, em 1980 e Amatsu e cols., Em 1984^4,5, na tentativa de re-estabelecer a comunicação interpessoal, para estes pacientes, preconizaram a confecção de shunt traqueoesofágico sem uso de prótese externa ou vibrador, que possibilitasse a passagem do ar traqueal para o esôfago na tentativa da capacitar esses pacientes a emitir som esofágico. Este método se mostrou limitado em razão da possibilidade de estenose e da alta incidência de disfagia.

Seguindo os mesmos princípios cirúrgicos de construir uma fístula traqueoesofágica, para a passagem do ar pulmonar para o esôfago, na tentativa de produzir som esofágico, Panje⁶ e Singer & Blom⁷ idealizaram a prótese de silicone valvulada unidirecional, para ser colocada no interior da fistula. Esta prótese era composta por um dispositivo mecânico destinado a controlar a saída do fluxo aéreo pulmonar para o esôfago, fechando por si a passagem de alimentos para a traquéia e o pulmão.

Singer⁸, em 1992, mudou o formato e confeccionou outra prótese, com os mesmos princípios, ou seja, fazendo a mucosa faringoesofágica vibrar e produzir o som, convertido em fala com a articulação da cavidade oral, lábios, língua e dentes. Este método obteve vasta aceitação, difundindo-se rapidamente.

O advento da prótese (Figura 1 e 2) diminuta, de material perfeitamente tolerável, valvulada e continente, veio responder a todos os anseios nesta histórica busca de um meio de restabelecer a comunicação das vias aérea e digestiva sem perda da saliva, aspiração e estenose⁹. Hoje é considerada a melhor opção de reabilitação fonatória¹⁰.

A decisão pela escolha do uso da prótese está centrada na capacidade anatômica e no desempenho e fisiologia do esôfago e faringe para desenvolver a fonação. Fatores como estenose faríngea, espasmos faríngeos, divertículos, radioterapia prévia, demência, diabetes, doença obstrutiva crônica do pulmão, combinados com os princípios para tratamento oncológico, se somam para chegar-se à melhor decisão.

Entretanto, tem-se observado freqüentes complicações de ordem loco-regional, decorrentes da utilização destas próteses, principalmente em pacientes submetidos a radioterapia¹¹. Entre estas complicações estão os vazamentos salivares, seja ao redor da prótese ou pelo interior da mesma, os granulomas e as infecções fúngicas. Embora seja uma conquista para o paciente laringectomizado e os profissionais que, com ele trabalham, alguns aspectos merecem estudo e melhor avaliação.

OBJETIVO

O presente estudo tem o objetivo de determinar as complicações decorrentes do uso de prótese traqueoesofágica e correlaciona-los com o tipo de prótese e a realização prévia de radioterapia.

MÉTODOS

Analisou-se pacientes do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, que foram submetidos a laringectomia total por carcinoma espinocelular e portavam prótese fonatória. Todos os pacientes passaram previamente por terapia fonoaudiológica para aquisição da voz esofágica.

Os integrantes submeteram-se à colocação de prótese traqueoesofágica de silicone valvulada com posicionamento da prótese tipo A (Bloom & Singer®) ou tipo B (Provox®), no período de fevereiro de 2000 a dezembro de 2001. Os pacientes passaram por entrevista com os autores visando obter informações referentes ao tipo de prótese que portavam, e sobre as complicações apresentadas, decorrentes do implante cirúrgico. Todos tinham estudo esofágico previu seja com endoscopia digestiva, seja com seriografia.

A amostra constou de 10 pacientes, todos do sexo masculino, com idade mínima de 55 anos e máxima de 72 anos, com média de 63,5. A prótese tipo A foi utilizada em seis pacientes, enquanto a tipo B, nos quatro remanescentes. Deu-se preferência pela colocação da prótese num segundo tempo, após a cirurgia, em nove dos dez pacientes.

A técnica cirúrgica utilizada para a confecção da fístula traqueoesofágica seguiu-se a descrição de Brown e Rhys-Evans¹². Consiste na abordagem per-oral, com o auxílio de esofagoscópio rígido. Este progride da faringe ao esôfago, até palpá-lo na parede posterior do traqueostoma. Fazia-se uma punção perfurando a mucosa traqueal e esofágica, com trocarte, número 14 específico, a cerca de 2 mm da linha de transição cutâneo-mucosa. Após, a mensuração com instrumento próprio, para medir a distância da parede posterior da faringe com a mucosa traqueal e, dessa forma, definir a numeração da prótese a ser posicionada, procedeu-se a colocação da mesma.

RESULTADOS

As complicações observadas em nossos pacientes estão distribuídas na tabela 1.

Cabe acrescentar, entre os casos com vazamento três eram laterais ou peri-prótese e seis eram pelo interior da prótese (Tabela 2).

O tempo para se realizar a troca das diferentes próteses utilizada está representada na tabela 3.

DISCUSSÃO

Devemos destacar entre as complicações nesta amostra estudada o vazamento de saliva e/ou líquidos da faringe para a traquéia, em permeio à prótese, pois, dos dez pacientes analisados, nove a manifestaram.Estes achados são também referidos em outros trabalhos, como no de Singer⁸ e no de Garth, McRae e Evans¹¹.Este vazamento se fez por dentro da prótese em seis casos, sugerindo falha no mecanismo valvular por avaria, por infecção fúngica, ou por outros fatores que prejudiquem a preservação e bom funcionamento da válvula, como por exemplo, a incorreta e/ou inconstante higienização da prótese, com água ou, de preferência, com solução antifúngica.

Em relação ao vazamento por fora da prótese, atribui-se um tamanho inadequado da mesma para o paciente, fazendo com que o mesmo funcione como um pistão ampliando a luz da fístula, permitindo assim o vazamento.Este mecanismo ocorreu em três de nossos pacientes.

Outro motivo para este vazamento está associado à manufatura da prótese, reação alérgica ao material utilizado na sua confecção. Este motivo, no entanto costuma ser exceção não tendo sido detectado em nossos pacientes nenhum caso.

A infecção fúngica ocorreu em dois casos e está diretamente ligada a dois fatores. O primeiro é relativo ao cuidado despendido pelo paciente com a higienização da prótese. Há a necessidade da limpeza continuada da mesma com escova apropriada e utilização de solução antifúngica, o que diminui em muito a contaminação e conseqüente inutilização da prótese. O segundo, diz respeito a condição clínica do paciente, presença de co-morbidades imunodepressoras como o diabetes, concomitância de tratamentos imunossupressores sejam local ou sistêmico a exemplo de radio e quimioterapia.

A dor crônica registrada em um dos casos pode ocorrer por posicionamento incorreto da prótese, reação inflamatória à sua presença ou ainda infecção local secundária.

Granuloma traqueal foi detectado em um caso e geralmente é devido a reação inflamatória do paciente à prótese, infecção fúngica ou bacteriana e ainda mal posicionamento da prótese.

A ausência de função da prótese se deu em paciente que já fazia uso e muito bem, por muitos anos, da voz esofágica e, provavelmente, não deve ter se sentido estimulado a buscar a adaptação para um outro processo.

Embora seja notório os efeitos loco-regionais da radioterapia (xerostomia, disfagia, irritação da pele, desidratação da mucosa peri-traqueostoma) nossa série não pôde evidenciar diferença estatisticamente significante entre os grupos submetidos à radioterapia e os que não o foram, tanto na incidência das complicações quanto ao tempo de troca.

Ficou evidente a maior durabilidade de uma das marcas empregadas neste estudo tendo sido inclusive a única a registrar tempo de duração entre a colocação e a primeira troca superior a um ano, embora se trate de um trabalho com uma amostra pequena.

Embora haja a recomendação dos fabricantes para a troca da prótese após seis meses, temos pacientes em uso ininterrupto de uma única prótese há mais de dois anos, sem qualquer queixa ou prejuízo fonatório para os mesmos. A realidade sócio-econômica do nosso país e de nossos pacientes faz com que a durabilidade e longevidade da prótese devam ser um fator de extrema importância para a maior difusão e uso da mesma, se considerarmos que o seu preço é um fator limitador para a maioria dos pacientes que poderiam estar se beneficiando de suas vantagens. Portanto, enquanto não se disponibilizar as próteses para a população alvo através do sistema público de saúde, a duração, com qualidade, destas assume importância vital para os pacientes.

A avaliação do trato digestivo alto realizado de rotina em nossos pacientes é importante e pode ser feito pela seriografia ou pela endoscopia digestiva alta. Esta ultima se difundiu nos últimos anos devido a precisão diagnostica e a possibilidade de estudo histopatológico num mesmo exame, o que numa população como a de pacientes tratados de neoplasia de cabeça e pescoço é de grande importância e, já faz parte da rotina de segmento dos pacientes oncológicos da maioria dos serviços seja para detectar e diagnosticar a chance de recidiva, ou um segundo tumor primário.

É objeto de discussão na literatura a forma de colocar a prótese após a cirurgia, pela primeira vez.Gripo, Crespo, Chone e Spina¹³ referem a utilização de esofagoscopia para poder visualizar a punção. Alguns autores optam pela endoscopia digestiva, por sedação, outros por esofagoscopia rígida, com anestesia geral. Esta última permite uma precisão cirúrgica, facilitando o procedimento.Já a colocação por endoscopia digestiva, evita a anestesia geral e é plenamente factível em mãos treinadas.

A prótese pode ser colocada num primeiro tempo ao final do ato operatório quando se faz o shunt traqueoesofágico e se utiliza de uma sonda naso-gástrica número 14 para manter patente este shunt, por em média sete dias, quando então a prótese é aplicada como comentam Gripo, Crespo, Chone e Spina¹³. Em nossos pacientes somente um teve a colocação dessa forma, porem a sonda naso-entérica saiu e a fístula se fechou, obrigando-nos a substituir este método pela colocação secundária.

Nossa maior experiência ocorreu com a colocação da prótese em segundo tempo, em média um ano após a cirurgia oncológica. Desta forma acreditamos que de posse do resultado anatomo-patológico e estadiamento patológico pode-se ter melhor avaliação do prognóstico destes pacientes. Nesta época, um ano depois da cirurgia, é tempo suficiente para que já se tenha feito a radioterapia e este paciente esteja em melhores condições clínica e psicológica e, portanto podem se haver com esta nova realidade e ao processo de reconquista da comunicação verbal.

3. Bailey BJ, Goode RL. New and projected procedures and devices for voice rehabilitation after total laryngectomy. In: Centennial conference on laryngeal cancer, Workshop n. º 9. New York, Apleton-Century- Crofts, 1976, p. 576-8.

08. Singer MI. Voice rehabilitation. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE - Otolaryngology Head and Neck Surgery. St. Louis, Mosby Year Book, 1992. V. 2, chapter 118, p. 2190-203.

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Endereço para correspondência

Leonardo de Souza Kruschewsky

Pós-graudando do Departamento de Cirurgia e Anatomia, FMRP–USP, Campus Universitário, Monte Alegre

14049-990, Ribeirão preto, SP

E-mail:

1

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Abr 2003
• Data do Fascículo
  2002