Efeitos das vitaminas A e C em anastomoses intestinais de ratos tratados com corticosteróide

Effects of vitamines A and C on the healing of intestinal anastomosis of rats treated with corticosteroid

Efeitos das vitaminas A e C em anastomoses intestinais de ratos tratados com corticosteróide¹

Effects of vitamines A and C on the healing of intestinal anastomosis of rats treated with corticosteroid

Aldo da Cunha MedeirosI, ²; Dâmaso de Araújo ChaconII, ³; Tertuliano Aires NetoII, ³; Francisco Pignataro Lima III, ⁴; Ítalo Medeiros de AzevêdoIV, ⁵; Marília Cavalcanti da TrindadeV, ⁶

^IDr. em Cirurgia, Chefe do Núcleo de Cirurgia Experimental, UFRN, Pesquisador nível 1 do CNPq

^IIProf. do Departamento de Cirurgia, UFRN; Aluno do programa de Pós-graduação

^IIIMestre e Prof. do Departamento de Patologia, UFRN

^IVAluno do Departamento de Estatística, UFRN

^VBolsista Monitora de Técnica Operatória

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Estudo experimental realizado com o propósito de verificar a possibilidade das vitaminas A e C reverterem os efeitos deletérios do corticosteróide na cicatrização de anastomoses do intestino delgado.

MÉTODOS: Foram utilizados 50 ratos Wistar, pesando 247± 22g, divididos aleatoriamente em cinco grupos de dez animais, observados em gaiolas individuais com água e alimento ad libitum. A anestesia foi feita com pentobarbital sódico na dose de 20 mg/Kg e operados sob condições assépticas. Durante sete dias no pré-operatório e por sete dias no pós-operatório, os grupos foram assim tratados com doses farmacológicas: I-controle; II-metilprednisolona IM; III- metilprednisolona + vitamina A; IV- metilprednisolona + vitamina C; V- metilprednisolona + Vit. A + Vit. C. Foi feita ressecção de segmento de 1 cm do íleo terminal e anastomose em pontos simples separados. Após sete dias de observação foi determinada a pressão de ruptura das anastomoses, que foram em seguida ressecadas, fixadas em formol 10%, processadas com técnica padrão para histopatologia com coloração HE e tricrômico de Masson. Os dados foram analisados pelo teste t de Student com significância 0,05. A pressão de ruptura das anastomoses do controle não mostrou diferença com o grupo V (p>0,05) e foi significativamente maior que a dos grupos II, III e IV (p<0,05). Entre os grupos III e IV não houve diferença significante (p>0,05). O controle apresentou histopatologia uniforme atingindo escore 142± 17, significativamente maior que no grupo II (95± 22) e não mostrou diferença significante nos escores com o grupo V (153± 15).

CONCLUSÃO: Concluiu-se que a metilprednisolona exerce um efeito deletério sobre a cicatrização de anastomoses intestinais em ratos e as vitaminas A e C, quando usadas associadas, contribuíram para reverter esse efeito.

Descritores: Vitaminas A e C. Cicatrização. Intestino. Anastomose.

ABSTRACT

OBJETIVE: There is a need to clearly define the affect of A and C vitamines in the healing of intestinal anastomosis on individuals under corticosteroid treatment, and this is the objetive of this study.

METHODS: Fifty Wistar rats weighing 247± 22g were randomly separated in five groups. They were observated in individual cages with water and standard food ad libitum. The anesthesia was done with sodium pentobarbital 20 mg/Kg, intraperitoneal. During seven days preoperative and seven days after surgery, the groups were submmited to the protocol: I-control; II-metilprednisolone IM; III- metilprednisolone + vitamine A; IV- metilprednisolone + vitamine C; V- metilprednisolone + Vit. A + Vit. C. An enterectomy (1cm) and anastomosis was done, using nylon 6-0. In the seventh postoperative day, the tensil strength of the anastomosis was measured and a representative sample of the healing tissue was fixed in formaline 10% to histopatologic study under hematoxilin-eosine Masson tricromic process. The data were analised by the t Student test, considering significance 0,05.

RESULTS: The bursting pressure of anastomosis of the group I (control) had no difference when compared with V group (Vitamine A and C) ( p>0,05). The difference was statisticaly significant when the I and V groups were compared with the II, III and IV groups (p<0,05). An insignificant difference was observed between the III e IV groups (p>0,05). The control group (I) had histopatologic score 142± 17, significantly shorter than group II - metilprednisolene - (95± 22). The difference was not significant when compared the control and the V group (Vitamin A and C), with the score (153± 15).

CONCLUSION: the vitamin A and C, when used toghether, contributes to revert the deleterious effects of corticosteroid in the healing of intestinal anastomosis in rats.

Keywords: Vitamin A and C. Healing. Intestine. Anastomosis.

INTRODUÇÃO

Deiscência de anastomose e fístula clinicamente evidentes ocorrem em aproximadamente 5 a 10% dos pacientes submetidos a anastomoses do cólon. No intestino delgado a incidência tem-se mostrado menor^1,2. Estudos retrospectivos têm mostrado que, se as fístulas ocorrem, a duração da hospitalização pode duplicar e a mortalidade pós-operatória triplicar^1,3. Cerca de 20 a 80% de todas as mortes pós-operatórias podem ser atribuídas a fístulas anastomóticas e suas conseqüências, que incluem abscesso, peritonite e sepse^3,4,5.

Tem sido demonstrado que, em ratos, os corticosteróides prejudicam a cicatrização de lesões da pele e que a vitamina A é capaz de reverter esses efeitos⁵. Embora muitas séries retrospectivas tenham mostrado uma maior tendência a fístulas e deiscência de anastomoses intestinais em pacientes tratados com corticosteroides, as diferenças não foram estatisticamente significantes em vários estudos. Diversos estudos apresentaram dados demonstrando evidente predisposição para deiscência de anastomoses nos casos em que os pacientes eram usuários crônicos de corticosteroides^3,6.

As operações do tracto digestivo estão entre as mais freqüentemente realizadas. Os conhecimentos atuais na cicatrização das lesões do tracto digestivo têm avançado e hoje já se entende melhor o impacto de fatores locais e sistêmicos na cicatrização das anastomoses. Entretanto, as fístulas e deiscências anastomóticas permanecem um problema freqüente e grave, associadas com alta mortalidade. Em virtude se ser difícil de examinar os mecanismos de cicatrização de lesões gastrointestinais em modelos clínicos, muito tem sido aprendido através de modelos animais, com limitações por muitos consideradas aceitáveis⁷.

O ácido ascórbico (vitamina C) tem funções biológicas e metabólicas da maior importância, particularmente no que diz respeito ao seu papel na biossíntese do tecido conjuntivo⁸. A vitamina C participa da hidroxilação da prolina e da lisina, reação indispensável para que ocorra a maturação do colágeno e consequentemente a resistência das feridas à tensão^9,10. Tem sido descrito que a suplementação de vitamina C tanto recupera o déficit da vitamina quanto aumenta a síntese do colágeno^11,12. Dessa maneira, o uso dessa vitamina em quantidades maiores do que a dose necessária para as necessidades diárias, não apenas é necessário para a biossíntese do colágeno, mas também, para a regulação de outras condições fisiológicas durante o processo de cicatrização das feridas.

O presente trabalho tem o objetivo de estudar, em modelo animal, se a administração de dose acima da fisiológica, de corticosteroide exógeno, prejudica a cicatrização de anastomoses intestinais e se a administração de vitaminas A e C pode reverter esse efeito.

MÉTODOS

Foram utilizados 50 ratos Wistar adultos, fornecidos pelo Biotério do Núcleo de Cirurgia Experimental-UFRN, divididos aleatoriamente em 5 grupos de 10 animais. Eles foram observados em gaiolas individuais com água e alimento "ad libitum", anestesiados com pentobarbital sódico na dose de 20 mg/Kg e operados sob condições assépticas. Durante 1 semana no pré-operatório os animais receberam injeções intramusculares de metilprednisolona ou de solução salina, dependendo do grupo, e as seguintes suplementações de vitaminas, conforme o protocolo da tabela 1:

A dosagem de metilprednisolona foi equivalente a 40 mg de prednisona por dia em média para o homem adulto de 70 Kg. As doses das vitaminas estão abaixo da dose tóxica para o rato. Os animais foram pesados diariamente em balança digital. Após 12 horas usando apenas água, todos os animais foram submetidos a laparotomia mediana de 4 cm, identificação de alça ileal a 5 cm da transição ileocecal. Foi feita ressecção de 1,0 cm de intestino, que foi imediatamente anastomosado com fio de monofilamento de nylon nº 6-0 em pontos simples separados, plano único. Após sete dias de observação, todos os ratos foram relaparotomizados sob anestesia geral para determinação da pressão de ruptura das suturas "in situ" sem interrupção do suprimento sangüíneo nem das aderências intraperitoneais. A alça em estudo foi ligada com fio de algodão nº 00 à jusante da anastomose e um tubo de polietileno nº 4 foi inserido na mesma alça à montante da anastomose, fixando-se firmemente a alça em torno do tubo de modo a vedar o escapamento de ar. Em seguida foi preenchida a cavidade abdominal com solução salina e insuflado ar sob pressão através do tubo antes posicionado com fluxo de 0,5 litro/minuto. Quando surgiu borbulhamento de ar na solução salina foi anotado o momento de ruptura da anastomose através de manômetro intercalado em Y e determinada a pressão máxima de ruptura. Em seguida os animais receberam dose letal de anestésico, o tubo de polietileno foi cuidadosamente retirado, a zona da sutura intestinal ressecada e fixada em formol 10%. As lâminas foram coradas com hematoxilina-eosina e tricrômico de Masson, processadas de acordo com a rotina. A avaliação histológica das lâminas foi feita utilizando-se um sistema digitalizador e analisador de imagens. A área total dos campos microscópicos foi observada utilizando-se microscópio óptico (Olimpus), cuja imagem foi capturada por câmera e digitalizada através de Software Image Pro-plus, versão 3.0 (Media Cybernetics - LP, USA). Foram avaliados dez campos aleatórios de cada lâmina. Após selecionada a resolução desejada, os impulsos ópticos foram digitalizados, resultando em uma imagem de cada campo que foi armazenada e processada em sistema multimídia. As lâminas foram examinadas para quantificação dos elementos da reação inflamatória como quantidade de fibroblastos, de neutrófilos, neovasos, reepitelização, tecido de granulação e fibras colágenas, sob a forma de densidade mínima, máxima e média.

Os dados foram expressos em média± desvio padrão e a diferença entre as médias foi feita usando-se a análise de variância e o teste t de Student, com significância de 0,05.

RESULTADOS

Ocorreu boa evolução pós-operatória dos animais. Os que receberam metilprednisolona (grupos II, III, IV e V) tiveram um decréscimo ponderal significativo, enquanto no grupo controle não houve diferença significativa entre a média de pesos no pré-operatório e após sete dias de pós-operatório. Dos dez animais que receberam apenas corticóide (grupo II), quatro deles apresentaram deiscência de pele com graus variados de infecção.

As suturas intestinais dos animais do grupo I estavam íntegras. No grupo II ocorreram duas fístulas tamponadas por epiplon, no grupo III e IV apenas uma fístula tamponada foi detectada em cada grupo e, no grupo V, todas as suturas estavam íntegras, compatíveis com as do grupo de controle.

A figura 1 mostra as pressões intraluminares de ruptura das suturas intestinais. A pressão necessária para romper as suturas dos animais do grupo de controle foi significativamente maior do que nos grupos II, III e IV. Comparando-se os grupos III e IV não houve diferença significativa entre as médias das pressões suportadas pelas suturas intestinais (p>0,05). Entretanto, quando foi comparado o grupo II (corticóide) com os grupos III e IV, houve diferença significativa. O grupo V teve a pressão de ruptura menor que o grupo de controle, sem significado estatístico (p>0,05).

Os animais do grupo controle apresentaram padrão morfológico do ponto de vista histopatológico uniforme, com a presença de tecido de granulação compacto formado por fibras colágenas abundantes de permeio a neoformação vascular e células inflamatórias. Nos ratos que receberam apenas corticóide (grupo II) observou-se padrão morfológico mais heterogêneo, com tecido conjuntivo menos exuberante, constituído por fibras colágenas menos desenvolvidas de permeio à neoformação vascular pouco presente. O padrão histológico dos grupos III e IV não mostrou diferença entre eles. Porém, aproximou-se mais do grupo de controle, o mesmo ocorrendo com os cortes histológicos do grupo V. Os dados histológicos quantificados em densidade média encontram-se resumidos na tabela 2.

DISCUSSÃO

Sem dúvida, as anastomoses digestivas representam uma das áreas mais estudadas no campo da cicatrização das feridas. Credita-se ao uso dos corticosteroides efeitos adversos à cicatrização de diversos órgãos, porém os resultados dos estudos experimentais que têm investigado essa questão são controversos^13,14. avaliação cicatricial em anastomoses intestinais após o emprego de corticoides também é conflitante^15,16,17,21. Embora existam diversos estudos experimentais sobre a relação entre o uso de corticosteróides e a cicatrização, sua interpretação é dificultada pela grande variação de métodos e equipamentos para a aferição dos parâmetros estudados.

No presente trabalho a dose de metilprednisolona foi escolhida com base em estudos anteriores, que verificaram ser esta a dose mínima capaz de afetar a cicatrização¹⁸. Segundo vários autores, os efeitos prejudiciais dos corticosteróides são mais evidentes quando a droga é administrada previamente ao ato cirúrgico e mantida no pós-operatório^13,14. No presente trabalho foi seguida essa metodologia, tendo-se iniciado o uso da droga uma semana antes da operação. O início do tratamento com corticosteróides, no período pós-operatório, parece não interferir com a cicatrização^14,19,20. A redução ponderal dos ratos submetidos aos corticosteróides também é conhecida por outros autores^14,19.

Os dados deste estudo indicaram uma queda na resistência das suturas intestinais dos ratos em uso da metilprednisolona no sétimo dia de observação, o que foi observado por outros autores¹⁷. Tal resultado pode decorrer de um retardo na deposição de colágeno, com conseqüente redução da resistência nas suturas. Acima de 14 dias não tem sido observada diferença na resistência das anastomoses em relação ao controle^15,17. O tempo de sete dias para a determinação da resistência à pressão intraluminal foi escolhido no presente trabalho, tomando por base estudos anteriores que têm demonstrado tendência de ruptura das alças intestinais fora das linhas de sutura, quando o tempo de observação é maior do que sete dias. O uso das vitaminas A e C melhoraram a resistência das suturas tratadas com corticóide, sem diferença significativa entre essas vitaminas, como foi sugerido pelos trabalhos de outros autores, especialmente no que diz respeito à vitamina A⁵. Vários métodos têm sido utilizados para aferir a resistência de suturas e a respectiva histometria^22,23,24,25. A sistemática adotada no presente trabalho com o emprego de sistema digital de captação de imagem e tensiômetro eletrônico dotado de software específico tem mostrado resultados satisfatórios.

A histologia evidenciou atraso na formação de tecido cicatricial dos ratos que receberam metilprednisolona por 14 dias. Os ratos do grupo de controle mostraram tecido conjuntivo bem formado e rico em fibras colágenas, enquanto os grupos que receberam corticosteróide apresentaram proliferação de fibroblastos e células inflamatórias, com fibras de colágeno escassas e desordenadas. O uso das vitaminas A e C, concomitantemente, conseguiu reverter os efeitos deletérios do corticosteróide nas suturas do íleo.

CONCLUSÃO

Os dados coletados no presente trabalho permitem concluir que a metilprednisolona retardou a cicatrização de lesão praticada no jejuno de ratos e que as vitaminas A e C, em associação, podem ter contribuido para reverter a ação da droga.

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Endereço para correspondência

Av. Miguel Alcides Araújo 1889

59078-270 Natal, RN

1

Trabalho do Núcleo de Cirurgia Experimental, UFRN; Apoiado pelo CNPq.

2

Dr. em Cirurgia, Chefe do Núcleo de Cirurgia Experimental, UFRN, Pesquisador nível 1 do CNPq.

3

Prof. do Departamento de Cirurgia, UFRN; Aluno do programa de Pós-graduação.

4

Mestre e Prof. do Departamento de Patologia, UFRN

5

Aluno do Departamento de Estatística, UFRN

6

Bolsista Monitora de Técnica Operatória.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Set 2003
• Data do Fascículo
  2003