Técnicas de sutura do tubo digestivo em plano único total, em jejuno de cães: pontos de Gambee com nós atados na serosa versus pontos totais atados no lume, sobre a mucosa

Single layer anastomosis of digestive tract with thru-and-thru sutures, in dogs: Gambee's stitch knotted under viscous surface, on serosa, versus simple stitch knotted inside the lumen, under mucosa

ARTIGO ORIGINAL

Técnicas de sutura do tubo digestivo em plano único total, em jejuno de cães: pontos de Gambee com nós atados na serosa versus pontos totais atados no lume, sobre a mucosa¹

Single layer anastomosis of digestive tract with thru-and-thru sutures, in dogs: Gambee's stitch knotted under viscous surface, on serosa, versus simple stitch knotted inside the lumen, under mucosa

João Luiz Moreira Coutinho Azevedo^I; Cássio Edvan Paulino da Silva^II; Otávio Cansanção Azevedo^III; Manoel de Jesus Simões^IV; Ludmila Aimi Kobayashi^V; Márcio Kozonara^V

^IProfessor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM

^IIPós-Graduando do Programa de Cirurgia e Experimentação da UNIFESP-EPM

^IIIResidente de Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo

^IVProfessor Livre Docente do Departamento de Morfologia da UNIFESP-EPM

^VAlunos do Curso de Graduação em Medicina da UNIFESP-EPM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Comparar a sutura do tubo digestivo em plano único com pontos totais simples versus pontos especiais de Gambee.

MÉTODOS: Foram operados seis cães machos, sem raça definida, pesando entre 7 e 12 kg, anestesiados com pentobarbital sódico a 30 mg/kg. Foi realizada secção transversa do jejuno, a 30 cm da flexura duodenojejunal, seguida de anastomose término-terminal com a técnica de sutura em plano único total descrita por Gambee, sendo a metade anterior da anastomose suturada com nós atados na superfície serosa e a metade posterior com nós atados sobre a camada mucosa, no lume do órgão. Foram utilizados pontos simples separados de polipropileno monofilamentar azul 4-0, pré-montados em agulha de 2 cm (3/8 de círculo), intervalados de 3 mm. No 7º dia pós-operatório os animais foram sacrificados e necropsiados. Foram analisadas as aderências na linha de sutura mediante um escore e feita análise macroscópica e microscópica , inclusive histometria.

RESULTADOS: As aderências peritoneais se equivaleram em ambas as faces da anastomose.O exame macroscópico da linha de sutura mostrou boa regeneração serosa. Na microscopia observava-se permanência de fenômenos inflamatórios agudos em ambas as suturas. O realinhamento, a reestruturação e a regeneração das camadas foram adequadas em todo o perímetro da anastomose. Na morfometria, os polimorfonucleares, os macrófagos, os fibroblastos e as fibras colágenas se equivaleram nas duas metades comparadas da anastomose.

CONCLUSÃO: A reparação do tubo digestivo na região anastomótica em plano único total pela técnica de Gambee se faz de forma similar, quer tenham sido utilizados pontos de sutura especiais de Gambee ou pontos totais simples. Dessa forma, é indiferente a utilização de um ou de outro tipo de sutura aqui estudado, dependendo exclusivamente da preferência do cirurgião.

Descritores: Anastomose cirúrgica. Procedimentos cirúrgicos operatórios. Intestino delgado.

ABSTRACT

PURPOSE: To compare two types of single layer thru-and-thru sutures of the digestive tract: Gambee's stitches with knots fastened in the serosal surface versus simple stitches knotted in the intestinal lumen, under the mucosa.

METHODS: Six male mongrel dogs were operated weighing between 7 and 12 kg, anesthetized with sodic pentobarbital to 30 mg/kg. Transverse section of the jejunum was accomplished, to 30 cm of the angle of Treitz, followed by end-to-end anastomosis with interrupted single layer Gambee's stitches fastened in the serosal surface in the anterior half-part of the anastomosis and simple stitches knotted in the viscous lumen, under the mucosal layer, in the posterior half-part of the anastomosis. After slaughter at the 7^th postoperative day the peritoneal adhesions were analyzed in the suture line by a score and macroscopic and microscopic analysis were made.

RESULTS: Peritoneal adhesions were equivalent in both types of sutures. The intestinal loop showed good serosal regeneration at the suture line. Under microscopy view, residuals acute inflammatory phenomena remain in both sutures. Sparse focus of ischemic necrosis of the mucosa was observed along the suture line, in both types of sutures. Realignment and regeneration of the layers were present along the entire perimeter of the anastomose. In the morphometric analysis, the neutrophils, the macrophages, the fibroblasts and the collagenous fibers were equivalent in number in the two compared half-perimeters of the anastomose.

CONCLUSION: The repair of the digestive tract in the anastomotic area after single layer sutures by the technique of Gambee is made in a similar way, despite of special Gambee's stitches or simple total sutures have been used. In that way, it is indifferent the use of both suture type here studied, depending exclusively on the surgeon's preference.

Key words: Surgical anastomosis. Operative surgical procedures. Small intestine.

Introdução

Apesar de sempre terem sido considerados relevantes, estudos e pesquisas sobre técnicas de suturas manuais do tubo digestivo estão sendo enfatizados nos últimos anos, principalmente em função da necessidade de se estabelecer qual o método que melhor se adapta à videocirurgia ¹.

As suturas totais gastrintestinais associam viabilidade técnica e segurança. Pontos totais simples e pontos especiais de Gambee são freqüentemente utilizados nessas suturas. Há pertinência em se estabelecer a equivalência ou a diferença na evolução desses dois tipos de pontos de sutura.

Gambee ² preconizou a sutura em plano único do tubo digestivo mediante pontos totais especiais na face anterior da anastomose, com nós atados no exterior da víscera, na superfície serosa (Figura 1), e pontos totais simples na face posterior, com nós atados no lume do órgão, sobre a camada mucosa (Figura 2). Seguiram-se estudos clínicos ^2,3,4,5,6,7 e experimentais ^8,9,10,11 com essa técnica.

Há trabalhos experimentais nos quais foram utilizados, em toda o perímetro da anastomose, pontos totais simples atados no lume ^7,12,13. Em outras pesquisas foram utilizados apenas pontos totais simples atados na superfície serosa ¹⁴.

Ainda há pesquisas experimentais ^15,18 e clínicas ¹⁹ com pontos totais especiais de Gambee em toda a extensão da linha de sutura.

Em outras pesquisas não há referências quanto ao tipo de ponto total que foi utilizado ^20,22.

Uma vez que o ponto especial de Gambee (com nós atados sobre a serosa) transfixa duas vezes a espessura da parede do tubo digestivo (uma total e outra parcial - Figura 1) em cada coto a ser anastomosado, e os pontos totais da parede posterior (com nós atados no lume, sobre a mucosa), transfixa apenas uma vez cada coto (Figura 2), a reparação resultante pode diferir. Para responder a esta questão, não pôde ser encontrada pesquisa alguma comparando a evolução do reparo de víscera suturada com pontos totais atados no lume versus pontos especiais de Gambee atados no exterior.

O objetivo deste trabalho é estudar comparativamente a reparação de segmento do tubo digestivo suturado com pontos totais simples atados no lume do órgão, sobre a mucosa versus a reparação com pontos totais especiais de Gambee atados no exterior, sobre a serosa.

Métodos

Foram operados seis cães machos, sem raça definida, pesando entre 7 e 12 kg, procedentes do Canil da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, anestesiados com pentobarbital sódico a 30 mg/kg. Foi realizada secção transversa do jejuno, a 30 cm da flexura duodenojejunal, seguida de anastomose término-terminal com a técnica de sutura em plano único total descrita por Gambee¹ (Figura 3), sendo a metade anterior da anastomose suturada com nós atados na superfície serosa (Figura 1) e a metade posterior com nós atados sobre a camada mucosa, no lume do órgão (Figura 2). Foram utilizados pontos simples separados de polipropileno monofilamentar azul 4-0, pré-montado em agulha de 2 cm (3/8 de círculo), intervalados de 3 mm. No 7º. dia pós-operatório os animais foram sacrificados e necropsiados. Aderências na linha de sutura foram avaliadas mediante um escore (Figura 4), no qual foi atribuído um ponto por cada quarta parte da extensão da linha de sutura do hemiperímetro anterior ou posterior comprometido com aderências. Na microscopia (H-E e Masson) a inflamação, a cicatrização e a regeneração das camadas foram observadas, e foram contados neutrófilos, macrófagos, fibroblastos e fibras colágenas. O estudo morfométrico (histometria) foi realizado com a utilização de ocular integradora "Intergrationplatte II" de 10 aumentos, fabricação Zeiss, contendo retículo de 25 pontos de interseção das linhas, acoplada a uma objetiva Zeiss de 100 aumentos, com aumento final de 1000 diâmetros. Para a contagem diferencial das estruturas observadas nos pontos de interseção das linhas do retículo ("hits"), foram considerados quatro morfológicos (elementos), sendo três deles constituídos por células e o quarto por substância intercelular, a saber: células polimorfonucleadas (neutrófilos); células mononucleadas arredondadas ou discretamente ovóides (macrófagos); células mononucleadas acentuadamente ovóides ou fusiformes (fibroblastos); condensações bem individualizadas de estruturas fibrilares (fibras colágenas). O retículo projetado permitiu a contagem dos elementos nos "hits", ou seja, dos quatro padrões morfológicos citados que se situavam nos pontos de interseção as linhas dos retículos. Na circunstância da estrutura situada no "hit" não corresponder a nenhum dos quatro padrões morfológicos citados, nenhum registro era feito. Dessa forma, nas preparações oriundas de cada animal (Figura 5) foram examinados, em cinco campos microscópicos, os elementos que incidiam em cada um dos 25 retículos (125 retículos examinados por animal), sendo registrado o número de vezes que cada um dos padrões moerfológicos descritos incidiu nos retículos. A seguir foi obtida a média aritmética (Tabela 1). Foi utilizada a prova de Wilcoxon para duas amostras relacionadas na avaliação das aderências peritoneais e dos resultados morfométricos.

Resultados

Nenhuma complicação pós-operatória ocorreu. À necrópsia não foram evidenciadas anormalidades. As aderências peritoneais se equivaleram em ambas as faces da anastomose (Tabela 1). Ao exame macroscópico da linha de sutura notava-se hipermia da mucosa (Figura 6), com boa regeneração serosa. Na microscopia observava-se permanência de fenômenos inflamatórios agudos tanto na face anterior (pontos atados na serosa) quanto na posterior da anastomose (pontos atados no lume), com a presença de edema, neutrófilos e microabscessos (Figura 7).

Havia granulomas de corpo estranho do tipo imunologicamente ativos em torno dos fios de sutura (Figura 8).

O realinhamento, a reestruturação e a regeneração das camadas foram adequados em todo o perímetro da anastomose.

Na morfometria, os polimorfonucleares, os macrófagos, os fibroblastos e as fibras colágenas se equivaleram nas duas metades comparadas da anastomose (Tabela 2).

Discussão

Nesta pesquisa, tratou-se de verificar a eventual existência de diferenças entre o reparo do intestino suturado com pontos de Gambee, atados na serosa, e com pontos simples totais atados no interior do lume da víscera, sobre a mucosa. Esse particular aspecto nunca havia sido antes investigado, ao que parece.

A boa evolução clínica dos animais e a ausência de anormalidades à necrópsia confirmaram a adequação da anastomose em plano único total com a técnica descrita por Gambee ².

À microscopia, a permanência de focos de inflamação aguda no 7º dia pós-operatório - verificada nesta pesquisa em ambas as faces da anastomose (Figura 7) é devida ao envolvimento da camada mucosa na linha de sutura ^17,18, com focos de necrose avascular (isquêmica) dessa camada, determinados pelo angustiamento tecidual dos pontos de sutura, e não depende do tipo de ponto total.

O tipo de inflamação granulomatosa exuberante em torno do fio de popipropileno utilizado na sutura, encontrada nesta pesquisa, em contraste com os granulomas de corpo estranho inertes observados em outros trabalhos ^23,24,25,26, com o mesmo tipo de fio de sutura, provavelmente se deveu, aqui, à presença de bactérias oriundas do lume intestinal no tecido desvitalizado aderido ao fio. Esse tecido é resultante da necrose isquêmica da mucosa determinada pelo angustiamento tecidual, próprio do ponto cirúrgico total. A contaminação do fio de sutura por bactérias fecais transforma o fio de inerte (material inorgânico sintético estéril) em imunologicamente reativo, porque as bactérias que colonizam o tecido necrótico aderido a ele evocam um granuloma de corpo estranho imunologicamente ativo, numa reação do hospedeiro às proteínas estranhas dessas bactérias.

A inflamação aguda e crônica é passível de ser quantificada (Tabela 2) por histometria ^{23,24,25,26,27}, a qual, nesta pesquisa, demonstrou a similaridade do reparo intestinal sob os dois tipos de pontos de sutura. Aderências peritoneais também se equivaleram.

Portanto, a reparação do tubo digestivo na região anastomótica em plano único total pela técnica de Gambee se faz de forma similar, quer tenham sido utilizados pontos de sutura especiais (com nós atados na serosa) ou pontos totais simples (com nós atados no lume, sobre a mucosa). Dessa forma, é indiferente a utilização de um ou de outro tipo de sutura aqui estudado, dependendo exclusivamente da preferência do cirurgião.

Data do recebimento: 03/01/2004

Data da revisão: 26/01/2004

Data da aprovação: 12/02/2004

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

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1

Trabalho realizado no Laboratório da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Recebido
  03 Jan 2004
• Revisado
  26 Jan 2004
• Aceito
  12 Fev 2004