Modelo videolaparoscópico de condicionamento isquêmico do estômago em ratos

Resumos

PURPOSE: To evaluate the feasibility of gastric ischemic conditioning by videolaparoscopy in rats, as well as its functional effect. METHODS: Twenty EPM-1 Wistar male rats were submitted to gastric devascularization through videolaparoscopy with intra-abdominal pressure of 4mmHg pneumoperitoneum through the placement of three ports into the abdominal cavity. The animals were distributed in two groups of 10 animals each according to their sacrifice day, 7 (G7) and 14 (G14) days for evaluation of gastric wall perfusion by laser-Doppler flowmetry before the devascularization, 10 minutes after and 7 or 14 days according to the group they belonged to. RESULTS: The flowmetry after the devascularization showed better progressive results of the gastric perfusion mainly in G14. CONCLUSIONS: The gastric ischemic conditioning model is feasible by videolaparoscopy. The ischemic conditioning allows the re-establishment of the blood perfusion on the gastric wall.

Video assisted surgery; Stomach; Ischemic conditioning; Rats

ARTIGO ORIGINAL

Modelo videolaparoscópico de condicionamento isquêmico do estômago em ratos¹

Luís Fernando Paes Leme^I; Edna Frasson de Souza Montero^II; José Carlos Del Grande^III; Alessandro de Rinaldis^IV; Djalma José Fagundes^V

^IMédico e Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental - UNIFESP – EPM

^IIProfessor Afiliado do Departamento de Cirurgia – UNIFESP – EPM

^IIIProfessor Adjunto da disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica – UNIFESP – EPM

^IVMédico Colaborador da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica - UNIFESP – EPM

^VCoordenador do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação - UNIFESP–EPM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a exeqüibilidade do condicionamento isquêmico por videolaparoscopia e o seu efeito funcional, na parede gástrica de ratos.

MÉTODOS: Vinte ratos machos, EPM-1 Wistar foram submetidos a desvascularização gástrica proximal, por videolaparoscopia, com pressão intra-abdominal de pneumoperitônio de 4mmHg através da colocação de três trocartes na parede abdominal. Os animais foram distribuídos em dois grupos de 10 animais cada de acordo com a data de sacrifício, ou seja, 7 (G7) e 14 (G14) dias para avaliação da perfusão da parede gástrica com fluxometria por laser-Doppler antes da desvascularização, 10 minutos após e 7 ou 14 dias de acordo com o grupo a que pertenciam.

RESULTADOS: A fluxometria revelou melhora progressiva da perfusão gástrica principalmente no G14, após a desvascularização.

CONCLUSÕES: O modelo de condicionamento isquêmico do estômago é exeqüível por videolaparoscopia. O condicionamento isquêmico permite o restabelecimento da perfusão sangüínea na parede gástrica.

Descritores: Cirurgia vídeo-assistida. Estômago.Condicionamento Isquêmico. Ratos.

Introdução

Urschel e col. ^1,2 promoveram isquemia na região proximal do estômago por meio da ligadura da artéria gástrica esquerda por via laparotômica. Os autores observaram a queda do fluxo sangüíneo gástrico, imediatamente após a ligadura vascular, seguido do seu restabelecimento. Este fenômeno foi denominado condicionamento isquêmico do estômago. Alfabet e col. ³ avaliaram a fluxometria por laser-Doppler em parede gástrica de ratos em vários períodos subseqüentes à ligadura dos vasos gátricos esquerdos. Mostraram que a partir do 10º. dia ocorre o retorno do fluxo sangüíneo aos níveis basais.

Na utilização do estômago como substituto esofágico, este condicionamento isquêmico poderia ser realizado como um procedimento operatório prévio à esofagectomia. Desta forma, ocorreria a adaptação da vascularização do segmento a ser transposto, prevenindo as complicações decorrentes da isquemia na região de anastomose.

O estadiamento abdominal do câncer de esôfago pode ser realizado tanto por via aberta como por videolaparoscopia. Porém, o emprego da videolaparoscopia tem sido crescente, tanto como procedimento operatório diagnóstico como terapêutico, desde o seu início no final da década de oitenta. A maior utilização deste procedimento minimamente invasivo, em substituição às técnicas convencionais, deve-se ao fato de promover uma redução da morbidade e da mortalidade operatórias⁴.

Por um lado, a videolaparoscopia é um bom método de estadiamento abdominal no câncer de esôfago e promove menor morbidade operatória, por outro lado, a isquemia gástrica aguda é um fator causal importante da deiscência da anastomose. Portanto, seguindo a temática de pesquisa em videocirurgia da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM, decidiu-se verificar a exeqüibilidade do modelo videolaparoscópico de condicionamento isquêmico do estômago em ratos.

Métodos

Este trabalho foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo e da UNIFESP – EPM, conforme parecer nº 1196/00.

Foram utilizados 23 ratos machos (Rattus norvegicus albinus) da linhagem EPM-1 Wistar, com peso médio de 358 gramas, idade entre quatro e cinco meses, provenientes do Centro de Desenvolvimento de Modelos Experimentais para a Medicina e Biologia da UNIFESP-EPM. Os animais foram mantidos no Biotério Setorial da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM, por um período de sete dias para adaptação, recebendo água e ração apropriada, à vontade. No pré-operatório, os animais foram submetidos a jejum para alimentos sólidos por 12 horas, recebendo água à vontade.

Todos os animais foram submetidos a pneumoperitônio e desvascularização gástrica, uma vez que cada animal foi controle de si mesmo. Para avaliação da perfusão sangüínea gástrica, os animais foram distribuídos em dois grupos de dez animais cada, de acordo com a data de sacrifício, ou seja, 7 (G7) e 14 (G14) dias após a desvascularização. Foram realizadas medidas de fluxo sangüíneo na serosa gástrica e oximetria na cauda, nos seguintes tempos: T_i – logo após a realização do pneumoperitônio; T₁₀, T_7d e T_14d – 10 minutos, 7 dias e 14 dias após a desvascularização gástrica, respectivamente.

Como medicação pré-anestésica, foi utilizado sulfato de atropina na dose de 0,044mg.Kg^-1 por via subcutânea. Para anestesia, foi utilizado composto contendo 10mg.Kg^-1 peso corpóreo para xilazina e 60mg.Kg^-1 de peso corpóreo para cetamina, aplicado por via intramuscular, na face lateral da pata traseira direita do animal. Para a realização da eutanásia, foi utilizado cloreto de potássio 19,1% por via endovenosa, após a realização da reoperação, com os animais ainda sob efeito anestésico.

Desvascularização gástrica

Os animais anestesiados foram colocados sobre uma prancha plástica, em decúbito dorsal horizontal, sendo fixados pelas patas com fita adesiva. A prancha, por sua vez, foi colocada sobre colchão térmico regulado para 37º C.

Sob técnica asséptica, após tricotomia da parede abdominal anterior procedeu-se a realização do pneumoperitônio. Foi utilizada a técnica fechada de pneumoperitônio, ou seja, realização de punção da parede abdominal, com agulha de Veress, na região umbilical, por onde ocorreu a insuflação de CO₂ na velocidade de 0,5 litro por minuto, com a utilização de um insuflador eletrônico (Walz®), até que fosse atingida a pressão intra-abdominal preestabelecida de 4mmHg. A agulha de Veress foi adaptada para permitir a realização do pneumoperitônio e, subseqüentemente, a passagem da óptica de 2mm.

Na vigência de pneumoperitônio de 4mmHg foram realizadas duas outras punções com colocação de trocartes de 2mm no hipocôndrio direito, 0,5cm abaixo do rebordo costal direito e a 1,5cm do apêndice xifóide, e no hipocôndrio esquerdo, 0,5cm abaixo do rebordo costal esquerdo e a 1,5cm do apêndice xifóide (Figura 1).

O instrumental de videocirurgia para acesso à cavidade intraperitoneal utilizado neste experimento consistiu de pinças de preensão, tesoura, aplicador de clipe de 5mm e óptica de 2mm. Uma vez posicionados os trocartes, procedeu-se a medida da saturação de oxigênio utilizando-se oxímetro (Takaoka®), sendo o sensor do mesmo conectado à cauda do animal.

Neste momento, utilizando o trocarte esquerdo, foi introduzido o transdutor endoscópico (E-Transonic Systems Inc) de 2mm do fluxômetro por laser-Doppler (BLF-21DU - Transonic Systems Inc), para a realização de três medidas no fundo gástrico.

Após realização das medidas de saturação arterial de O₂ e de fluxo sangüíneo na serosa gástrica iniciou-se a desvascularização do fundo gástrico. Utilizando tesoura introduzida pelo trocarte da esquerda e pinça de preensão tipo "grasper" pelo direito, procedeu-se dissecção do ligamento gastrohepático, abordagem da retrocavidade dos epiplons e identificação do tronco arterial e venoso da gástrica esquerda. O trocater de 2mm foi substituído por um de 5mm, que permitiu a introdução do aplicador automático de clipe para a ligadura da artéria e veia gástrica esquerda, assim como dos vasos gástricos curtos, por meio de colocação de clipes vasculares (Figuras 2 e 3).

Após 10 minutos da realização deste procedimento, foram tomadas novas medidas de saturação arterial de O₂ (oximetria) e fluxo sangüíneo da serosa no fundo gástrico. Procedeu-se revisão cuidadosa da cavidade, sendo então retiradas as pinças e os trocartes. Uma vez esvaziado o pneumoperitônio, os orifícios foram fechados com fio de poliamina monofilamentar 5-0. Os animais foram mantidos em gaiolas individuais com água e ração apropriadas para espécie por 7 e 14 dias de acordo com o grupo a que pertenciam.

Reoperação

Após o período determinado para cada grupo, os animais foram novamente anestesiados e submetidos a pneumoperitônio de 4mmHg, conforme técnica já descrita. Após 10 minutos de pneumoperitônio, foi realizada a medida do fluxo sangüíneo na serosa gástrica, através de trocarte colocado no hipocôndrio esquerdo, em três locais da região do fundo gástrico.

Estatística

Para a análise dos resultados foram utilizados testes paramétricos e testes não paramétricos, levando-se em consideração a natureza das variáveis ou a variabilidade das medidas efetuadas. Foram aplicados os seguintes testes:

1 – Teste t de Student ou teste de Mann-Whitney para comparar os grupos de 7 e de 14 dias, em relação aos valores das variáveis estudadas.

2 – Análise de Variância por postos de Friedman com o objetivo de comparar, separadamente para cada grupo, os tempos inicial, 10 minutos e eutanásia em relação aos valores da fluxometria.

Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nível para a rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

Resultados

O fluxo sangüíneo tecidual avaliado na serosa da região proximal da parede gástrica apresentou os valores basais de 88±6 e 88±5 TPU. Logo após (10min) a ligadura dos vasos gástricos curtos e da artéria e da veia gástrica esquerda, houve uma queda importante para os níveis de 30±4 e 29±4 TPU, que progressivamente retornou aos níveis iniciais 57±4 e 83±6 TPU, aos 7 e 14 dias de pós-operatório, respectivamente. A análise de variância por postos de Friedman mostrou valores iniciais maiores em relação àqueles após a ligadura dos vasos gástricos (p<0,05; X² Crítico=5,99 e X² Calculado=20^*). O teste de Mann-Whitney mostrou que os valores aos 14 dias de pós-operatório foram maiores do que aos 7 dias (p<0,05; U Crítico=23 e U Calculado=0^*) (Figura 4). Com relação a oximetria, não se observaram diferenças entre os grupos (Figura 5).

Discussão

As anastomoses esofágicas apresentam um risco maior de deiscência do que as executadas em outros segmentos do tubo digestivo. A ligadura das artérias gástricas curtas, gástrica esquerda e gastro-omental esquerda é habitualmente necessária para mobilização do estômago até a região cervical para a reconstrução esofagogástrica de pacientes submetidos esofagectomia. Esta desvascularização leva à isquemia do fundo gástrico, sendo, conseqüentemente, responsabilizada pelo alto índice de deiscência da anastomose esofagogástrica ^5,6,7. Em que pese, existirem autores que acreditam que esta desvascularização gástrica proximal não interfira na irrigação do estômago, devido à presença de rica rede anastomótica das camadas mucosa e submucosa ^8,9,10.

Alguns autores ^11,12,13 relataram queda da perfusão sanguínea gástrica durante a confecção do tubo gástrico, principalmente após a ligadura da artéria gástrica esquerda, porém não houve correlação com a ocorrência de fístula da anastomose. Por outro lado, Abo e col.¹⁴ encontraram correlação direta entre a ocorrência de fístula da anastomose e a diminuição da perfusão sangüínea do tubo gástrico, em estudo clínico, empregando a fluxometria por laser Doppler como método de avaliação.

Urschel e col.^1,2, visando alcançar melhor perfusão do fundo gástrico, propuseram a ligadura da artéria gástrica esquerda para promover melhor vascularização na região, previamente à transposição do estômago, em estudos experimentais com ratos. Esta proposição baseou-se no princípio utilizado na cirurgia plástica da transposição tardia de retalhos, tendo sido denominada de condicionamento isquêmico do estômago. Esta melhor perfusão poderia ser devida não somente à neovascularização, que ocorreria em resposta à isquemia tecidual contínua, como também à alteração do fluxo sangüíneo da microcirculação promovida pela desnervação ¹⁵ e a vascularização decorrente do próprio processo cicatricial ¹⁶.

Em nosso laboratório, Alfabet e col. ³ realizaram um estudo funcional da parede gástrica em diferentes períodos de pós-operatório, mostrando a recuperação da perfusão tecidual a partir do 7º. dia e o retorno aos níveis basais no 10º. dia. O modelo animal escolhido foi o rato, que foi proposto por vários autores que mostraram ser um animal de experimentação adequado para o estudo do condicionamento isquêmico, assim como para a realização de pesquisas em videocirurgia ^17,18.

No presente trabalho, verificou-se a hipótese de que o condicionamento isquêmico poderia ser induzido pela ligadura dos vasos gástricos esquerdos e dos vasos gástricos curtos por videolaparoscopia em ratos. Mostrou-se que o restabelecimento da perfusão da parede gástrica, pelo condicionamento isquêmico do estômago, ocorre de forma similar àquela por via aberta. Desta forma, se os estudos do condicionamento isquêmico gástrico se confirmarem, atingindo a fase da extrapolação para os pacientes portadores de câncer esofágico, a ligadura dos vasos gástricos esquerdos e dos vasos curtos poderia ser realizada durante a videolaparoscopia para diagnóstico e estadiamento do tumor. Além disto, foi acrescentada ao modelo de Urchel e col.^1,2, a ligadura dos vasos gástricos curtos, aproximando o modelo experimental do modelo humano, visto que este passo é essencial para a mobilização do estômago, assim como para a confecção do tubo gástrico. Em virtude do condicionamento isquêmico do estômago obtido ter sido semelhante ao apresentado na literatura, a videocirurgia como técnica operatória para a sua promoção é factível e viável, tanto no meio experimental quanto na prática clínica.

Recebimento: 12/06/2004

Revisão: 21/07/2004

Aprovação: 30/08/2004

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Como citar este artigo:

Leme LFP, Montero EFS, Del Grande JC, Rinaldis A, Fagundes DJ. Modelo videolaparoscópico de condicionamento isquêmico do estômago em ratos. Acta Cir Bras [serial online] 2004 Set-Out;19(5). Disponível em URL: http://www.scielo.br/acb [também em CD-ROM].

*Figuras coloridas disponíveis em www.scielo.br/acb.

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1

. Modelo experimental desenvolvido e estudado como tese de doutorado no Programa de Pós-Graduação em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental – Departamento de Cirurgia - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM), São Paulo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Revisado
  21 Jul 2004
• Recebido
  12 Jun 2004
• Aceito
  30 Ago 2004