Geração de conhecimento, intervenções e ações de saúde

Resumos

O artigo analisa a evolução do TDR como Programa Especial co-patrocinado por três agências das Nações Unidas, suas fases históricas e as mudanças -- por vezes radicais -- de sua estrutura organizacional/funcional. Este dinamismo moldou o TDR como um Programa em constante aperfeiçoamento, assegurando geração de conhecimento e sua transformação em ações de saúde pública no controle de doenças tropicais.

saúde; pesquisa; doenças tropicais

The article analyses the evolution of TDR as a Special Programme co-sponsored by three United Nations agencies, its historical phases and the changes -- often radical -- of its organizational/functional structure. This dynamism shaped TDR as a continuously evolving Programme, assuring the generation of new knowledge and its transformation into public health actions for the control of tropical diseases.

health; research; tropical diseases

GERAÇÃO DE CONHECIMENTO, INTERVENÇÕES E AÇÕES DE SAÚDE

CARLOS M. MOREL

Resumo: O artigo analisa a evolução do TDR como Programa Especial co-patrocinado por três agências das Nações Unidas, suas fases históricas e as mudanças ¾ por vezes radicais ¾ de sua estrutura organizacional/funcional. Este dinamismo moldou o TDR como um Programa em constante aperfeiçoamento, assegurando geração de conhecimento e sua transformação em ações de saúde pública no controle de doenças tropicais.

Palavras-chave: saúde; pesquisa; doenças tropicais.

Abstract: The article analyses the evolution of TDR as a Special Programme co-sponsored by three United Nations agencies, its historical phases and the changes ¾ often radical ¾ of its organizational/functional structure. This dynamism shaped TDR as a continuously evolving Programme, assuring the generation of new knowledge and its transformation into public health actions for the control of tropical diseases.

Key words: health; research; tropical diseases.

O TDR é um Programa Especial sediado na Organização Mundial da Saúde (OMS) em Genebra, Suíça, co-patrocinado pelo Banco Mundial, pela OMS e pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e financiado por governos e organizações públicas e privadas.¹ Criado em maio de 1974 com a Resolução WHA27.52 da Assembléia Mundial da Saúde, iniciou suas operações em 1975 com o duplo objetivo: desenvolver e implementar novos métodos e intervenções para o controle de doenças tropicais; e fortalecer a capacidade de pesquisa dos países onde essas doenças são endêmicas.

Como Programa Especial, além de ter orçamento autônomo e independente dos orçamentos das três agências co-patrocinadoras, o TDR possui também seus próprios mecanismos e comitês de coordenação, planejamento, monitoria e avaliação, integrados por representantes de países/agências e/ou cientistas/técnicos, sempre externos aos quadros de funcionários da OMS:

- Joint Coordinating Board (JCB), Comitê de Coordenação Conjunta: a mais alta autoridade do Programa, reúne-se anualmente e é constituído por representantes das três agências das Nações Unidas e 27 delegados dos doadores e dos países onde as doenças tropicais são endêmicas.

- Comissões Externas de Avaliação: nomeadas pelo JCB a cada cinco ou mais anos, realizam avaliações detalhadas e globais do TDR, analisando o desempenho do Programa em todos os campos ¾ científico, técnico, gerencial, administrativo.

- Scientific and Technical Advisory Board (STAC): Conselho de Assessoramento Técnico-Científico, o mais alto comitê técnico-científico do TDR, responsável pela monitoria e avaliação científica anual do Programa.

- Comitês de Direcionamento Científico, Grupos de Trabalho e Forças-Tarefa: responsáveis pela seleção, orientação e assessoramento dos diferentes projetos financiados pelo TDR.

Estes múltiplos e freqüentes mecanismos de avaliação e monitoramento moldaram o TDR como uma organização dinâmica que evoluiu continuamente ao longo de seus 26 anos de existência (Lucas, 1985; Godal, 1993; Lucas, 2000; Morel, 2000a; Morel, 2001). Concebido inicialmente apenas como programa de pesquisa gerador de novos conhecimentos, foi progressivamente ampliando seu mandato e sua área de atuação, de modo que se assegurasse:

- o conhecimento gerado em projetos de pesquisa básica e estratégica fosse desenvolvido e transformado em produtos, tecnologias e métodos comprovadamente aplicáveis no controle de doenças tropicais;

- e que essas novas intervenções fossem efetivamente implementadas pelos sistemas e serviços de saúde dos países onde as doenças tropicais são endêmicas e regularmente utilizadas em ações de saúde pública.

Esse processo evolutivo do TDR ¾ dinâmico, contínuo e interativo ¾ traz em seu bojo ensinamentos mais gerais e universais referentes às interações entre dados, informação, conhecimento e ação.

FASES HISTÓRICAS DO TDR

Os relatórios das Comissões Externas de Avaliação (três ao todo, entregues em 1982, 1988 e 1998), analisando o trabalho dos anos anteriores e os planos de operações futuras, propuseram modificações substanciais no funcionamento e estrutura do TDR e foram fatores determinantes na evolução do Programa. Aos diretores do TDR² coube a decisão final sobre que reformas introduzir e como implementá-las.

A evolução do TDR pode ser dividida em três fases distintas. A primeira abrange o período que vai da criação do programa à sua consolidação sob a direção de A. Lucas (1975-1986). A segunda abrange o período sob a direção de T. Godal (1986-1998). A terceira fase inicia-se com a nomeação da Dra. Gro Harlem Brundtland como Diretora-Geral da OMS em julho de 1998 e com o processo que deflagra de reforma da OMS.

Fase I: Histórica/Heróica

O embasamento teórico e estratégico do TDR, nos idos da década de 70, era de uma simplicidade extrema. Acreditava-se então que a inexistência de intervenções eficazes contra as doenças tropicais era em razão de uma "falha da ciência" (science failure). Ou seja, como não havia interesse dos pesquisadores na investigação das doenças tropicais, não estava sendo gerado o conhecimento necessário ao desenvolvimento dos medicamentos, vacinas ou métodos diagnósticos necessários ao controle destas endemias. Esta visão forneceu os fundamentos para a primeira estrutura do TDR, que incluía apenas duas áreas técnicas: Pesquisa & Desenvolvimento (conhecida como "Área II") e Fortalecimento da Capacidade de Pesquisa (conhecida como "Área III") (Figura 1).³

Segundo esta visão, o TDR teria apenas a responsabilidade de realizar novas descobertas científicas. Todas as demais etapas ulteriores ¾ desenvolvimento tecnológico, ensaios clínicos, implementação das novas intervenções pelos sistemas e serviços de saúde ¾ seriam assumidas por outras organizações dos setores público ou privado.

Como verificado posteriormente, esta visão era demasiadamente simplista e teve de ser revista. Mesmo com essa limitação, já nessa sua primeira fase ¾ histórica/heróica ¾ o TDR conseguiu consideráveis avanços e impacto no controle de algumas doenças tropicais, em particular a hanseníase (Morel, 2001).

Fase II: Crescimento por Tentativa e Erro

As duas primeiras revisões externas chamaram a atenção para o fato de que novas descobertas científicas, por si só, não seriam suficientes para promover ou catalisar o desenvolvimento de novos produtos contra as doenças tropicais. As novas descobertas permaneceriam "nas prateleiras": haveria um aumento da produção científica, em particular na área biomédica, sobre as doenças tropicais ¾ mas nada além disso. Com isso, as Revisões Externas apontaram para a existência de uma "falha" adicional, uma "falha no desenvolvimento" (development failure) ¾ o novo conhecimento não estava sendo transformado em produtos de aplicação prática. Recomendaram então a criação de duas novas áreas funcionais no TDR (desenvolvimento de produtos; pesquisa de campo, destinada ao teste inicial destes produtos nos países endêmicos) e uma maior colaboração entre o TDR e os programas de controle de doenças.

Com base nessas recomendações a estrutura e o funcionamento do programa foram profundamente alterados. De uma estrutura bastante simples, com apenas duas áreas que funcionavam baseadas em comitês técnico-científicos compostos de especialistas nas diferentes doenças do TDR, o Programa adotou uma estrutura de quatro áreas funcionais ¾ Pesquisa Estratégica, Pesquisa e Desenvolvimento de Produtos, Pesquisa Aplicada de Campo e Fortalecimento da Capacidade de Pesquisa, abandonando a organização "por doença" (Figura 2).⁴ Aqui cabe novamente o registro que, apesar das deficiências apontadas no relatório das Comissões Externas, também nesta segunda fase ¾ que foi denominada de "Crescimento por Tentativa e Erro" pelo então Diretor do TDR (Godal, 1993) ¾ o Programa conseguiu desenvolver e testar vários produtos úteis ao controle das doenças tropicais (Morel, 2001).

Fase III: Alcançando a Maturidade

Dez anos decorreram entre a II Revisão Externa (que entregou seu relatório em 1988) e a III Revisão Externa (1998). Esse período, apontado pelo relatório da Comissão como extremamente fecundo para o TDR, também revelou lacunas conceituais e operacionais, em particular:

- relação conflitante entre o TDR e área de controle de endemias, tanto a da própria OMS quanto as dos países-membros da Organização;

- grande parte dos produtos desenvolvidos pelo TDR não conseguia alcançar a fase de real implementação, permanecendo também "na prateleira", não chegando a ser utilizada pelos países endêmicos;

- desaparecimento do enfoque em doenças por ter sido adotado o enfoque funcional na nova estrutura do Programa. Com isso o investimento em algumas doenças (e.g. tripanossomíase africana) decrescera perigosamente.

Um dos pontos básicos foi a identificação de uma nova "falha" conceitual pela II Revisão Externa: Além da "falha da ciência" e da "falha de desenvolvimento", haveria uma "falha de implementação". Se antes eram os trabalhos científicos que permaneciam "nas prateleiras", não gerando novos produtos, agora eram os próprios produtos que permaneciam nessa condição, não sendo utilizados na prática pelos programas de controle de doenças.

Debruçando-se sobre o relatório da III Revisão Externa, o TDR desenvolveu e propôs uma nova estratégia baseada em uma concepção ampliada e uma nova abordagem de sua missão. Esta "Estratégia 2000-2005" (TDR, 2000), formalmente aprovada pelo JCB em junho de 2000, levou o programa a:

- reconhecer-se como uma organização que atua em rede, voltada para a geração e gestão de conhecimento;⁵

- ampliar seu mandato, incluindo a pesquisa necessária à implementação das novas intervenções pelos programas de controle de endemias;

- adotar uma organização matricial, em que a gestão se dá segundo as dimensões "função" e "doença", lideradas respectivamente por Coordenadores de Área Funcional e por Coordenadores de Pesquisa para cada endemia;

- desenvolver uma abordagem diferencial para o treinamento e o fortalecimento da capacidade de pesquisa, levando em conta, por um lado, as necessidades dos países mais atrasados⁶ e, por outro, o potencial dos países endêmicos mais avançados que podem liderar projetos avançados de P&D;

- adotar o princípio de planejamento, orçamento, avaliação e monitoria do Programa baseados em resultados (produtos e indicadores) e não em processos.

Essa nova fase do TDR levou o Programa a adotar a estrutura representada na Figura 3 e também já gerou novos produtos e ações (Morel, 2000a; Morel, 2001).

GERAÇÃO E USO DE CONHECIMENTO PELO TDR

Cada fase histórica do TDR tratou de modo diferente o processo de geração de conhecimento, sua transformação em produtos/intervenções e, finalmente, em ações de saúde.

Na Fase I do TDR, pensava-se que bastaria o novo conhecimento gerado pela pesquisa para que os correspondentes produtos, intervenções e ações se tornassem realidade.

Na Fase II, verificou-se que era essencial que o TDR fosse além das atividades de pesquisa e também se responsabilizasse pelo desenvolvimento dos produtos que, estes sim, seriam então implementados por outros atores.

A Fase III, que segue a "Estratégia 2000-2005", baseia-se na noção de que a ampliação do mandato realizada na Fase II era necessária, mas não suficiente. O TDR deve atuar em um novo território em geral não familiar ao meio técnico-científico ¾ controle de endemias ¾ participando do processo de implementação dos produtos e intervenções desenvolvidos pelo Programa nas atividades de controle de doenças tropicais.

O Quadro 1 resume os conceitos subjacentes às três fases do TDR.

Uma diferença conceitual importante separa a Fase III das anteriores. Nas Fases I e II, havia um limite "claro e definido", uma espécie de fronteira, separando o mandato e a responsabilidade do TDR das dos seus parceiros. Em outras palavras: na Fase I o TDR transferiria o conhecimento gerado aos setores produtivos, enquanto na Fase II seriam os novos produtos e intervenções que seriam repassados aos programas de controle de endemias.

Este limite "claro e definido", embora teoricamente simples, delimitador de responsabilidades e planos de trabalho ("nós trabalhamos até este ponto; daqui para a frente a responsabilidade é de vocês") na realidade gerou na Fase I uma separação entre as áreas de pesquisa e as demais, e na Fase II entre as áreas de P&D e a de controle de endemias. A permanência "nas prateleiras" de grande parte das novas descobertas (Fase I) ou dos novos produtos e intervenções (Fase II) era na realidade a conseqüência natural do isolamento em que os trabalhos eram conduzidos pelos respectivos setores e atores.

A nova estratégia do TDR introduz uma abordagem radicalmente diferente na Fase III: em vez de fronteiras ou limites definidos, o TDR propõe-se a trabalhar, desde a área de pesquisa básica e estratégica, em estreita colaboração com todos os demais parceiros. Essa importante diferença conceitual entre a Fase III e as duas anteriores está representada na Figura 4.

Na atual Fase III o TDR procura engajar seus diferentes parceiros o mais precocemente possível. Isso significa, por exemplo, ouvir as necessidades dos programas de controle de doenças quando da definição das agendas de P&D e priorização de projetos; estabelecer parcerias com o setor produtivo desde as etapas iniciais de desenvolvimento de um novo produto; realizar ensaios clínicos com a participação dos sistemas e serviços de saúde dos países onde os testes são conduzidos; etc. A divisão de responsabilidades entre o TDR e seus parceiros, como mostra a Figura 4, varia continuadamente de acordo com a fase de desenvolvimento do projeto.

DISCUSSÃO

Sabe-se atualmente que "o conhecimento pode e deve ser avaliado pelas decisões ou tomadas de ação às quais ele leva". No entanto, como o processo de transformação do conhecimento em decisões e/ou ações "reside em geral na cabeça das pessoas", ele é de mais difícil compreensão, análise e implementação do que aquele de transformação de dados e informações em conhecimento (Davenport e Prusak, 1998).

O longo caminho percorrido pelo TDR ilustra bem essa complexidade. Criado como um programa de pesquisa e treinamento destinado quase que exclusivamente a estimular a geração de conhecimento pelo meio acadêmico, viu-se obrigado a evoluir continuamente, ampliando seu mandato, diversificando seu leque de parcerias, testando novos caminhos e modificando radicalmente sua estrutura, para que de seu trabalho resultassem ações concretas na área da saúde pública.

Provavelmente não haveria como abreviar esse longo aprendizado e essa longa trajetória que o TDR teve de trilhar. A importância da gestão do conhecimento empresarial só emergiu no final do século XX como uma evolução natural da gestão da qualidade dos anos 80 e da reengenharia dos anos 90 (Holtshouse, 1998). Concebido no início da década de 70, o TDR teve, portanto, de se aventurar sem bússola, régua ou compasso em mares nunca antes navegados por uma instituição pública e descobrir por si só ¾ às vezes por tentativa e erro ¾ como cumprir sua difícil e complexa missão.

Exemplos históricos mostram como a transformação de conhecimento em decisões firmes e ações efetivas de saúde pública é um processo demorado, complexo e dependente de fatores econômicos, sociais, políticos e comportamentais. A interrupção da transmissão vetorial da doença de Chagas em países do Cone Sul ilustra bem esse ponto: mais de 40 anos decorreram da descoberta em 1947 que inseticidas organoclorados eram altamente eficientes no combate aos "barbeiros" (insetos vetores da doença) até a decisão de sua utilização na bem-sucedida "Iniciativa do Cone Sul" no início dos anos 1990 (Morel, 1999).

A experiência do TDR confirma quão longo e árduo é o processo necessário para que um novo conhecimento seja gerado, testado e efetivamente utilizado por países, regiões ou a nível global. Por exemplo, mosquiteiros impregnados com inseticidas, de eficiência comprovada na prevenção de malária e redução da mortalidade infantil (Lengeler et alii, 1996), ainda não foram adotados em larga escala nas regiões mais necessitadas.

Esta defasagem entre a geração de um novo conhecimento e sua efetiva utilização tem sérias implicações e conseqüências:

- sofre a saúde pública pela persistência de problemas que já poderiam ter sido enfrentados pelo uso de melhores intervenções ¾ quantas mortes e sofrimento por doença de Chagas poderiam ter sido evitados durante os 40 anos em que não se usaram os inseticidas sabidamente eficazes contra os "barbeiros"?

- o papel e a importância da pesquisa e do desenvolvimento em saúde deixam de ser devidamente reconhecidos, acusados de "não fornecerem soluções de curto prazo", de "gastarem preciosos recursos que poderiam ser empregados em salvar vidas", etc.⁷

São poucos os trabalhos que enfatizam a necessidade de investigação e geração de novos conhecimentos em relação às atividades de controle de endemias. Henderson analisou as campanhas de erradicação da varíola e malária nos anos 50-70, demonstrando como a constante prioridade dada à pesquisa foi essencial para erradicação da varíola e, inversamente, como o desprezo pela investigação levou ao fracasso da campanha de erradicação da malária (Henderson, 1998). Molyneux e Morel apontam a ênfase dada à geração e aplicação de novos conhecimentos como uma das razões do sucesso dos programas de controle de oncocercose e doença de Chagas (Molyneux e Morel, 1998).

O que se pode observar é que setores de pesquisa em saúde e de controle de endemias, embora culturalmente distintos, têm os mesmos objetivos e devem trabalhar em permanente e estreita colaboração (Morel, 2000b). É com base nessa filosofia e nesse princípio que o TDR estrutura-se atualmente, com ênfase à gestão do conhecimento e sua transformação em ações de saúde.⁸

NOTAS

Disponível em: <http://www.who.int/tdr/research/progress9900/default.htm> <www.who.int/tdr/publications/publications/pr15.htm>.

CARLOS M. MOREL: Médico, Diretor do Programa Especial de Pesquisa e Treinamento em Doenças Tropicais do PNUD/Banco Mundial/TDR ¾ Organização Mundial da Saúde ([e-mail] e [e-mail]).

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1

. O nome oficial do TDR é:

UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR).

2

. Diretores do TDR: 1975 a 1976 ¾ Howard Goodman (EUA); 1976 a 1986 ¾ Adetokumbo Lucas (Nigéria); 1986 a 1998 ¾ Tore Godal (Noruega); 1998 até o presente ¾ Carlos Morel (Brasil).

3

. As duas outras áreas eram relacionadas com a administração do TDR: Área I: Comitês Técnicos e Administrativos. Área IV: Gestão do Programa.

4

. Curiosamente, a área de "Fortalecimento da Capacidade de Pesquisa", embora ativa e atuante, não aparece no diagrama da

Figura 2, que data de 1993 (Godal, 1993).

5

. O TDR define-se atualmente como "

a knowledge management and network organization" (TDR, 2001).

6

. Países com renda

per capita inferior a 200 dólares e denominados pelo PNUD como "Least Developed Countries" (LDCs).

7

. Ver por exemplo o debate entre Curtis e Hoffman e suas repercussões (Curtis, 2000; Hoffman, 2000; James et alii, 2001).

8

. Sítios da

world wide web constituem-se atualmente em um dos mais poderosos instrumentos de gestão do conhecimento (Applehans et alii, 1999). Como estabelecido pela "Estratégia 2000-2005" o TDR mantém um sítio

web interativo, constantemente atualizado, e que deve ser consultado para informações adicionais: <

http://www.who.int/tdr>.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jan 2003
• Data do Fascículo
  Out 2002