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Revista Paulista de Pediatria

Print version ISSN 0103-0582

Rev. paul. pediatr. vol.29 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822011000100003 

ARTIGO ORIGINAL

 

Fatores associados à hipotermia durante o transporte intra-hospitalar em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

 

Factores asociados a la hipotermia durante transporte intrahospitalario en pacientes internados en una unidad de terapia intensiva neonatal

 

 

Anna Luiza P. VieiraI; Amélia Miyashiro N. SantosII; Mariana Kobayashi OkuyamaIII; Milton Harumi MiyoshiIV; Maria Fernanda B. AlmeidaV; Ruth GuinsburgVI

IDoutora em Ciências pela Unifesp; Neonatologista Assistente da Disciplina de Pediatria Neonatal da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil
IILivre-Docente pela Unifesp; Professora Associada da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil
IIIEspecialista em Pediatria, Área de Atuação em Neonatologia; Neonatologista Assistente da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil
IVMestre em Pediatria pela Unifesp; Professor Assistente da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil
VDoutora em Pediatria pela Unifesp; Professora Associada da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil
VILivre-Docente pela Unifesp; Professora Titular da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Determinar a frequência e os fatores associados à ocorrência de hipotermia em transportes intra-hospitalares de pacientes internados em uma unidade neonatal de cuidados intensivos.
MÉTODOS: Estudo transversal aninhado em uma coorte prospectiva de crianças submetidas a transportes intra-hospitalares realizados por uma equipe treinada de janeiro de 1997 a dezembro de 2008 na unidade de cuidados intensivos de um hospital público universitário. Foram excluídos os transportes de pacientes com mais de um ano e/ou com peso na data do transporte superior a 10kg. Os fatores associados à hipotermia durante o transporte foram estudados por regressão logística.
RESULTADOS: Dos 1.197 transportes realizados no período do estudo, 1.191 (99,5%) atenderam aos critérios de inclusão. As doenças de base das 640 crianças estudadas (idade gestacional: 35,0±3,8 semanas; peso ao nascer: 2341±888g) foram: malformações únicas ou múltiplas (71,0%), infecções (7,7%), hemorragia peri/intraventricular (5,5%), desconforto respiratório (4,0%) e outros (11,8%). Os pacientes foram transportados para realização de cirurgias (22,6%), ressonância magnética (10,6%), tomografia (20,9%), exames contrastados (18,2%) e outros procedimentos (27,7%). A hipotermia ocorreu em 182 (15,3%) transportes e se associou ao (OR; IC95%): peso ao transporte <1000g (3,7; 1,4-9,9); peso ao transporte 1000-2500g (1,5; 1,0-2,2); temperatura axilar pré-transporte <36,5°C (2,0; 1,4-2,9); presença de malformações do sistema nervoso (2,8; 1,8-4,4); uso de oxigênio inalatório (1,6; 1,0-2,5); ventilação mecânica antes do transporte (2,5; 1,5-4,0); cirurgias (1,7; 1,0-2,7) e anos de 2001, 2003 e 2006 (protetores).
CONCLUSÕES: Os transportes intra-hospitalares apresentaram risco elevado de hipotermia, mostrando que devem ser realizados por equipe habilitada e com equipamentos adequados.

Palavras-chave: transporte de pacientes; recém-nascido; fatores de risco; hipotermia.


RESUMEN

OBJETIVO: Determinar la frecuencia y los factores asociados a la ocurrencia de hipotermia en transportes intrahospitalarios de pacientes internados en una unidad neonatal de cuidados intensivos.
MÉTODO: Estudio transversal anidado en una cohorte prospectiva de niños sometidos a transportes intrahospitalarios realizados por un equipo entrenado de ene/1997 a dic/2008 en la unidad de cuidados intensivos de un hospital público universitario. Se excluyeron los transportes de pacientes con más de un año de edad y con peso en la fecha del transporte superior a 10kg. Los factores asociados a la hipotermia durante el transporte fueron estudiados por regresión logística.
RESULTADOS: De los 1197 transportes realizados en el periodo de estudio, 1191 (99,5%) atendieron a los criterios de inclusión. Las enfermedades de base de los 640 niños estudiados (edad gestacional: 35,0±3,8sem; peso al nacer: 2341±888g) fueron: malformaciones únicas o múltiples (71%), infecciones (7,7%), hemorragia peri/intraventricular (5,5%), angustia respiratoria (4,0%) y otros (11,8%). Los pacientes fueron transportados para realización de cirugías (22,6%), resonancia magnética (10,6%), tomografía (20,9%), exámenes contrastados (18,2%) y otros procedimientos (27,7%). La hipotermia ocurrió en 182 (15,3%) transportes y se asoció al (OR; IC95%): peso al transporte <1000g (3,7; 1,4-9,9); peso al transporte 1000-2500g (1,5; 1,0-2,2); temperatura axilar pre-transporte <36,5º C (2,0; 1,4-2,9); presencia de malformaciones del sistema nervioso (2,8; 1,8-4,4); uso de oxígeno inhalatorio (1,6; 1,0-2,5); ventilación mecánica antes del transporte (2,5; 1,5-4,0); cirugías (1,7; 1,0-2,7) y años de 2001, 2003 y 2006 (protectores).
CONCLUSIONES: Los transportes intrahospitalarios presentan elevado riesgo de hipotermia, mostrando que deben ser realizados por personas habilitadas y con equipos adecuados.

Palabras-clave: transporte de pacientes; unidad neonatal; factores de riesgo; hipotermia.


 

 

Introdução

Estudos sobre transporte intra-hospitalar são escassos, embora tal procedimento seja realizado com grande frequência, sobretudo na área neonatal(1). Apesar de ocorrerem no ambiente hospitalar, com percursos relativamente curtos e com aparente garantia de segurança, os transportes intra-hospitalares podem se constituir em risco adicional ao paciente(1-3).

Em um estudo prospectivo com 180 transportes intra-hospitalares de pacientes pediátricos, observou-se 74% de intercorrências clínicas, com hipotermia em 11% dos casos, alterações da frequência cardíaca em 16%, da pressão arterial em 21%, da frequência respiratória em 24% e da oxigenação em 6%. Nesse estudo, as intercorrências estavam associadas à gravidade da doença e à duração do transporte(2). Em outra publicação sobre transportes intra-hospitalares com 40 crianças de zero a dez anos, houve 30% de intercorrências clínicas, sendo a alteração da frequência cardíaca referida com maior frequência(3).

Em nosso meio, em uma avaliação de 502 transportes intra-hospitalares em unidade neonatal, a hipotermia foi a intercorrência clínica mais frequente, sendo diagnosticada em 17% dos transportes. Os fatores associados à hipotermia foram: transportes realizados no primeiro ano de estudo logo após a implantação do protocolo de transporte neonatal na unidade estudada, maior duração do transporte e presença de malformação do sistema nervoso central (1). Especificamente na área neonatal, além do estudo referido, não existem outras publicações a respeito da morbidade associada ao transporte intra-hospitalar.

Diante desse contexto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a frequência de hipotermia durante o transporte intra-hospitalar e determinar os fatores associados a tal evento, em pacientes internados em unidade neonatal de um hospital público universitário de nível terciário.

 

Método

Estudo transversal aninhado em uma coorte prospectiva, realizado em uma unidade neonatal de um hospital público universitário. Foram incluídos no estudo os transportes intra-hospitalares realizados de janeiro de 1997 a dezembro de 2008, efetuados de segunda a sexta-feira das 8h00 às 17h00 pela Equipe de Transportes da Unidade. Foram excluídos os procedimentos em que o paciente transportado pesava mais de 10kg na data do transporte ou tinha mais de um ano.

A equipe de transporte era composta por um pediatra no segundo ano de especialização em neonatologia e por um enfermeiro ou auxiliar de enfermagem da própria unidade com conhecimento da prática de cuidados de terapia intensiva neonatal. O pediatra era treinado em reanimação neonatal e capacitado para realizar procedimentos de suporte avançado de vida; além disso, havia participado, durante o primeiro ano de especialização, do curso regular de transporte neonatal constituído de uma aula teórica e prática mensal sobre diversos aspectos do tema. O mesmo paciente poderia ser analisado mais de uma vez no estudo, desde que fosse transportado em ocasiões diferentes durante sua internação na unidade neonatal.

Os pacientes eram transportados em incubadoras de transporte, com oxímetro de pulso e bomba de infusão perfusora com baterias próprias. A partir de 1999, utilizou-se a incubadora de parede dupla e incluiu-se o uso de aparelho de ventilação mecânica eletrônica para o suporte respiratório, a partir de 2000. A partir desse mesmo ano, o suporte respiratório, quando indicado, foi realizado com um aparelho de ventilação mecânica eletrônica. Antes desse período e na falta do respirador mecânico, a ventilação era feita de forma manual, com balão autoinflável ou ventilador mecânico manual (CFR - continuous flow reviver).

Coletaram-se dados dos pacientes transportados (sexo, idade gestacional e peso ao nascer, idade e peso na data do transporte, sinais vitais, doença que motivou o transporte e suporte respiratório durante o transporte) e dos transportes (ano em que foi realizado o transporte, destino e duração do transporte, considerada a partir da saída da criança até o seu retorno à unidade neonatal). Os sinais vitais foram obtidos ao início do transporte, durante e ao retorno à unidade. Os seguintes parâmetros foram considerados para definir intercorrências clínicas relacionadas à alteração de sinais vitais:

  • A temperatura era mensurada por termômetro digital em região axilar a cada dez minutos durante o transporte, sendo considerada hipotermia se inferior a 36,0°C e hipertermia, quando superior a 37,5°C(4).
  • A frequência cardíaca foi verificada por ausculta do precórdio ou aferida pela oximetria de pulso. A bradicardia foi definida como frequência cardíaca inferior a 80 bpm e a taquicardia, se superior a 180 bpm, em mais de um período de aferição(5).
  • A saturação de oxigênio foi registrada pelo oxímetro de pulso durante todo o transporte, considerando-se hipoxemia quando inferior a 88% de modo persistente, com necessidade de alterar os parâmetros ventilatórios ou de introduzir a oxigenoterapia. Já a hiperóxia foi caracterizada como saturação superior a 95% persistente, para a qual foi preciso diminuir a fração de oxigênio administrada. A queda de saturação foi definida como redução de 5% na saturação basal do oxigênio persistente(6).
  • A pressão arterial foi avaliada em todos os pacientes em uso de drogas vasoativas ou em ventilação mecânica por método oscilométrico não invasivo. Considerou-se hipertensão arterial diante de pressão arterial média superior a 75 ou 95mmHg no recém-nascido ou no lactente, respectivamente. Hipotensão arterial foi considerada quando a pressão arterial média era inferior à somatória da idade gestacional em semanas inteiras e o número cinco no recém-nascido e inferior a 55mmHg em lactentes(7).
  • A apneia foi definida como pausa respiratória maior do que 20 segundos, acompanhada ou não de bradicardia e/ou de hipoxemia(8).
  • A hipercapnia foi considerada quando a pCO2 foi maior que 45mmHg e a hipocapnia, quando o pCO2 foi inferior a 35mmHg(9).

A glicemia foi dosada em sangue capilar em fita reagente antes do início do transporte, a cada 60 minutos durante o transporte e imediatamente após o retorno do paciente à unidade neonatal. Foi considerada hipoglicemia quando o valor de glicemia era inferior a 40mg/dL, independentemente da idade gestacional, e hiperglicemia, se maior do que 150mg/dL(10).

A presença de tais intercorrências clínicas associadas ao transporte foi anotada de forma prospectiva, em fichas próprias preenchidas a cada transporte, pelo neonatologista responsável.

Os fatores associados à presença de hipotermia foram analisados por meio da regressão logística. Inicialmente, foi feita a análise univariada, incluindo-se as seguintes variáveis, que poderiam se associar ao desfecho de interesse: idade gestacional ao nascer; peso ao nascer; idade pós-natal e peso na ocasião do transporte; temperatura axilar, frequência cardíaca, pressão arterial média, saturação de oxigênio e glicemia capilar, medidos antes do transporte; diagnóstico que motivou o transporte; destino do transporte e assistência respiratória imediatamente antes do transporte. As seguintes variáveis contínuas foram categorizadas em subgrupos: idade gestacional (<28; 28-34; >34 semanas), peso ao nascer e peso na ocasião do transporte (<1000; 1000-2500; >2500g), idade ao transporte (<7; 7-28; >28 dias), temperatura axilar (<36,5; >36,5°C), doença de base (malformação do SNC; malformação gastrintestinal; outros), destino (centro cirúrgico; ressonância magnética ou tomografia; outros), assistência respiratória antes do transporte (ventilação mecânica; oxigênio inalatório; sem necessidade de oxigênio).

As variáveis significantes do ponto de vista clínico que apresentaram valor de p<0,20 na análise univariada foram aplicadas ao modelo de regressão logística múltipla. A modelagem foi feita com a retirada, uma a uma, das variáveis não significantes, até se obter um modelo final com p<0,05 para a razão de verossimilhança. A análise estatística foi realizada por meio do SPSS for Windows/v.17.0 (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL, USA).

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo.

 

Resultados

Durante o período do estudo, foram realizados 1.197 transportes, excluindo-se seis (0,5%), porque as crianças transportadas apresentavam peso superior a 10kg e/ou idade superior a um ano. Assim, foram analisados dados de 640 crianças com idade gestacional média de 35,0±3,8 semanas (variação: 22-42) e peso ao nascer de 2341±888g (variação: 580-5200), sendo 342 (53%) do sexo masculino. Essas crianças foram submetidas a 1.191 transportes intra-hospitalares, sendo 129 (10,8%) em 1997, 132 (11,1%) em 1998, 131 (11,0%) em 1999, 108 (9,1%) em 2000, 82 (6,9%) em 2001, 45 (3,8%) em 2002, 85 (7,1%) em 2003, 23 (1,9%) em 2004, 101 (8,5%) em 2005, 110 (9,2%) em 2006, 126 (10,6%) em 2007 e 119 (10,0%) em 2008. A média de idade cronológica da criança no dia do transporte foi 42±50 dias (variação: 1-360) e peso corporal de 2794±1082g (variação: 610-9080). A duração do transporte foi de 101±61 minutos, com variação de dez minutos a seis horas.

As doenças de base relacionadas à indicação do transporte foram: 352 (29,6%) crianças com malformações do SNC, 152 (12,8%) com cardiopatias, 130 (10,9%) com síndromes genéticas ou cromossômicas, 116 (9,7%) com malformação gastrintestinal, 105 (8,8%) com malformações geniturinárias, 66 (5,5%) com hemorragia peri-intraventricular, 62 (5,2%) com infecções adquiridas, 48 (4,0%) com desconforto respiratório, 39 (3,3%) com asfixia, 39 (3,3%) com apneias, 37 (3,1%) com convulsões, 30 (2,5%) com infecções congênitas e 15 (1,3%) com outras enfermidades.

Os transportes foram realizados para cirurgias em 269 (22,6%) casos; tomografia em 247 (20,9%); exames contrastados em 217 (18,2%); ressonância magnética em 127 (10,6%); ultrassom em 124 (10,4%); eletroencefalograma em 72 (6,0%); ecocardiograma em 48 (4,0%); exame radiológico simples em 39 (3,3%) e outros em 48 (4,0%) transportes.

Em relação ao suporte respiratório ao início do procedimento, em 223 (18,7%) transportes havia necessidade de ventilação com pressão positiva, em 238 (20,0%), de oxigênio inalatório e, em 730 (61,3%), os pacientes estavam em ar ambiente. Os parâmetros fisiológicos medidos antes e depois do transporte estão expostos na Tabela 1.

 

 

Em relação às intercorrências técnicas, houve perda de acesso venoso em 37 (3,1%) transportes, extubação acidental em sete (0,6%), intubação seletiva em dois (0,2%), obstrução de cânula em um (0,1%) e perda de sonda vesical em três (0,3%) casos. Observaram-se falhas no funcionamento dos equipamentos em 58 (4,9%) transportes, com falta de oxigênio ou ar comprimido em dez (0,8%) procedimentos, mau funcionamento do oxímetro em 19 (1,6%), da incubadora em 14 (1,2%), da bomba perfusora em 13 (1,1%), do balão autoinflável em um (0,1%) e do respirador em um (0,1%) transporte.

As intercorrências clínicas ocorreram em 326 (27,4%) transportes, sendo as mais frequentes: hipotermia (15,3%), hiperóxia (5,5%), queda de saturação (4,2%), necessidade de aumentar o suporte ventilatório (4,2%), hipertermia (1,4%), hiperglicemia (1,4%) e apneia (1%). Em 79 (6,6%) procedimentos, ocorreu mais de uma intercorrência clínica durante o mesmo transporte.

Os transportes com e sem hipotermia foram comparados em relação aos dados demográficos e clínicos dos pacientes e às características dos transportes (Tabela 2). Para análise dos fatores associados à hipotermia foi realizada, inicialmente, a regressão logística univariada (Tabela 3). A seguir, procedeu-se à regressão logística múltipla, incluindo-se as seguintes variáveis com significância clínica e estatística (p<0,20) identificadas na análise univariada: ano de realização de transporte, idade gestacional ao nascimento, idade e peso ao transporte, doença de base que motivou o transporte, temperatura axilar pré-transporte, destino e duração do transporte e tipo de suporte respiratório ao início do transporte. O modelo final de regressão logística é mostrado na Tabela 4 e, segundo o teste de Hosmer e Lemeshow, mostra p<0,001.

 

 

 

 

 

 

Discussão

O transporte intra-hospitalar é realizado com grande frequência e faz parte da atividade rotineira das unidades neonatais devido à necessidade de cirurgias e exames, como a ressonância magnética e tomografia, uma vez que são realizados fora do setor na maioria das unidades de internação(1). Entretanto, existem poucos estudos relacionados ao procedimento, pois a maior parte deles aborda exclusivamente o transporte entre instituições diferentes(11,12). Este estudo analiso a experiência de 12 anos em transporte intra-hospitalar de pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva neonatal de uma instituição universitária, com infraestrutura e equipe voltadas para o cuidado do paciente submetido ao transporte intra-hospitalar.

A frequência de intercorrências técnicas e relacionadas à equipe observada no presente estudo foi de 9%, semelhante à observada em transportes intra-hospitalares de crianças maiores e adultos(13). O transporte intra-hospitalar de adultos e crianças maiores é, em geral, efetuado em seus próprios leitos, o que minimiza a incidência das complicações, como perda de acesso venoso, extubação e obstrução ou perda de cateter(14). Já os recém-nascidos necessitam ser transferidos para a incubadora de transporte, o que aumenta o risco de tais complicações. O treinamento da equipe de transporte, a educação continuada e a utilização de rotinas padronizadas podem minimizar tais riscos(1,15,16). Segundo Edge et al, a ocorrência de perda de acesso venoso, extubação acidental, obstrução da cânula por secreção e falhas dos equipamentos é mais frequente em transportes realizados por equipe não treinada(17).

A frequência de complicações clínicas foi elevada no presente estudo, semelhante à relatada em transportes inter-hospitalares de recém-nascidos por Lim e Ratnavel(12). Outros estudos também referem frequência elevada de intercorrências clínicas em transportes intra-hospitalares de adultos e crianças, variando de 6 a 71%(1,2,13,15,18-20), indicando que o risco de morbidade em transportes intra-hospitalares pode ser comparável ao de transportes entre instituições diferentes. Tais dados reforçam a recomendação de estabelecer o mesmo nível de cuidado e educação profissional para as duas modalidades de transporte de recém-nascidos.

No presente estudo, a intercorrência clínica mais frequente foi a hipotermia, seguida de intercorrências associadas ao suporte respiratório do paciente, como hiperóxia, queda de saturação e aumento da necessidade de oxigênio e parâmetros ventilatórios. A elevada frequência de hipotermia observada no presente estudo foi também referida por Wallen et al, que a descreveram em 11,2% de crianças e adolescentes transportados para cirurgias e procedimentos diagnósticos em um hospital terciário(2). A ocorrência de hipotermia durante o transporte é explicada, por um lado, pelas características específicas do recém-nascido que favorecem o seu surgimento, como a capacidade limitada de produzir calor, a extensa superfície corporal em relação ao peso e a pouca quantidade de tecido subcutâneo(21). Por outro lado, fatores relacionados ao próprio transporte, como o ano de realização do transporte, a doença de base e o destino do transporte podem contribuir para sua ocorrência. De qualquer forma, sabe-se que o treinamento e a habilidade da equipe de transporte são fundamentais para evitar a hipotermia e que o aumento da morbidade e da mortalidade relacionadas ao transporte é diretamente proporcional a cada grau de perda de temperatura durante o transporte(22,23).

Nesse contexto, os fatores associados à presença de hipotermia nos pacientes estudados foram: temperatura corporal inferior a 36,5ºC ao início do transporte, peso ao transporte inferior a 2500g, presença de malformações do SNC, realização de cirurgias e necessidade de assistência respiratória. Todos os fatores mencionados dificultam o controle térmico do recém-nascido e podem ter contribuído para a elevada ocorrência de hipotermia neste estudo. Também é interessante ressaltar o fato de que crianças com temperatura pré-transporte inferior a 36,5°C apresentam duas vezes mais chance de hipotermia. Temperaturas entre 36,0 e 36,4°C são consideradas adequadas por alguns autores(4) para recém-nascidos criticamente doentes; entretanto, neste estudo, tal temperatura representou um risco adicional para hipotermia. Esse resultado está de acordo com o conceito de hipotermia leve sugerido pela Organização Mundial de Saúde, que classifica nessa categoria os pacientes com temperatura axilar entre 36,0 e 36,4ºC(24,25).

Com o intuito de diminuir o risco de hipotermia, alguns procedimentos têm sido recomendados, tais como usar incubadora de parede dupla com servo-controle de temperatura para o transporte e empregar gases umidificados e aquecidos em pacientes intubados, além de envolver o paciente em filme de PVC ou em bolsa de polietileno e vesti-lo com toucas ou gorros para evitar a perda de calor pela cabeça em prematuros e, principalmente, em pacientes com hidrocefalia(21,26). Com exceção de gases aquecidos, todos esses cuidados foram tomados no presente estudo e, apesar disso, a ocorrência de hipotermia foi comparável à observada em transportes inter-hospitalares(22,23), mostrando, de novo, a necessidade de se adotar o mesmo nível de cuidados padronizados para ambas as modalidades de transporte neonatal. Uma nova medida para a prevenção de hipotermia durante o transporte intra-hospitalar sugerida pelos resultados obtidos neste estudo é manter a temperatura axilar antes de iniciar o transporte superior ou igual a 36,5°C, evitando-se iniciar o transporte de recém-nascidos com temperatura corporal entre 36,0-36,4°C. Além disso, para prevenir a hipotermia, é importante a educação continuada no procedimento, direcionada aos profissionais de saúde responsáveis pela sua realização. A variação de frequência da intercorrência no decorrer dos anos de estudo, com alguns deles (2001, 2003 e 2006) permanecendo como fatores de proteção para a hipotermia durante o transporte intra-hospitalar, indica que o treinamento da equipe variou no decorrer do período analisado e que a avaliação de qualidade da educação continuada em transporte e dos conhecimentos teóricos e práticos dos profissionais que o realizam deve ser uma preocupação constante.

A principal limitação do presente estudo foi o fato de ter se baseado em transportes realizados em um único centro e com grande número de crianças portadoras de malformações. Entretanto, trata-se de pesquisa com casuística ampla e coleta prospectiva dos dados, refletindo a experiência de 12 anos em transportes intra-hospitalares em unidade neonatal de um hospital público, universitário de nível terciário, com uma rotina padronizada e equipe treinada para realização do procedimento.

Dessa forma, conclui-se que os transportes intra-hospitalares podem apresentar elevado risco de complicações para o paciente, com especial ênfase para a hipotermia, sendo necessário avaliar tais riscos antes da sua indicação e execução, além de garantir condições clínicas e técnicas adequadas para sua realização e propiciar educação continuada à equipe responsável pelo transporte.

 

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Endereço para correspondência:
Amélia Miyashiro Nunes dos Santos
Rua Diogo de Faria, 764 - Vila Clementino
CEP 04037-002 - São Paulo/SP
E-mail: ameliamiyashiro@yahoo.com.br

Recebido em: 20/1/2010
Aprovado em: 29/6/2010
Conflito de interesse: nada a declarar

 

 

Instituição: Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

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