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Revista Paulista de Pediatria

Print version ISSN 0103-0582

Rev. paul. pediatr. vol.29 no.4 São Paulo Dec. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822011000400006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação da promoção do aleitamento materno em Hospitais Amigos da Criança

 

 

Mateus Freire L. SouzaI; Priscilla Nunes OrtizI; Poliana Louzada SoaresI; Tatiana de Oliveira VieiraII; Graciete Oliveira VieiraIII; Luciana Rodrigues SilvaIV

Instituição: Centro de Estudos em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátrica da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil
IGraduado pelo Programa de Iniciação Científica oferecido pelo Centro de Estudos em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátrica da UFBA, Salvador, BA, Brasil
IIMestre em Medicina e Saúde pela UFBA; Professora Auxiliar de Pediatria do Departamento de Medicina da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana, BA, Brasil
IIIDoutora em Medicina e Saúde pela UFBA; Professora Adjunta do Curso de Medicina e Pós-Graduação da UEFS, Feira de Santana, BA, Brasil
IVProfessora Titular Doutora do Departamento de Pediatria e Líder do Grupo de Estudos em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátrica da UFBA, Salvador, BA, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o cumprimento dos Passos 4 a 10 dentre os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno, preconizados pela Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
MÉTODOS: Estudo descritivo de corte transversal. Foram realizadas entrevistas com 100 puérperas nos dois hospitais credenciados pela IHAC em Salvador. Não foram incluídas mães ou recém-nascidos que não poderiam oferecer ou receber aleitamento materno exclusivo, respectivamente.Questionou-se sobre história obstétrica, aleitamento materno anterior, atendimento pré-natal e aspectos relacionados aos Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno. As questões foram elaboradas de acordo com os Critérios Globais para a IHAC. No mínimo 80% das mães deveriam responder de forma satisfatória às perguntas correspondentes a cada passo para que ele fosse considerado como cumprido. Foi feita descrição de frequências para avaliar as respostas.
RESULTADOS: O cumprimento foi insatisfatório para o Passo 4 (suporte ao aleitamento materno após o parto - 58%), Passo 5 (aleitamento exclusivo durante a internação - 77%) e Passo 10 (encaminhamento para grupo de suporte ao aleitamento materno - 5%). Outros passos demonstraram bons resultados: Passo 6 (oferta de substitutos do leite materno - 19%), Passo 7 (prática do alojamento conjunto - 91%) e Passo 9 (não uso de chupetas e mamadeiras - 100%).
CONCLUSÕES: Houve boa aderência a alguns aspectos dos Critérios Globais da IHAC. Evidencia-se, no entanto, a necessidade de se ampliarem as discussões sobre os critérios para manter o título de "Hospital Amigo da Criança", uma vez que os resultados foram insatisfatórios em relação aos Passos 4, 5 e 10.

Palavras-chave: aleitamento materno; promoção da saúde; leite humano.


 

 

Introdução

Os benefícios do aleitamento têm sido largamente descrito na literatura. O leite humano supre a nutrição ideal para a criança lactente, facilita a transição entre a vida intra e extrauterina, fortalece laços afetivos entre mãe e criança e não representa novas despesas para a família. Além disso, protege o lactente de doenças infecciosas e autoimunes, obesidade, diabetes, sendo considerado uma importante medida de Saúde Pública, visto que reduz a morbidade e a mortalidade infantil em curto e longo prazo(1).

Com o objetivo de promover o aleitamento materno e evitar o desmame precoce, em 1989 a Unicef, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e outras organizações internacionais desenvolveram um conjunto de práticas e condutas, resumidas nos chamados Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno, criação da OMS/Unicef Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC), formalizada em 1990. A Iniciativa tem como finalidade mobilizar os profissionais de saúde e os funcionários de hospitais e maternidades para apoiar, proteger e promover o aleitamento materno(2-4).

Estudos realizados para avaliar o impacto da IHAC têm apontado o sucesso da iniciativa no aumento da incidência e duração do aleitamento materno(5,6), na promoção de maiores taxas de amamentação exclusiva(6-8), redução da morbidade e mortalidade infantil,maiores taxas de início precoce da amamentação e redução significativa da suplementação pré-láctea(9), menor incidência de infecção gastrintestinal e eczema atópico(9-11), podendo ainda reduzir a incidência de mastite lactacional nas mães atendidas(11).

Para obter o título de "Hospital Amigo da Criança", as maternidades brasileiras devem preencher alguns critérios, que incluem o cumprimento de pelo menos 80% dos Critérios Globais estabelecidos para cada um dos Dez Passos(12). Em Salvador, das dez maternidades existentes na época da elaboração do projeto e da coleta de dados, somente duas eram credenciadas na IHAC.

É importante avaliar de modo contínuo o cumprimento dos Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno nos Hospitais Amigos da Criança para identificar dificuldades e determinar regras para manter a qualidade da promoção do aleitamento materno, além de promover e incrementar as taxas de aleitamento materno(6,7). Este é o primeiro estudo a avaliar os efeitos da IHAC em Salvador (BA), Brasil. O objetivo foi avaliar o cumprimento dos Passos 4-10, dentre os Dez Passos Para o Sucesso do Aleitamento Materno, nos dois hospitais IHAC em Salvador, durante o período de janeiro a fevereiro de 2007.

 

Método

Estudo de corte transversal realizado em dois hospitais credenciados na IHAC em Salvador (Hospitais A e B), por meio de entrevista com as mães e obtenção de informações dos prontuários dos pacientes. Utilizou-se um instrumento baseado no questionário de autoavaliação elaborado pela IHAC(13).

Foram obtidas informações sobre características sociodemográficas, história obstétrica pregressa, experiência anterior com aleitamento materno, parto e internamento. Os passos 1, 2 e 3 correspondem, respectivamente, à presença de norma escrita sobre aleitamento materno a ser rotineiramente passada à equipe, educação contínua dos profissionais de saúde e assistência pré-natal. Esses três primeiros passos não foram avaliados no presente estudo.

Mães com doenças que podem impedir o aleitamento materno, como psicose, choque, infecção pelos vírus HIV ou HTLV, ou aquelas com recém-nascidos de muito baixo peso (<1500g) ou menos de 32 semanas de idade gestacional não foram incluídas. Antes das entrevistas com as mães, os prontuários de mães e recém-nascidos foram examinados em busca de critérios de inclusão. As mães foram incluídas no estudo no período de janeiro e fevereiro de 2007.

Os resultados obtidos foram analisados com o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13.0. Os questionários foram preenchidos por médicos estudantes previamente treinados que visitaram cada maternidade em dias diferentes da semana até completar o total de 100 entrevistas. A coleta de dados ocorreu simultaneamente nos dois hospitais.

Nos questionários foram incluídas questões relacionadas ao Passo 4 (contato pele a pele entre mãe e filho por pelo menos uma hora), Passo 5 (mostrar às mães como amamentar e manter lactação, mesmo quando separadas de seus filhos), Passo 6 (não oferecer ao recém-nascido alimento ou bebida que não seja leite materno, a menos que haja indicação médica), Passo 7 (permitir que mães e filhos permaneçam 24 horas por dia em alojamento conjunto), Passo 8 (estimular o aleitamento materno sob livre demanda), Passo 9 (não oferecer bicos ou mamadeiras aos recém-nascidos) e Passo 10 (estimular a formação de grupos de apoio ao aleitamento materno e encaminhar as mães para estes após a alta hospitalar). Algumas questões tinham formato aberto e foram posteriormente codificadas por grupo de respostas. Os resultados foram apresentados em valores totais para os dois hospitais, discriminando os resultados obtidos em cada um deles.

O tamanho da amostra foi calculado com base na prevalência de aleitamento materno exclusivo por um mês para mães que tiveram seus partos em hospitais credenciados na IHAC (64% de aleitamento materno exclusivo), em comparação com mães que tiveram seus partos em hospitais não credenciados na IHAC (39% de aleitamento exclusivo). Um erro α de 5% foi aplicado, com poder de 0,80, resultando em um total de 70 indivíduos, que foi incrementado para 100 participantes para compensar qualquer perda potencial e aumentar o poder do estudo. Todos os entrevistadores participaram de um treinamento de 20 horas, com o objetivo de fortalecer o procedimento de entrevista. Foram obtidas informações sobre história obstétrica, orientações sobre aleitamento materno recebidas durante o pré-natal, parto e internação.

Foram entrevistadas somente as mulheres que estavam no hospital, cuja alta já havia sido autorizada, e que concordaram em participar do estudo, assinando o termo de consentimento. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

 

Resultados

Um total de 100 mães foi entrevistado, 60 na maternidade A e 40 na B (Tabela 1). Nenhuma participante recusou participar do estudo. A média da idade das mães foi 25,0±6,6 anos (24,9±7,1 no hospital A e 25,6±5,8 no B), 54% eram casadas ou tinham um relacionamento estável com o pai do bebê, 60% haviam completado o ensino médio (estudaram por 12 anos na escola) ou tinham algum grau de escolaridade (estudaram por 9 ou mais anos e por menos de 12 anos na escola), 37% nunca haviam ido à escola ou tinham oito anos ou menos de estudo e apenas 3% haviam estudado na universidade. O número médio de consultas pré-natal foi 6,1±2,0 (6,1±2,0 no hospital A e 6,1±2,1 no B). Características adicionais das mães entrevistadas, história obstétrica e assistência pré-natal são descritas na Tabela 1.

Em relação à intenção prévia de aleitamento das mães, 99% haviam planejado amamentar seus bebês (98,3% no hospital A e 100% no B) e 79% queriam amamentar por mais de seis meses (81,4% no hospital A e 77,5% no B).

A Tabela 2 resume os principais achados relacionados a informações sobre aleitamento durante o parto e pós-parto. O cumprimento dos passos foi pior para o Passo 4 (permitir o contato pele a pele entre os bebês e as mães imediatamente após o parto por pelo menos uma hora e encorajar as mães a reconhecer o momento em que os bebês estarão prontos para amamentar, oferecendo ajuda, se necessário), para o Passo 5 (mostrar às mães como amamentar e manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos) e para o Passo 10 (encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães para estes por ocasião da alta hospitalar). Os passos citados não foram cumpridos de acordo com o critério mínimo de 80% da IHAC. A Tabela 2 demonstra que o Passo 6 (não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tenha indicação clínica), o Passo 7 (praticar o alojamento conjunto, permitindo que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia) e o Passo 9 (não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas) apresentaram 80% ou mais de cumprimento. Em relação à suplementação do aleitamento (Passo 6), os alimentos oferecidos foram: leite do banco de leite humano (47,4%), fórmula de partida (36,8%), soro glicosado (36,8%) e não sabiam informar o tipo de alimento ofertado (42,1%). Nas duas maternidades, o alimento suplementar foi oferecido em copos ou seringas e prescrito por médico em todos os casos, com exceção de um, ofertado pela enfermeira. Com relação ao Passo 7, a adesão foi elevada; apesar disso, em somente 62% dos casos o contato entre mãe e filho ocorreu na primeira hora após o parto. Com relação ao Passo 8 (encorajar a amamentação sob livre demanda), essa prática foi estimulada em 77% dos casos; no entanto, 42% das mulheres receberam instruções para acordar seu bebê se suas mamas estivessem cheias ou se ele dormisse por mais de duas horas (26,6% no hospital A e 72,5% no B) e 36% foram encorajadas a acordar seus bebês para amamentá-los se suas mamas estivessem muito cheias (20% no hospital A e 60% no B).

 

Discussão

Já é bem fundamentado na literatura que o cumprimento integral dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno é fundamental para o início e manutenção do aleitamento materno prolongado(5,6).Grande parte das mães entrevistadas apresentava baixo grau de escolaridade ou eram primigestas. Trabalhos anteriores demonstram que a baixa escolaridade e a ausência de experiência materna com amamentação influenciam negativamente no início do aleitamento materno e na sua continuidade(14-16).Para essas mães, o estímulo, o ensinamento e o apoio contínuo seriam de fundamental importância para compensar os fatores negativos tão prevalentes nessa população(16).

Os resultados obtidos sobre o antecedente de aleitamento materno do filho anterior e o desejo da mãe de amamentar o bebê estão em concordância com a realidade brasileira(17). De acordo com o último estudo realizado sobre a prevalência do aleitamento materno nas capitais brasileiras, a incidência de aleitamento materno no Brasil vem crescendo e a prática tem se tornado cada vez mais popular(18). Apesar disso, as taxas de aleitamento materno exclusivo não têm conseguindo atingir as metas da OMS/Unicef em diversas regiões do mundo, devido ao desmame precoce(17). Para diminuir as taxas de desmame precoce e aumentar a prevalência do aleitamento materno exclusivo, são fundamentais certas iniciativas, como o cumprimento dos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno(18), o estímulo ao aleitamento materno durante o pré-natal(19), a implementação do Código Internacional para o comércio de substitutos do aleitamento materno(20) e a adoção de medidas legislativas que protejam o aleitamento, como as novas leis para aumentar a duração da licença maternidade para seis meses(21).

No presente estudo, dificuldades foram observadas na implementação dos Passos 4, 5 e 10 dentre os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento. Os Passos que apresentaram maior dificuldade para serem cumpridos em outros estudos foram os de número 2 (não abordado nesta avaliação), 5 e 10(22,23).

A porcentagem de mães que receberam informações sobre as vantagens do aleitamento materno foi insatisfatória. Quando a equipe não é treinada adequadamente, os profissionais não se tornam aptos a informar as gestantes quanto às reais vantagens do aleitamento materno. Os estudos que avaliaram a IHAC no Brasil observaram resultados insatisfatórios em relação ao Passo 2, que diz respeito ao treinamento satisfatório da equipe(17,22,24). Durante a assistência à saúde, o contato pessoal, visual e a escuta atenta, enquanto se fornecem as informações sobre aleitamento materno, são muito importantes e deveriam ser implementadas não somente nas maternidades, mas também na assistência pré-natal e nas consultas médicas subsequentes(25,26).

Em relação ao Passo 4, algumas mães apontaram a realização da episiorrafia na sala de parto e a espera para serem transferidas para o alojamento conjunto como obstáculos para o início precoce da amamentação. Outros estudos demonstraram resultados semelhantes(7). O contato pele a pele precoce associado ao início do aleitamento nesse momento afeta a duração da amamentação após a alta hospitalar(27).

O ensino das técnicas de posicionamento, da ordenha manual do leite das mamas e de armazenamento do produto deve ser informado a todas as mães, para que, em situações de necessidade de afastamento do binômio mãe-filho, o aleitamento materno seja garantindo, com o objetivo de prevenir a mastite(11) e estimular a doação de leite materno(28). Todas essas recomendações fazem parte do Passo 5. O cumprimento desse passo mostrou-se insatisfatório no presente estudo, e isso também foi relatado em outros estudos desenvolvidos no Brasil(17,24).

A adesão satisfatória aos Passos 6 e 9 indica um bom cumprimento das normas legislativas vigentes. Desde 1988, vêm sendo aprovadas no Brasil normas para punir empresas que forneçam gratuitamente, ou a baixo custo, leites artificiais a maternidades e hospitais, que façam propaganda abusiva de substitutos do leite materno ou estimulem o uso de bicos e mamadeiras(29). Poucas mães foram informadas no presente estudo sobre a necessidade de evitar o uso de bicos e mamadeiras pelos bebês. O cumprimento do Passo 7 foi satisfatório, porém uma proporção relativamente baixa o iniciou na primeira hora pós-parto, o que prejudica a realização da amamentação(27).

Em relação ao aleitamento materno sob livre demanda (Passo 8), a taxa de cumprimento foi próxima ao esperado na IHAC (77%). Apenas cerca de 40% delas foram orientadas a acordar o bebê se ele dormisse por muito tempo ou se as mamas da mãe estivessem muito cheias. Apesar de essa informação não fazer parte dos Critérios Globais para a IHAC(12), não acordar o bebê quando ele dorme por muito tempo reduz a ingestão de leite materno, o que se associa a sérios problemas para a criança(27,29,30).

Em relação ao Passo 10, deve-se notar que apenas 5% das mães entrevistadas foram referenciadas a algum grupo de suporte ao aleitamento materno após a alta hospitalar. Esse encaminhamento pode ajudar a prevenir o desmame precoce(17) por meio da oportunidade das mães seguirem orientações de profissionais de saúde e compartilharem problemas e soluções relacionadas ao aleitamento materno(25). Essa medida deveria ser mandatória na IHAC(12). Seria importante iniciar, durante a internação, orientação sobre a nutrição correta durante toda a infância e sobre a necessidade do acompanhamento contínuo após a alta hospitalar.

O presente estudo baseou-se em informações coletadas por questionário aplicado às mães e pode estar suscetível ao viés de informação, principalmente em relação ao Passo 4, que exigiu da mãe noção de tempo no momento do pós-parto imediato. Outro aspecto limitante do estudo relacionou-se à seleção das mães participantes por meio do preenchimento do critério de inclusão e da aceitação em participar. Dessa forma, os resultados demonstraram somente as respostas das mães motivadas a participar da pesquisa e, provavelmente, mais encorajadas a amamentar seus bebês.

Utilizando-se os critérios da IHAC adotados pela Unicef/OMS e pelo Ministério da Saúde do Brasil, apenas três dos sete passos avaliados estavam sendo cumpridos de forma adequada - Passos 6, 7 e 9 -, referentes à oferta de substitutos do leite materno, à realização de alojamento conjunto e à utilização de bicos e mamadeiras, respectivamente. Os resultados sinalizam para a necessidade de programas de treinamento periódicos dos profissionais de saúde e reavaliação das maternidades credenciadas. Neste sentido, deve-se também discutir mais amplamente os critérios de credenciamento e de reavaliações para obtenção e manutenção do importante título de "Hospital Amigo da Criança".

 

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Endereço para correspondência:
Luciana Rodrigues Silva
Rua Padre Feijó, 29 - Canela
CEP 40110-170 - Salvador/BA
E-mail: lupe.ssa@uol.com.br

Fonte financiadora: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) pelo Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) durante os anos de 2005 e 2006
Conflito de interesse: nada a declarar
Recebido em: 16/9/2010
Aprovado em: 4/4/2011

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