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Revista Paulista de Pediatria

Print version ISSN 0103-0582

Rev. paul. pediatr. vol.30 no.1 São Paulo  2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822012000100004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Fatores de risco associados ao desmame em crianças até seis meses de idade no município de São Paulo

 

Factores de riesgo asociados al destete en niños hasta seis meses de edad en el municipio de São Paulo

 

 

Cléa Rodrigues LeoneI; Lilian dos Santos R. SadeckII; Programa Rede de Proteção à Mãe PaulistanaIII

Instituição: Secretaria Municipal de Saúde do Município de São Paulo, SP, Brasil
IProfessora Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP); Coordenadora da Área Técnica de Saúde da Criança e do Adolescente da Coordenação da Atenção Básica da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IIDoutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP; Médica Neonatologista da Área Técnica de Saúde da Criança e do Adolescente da Coordenação da Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IIIProfissionais de saúde da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (ver lista completa ao final do artigo)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os fatores de risco associados à ausência de aleitamento materno exclusivo (AME) em crianças <6 meses de vida na cidade de São Paulo, em 2008.
MÉTODOS: Aplicou-se o questionário do Projeto Amamentação e Municípios-1998 (AMAMUNIC) a pais/responsáveis de crianças <6 meses de idade durante a Campanha Nacional de Vacinação contra Poliomielite. Cálculo da amostra por conglomerados com sorteio em dois estágios. Os fatores analisados foram idade e educação materna, peso de nascimento, sexo, tipo de parto, nascer em Hospital Amigo da Criança, presença de aleitamento materno precoce, uso de chupeta nas últimas 24 horas e mãe trabalhando fora de casa. Análise estatística por regressão logística binária com SPSS, versão 15.0, sendo significante p<0,05.
RESULTADOS: Foram realizadas 724 entrevistas, das quais 275 referiram (39,1%) aleitamento materno exclusivo (Grupo I - GI) e 429 (60,9%) sem aleitamento materno exclusivo (Grupo II - GII). Houve diferenças entre os grupos quanto ao uso da chupeta nas últimas 24 horas (GI 32,3 versus GII 59,8%; p<0.001), mães trabalhando fora (GI 12,4 versus GII 24,8%; p<0.001) e idade da criança (GI 74,1±45,3 versus GII 105,8±49,5 dias; p<0,0001).Na análise multivariada, houve associação entre ausência de aleitamento materno exclusivo e uso de chupeta (OR 3,02; IC95% 2,10-4,36), mãe trabalhando fora (OR 2,11; IC95% 1,24-3,57) e idade da criança (OR 1,01; IC95% 1,01-1,02).
CONCLUSÕES: O uso da chupeta nas últimas 24 horas associou-se à ausência de AME em crianças menores do que seis meses, seguido pelo trabalho materno fora de casa e pela idade da criança, que são importantes fatores a serem controlados em programas de promoção do aleitamento materno.

Palavras-chave: aleitamento materno; desmame; fatores de risco.


RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar los factores de riesgo asociados a la ausencia de lactancia materna exclusiva (LME) en niños con <6 meses de vida en la ciudad de São Paulo, Brasil, en 2008.
MÉTODOS: Se aplicó el cuestionario del Proyecto Lactancia y Municipios-1998 (AMAMUNIC) a padres/responsables de niños con <6 meses de edad durante la Campaña Nacional de Vacunación contra la Poliomielitis. Cálculo de la muestra por conglomerados con sorteo en dos etapas. Los factores analizados fueron edad y educación materna, peso de nacimiento, sexo, tipo de parto, nacer en Hospital Amigo del Niño, presencia de lactancia materna precoz, uso de chupete las últimas 24 horas y madre trabajando fuera de casa. Análisis estadístico fue realizado por regresión logística binaria con el SPSS, versión 15.0, siendo significante p<0,05.
RESULTADOS: Se realizaron 724 entrevistas, de las que 275 refirieron (39,1%) lactancia materna exclusiva (Grupo I - GI) y 429 (60,9%) sin lactancia materna exclusiva (Grupo II - GII). Hubo diferencias entre los grupos respecto al uso del chupete las últimas 24 horas (GI 32,3 vs. GII 59,8%; p<0.001), madres trabajando fuera (GI 12,4 vs. GII 24,8%; p<0.001) y edad del niño (GI 74,1±45,3 vs. GII 105,8±49,5 días; p<0,0001). En el análisis multivariado, hubo asociación entre ausencia de lactancia materna exclusiva y uso de chupete (OR 3,02; IC95% 2,10-4,36), madre trabajando fuera (OR 2,11; IC95% 1,24-3,57) y edad del niño (OR 1,01; IC95% 1,01-1,02).
CONCLUSIONES: El uso de chupete las últimas 24 horas se asoció a la ausencia de LME en niños menores que seis meses, seguido por el trabajo materno fuera de casa y por la edad del niño, que son importantes factores a controlar en programas de promoción de la lactancia materna.

Palabras clave: lactancia materna; destete; factores de riesgo.


 

 

Introdução

O crescente reconhecimento da adequação do leite materno às necessidades nutricionais de recém-nascidos e lactentes, tendo em vista a obtenção de um padrão de crescimento e desenvolvimento harmônico destas crianças, associados a sua provável influência sobre a qualidade de vida futura de cada indivíduo, e considerando-se a ocorrência de doenças, como as cardiovasculares, diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial, doenças alérgicas e os desvios nutricionais representados pelo sobrepeso e obesidade, reforçam a indicação dada pela Organização Mundial de Saúde de manter o leite materno como fonte nutricional exclusiva nos primeiros seis meses de vida(1).

Com base nessas constatações, a manutenção do aleitamento materno tem sido reconhecida como um dos componentes fundamentais dos programas de promoção à saúde da criança. Por outro lado, a elaboração destes programas e sua maior efetividade dependem do conhecimento e controle dos fatores de risco mais frequentes para o desmame em cada grupo populacional ou região.

Dentre os fatores maternos de desmame mais estudados estão: menor idade, nível socioeconômico e de educação, experiência anterior sem aleitamento materno, falta de suporte e incentivo por parte dos profissionais de saúde e cultura local, tabagismo e trabalho fora de casa, dentre outros(2-5). A esse respeito, revisão sistemática, incluindo as publicações de países desenvolvidos entre 1976 e 2008 sobre causas de desmame precoce, identificou níveis de evidência considerados fortes para: menor idade, condição socioeconômica e de educação materna, tabagismo, não ter amamentado outros filhos e falta de informações ou recomendações por parte dos profissionais de saúde(6).

Em relação aos fatores associados ao recém-nascido, têm sido avaliados mais frequentemente: ser produto de gestação múltipla ou primeiro filho e/ou prematuro, nascimento por parto cesariano e uso de chupeta(2,7,8). Particularmente o uso da chupeta, cujos estudos ao longo do tempo mostram resultados nem sempre homogêneos, tem sido objeto de várias publicações nos últimos anos que buscaram, por meio do rigor metodológico, uma definição da possível interferência desta variável sobre o aleitamento materno. Essas investigações identificaram outros efeitos do uso da chupeta, inclusive alguns positivos em situações especiais, como o seu possível efeito protetor contra a ocorrência de morte súbita nos primeiros meses de vida(8-12).

Considerando-se a literatura atual sobre o tema e a necessidade de identificação desses fatores no município de São Paulo para elaborar políticas públicas mais adequadas à necessidade de crianças no primeiro ano de vida, realizou-se a presente análise. O objetivo desta foi avaliar os fatores de risco associados à ausência de aleitamento materno exclusivo (AME) em crianças <6 meses de idade na cidade de São Paulo.

 

Método

Trata-se de um estudo de corte transversal, observacional, realizado durante a segunda fase da Campanha Nacional de Vacinação contra a Poliomielite no município de São Paulo, em agosto de 2008, que constituiu um dos componentes da II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal, coordenada pelo Ministério da Saúde(13). Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

Aplicou-se um questionário às mães ou responsáveis pelas crianças <1 ano de idade, que compareceram aos postos de vacinação, tanto os fixos nas Unidades de Saúde, quanto os volantes. O questionário utilizado foi o do Projeto Amamentação e Municípios, desenvolvido pelo Instituto de Saúde-São Paulo em 1998 (AMAMUNIC), que continha questões fechadas sobre a ingestão de leite materno e outros alimentos nas últimas 24 horas, além de características maternas e da criança(13).

Para o cálculo do número de entrevistas a serem realizadas, utilizou-se a base de dados da última campanha de imunização e, em cada Unidade Básica de Saúde (UBS), amostragem por conglomerados com sorteio em dois estágios. No primeiro, foram sorteados os postos de vacinação e, no segundo, de forma sistemática, as crianças a serem incluídas em cada posto de vacinação. Foram excluídas do estudo as crianças cujo acompanhante não soubesse informar a alimentação nas últimas 24 horas ou que tivesse se negado a fornecer as informações solicitadas.

Foram capacitados 57 supervisores e dois profissionais de saúde/UBS, além de 346 entrevistadores (estudantes voluntários de escolas técnicas/universidades).

Para fins deste estudo, foram incluídas apenas as crianças <6 meses de idade, subdivididas em dois grupos: Grupo I (GI - em AME) e Grupo II (GII - ausência de AME). Considerou-se AME a ingestão exclusiva de leite materno, sem outros líquidos ou alimentos sólidos.

Os fatores de risco analisados quanto à ausência de AME foram: idade materna em anos completos (classificada em menor ou maior ou igual a 20 anos); nível de educação materna sistematizada em analfabeta, ensino fundamental e médio/superior; parto cesariano; sexo da criança; peso de nascimento (PN) em gramas; ter nascido em Hospital da Iniciativa Amigo da Criança (HIAC); aleitamento materno precoce (AM Precoce) oferecido na 1ª hora de vida; idade da criança em dias no momento da entrevista; uso de chupeta nas últimas 24 horas; trabalho materno (classificado em não trabalha fora de casa, licença ou trabalha fora).

Os resultados obtidos foram digitados em programa informatizado específico para esta pesquisa. Quanto à análise estatística, para determinar o tamanho amostral foi utilizada a prevalência de AME em menores de seis meses no município de São Paulo em 1999, acrescido de 2 a 10%, por ter se considerado a ocorrência de um possível aumento nesse intervalo de tempo. Esta estimativa inicial foi multiplicada por 1,5 para compensar as possíveis perdas que viessem a ocorrer em função da utilização de amostras por conglomerados. A este número ainda foi acrescida uma taxa de 5 a 10% correspondente a não resposta. A seguir, o resultado obtido foi multiplicado por dois, devido ao estudo incluir crianças com menos de um ano, obtendo-se um número final de 1.225.

Para as comparações entre os grupos, aplicou-se o teste do qui-quadrado ou exato de Fisher. Os fatores com diferença significante entre os grupos foram incluídos na análise de Regressão Logística Binária, com a técnica de Wald stepwise backwards, calculando-se a Odds Ratio (OR) e os intervalos de confiança de 95% (IC95%). O software utilizado foi o SPSS versão 15.0. O nível de significância estabelecido foi de p<0,05.

 

Resultados

Foram realizadas 1.398 entrevistas, o que correspondeu a 114% do número previsto. Destas, 724 ocorreram com pais ou responsáveis de criança <6 meses de idade, porém 20 foram excluídas por falta de dados. Assim, o número final de entrevistas completas foi 704, cujos dados foram incluídos nos grupos de estudo, como se segue: GI - 275 (39,1%) e GII - 429 (60,9%) crianças.

As características maternas encontram-se na Tabela 1. A idade média das mães correspondeu a 26 anos completos e não foi diferente entre os grupos, bem como a escolaridade, com o predomínio do nível médio/superior nos dois grupos (65%).

 

 

Quanto a ter nascido em hospital da Iniciativa Amigo da Criança, tipo de parto, sexo do recém-nascido (RN), PN ou ter recebido AM precoce, não houve diferenças estatísticas entre os grupos, conforme apresentado na Tabela 2. O uso da chupeta nas últimas 24 horas ocorreu em: GI - 89 (32,3%) e GII - 253 (59,8%), tendo havido uma menor frequência no grupo em AME, com diferença estatística (p<0.001) (Tabela 2). Da mesma forma, a Tabela 2 evidencia que foi mais frequente o trabalho fora de casa nas mães do GII (24,8%), com uma diferença significante (p=0,0002) em relação às do GI, bem como a idade em dias da criança, que foi maior (p<0,0001) no grupo GII.

 

 

Após a análise multivariada, permaneceram significantes no modelo: uso de chupeta nas últimas 24 horas: OR 3,02 (IC95% 2,10-4,36; p<0.001); mãe trabalhando fora de casa (OR 2,11; IC95% 1,24-3,57; p=0,006) e idade da criança (OR 1,01; IC95% 1,01-1,02; p<0.001) (Tabela 3).O maior peso ao nascer aparece no modelo como fator de proteção ao AME.

 

 

Discussão

A manutenção do aleitamento materno nos primeiros anos de vida tem sido muito enfatizada nos programas e recomendações de órgãos públicos de saúde e pelas diversas sociedades científicas relacionadas à saúde da criança nos diversos países. Particularmente, a Organização Mundial de Saúde estende esta manutenção até pelo menos os dois anos de idade, enquanto a Academia Americana de Pediatria recomenda-a, pelo menos, até o final do 1ºano de vida(14,15). Nesta pesquisa, a prevalência de aleitamento materno exclusivo na cidade de São Paulo até os seis meses de idade foi de 39,1%, maior do que a de relatos anteriores, como a de 1999, relativa aos primeiros quatro meses de vida, na qual foi 24,9%(16). A análise dos fatores associados à ausência de AME nos primeiros seis meses de vida evidenciou o uso da chupeta nas últimas 24 horas como o fator de risco mais significante, seguido pelo trabalho materno fora de casa e a idade da criança, enquanto um maior peso de nascimento foi associado a uma maior proteção à manutenção do AME.

A realização de diversas análises de fatores associados ao desmame em vários países e regiões têm contribuído para identificar fatores que, apesar de comuns, têm uma influência específica sobre os padrões locais de aleitamento, dependentes do meio cultural e econômico, de organizações sociais, sistemas de saúde e também de crenças religiosas.

Neste sentido, publicação do Comitê de Nutrição da Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição(1) aponta que mães com opção pelo aleitamento materno em países industrializados são as de níveis de educação e socioeconômico mais elevados, provavelmente pelo maior conhecimento que têm em relação às vantagens do aleitamento materno para a mãe e para a criança. Já em países em desenvolvimento, ocorre o oposto, o que deve ser uma conseqüência da maior influência das políticas públicas de incentivo ao aleitamento materno sobre os segmentos da população.

No município de São Paulo, devido à heterogeneidade de sua população, a evolução mais favorável à manutenção do aleitamento materno ao longo do tempo provavelmente reflete tanto o que ocorre em países desenvolvidos, quanto em desenvolvimento. De acordo com isto, os resultados deste estudo evidenciam uma maior proporção de mães com mais de 20 anos de idade e com nível médio/superior de educação na amostra avaliada. É possível, no entanto, que a metodologia utilizada tenha selecionado mães com essas características, pois as mesmas buscam o melhor para seus filhos, valorizando as ações básicas de saúde, como o comparecimento às campanhas de vacinação, embora esta amostra tivesse sido representativa das várias regiões do município.

Em relação às características dos RN, também houve um predomínio nos dois grupos, superior a 90%, de RN com peso maior do que 2.500g, e aproximadamente a metade nasceu de parto não cesariano, era do sexo masculino e recebeu aleitamento na 1ª hora de vida, em ambos os grupos. Além disso, ao redor de 22% nasceram em hospital da Iniciativa Amigo da Criança nos dois grupos. A distribuição homogênea dessas características entre os grupos, embora possa refletir o que acontece na população em geral, deve ter contribuído para que esses fatores, apontados em outras publicações como associados ao desmame(2,3,6,7), não tenham sido evidenciados na população analisada.

A identificação do uso de chupeta nas últimas 24 horas como o fator de maior risco na análise de regressão múltipla requer uma interpretação mais ampla, uma vez se tratar da variável mais estudada nos últimos anos e ainda não se constituir em unanimidade na literatura. Resultados discordantes também foram verificados em revisão sistemática(11) e metanálise(17) recentes. Na primeira, os autores concluíram que níveis elevados de evidência a partir de quatro ensaios clínicos randomizados não demonstraram efeitos adversos do uso de chupeta sobre a duração ou a exclusividade do aleitamento materno, embora muitos estudos observacionais(2,3,8,9,18), inclusive a metanálise(17) anteriormente citada, tenham associado esse uso à diminuição do tempo de aleitamento exclusivo e de outros tipos de aleitamento materno.

Os efeitos indesejáveis e benéficos do uso de chupeta foram abordados amplamente em revisão atual publicada no Brasil(19); os autores reconhecem efeitos positivos da chupeta, especialmente em situações especiais, mas chamam a atenção para uma possível supervalorização desta como prevenção da morte súbita em lactentes, uma vez que seus efeitos negativos sobre o aleitamento materno também podem reduzir a possível proteção atribuída ao aleitamento materno relativo a essa ocorrência. Já ensaio clínico, multicêntrico, randomizado, desenvolvido por pesquisadores argentinos(10), publicado recentemente, não encontrou diferenças em relação à frequência de AME aos três meses de idade entre o grupo que usou a chupeta após duas semanas de aleitamento e o que não utilizou. Além disso, a introdução da chupeta não interferiu na duração da lactação. Esses autores concluíram que, após o estabelecimento do aleitamento materno, a introdução da chupeta não modificou a prevalência ou duração deste.

De acordo com a literatura, nosso estudo encontra uma forte associação entre o uso de chupeta e ausência de AME. No entanto, por ser observacional e apoiar-se num questionário cuja questão específica apenas avalia o que ocorreu nas últimas 24 horas, os resultados não permitem afirmar que a associação obtida seja definitiva.

Por outro lado, as modificações que a vida moderna trouxe ao contexto familiar fizeram com que o trabalho materno fora de casa passasse a ser um fator importante para o desmame, conforme ficou aqui evidenciado, sendo também demonstrado na literatura científica de maneira homogênea(2,7,20).

O avanço da idade da criança, que também reflete o tempo de aleitamento, é reconhecidamente fator de risco para o desmame, por estar relacionado, à medida que o tempo passa, à agregação da ação dos demais fatores de desmame.

Já a verificação de efeito protetor do maior peso de nascimento aqui obtida está plenamente de acordo com os demais dados de literatura, principalmente em relação à prematuridade, reconhecida como um fator que dificulta a manutenção do aleitamento materno.

A análise dos resultados deste estudo e dos demais sobre este tema na literatura permite concluir que a dificuldade em se atribuir o peso específico de cada um desses fatores sobre o desmame decorre não somente da necessidade de realização de estudos mais amplos e metodologicamente mais adequados. É preciso que se aceite a visão de que o aleitamento materno é muito mais do que uma opção, mas resulta da ação integrada de múltiplos fatores culturais, sociais, comportamentais e, principalmente, familiares. Por esses motivos, as ações de promoção do aleitamento materno deverão apoiar-se em programas amplos, que visem o controle dos fatores de risco mais frequentes em cada local, com a participação de profissionais de saúde mais capacitados para orientar e apoiar a mãe em suas dificuldades e inseguranças em relação ao aleitamento materno. Os resultados desta pesquisa sugerem que, em cidades complexas como São Paulo, o controle dos fatores aqui identificados devam ser priorizados em programas de promoção ao aleitamento materno.

Programa Rede de Proteção à Mãe Paulistana da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo: Coordenador: Celso de Moraes Terra. Grupo de Trabalho de Humanização da Assistência à Criança: Agenor de Freitas; Luis Junior, Bertille Ferreira, Camila Correa, Hitomi Hayashida, Lélia Cardamone Gomes, Lucilene Terrengui, Maria José G. Mattar, Olga Aparecida F. Caron, Regina Yoshihara e Zuleika Uehara. Coordenadores Regionais: Ana Lucia G. Demarchi, Ana Lucia P. A. Batista, Ana Maria S. Graseffe, Aparecida José de C. Gasques, Marília Arruda de Oliveira e Sonia Regina L. de Almeida Prado.

 

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Endereço para correspondência:
Cléa Rodrigues Leone
Alameda Itu, 433, apto 42
CEP 01421-000 - São Paulo/SP
E-mail: clearleone@uol.com.br

Recebido em: 4/3/2011
Aprovado em: 18/7/2011
Conflito de interesse: nada a declarar