Pressão arterial em crianças portadoras de doença falciforme

Presión arterial en niños portadores de enfermedad falciforme

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate blood pressure (BP) in children with sickle cell disease (SCD). METHODS: Observational descriptive study of BP in 70 children with SCD. BP values were classified according to the V Brazilian Guidelines in Arterial Hypertension. Patients were divided into groups according to genotype (HbSS, HbSC) and according to age: group I, three to four years and 11 months; group II, five to eight years and 11 months; and group III, nine to 13 years and 11 months. The Student's t test and ANOVA were used for statistical analyses, and the level of significance was set at p<0.05. RESULTS: Mean and standard deviation (SD) of systolic BP (SBP) (mmHg) were 95.9±11.45, and of diastolic BP (DBP), 62.6±7.78. Means according to age group were: group I - SBP 91.2±5.78 and DBP 61.5±7.15; group II - SBP 97.3±10.86 and DBP 64.4±7.89; and group III - SBP 100.0±9.88 and DBP 61.5±4.94. Results showed that 5.7% of the patients had hypertension and 8.6%, pre-hypertension. Mean SBP and DBP of HbSC and HbSS patients did not differ. CONCLUSIONS: Further studies should be conducted to assess BP in patients with SCD and determine possible causes of hypertension in these patients.

blood pressure; hypertension; anemia, sickle cell; child

ARTIGO ORIGINAL

Pressão arterial em crianças portadoras de doença falciforme

Presión arterial en niños portadores de enfermedad falciforme

Ho Chi Hsien^I; João Thomas A. Carvalhaes^II; Josefina Aparecida P. Braga^III

Instituição: Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

^IMestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp; Médico Assistente do Setor de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

^IIDoutor em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp; Professor Adjunto e Chefe do Setor de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

^IIIDoutora em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Escola Paulista de Medicina da Unifesp; Professora Adjunta e Chefe do Setor de Hematologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os valores da pressão arterial (PA) em crianças portadoras de doença falciforme (DF).

MÉTODOS: Estudo observacional unicêntrico descritivo de 70 crianças portadoras de DF. Os valores da PA obtidos foram classificados conforme as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Os pacientes foram distribuídos segundo o genótipo em grupo HbSS e HbSC e segundo a faixa etária: grupo I (três anos a quatro anos e 11 meses), grupo II (cinco anos a oito anos e 11 meses) e grupo III (nove anos a 13 anos e 11 meses). Na análise estatística, aplicou-se o teste t de Student e a ANOVA, sendo significante p<0,05.

RESULTADOS: A média e o desvio padrão (DP) das medidas da PA sistólica (PAS) (mmHg) foram 95,9±11,45 e da PA diastólica (PAD) 62,6±7,78. As médias da PA por faixa etária foram: grupo I, PAS 91,2±5,78 e PAD 61,5±7,15; grupo II, PAS 97,3±10,86 e PAD 64,4±7,89; e grupo III, PAS 100,0±9,88 e PAD 61,5±4,94. Observou-se que 5,7% dos pacientes apresentavam hipertensão arterial (HA) e 8,6% eram pré-hipertensos. A média dos valores da PAS e PAD entre os pacientes HbSS e HbSC não diferiu.

CONCLUSÕES: Novos estudos devem ser realizados para avaliar PA em pacientes com DF e detectar as possíveis causas de HA nesses pacientes.

Palavras-chave: pressão arterial; hipertensão; anemia falciforme; criança.

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar los valores de la presión arterial (PA) en niños portadores de enfermedad falciforme (EF).

MÉTODOS: Estudio observacional unicéntrico descriptivo de PA de 70 niños portadores de EF acompañadas en el ambulatorio de Hematología Pediátrica. Los valores de la PA obtenidos fueron clasificados conforme a las V Directrices Brasileñas de Hipertensión Arterial. Los pacientes fueron distribuidos según el genotipo en grupo HbSS y HbSC, y según la franja de edad: grupo I (tres años a cuatro años y 11 meses), grupo II (cinco años a ocho años y 11 meses) y grupo III (nueve años a 13 años y 11 meses).

RESULTADOS: El promedio y la desviación estándar (DE) de las medidas de la PA sistólica (PAS) (mmHg) fueron 95,9±11,45 y de la PA diastólica (PAD) 62,6±7,78. Los promedios de la PA por franja de edad fueron: grupo I, PAS 91,2±5,78 y PAD 61,5±7,15; grupo II, PAS 97,3±10,86 y PAD 64,4±7,89; y grupo III, PAS 100,0±9,88 y PAD 61,5±4,94. Se observó que el 5,7% de los pacientes presentaban hipertensión arterial (HA) y el 8,6% eran pre-hipertensos. El promedio de los valores de la PAS y PAD entre los pacientes HbSS y HbSC no difirió significativamente. En el análisis estadístico, se aplicó la prueba t de Student y ANOVA, siendo significante p<0,05.

CONCLUSIONES: La detección de HA en niños confirma la importancia de verificar la PA en la rutina pediátrica. Nuevos estudios deben realizarse para evaluar la PA en pacientes con EF y detectar las posibles causas de HA en esos pacientes.

Palabras clave: presión arterial; hipertensión; anemia falciforme; niño.

Introdução

A doença falciforme (DF) é a doença hematológica hereditária mais frequente no Brasil, atingindo expressiva parcela da população em diferentes países. No Brasil, estima-se a ocorrência de 3.500 casos novos ao ano^(1,2). O gene da HbS pode se combinar com outras anormalidades hereditárias das hemoglobinas, como hemoglobina C, hemoglobina D e β-talassemia, entre outros, gerando combinações que também são sintomáticas, denominadas, respectivamente de hemoglobinopatia SC, hemoglobinopatia SD e S/β-talassemia. Todas essas formas sintomáticas do gene da HbS são conhecidas como doença falciforme⁽²⁾.

A DF apresenta aspectos epidemiológicos, manifestações clínicas e hematológicas variáveis de acordo com o genótipo, sendo a HbSS a forma mais grave da doença. Caracteriza-se por numerosas complicações, entre elas os episódios agudos de vaso-oclusão e a doença crônica, que pode afetar quase todos os órgãos e sistemas, determinando assim expressiva morbidade e redução da expectativa de vida desses pacientes⁽²⁾.

Alterações renais são complicações comuns na DF, iniciando-se na infância. Estima-se que 1/3 dos adolescentes e adultos jovens portadores de DF apresentem nefropatia. Dentre as anormalidades renais, são descritas a incapacidade de concentração urinária, o defeito na acidificação urinária e na excreção de potássio, além de distúrbios glomerulares, como hiperfiltração glomerular e proteinúria^(3-5). A detecção de hipertensão arterial (HA), embora frequente na etnia negra, tem se mostrado incomum nos pacientes portadores de anemia falciforme⁽³⁾. Estudos realizados em adultos portadores de DF demonstraram que estes apresentavam menor incidência de HA e nível de pressão arterial (PA) mais baixa em relação aos pacientes sem hemoglobinopatia S, mas tais achados não foram confirmados na população infantil^(6-10). Gordeuk et al⁽¹¹⁾ observaram que os pacientes portadores de doença falciforme mostravam risco mais elevado de hipertensão pulmonar e insuficiência renal, quando os níveis pressóricos estavam aumentados.

A avaliação dos níveis pressóricos deve fazer parte da avaliação pediátrica, que já conta com valores pressóricos normatizados para crianças e adolescentes saudáveis⁽¹²⁾. No entanto, em crianças portadoras de DF, os níveis de PA têm sido pouco estudados. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar os valores da PA em crianças e adolescentes com diagnóstico de DF, acompanhados no Setor de Hematologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), com a finalidade de verificar se os valores pressóricos são semelhantes aos da população de crianças sem hemoglobinopatia e se a HA, que é um fator de risco para acidente vascular encefálico e hipertensão pulmonar no paciente portador de anemia falciforme, está presente nessa população.

Método

Estudo observacional unicêntrico, descritivo, desenvolvido no ambulatório de Hematologia Pediátrica do Hospital São Paulo da Unifesp/EPM no período de março de 2006 a julho de 2007. Foram incluídos todos os pacientes portadores de DF (hemoglobinopatias HbSS e HbSC) com idades de três a 14 anos, que compareceram ao ambulatório no período do estudo. Os pacientes foram distribuídos segundo o genótipo em grupo HbSS e HbSC e, segundo a faixa etária, em grupo I (três anos a quatro anos e 11 meses), grupo II (cinco anos a oito anos e 11 meses) e grupo III (nove anos a 13 anos e 11 meses). Foram excluídos pacientes portadores de hemoglobinopatia HbS β-talassemia e aqueles em uso crônico de corticosteróides, anti-inflamatórios, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, bronco-dilatador, digitálico, hipotensores ou, que na ocasião da coleta de dados, apresentasse quadro febril ou crise de falcização.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifesp. O consentimento expresso pós-informação foi obtido dos pais ou responsável.

As medidas da PA e do peso e altura foram obtidas sempre pelo mesmo pesquisador (pediatra nefrologista), no período da manhã, em formulário específico. Obteve-se três medidas da PA para cada paciente, em três ocasiões diferentes, sendo tomados todos os cuidados necessários para minimizar a ansiedade e o medo em relação ao procedimento. Utilizou-se esfigmomanômetro aneróide (Lane), adquirido junto à OPAS, com aferições periódicas, e os manguitos (Welch Allyn) de números seis, oito, dez e 12. A técnica da medida da PA seguiu a orientação da V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial(12). Os valores PA obtidos no grupo de pacientes foram comparados com os valores de PA já estabelecidos na literatura e definidos na V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial(12). Assim, o valor de PA sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foi definido como normal quando inferior ao valor do percentil 90 para idade, sexo e percentil de estatura, desde que inferior a 120/80mmHg. O termo limítrofe foi definido a partir de valores de PA iguais ou superiores ao percentil 90 e inferiores ao percentil 95 para idade, sexo e percentil de estatura; para os adolescentes, qualquer valor igual ou superior a 120/80mmHg foi considerado limítrofe, mesmo sendo inferior ao percentil 95 para idade, sexo e percentil de estatura. A HA foi considerada quando os valores de PA foram iguais ou superiores ao percentil 95 para idade, sexo e percentil de estatura(12).

Para obter o peso, utilizou-se balança de plataforma digital (Filizola®) e, para a altura, estadiômetro vertical de madeira, cujo esquadro foi ajustado ao couro cabeludo em ângulo reto com o estadiômetro. As medidas antropométricas foram realizadas com o paciente descalço e o mínimo de roupa possível. Os dados antropométricos e a classificação do estado nutricional foram analisados com os programas Epi-Info versão 6.04b, Microsoft® Excel, Anthro 2006(13) e Anthro Plus 2007(14) da OMS. Os índices antropométricos utilizados para avaliação do estado nutricional foram peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I), peso/estatura (P/E) medidos em escore Z. A classificação do estado nutricional, pelo IMC, foi realizada por meio das Curvas de Crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS)(13,14).

As variáveis quantitativas foram descritas por medidas de tendência central, sendo comparadas pelo teste t de Student. Na comparação das variáveis entre as diferentes faixas etárias, foi utilizado a ANOVA. Em todos os testes foi considerado um nível de significância de 5% (p<0,05).

Resultados

No período estudado foram incluídos 70 pacientes, sendo 35 (50%) do gênero feminino; a idade variou de três anos e dois meses a 14 anos (média e desvio padrão de 7,2±3,2 anos e mediana de 6,1 anos). Quanto ao genótipo, 44 (63%) pacientes eram HbSS e 26 (37%) HbSC.

A média dos valores (mmHg) e o desvio padrão (DP) da PAS e PAD foram, respectivamente, 95,9±11,4 e 62,6±7,7. Em relação aos genótipos HbSS e HbSC, obteve-se, respectivamente, 97,7±10,1 e 93,0±8,4 (p=0,060) para PAS e 62,4±7,1 e 62,53±8,7 (p=0,460) para PAD.

O estado nutricional antropométrico piorou significantemente com a progressão da idade (Tabela 1). A desnutrição proteica energética (DPE) estava presente em cinco pacientes (7,14%), sendo dois do grupo I e três grupo III. O risco de DPE ocorreu em 12 (17,1%) pacientes e, destes, cinco pertenciam ao grupo I e sete ao grupo III.

Os valores da PAS aumentaram significantemente com progredir da faixa etária, não ocorrendo o mesmo com os valores da PAD (Tabela 2).

A HA foi constatada em quatro (5,7%) pacientes, sendo dois do grupo I (um HbSC e um HbSS) e dois do grupo II (ambos HbSS), sem diferenças entre os sexos. PA limítrofe foi observada em seis (8,6%) pacientes, destes um (HbSC) pertencia ao grupo I e cinco ao grupo II (quatro HbSS e um HbSC); os cinco pacientes eram do sexo masculino. Os quatro pacientes com HA e os seis pacientes com valores de PA limítrofe não apresentavam alterações significantes no perfil antropométrico em relação ao demais.

Ao comparar os valores da PAS e PAD obtidos no grupo de pacientes desnutridos e com risco para desnutrição em relação ao grupo de pacientes eutróficos, não se observou diferenças significantes nos valores da PA. (Tabelas 3 e 4).

Discussão

A PA aumenta progressivamente com a idade, inicia-se com valor de PAS abaixo de 100mmHg, em crianças menores de seis anos, até chegar ao valor de 120/80mmHg na idade adulta. Considerada como ótima(12), essa variação pode ser entendida como uma adaptação fisiológica ao desenvolvimento físico. Na criança, a PA varia crescentemente com a idade e estudos mostram que, para isso ocorrer, deve haver também aumento do peso e da estatura(15,16).

Os resultados obtidos quanto ao estado antropométrico no presente estudo se assemelham à literatura, a qual descreve que pacientes com anemia falciforme podem apresentar, a partir de dois anos de idade, um retardo de crescimento somático que afeta mais o peso do que a altura, acentuando-se progressivamente até os 18 anos(17). Já os valores das médias de PAS e PAD são similares aos obtidos nos trabalhos realizados em crianças saudáveis por Brandão(18), Moura et al(19), Sarni et al(20).

Martorell et al(21), avaliando a PA em crianças sem hemoglobinopatia, relataram que aquelas com DPE apresentavam níveis pressóricos mais baixos em relação aos de crianças eutróficas, entretanto isto não foi observado neste estudo. Cabe ressaltar que o número de pacientes com DPE da presente amostra é pequeno, não conferindo poder na análise. Diversos estudos(6-10) realizados em adultos relataram que a DF está associada a menores níveis pressóricos e a menor incidência de HA em relação à prevalência da população geral, o que poderia ser um fator benéfico, uma vez que a ocorrência de HA é considerada como risco para crises de falcização, hipertensão pulmonar e acidente vascular isquêmico(11).

Observou-se neste trabalho que a PA foi anormal (hipertensão e pré-hipertensão) em 14,3% dos pacientes, semelhante ao observado por Becton et al(5) em estudo com 90 pacientes portadores de DF com idades entre dois e 18 anos. A detecção de 5,7% de pacientes com HA é similar também ao relatado em trabalhos realizados com adultos e crianças portadoras de DF e também aos valores observados na literatura nacional e internacional com crianças e adolescentes saudáveis(4,17,19,22). Cabe observar que, no estudo de Becton et al(5), dez pacientes (11,1%) apresentavam hipertensão, sendo que, dentre eles, quatro também tinham microalbuminúria.

A detecção de pacientes com pré-hipertensão deve ser considerada um fator de alerta, uma vez que contam com maior risco de evoluir para HA(23), o que ocorreu em 8,6% dos pacientes da amostra aqui avaliada. Becton et al(5) também encontraram percentual semelhante (6,2%), sendo que um paciente já apresentava microalbuminúria.

Estudos publicados em crianças relacionam a HA ao aumento do IMC(23-25). Essa associação não foi encontrada neste estudo provavelmente porque o IMC se manteve dentro da normalidade e inalterado em todos os grupos, entretanto pode-se supor que outros fatores estejam envolvidos, uma vez que é reconhecido que os pacientes falcêmicos, devido ao processo vaso-oclusivo, apresentam alterações na renina plasmática, endotelina e nos metabólitos do óxido nítrico, que alteram o equilíbrio entre vasodilatação e vasoconstrição, situação não encontrada nas crianças desnutridas(26-28).

A ocorrência de HA nas crianças e adolescentes com DF demonstra a importância da medida da PA, uma vez que pacientes que apresentam níveis pressóricos mais elevados, em relação aos valores médios, também têm maior risco de crises vaso-oclusivas e óbito.

Pode-se concluir que os valores das médias de PAS e PAD do presente estudo foram semelhantes aos obtidos nos estudos realizados em crianças saudáveis, sem hemoglobinopatia. A detecção de PA anormal (hipertensão e pré-hipertensão) em pacientes portadores de DF confirma a importância da medida rotineira da PA na prática pediátrica. Estudos multicêntricos devem ser realizados para avaliar o valor da PA em crianças e adolescentes portadores de DF e detectar as possíveis causas de hipertensão arterial nesses pacientes.

Recebido em: 3/3/2011

Aprovado em: 20/7/2011

Conflito de interesse: nada a declarar

• 1. Cançado RD, Jesus JA. Sickle cell disease in Brazil. Rev Bras Hematol Hemoter 2007;29:204-6.
• ²
  Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de diagnóstico e tratamento de doenças falciformes. Brasília: ANVISA; 2002.
• 3. Magalhães IQ. Renal abnormalities in sickle cell disease. Rev Bras Hematol Hemoter 2007;29:279-84.
• 4. Gurkan S, Scarponi KJ , Hotchkiss H , Savage B, Drachtman R. Lactate dehydrogenase as a predictor of kidney involvement in patients with sickle cell anemia. Pediatr Nephrol 2010;25:2123-7.
• 5. Becton LJ, Kalpatthi RV, Rackoff E, Disco D, Orak JK, Jackson SM et al Prevalence and clinical correlates of microalbuminuria in children with sickle cell disease. Pediatr Nephrol 2010;25:1505-11.
• 6. Johnson CS. Arterial blood pressure and hypervicosity in sickle cell disease. Hematol Oncol Clin North Am 2005;19:827-37.
• 7. Johnson CS, Giorgio AJ. Arterial blood pressure in adults with sickle cell disease. Arch Intern Med 1981;141:891-3.
• 8. Grell GA, Alleyne GA, Serjeant GR. Blood pressure in adults with homozygous sickle cell disease. Lancet 1981;2:1166.
• 9. Pegelow CH, Colangelo L, Steinberg M, Wright EC, Smith J, Phillips G et al Natural history of blood pressure in sickle cell disease: risks for stroke and death associated with relative hypertension in sickle cell anemia. Am J Med 1997;102:171-7.
• 10. Karayaylalí I, Onal M, Yíldízer K, Seyrek N, Paydas S, Akoglu E et al Low blood pressure, decreased incidence of hypertension, and renal cardiac, and autonomic nervous system functions in patients with sickle cell syndromes. Nephron 2002;91:535-7.
• 11. Gordeuk VR, Sachdev V, Taylor JG, Gladwin MT, Kato G, Castro OL. Relative systemic hypertension with sickle cell disease is associated with risk of pulmonary hypertension and renal insufficiency. Am J Hematol 2008;83:15-8.
• 12. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Brazilian Guidelines in Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol 2007;89:e24-79.
• ¹³
  World Health Organization. WHO child growth standards: methods and development. Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Geneva: WHO; 2006.
• ¹⁴
  World Health Organization. WHO child growth standards: methods and development. Lenth/height-for-age,weight-for-age,weight-for-length,weight-for-height and body mass index-for-age. Geneva: WHO; 2007. Available from: http://www.who.int/childgrowth/standards/technical_report/en/
• 15. Sinaiko AR, Gomez-Marin O, Prineas RJ. "Significant" diastolic hypertension in pre-high school black and white children. The children and adolescents blood pressure program. Am J Hypertens 1988;1:178-80.
• 16. De Swiet M. The epidemiology of hypertension in children. Br Med Bull 1986;42:172-5.
• 17. Zago MA, Kerbauy J, Souza HM, Figueiredo MS, Costa FF, Cruz SM et al Growth and sexual maturation of Brazilian patients with sickle cell diseases. Trop Geogr Med 1992;44:317-21.
• 18. Brandão AP. The importance of physical development in the behavior of the arterial pressure curve in children from 6 to 9. Arq Bras Cardiol 1987;48:203-9.
• 19. Moura AA, Silva MA, Ferraz MR, Rivera IR. Prevalence of high blood pressure in children and adolescents from the city of Maceió, Brazil. J Pediatr ( Rio J) 2004;80:35-40.
• 20. Sarni RO, Souza FI, Pitta TS, Fernandez AP, Hix S, Fonseca FA. Low birth weight: influence on blood pressure, body composition and anthropometric indexes. Arq Med ABC 2005;30:76-82.
• 21. Martorell R, Yarbrough C, Klein RE, Lechtig A. Malnutrition, body size and skeletal maturation: interrelationships and implications for cath-up growth. Hum Biol 1979;51:371-89.
• 22. Monego ET, Jardim PC. Determinants of risk of cardiovascular diseases in schoolchildren. Arq Bras Cardiol 2006;87:37-45.
• 23. Chobanian AV. Prehypertension revisited. Hypertension 2006;48:812-4.
• 24. Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004;113:475-82.
• 25. Rosner B, Prineas R, Daniels SR, Loggie J. Blood pressure differences between blacks and whites in relation to body size among US children and adolescents. Am J Epidemiol 2000;151:1007-19.
• 26. Hatch FE, Crowe LR, Miles DE, Young JP, Portner ME. Altered vascular reactivity in sickle hemoglobinopathy. A possible protective factor from hypertension. Am J Hypertens 1989;2:2-8.
• 27. Hammerman SI, Kourembanas S, Conca TJ, Tucci M, Brauer M, Farber HW. Endothelin-1 production during the acute chest syndrome in sickle cell disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:280-5.
• 28. Reiter CD, Gladwin MT. An emerging role for nitric oxide in sickle cell disease vascular homeostasis and therapy. Curr Opin Hematol 2003;10:99-107.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Mar 2012
• Data do Fascículo
  2012

Histórico

• Recebido
  03 Mar 2011
• Aceito
  20 Jul 2011