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Revista Paulista de Pediatria

versión impresa ISSN 0103-0582

Rev. paul. pediatr. vol.30 no.2 São Paulo jun. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822012000200006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Fatores de risco para mortalidade infantil em municípios do Estado do Paraná, de 1997 a 2008

 

 

Mônica Augusta MombelliI; Arethuza SassII; Carlos Alexandre F. MolenaIII; Elen Ferraz TéstonIV; Sonia Silva MarconV

Instituição: Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, PR, Brasil
I
Mestre em Ciências da Saúde pela UEM; Psicóloga da Secretaria Municipal de Saúde de Matelândia, Matelândia, PR, Brasil
II
Mestranda em Ciências da Saúde pela UEM; Nutricionista da Rede de Assistência à Saúde Metropolitana, Sarandi, PR, Brasil
III
Doutor em Ciências da Saúde pela UEM; Docente da Universidade Estadual do Paraná (UEPR), Paranavaí, PR, Brasil
IV
Mestranda em Enfermagem na UEM, Maringá, PR, Brasil
V
Doutora em Filosofia da Enfermagem pela UEM; Docente da UEM, Maringá, PR, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar e analisar os fatores de risco para a mortalidade infantil nos municípios que compõem a 9ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, entre os anos de 1997 a 2008.
MÉTODOS: Estudo retrospectivo, com dados secundários a partir do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC) e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Foi considerado variável dependente o óbito antes do primeiro ano de vida e variáveis independentes: sexo, peso ao nascer, duração da gestação, local de ocorrência do óbito, tipo de gravidez, tipo de parto, idade materna e escolaridade da mãe. Os fatores de risco associados ao óbito foram avaliados por meio da análise univariada.
RESULTADOS: Entre os anos de 1997 e 2008, foram registrados 92.716 nascimentos pelo SINASC e 1.535 óbitos em crianças menores de um ano pelo SIM. Foram fatores de risco para a mortalidade nascidos vivos do sexo masculino (OR 1,09; IC95% 1,04–1,15), com baixo peso (OR 4,37; IC95% 4,14–4,62), prematuros (OR 4,83; IC95% 4,18–5,58), nascidos vivos de parto vaginal (OR 1,11; IC95% 1,05–1,17), mães adolescentes (OR 1,11; IC95% 1,02–1,22) e com baixa escolaridade (OR 1,97; IC95% 1,84–2,10).
CONCLUSÕES: Os dados mostram diminuição da mortalidade infantil e de informações consideradas ignoradas nos bancos de dados e identificam os fatores de risco sugerindo atenção dos profissionais da saúde para o grupo de maior vulnerabilidade desde a assistência no pré-natal.

Palavras-chave: mortalidade infantil; sistemas de informação; fatores de risco.


 

 

Introdução

Os indicadores de saúde constituem dados importantes no âmbito da Saúde Pública. Os índices de mortalidade infantil são um dos mais relevantes instrumentos para se avaliar a saúde de uma comunidade, por serem determinados pelos aspectos sociais, econômicos, culturais(1). Eles também contribuem para analisar programas, além de fornecerem subsídios para o planejamento de atividades em vigilância epidemiológica e ações em saúde(1-3).

Os fatores biológicos, sociais e aqueles relacionados à assistência médica determinantes da mortalidade e sobrevivência infantil são alvos de preocupações da comunidade científica brasileira e internacional. Sociedades, instituições governamentais e não governamentais identificam como desafiadora a luta pela manutenção de taxas cada vez menores desse indicador, visto que esta situação também reflete as desigualdades sociais do país e a dificuldade de acesso, em tempo oportuno, a serviços de saúde resolutivos e qualificados(4).

No Brasil, estudos demográficos e de saúde têm demonstrado que, nas últimas décadas, a mortalidade infantil vem diminuindo de forma progressiva(5-6), passando de 35,20 óbitos em menores de um ano em 1997 para 24,32 por mil nascidos vivos, em 2007(5). As taxas de mortalidade infantil são baixas nas regiões que apresentam maior desenvolvimento econômico – Sudeste (17,7%) e Sul (16,1%), enquanto nas regiões Norte e Nordeste encontram-se as taxas mais altas (25 e 35,6%, respectivamente) e no Centro-Oeste taxas intermediárias (18,9%)(5).

No intuito de analisar os dados e planejar ações, implantaram-se, dentre outras estratégias, os Comitês de Prevenção à Mortalidade Infantil, os quais têm por objetivo estruturar, em âmbito nacional, a investigação dos óbitos infantis como uma ação estratégica de melhora da qualidade dos registros, da investigação e identificação das causas do óbito no primeiro ano de vida, bem como fornecer subsídios às políticas públicas de medidas preventivas para promoção à vida das crianças, cada qual de acordo com sua realidade, interesse e operacionalização(7).

No Estado do Paraná, o Comitê Estadual de Prevenção à Mortalidade Infantil está em atividade desde novembro de 1997, trabalhando de forma articulada com os Comitês Regionais e Municipais. Estudo sobre a mortalidade infantil no Estado do Paraná constatou que, entre 1997 e 2005, o risco de morte de crianças menores de um ano decresceu de 19,91% no primeiro triênio para 18,01% no segundo triênio e 15,48%, no terceiro triênio. O Estado do Paraná é constituído por 399 municípios, distribuídos em 22 Regionais de Saúde. Em relação à 9ª Regional de Saúde, houve um decréscimo de 22,30% do primeiro para o terceiro triênio(8).

Conhecer o perfil da mortalidade é fundamental para estabelecer políticas públicas apropriadas a cada realidade e formular estratégias que permitam o seu controle. Dessa forma, no intuito de aprofundar a discussão sobre mortalidade infantil, o objetivo deste estudo foi identificar e analisar os fatores de risco para a mortalidade infantil nos municípios que compõem a 9ª Regional de Saúde, no Estado do Paraná, entre os anos de 1997 a 2008.

 

Método

Estudo de coorte retrospectiva, de abordagem quantitativa, com dados secundários a partir do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), com variáveis referentes aos nascidos vivos e aos óbitos de menores de um ano de idade, filhos de mães residentes nos municípios que compõem a 9ª Regional de Saúde do Paraná, no período de 1997 a 2008. Essa regional está localizada na região oeste do Estado e agrupa nove municípios, dois deles com menos de 5.000 habitantes (Ramilândia com 4.134 habitantes e Serranópolis do Iguaçu com 4.568), um com menos de 10.000 (Itaipulândia com 9.026 habitantes), dois com 10 a 20.000 habitantes (Missal com 10.474 habitantes e Matelândia com 16.078), três com mais de 20 e menos de 50.000 habitantes (Santa Terezinha de Itaipu com 20.841 habitantes, São Miguel do Iguaçu com 25.769 e Medianeira com 41.827) e, finalmente, Foz do Iguaçu com 256.088 habitantes. A região tem um índice de  desenvolvimento humano (IDH) considerado médio (varia de 0,573 a 0,788), diferente do IDH educação que é considerado elevado (varia de 0,875 a 0,905), exceto o município de Ramilândia que tem um IDH educação médio (0,781). Vale mencionar que Foz do Iguaçu é um município de fronteira com Argentina e Paraguai, sendo conhecido internacionalmente devido às Cataratas do Iguaçu e à Usina Hidroelétrica de Itaipu; os demais municípios têm sua economia baseada principalmente na produção agroindustrial.

O ano de 1997 foi escolhido porque neste ano, no Estado do Paraná, os movimentos de vigilância e investigação dos óbitos infantis foram iniciados, trabalhando de forma articulada com os Comitês Regionais e Municipais; e o ano de 2008 foi escolhido devido à disponibilidade de informação dos óbitos infantis no SIM. Para diminuir a instabilidade das taxas, os dados foram agrupados por triênios: o primeiro triênio compreende os anos de 1997–1999; o segundo triênio compreende os anos de 2000–2002; o terceiro triênio compreende os anos de 2003–2005; e o quarto triênio, os anos de 2006–2008.

A taxa de mortalidade infantil foi obtida pelo número de óbitos de menores de um ano de idade nos determinados períodos e locais divididos pelo número de nascidos vivos desta mesma localidade e período, expresso por mil nascidos vivos, com dados disponibilizados no SIM e no SINASC, através do sítio do Datasus – Ministério da Saúde(9).

Para caracterizar os óbitos ocorridos e a análise dos fatores de risco foi considerada variável dependente do estudo o óbito antes do primeiro ano de vida e as variáveis de exposição: a) Variáveis neonatais – sexo (masculino ou feminino), peso ao nascer (menos de 2500g e igual ou superior a 2500g), duração da gestação (menor que 36, de 37 a 41 semanas e maior ou igual a 42 semanas), local de ocorrência do óbito (hospital ou outros); b) Variáveis obstétricas – tipo de gravidez (única ou múltipla), tipo de parto (vaginal ou cesárea); c) Variáveis maternas – idade (menos de 20 anos, 20 a 34 anos, igual ou maior que 35 anos), escolaridade (até sete anos de estudo; oito ou mais anos de estudo). As informações ignoradas foram consideradas na caracterização dos óbitos e retiradas da análise dos fatores de risco.

Todos os dados foram processados e tratados com auxílio do programa Statistica 7.0. A associação entre as variáveis foi testada por meio da análise univariada com uso do Odds Ratio, testes do qui-quadrado e de Mantel-Hanzel estudando as variáveis independentes em relação ao óbito, com nível de significância de 95%. A presença de associação foi definida por p<0,05.

O software STATA 11.0 foi utilizado para todas as análises estatísticas. A associação entre as variáveis independentes e o óbito foi testada por meio da análise univariada, com uso do Odds Ratio, testes do qui-quadrado e de Mantel-Hanzel, sendo significante p<0,05. A regressão de Poisson foi aplicada para estimar o risco relativo (RR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) do óbito de acordo com e as variáveis independentes em cada triênio. Foram utilizados os testes de Wald e de tendência linear para testar, respectivamente, a heterogeneidade entre as variáveis dicotômicas ou nominais e variáveis categóricas ordinais.

O desenvolvimento do estudo correu em conformidade com o preconizado pela Resolução nº 196/96 do CNS/MS e seu projeto foi apreciado e aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá.

 

Resultados

Durante o período em estudo (1997–2008), foram registrados pelo SINASC 92.716 nascimentos e, pelo SIM, 1.535 óbitos em crianças menores de um ano, filhos de mães residentes nos municípios que constituem a 9ª Regional de Saúde. O maior número de óbitos foi encontrado no primeiro triênio. Apesar da diminuição das taxas de mortalidade infantil não se mostrarem semelhantes nos nove municípios ao longo dos triênios, constatou-se que o risco de morte para crianças menores de um ano, de forma geral, decresceu, uma vez que as taxas de mortalidade infantil foram 18,92; 17,23; 14,69; e 14,37% óbitos de menores de um ano por mil nascidos vivos, nos primeiro, segundo, terceiro e quarto triênios, respectivamente.

Em relação à caracterização dos óbitos infantis em menores de um ano, os dados referentes às variáveis neonatais mostram que a maioria das crianças era do sexo masculino, apresentou baixo peso ao nascer, gestação menor do que 36 semanas e, em cerca de 80%, o local de ocorrência do óbito foi o hospital (Tabela 1). Quanto às variáveis obstétricas, o maior percentual de óbitos foi proveniente de gestações únicas com parto vaginal.

No que se refere às variáveis maternas (Tabela 1), observou-se que, em mais da metade dos óbitos infantis, as mães tinham de 20 a 34 anos de idade, seguido das adolescentes e mulheres com mais de 35 anos. A despeito do alto índice de não informação sobre a escolaridade materna no primeiro triênio (52,3%), o que prejudica qualquer conclusão referente a esta variável neste período, observa-se diminuição na proporção de crianças que faleceram cujas mães possuíam até sete anos de estudo ao longo dos três triênios (56,48, 55,45 e 44,33% respectivamente).

A ausência de informações também foi observada para as variáveis: peso ao nascer, duração da gestação, local de ocorrência, tipo de gravidez, tipo de parto e idade materna com decréscimo importante de informações ignoradas/ausentes ao longo dos quatro triênios.

Na Tabela 2, observa-se que ser do sexo masculino constituiu fator de risco para mortalidade nos primeiro, segundo e terceiro triênios, sendo o risco relativo maior no primeiro triênio, sugerindo-se que, com o passar dos anos, o risco de óbito em crianças até um ano de idade em decorrência de ser do sexo masculino diminuiu. Além disso, em todos os triênios, baixo peso ao nascer apresentou elevado risco para mortalidade em crianças menores de um ano na regional estudada, fato este também observado para idades gestacionais inferiores a 36 semanas. Em todos os triênios, a baixa escolaridade materna se associou ao risco significativo para mortalidade em crianças até um ano.

A Tabela 3 apresenta a Odds Ratio univariada, identificando-se como fatores de risco para a mortalidade no primeiro ano de vida: sexo masculino, baixo peso, idade gestacional inferior a 36 semanas, parto vaginal, mães com idade entre dez e 19 anos e com baixa escolaridade. As variáveis local de ocorrência do óbito e nascidos vivos de gestação única constituíram fatores de proteção significantes para a mortalidade infantil.

 

 

Discussão

De acordo com o estudo, observou-se que o risco de morrer em crianças menores de um ano, filhos de mães residentes em cada um dos municípios da 9ª Regional, sofreudecréscimo de 24,5% entre o primeiro e o quarto triênios; decréscimo próximo aos apresentados para o Estado do Paraná (22%), Região Sul (17%) e Brasil (20%)(8).

No Brasil, o decréscimo da mortalidade infantil em 68%, entre os anos de 1980 e 2002, ocorreu principalmente devido à queda do componente pós-neonatal, situação que pode ser determinada pela implementação de ações em saúde que visam à promoção e à proteção desta, pelo avanço das tecnologias médicas, aumento da escolaridade das mulheres e pela diminuição da taxa de fecundidade. Já a mortalidade neonatal passou, a partir dos anos 90, a ser o principal componente da mortalidade infantil, sendo notório que as ações para seu controle, embora existentes, ainda são incipientes e devem convergir para o desenvolvimento dos serviços de saúde materno-infantil(7).

A maior prevalência de óbitos em crianças do sexo masculino na 9ª Regional é coerente com o que foi observado para o Estado do Paraná como um todo no mesmo período, correspondendo a 57%(8). Nos estudos de coorte realizado em Pelotas nos anos de 1982 e 1993, foi verificado maior coeficiente de mortalidade infantil para os meninos(10), situação corroborada por outro estudo realizado em Porto Alegre entre os anos de 2000 e 2003, no qual houve mais óbitos em menores de um ano em meninos do que em meninas(11).

O predomínio de óbitos no sexo masculino pode ser decorrente, por um lado, do amadurecimento pulmonar mais precoce no sexo feminino durante o período neonatal, resultando em um maior número de hospitalização no primeiro ano de vida no sexo masculino(11). Além do fato de nascerem mais homens do que mulheres e ainda, da maior probabilidade de óbitos no sexo masculino em todas as faixas etárias.

Tal como já observado em vários outros estudos no Brasil e no mundo(12-17), as variáveis peso ao nascer e prematuridade constituíram fatores de risco fortemente associados à mortalidade infantil. Os nascidos de baixo peso apresentaram 4,9 vezes mais chance de morrer do que aqueles com peso igual ou superior a 2500g. A prematuridade, por sua vez, tem um importante papel sobre a mortalidade infantil, o que é preocupante, uma vez que no Brasil vem ocorrendo aumento da prevalência de prematuridade desde a década de 1990(15). Em estudo realizado em um município da Região Nordeste do Brasil, foi identificado que os nascidos vivos prematuros apresentaram risco de morte muito superior ao dos nascidos vivos a termo (RR 12,92; IC95% 8,91–18,74(16), com risco para mortalidade infantil quase três vezes superior ao do presente estudo. A literatura aponta como os principais mecanismos relacionados à etiologia da prematuridade: o trabalho de parto prematuro, interrupção precoce da gestação em virtude de problemas associados à mãe, ao feto ou a outros fatores, tais como descolamento prematuro da placenta, sangramento vaginal e hipertensão específica da gestação(15,16).

Porém, é importante ressaltar que as variáveis referentes ao peso ao nascer e a duração da gestação não devem ser estudadas como fatores de risco isolados, mas, sim, associadas às características biológicas e socioeconômicas da mãe, tais como: escolaridade, hábitos de vida e acesso aos serviços de saúde – que também são consideradas determinantes da mortalidade infantil(13). Este aspecto ganha importância maior quando se considera que o presente estudo analisou a mortalidade em menores de um ano em diversos municípios, que embora pertencentes a uma mesma regional de saúde, podem apresentar características assistenciais distintas.

Por fim, cabe salientar que a magnitude da associação do baixo peso ao nascer e da prematuridade com o óbito infantil sinaliza para a necessidade de maior atenção às gestações de mulheres com condicionantes desfavoráveis, a fim de prevenir a grande incidência de baixo peso e parto prematuro.

No presente estudo, o parto cesáreo não se apresentou como risco para óbito infantil, pelo contrário, se mostrou como um fator protetor. A literatura tem apontado, embora não de forma consensual, o efeito protetor do parto cesáreo para mortalidade neonatal nos hospitais privados e isso pode estar associado à qualidade de acesso ao serviço de saúde, à atenção ao parto e ao nível socioeconômico, entre outros(16,17). O estudo de Morais Neto e Barros(16), por exemplo, aponta que nascidos vivos de parto cesáreo têm risco de morte 45% inferior aos nascidos de parto vaginal.

A associação entre a mortalidade infantil e as gestações múltiplas tem sido referida por vários autores(16,18,19). Os nascidos vivos de gestações únicas apresentaram menos chance de morrer. Vale salientar que nascidos vivos prematuros e de baixo peso ao nascer são mais frequentes em  gestações múltiplas(16,20), fatores que levam à maior probabilidade de morte neste grupo(20). De fato, alguns estudos que analisam fatores de risco para mortalidade infantil desconsideram, na análise, os casos de gestações gemelares(16).

A gravidez nos extremos da vida reprodutiva está associada à mortalidade infantil(19). No presente estudo, essa associação ocorreu em mães com idade inferior a 20 anos, o que difere do encontrado em investigação realizada em Pelotas(10), a qual identificou maior frequência de óbitos em menores de um ano em filhos de mães com mais de 35 anos. Contudo, em estudo realizado também no Sul do Brasil, mais especificamente em Porto Alegre(11), não foi evidenciada associação entre faixa etária materna e mortalidade infantil, embora 24,1% das mães das crianças estudadas apresentasem idade inferior a 20 anos de idade. Embora não se conheça o perfil sociodemográfico e econômico das mães com idade entre dez e 19 anos da amostra, sabe-se que, geralmente, durante a gravidez na adolescência há uma baixa adesão ao pré-natal, com consequente redução no número de consultas e inadequado acompanhamento da gestação, aumentando as chances de complicações durante a gravidez.

Diversos estudos apontam a baixa escolaridade como fator de risco ao óbito infantil(11,16,19). Pode-se considerar que, na maioria das vezes, a baixa escolaridade reflete o baixo padrão socioeconômico da mãe, estando associada a um maior risco para a mãe e para a criança, visto que além de dificultar o acesso à informação e a orientações, dificulta a capacidade de cuidado e assistência.

Nos estudos sobre mortalidade que fazem uso da consulta a bancos secundários, uma problemática enfrentada está relacionada à ausência de informações. Isso, não foi diferente neste estudo, especialmente em relação às variáveis: peso ao nascer, duração da gestação, local de ocorrência, idade materna e escolaridade. Contudo, para as cinco variáveis, foi observado um decréscimo importante de ausência de informação (ignorado) ao longo dos quatro triênios (79, 93, 100, 74 e 91% respectivamente para peso ao nascer, duração da gestação, local de ocorrência, idade materna e escolaridade). Em trabalho realizado no ano de 2002 sobre os sistemas de informação e mortalidade perinatal em oito unidades federativas (Distrito Federal, Espírito Santo, Mato Grosso, Paraná, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo), observou-se que o Estado do Paraná, juntamente com o Mato Grosso do Sul, se destacou na qualidade do registro de variáveis relacionadas aos óbitos neonatais, apresentando ausência de informações de apenas 8,93% para a variável peso ao nascer, 7,03% para duração da gestação, 8,93% para idade materna, 17,22% para escolaridade materna e 6,13% para tipo de gravidez(21).

A implantação dos sistemas nacionais de informação no Sistema Único de Saúde possibilita um número crescente de estudos; entretanto, devido às grandes diferenças regionais do Brasil, é necessário considerar a qualidade de preenchimento das Declarações de Óbitos e de Nascidos Vivos(22). Consequentemente, a oportunidade de analisar informações referentes aos nascimentos e óbitos infantis do SINASC e do SIM favorece novas possibilidades de identificação de fatores determinantes da mortalidade infantil a fim de subsidiar a verificação dos serviços e organizar a rede assistencial.

Assim, o presente estudo fez uso das bases de dados de nascimentos e óbitos e apontou a necessidade de vigilância contínua em relação à oferta de assistência adequada ao subgrupo de recém-nascidos com maior risco de mortalidade e também a necessidade de que os gestores envidem esforços para garantir assistência pré-natal de qualidade para a população em geral e, de forma particular, para as mulheres com características sociodemográficas mais desfavoráveis. Vale destacar que a análise de informações geradas mediante dados secundários sempre requer cautela. Isso ocorre particularmente na construção do coeficiente de mortalidade infantil, que é bastante sensível às limitações dos Sistemas de Informações em Saúde brasileiros. No entanto, acredita-se que, apesar das limitações decorrentes do uso de fontes de dados secundárias, o presente estudo atingiu os objetivos propostos, pois a partir da análise dos dados, constatou-se que os municípios da 9ª Regional apresentaram redução em suas taxas de mortalidade infantil. Porém, é necessário que tais valores se reduzam ainda mais, o que poderá ocorrer por meio de ações específicas e integradas entre o governo, os serviços de saúde e a sociedade, favorecendo um decréscimo mais acentuado nos índices de mortalidade infantil não só nesta Regional de Saúde, mas em todos os Estados brasileiros.

A redução da mortalidade infantil, além da vontade política, necessita da capacitação dos profissionais da área da saúde, da atenção interdisciplinar para um diagnóstico precoce da vulnerabilidade da criança e do acionamento de medidas que evitem a ocorrência do óbito. Os resultados encontrados permitem inferir que a redução da mortalidade infantil nos municípios em estudo pode estar associada à existência dos Comitês Municipais de Mortalidade Infantil e à melhoria da qualidade da atenção básica e ampliação da Estratégia Saúde da Família, em todos os municípios da 9ª Regional de Saúde.

 

Referências bibliográficas

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Endereço para correspondência:
Sonia Silva Marcon
Rua Jailton Saraiva, 526 – Jardim América
CEP 87045-300 – Maringá/PR
E-mail: soniasilva.marcon@gmail.com

Recebido em: 15/1/2011
Aprovado em: 17/10/2011
Conflito de interesse: nada a declarar