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Revista Paulista de Pediatria

Print version ISSN 0103-0582

Rev. paul. pediatr. vol.30 no.2 São Paulo June 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822012000200022 

RELATO DE CASO

 

Hanseníase em menores de 15 anos: a importância do exame de contato

 

 

Carla Andrea A. PiresI; Cláudia Marques S. R. MalcherII; José Maria C. Abreu JúniorIII; Tamires Gomes de AlbuquerqueIV; Igor Ricardo S. CorrêaIV; Egon Luiz R. DaxbacherV

Instituição: Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém, PA, Brasil
I
Mestre em Doenças Tropicais; Docente da UFPA, Belém, PA, Brasil
II
Farmacêutica-Bioquímica pela UFPA, Belém, PA, Brasil
III
Especialista em Anatomia Patológica; Preceptor do Serviço de Patologia do Hospital Universitário João de Barros Barreto da UFPA, Belém, PA, Brasil
IV
Graduando da Faculdade de Medicina da UFPA, Belém, PA, Brasil
V
Preceptor do Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Descrever dois casos de hanseníase em menores de 15 anos, sendo um de paciente com 18 meses de idade e outro de 13 anos, diagnosticados por modos de detecção diferentes, ressaltando a importância de examinar os contatos.
DESCRIÇÃO DO CASO: Um dos casos foi diagnosticado precocemente por meio do exame de contatos intradomiciliares, enquanto o outro foi diagnosticado por demanda espontânea após quatro anos de aparecimento das lesões e, apesar de ser contato de um ex-paciente, não foi examinado na época.
COMENTÁRIOS: Em países endêmicos, a alta detecção da hanseníase em menores de 15 anos revela a persistência na transmissão do bacilo e as dificuldades dos programas de saúde para o controle da doença. O maior tempo para diagnóstico ocasiona sequelas e deformidades e, dessa forma, a busca dos contatos constitui importante método para o diagnóstico precoce da doença na infância, quando os sinais clínicos nem sempre são fáceis de serem identificados e há grande diversidade de formas clínicas em que a doença pode se apresentar.

Palavras-chave: hanseníase; epidemiologia; pediatria.


 

 

Introdução

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução lenta causada pelo Mycobacterium leprae(1), o qual possui um tropismo pela pele e nervos periféricos, podendo ocasionar deformidades e incapacidades quando não diagnosticada precocemente, gerando estigma e preconceito, ainda muito presentes(2).

Apesar dos esforços da Organização Mundial da Saúde (OMS) e de outras instituições internacionais de saúde para eliminar a doença como problema de saúde pública (meta: coeficiente de prevalência menor do que um caso para cada 10 mil habitantes), continua ocorrendo transmissão ativa da doença, corroborada pelo adoecimento de crianças e aumento de casos, mesmo em alguns países que atingiram a meta de sua eliminação como problema de saúde pública(3-5).

No Brasil, entre os anos de 1990 e 2008, o coeficiente de detecção oscilou entre 20,0/100 mil habitantes em 1990 e 29,4/100 mil habitantes em 2003, apresentando prevalência "muito alta", segundo classificação oficial. A distribuição dos casos em menores de 15 anos, em 2008, indica notificação de crianças em 798 (14,3%) municípios do país(6). Nesse ano, foram diagnosticados 2.913 casos entre menores de 15 anos, o que correspondeu a um coeficiente de detecção de 5,89/100 mil habitantes dessa faixa etária(7).

O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da história e condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico)(8).

A hanseníase pode acometer todas as faixas etárias, contudo a redução de casos em menores de 15 anos é prioridade do Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) da Secretaria de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde, pois quando a doença se manifesta na infância, especialmente na faixa etária de zero a cinco anos, indica alta endemicidade, carência de informações sobre a doença nessa faixa etária e falta de ações efetivas de educação em saúde(2).

O presente artigo apresenta dois casos de hanseníase em menores de 15 anos de idade, ambos comunicantes de casos índices de hanseníase, caracterizando a necessidade de uma intervenção de vigilância mais efetiva(2).

 

Descrição dos casos

Caso 1

Paciente com 18 meses de idade, sexo masculino, residente no município de Ananindeua, Pará, foi levado por seus pais à unidade de referência para realizar exame dos contatos. A mãe e o pai apresentavam, respectivamente, hanseníase dimorfa e virchowiana, com lesões instaladas há mais de um ano sem diagnóstico. Não havia outros contatos. A apresentação clínica teve início há cerca de três meses, com pequenas lesões atípicas, com pápulas e micropápulas da coloração da pele disseminadas nos braços, tronco e perna direita, aumentando em número e tamanho, totalizando nove lesões na consulta (Figura 1). Tratando-se de uma criança que, pela idade, não responderia ao teste de sensibilidade térmica e diante de lesões atípicas, sem características patognomônicas de algum agravo, foi realizada biópsia e exame histopatológico, que revelaram granulomas tuberculoides e infiltrado inflamatório linfohistiocitário perineural e perianexial, com pesquisa de BAAR no tecido revelando dois bacilos resistentes a álcool e ácido, o que configurou a presença de Hanseníase Boderline-Tuberculoide (Figura 2).

 

 

 

 

Levando em consideração o número de nove lesões, o paciente foi classificado como multibacilar e foi realizada poliquimioterapia com dapsona, clofazimina e rifampicina, conforme preconizado pela OMS. A dose foi calculada para o peso da criança, que era de 10kg. Nas consultas quinzenais de retorno, o paciente se mostrou estável e tolerou bem os medicamentos. Não foi calculado o grau de incapacidade, pois o paciente de apenas 18 meses não responderia corretamente aos comandos do teste nessa idade. O paciente evoluiu, no quarto mês de tratamento, com regressão quase total das lesões, mantendo apenas duas nos braços, as quais desapareceram por completo no sexto mês.

Caso 2

Paciente com 13 anos, do sexo masculino, estudante, procedente da região metropolitana de Belém, Pará. A mãe levou o menor ao centro de referência em hanseníase com queixa de "caroços" no corpo. Ela referiu o surgimento de nódulos pequenos disseminados no corpo do paciente há quatro anos. Referiu ainda que esses nódulos aumentaram em tamanho e número com o tempo, além de surgirem feridas espontaneamente, nas pernas. A mãe ainda referiu que há quatro anos vinha procurando atendimento em unidades básicas de saúde, que não diagnosticaram o problema. Relatou que o menor continua sua vida normalmente, inclusive frequentando a escola. Nos antecedentes, o paciente teve contato com um irmão por parte de pai que há sete anos tratou hanseníase, porém, naquela época, os contatos nunca foram examinados, nem realizado o reforço da BCG.

Ao exame físico, apresentava pápulas, nódulos e tubérculos disseminados pelo corpo, infiltração, hansenomas no pavilhão auricular (Figura 3) e úlceras na face anterior das pernas. Foi observado grau 1 de incapacidade física, com perda de sensibilidade protetora nos dois pés. A baciloscopia do raspado intradérmico foi positiva com 4+ e o histopatológico demonstrou macrófagos com inúmeros bacilos na coloração de Fite-Faraco. Levando em consideração as várias lesões disseminadas de padrão infiltrativo e ulcerativo, a baciloscopia e o exame histopatológico, o paciente foi classificado como multibacilar, sendo realizada poliquimioterapia com dapsona, clofazimina e rifampicina, como preconizado pela OMS. Todos os contatos registrados foram examinados e nenhum apresentou diagnóstico de hanseníase.

 

 

Discussão

Os sinais clínicos da hanseníase, muitas vezes, não são facilmente reconhecidos na infância, porém a importância desse agravo e seus problemas sociais, físicos e de desenvolvimento psicológico não podem ser negligenciados, devido à elevada possibilidade de deformidades, principalmente em algumas regiões endêmicas(9). A evolução para deformidades e incapacidades físicas permanentes faz da hanseníase uma doença que requer uma aptidão de qualquer profissional médico para, no mínimo, formular a suspeita diagnóstica. Na faixa etária de menores de 15 anos, destaca-se a importância do pediatra estar sempre atento à possibilidade de hanseníase no diagnóstico diferencial, pois normalmente é o primeiro a ser solicitado para consulta e deve estar capacitado a reconhecer a doença, principalmente nas áreas hiperendêmicas. Em faixas etárias menores, o diagnóstico da hanseníase exige exame criterioso, diante da dificuldade de aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade(8).

Em países endêmicos, a população infantil, em geral, entra em contato precocemente com doente bacilífero. Os dois casos relatados, ambos menores de 15 anos de idade e comunicantes de hanseníase, desenvolveram a forma multibacilar, sinalizando a gravidade da doença nessa população(9). Um grande número de casos de hanseníase em faixas etárias menores de 15 anos sinaliza a hiperendemicidade na comunidade, além de uma deficiência na vigilância e no controle da doença, o que faz suscitar uma possível falta de implementação de políticas de saúde efetivas voltadas para o diagnóstico precoce da doença, principalmente nessa faixa etária, o que inclui o exame dos comunicantes(9).

O controle efetivo da doença desafia a organização dos serviços de saúde em função do longo período de incubação, do número elevado de casos, do estigma que a doença determina e das sequelas que os pacientes desenvolvem(10). Nesse sentido, a busca incessante dos contatos na hanseníase mostra-se um método eficaz para o diagnóstico precoce da doença, sendo possível diminuir as fontes de infecção e interromper a cadeia de transmissão desse agravo, já que, nessa faixa, há maior probabilidade de se encontrar a fonte de contágio, que geralmente está física e temporalmente próxima. Destaca-se que, na infância, devido à maior dificuldade diagnóstica, aumentam-se as chances dos indivíduos evoluírem para complicações e deformidades pelo maior tempo para resolução do problema(10).

 

Referências bibliográficas

1.  Barbieri CL, Marques HH. Leprosy in children and adolescents: bibliographical review and current situation in Brazil. Pediatria (São Paulo) 2009;31:281-90.         [ Links ]

2.  Amador MP, Barros VR, Albuquerque PJ, Buna MI, Campos JM. Childhood leprosy in the Curionópolis district – southeastern Pará state – a case report. Hansen Int 2001;26:121-5.         [ Links ]

3.  Autoria não referida. Leprosy - global situation. Wkly Epidemiol Rec 2000;75:226-31.         [ Links ]

4.  World Health Organization [homepage on the Internet]. Guide to eliminate leprosy as a public health problem [cited 2010 Jul 27]. Available from: http://www.searo.who.int/LinkFiles/Tools_and_Guidelines_GuidetoEliminateprev.pdf        [ Links ]

5.  World Health Organization [homepage on the Internet]. Elimination of leprosy in sight. Global alliance created to achieve complete elimination by the end of 2005 [cited 2010 Jul 27]. Available from: http://www.who.int/inf-pr-1999/en/pr99-70.html        [ Links ]

6.  Cortés SL, Rodríguez G. Leprosy in children: association between clinical and pathological aspects. J Trop Pediatr 2004;50:12-5.         [ Links ]

7.  Brasil. Ministério da Saúde. SVS em rede [homepage on the Internet]. Brasil reduz casos de hanseníase em menores de 15 anos [cited 2010 Jul 31]. Available from: http://189.28.128.179:8080/svs_informa/edicao-69-janeiro-de-2010/brasil-reduz-casos-de-hanseniase-em-menores-de-15-anos        [ Links ]

8.  Brasil. Ministério da Saúde ‑ Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. [Série A. Normas e Manuais Técnicos]. 7 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.         [ Links ]

9.  Ferreira IN, Alvarez RR. Leprosy in patients under fifteen years of age in the city of Paracatu - MG (1994 to 2001). Rev Bras Epidemiol 2005;8:41-9.         [ Links ]

10. Silva AR, Portela EG, Matos WB, Silva CC, Gonçalves EG. Leprosy in the municipality of Buriticupu, state of Maranhão: active search among the student population. Rev Soc Bras Med Trop 2007;40:657-60.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Carla Andréa Avelar Pires
Rua Bernal do Couto, 901, apto 1.802 – Torre Winter
CEP 66080-200 – Belém/PA
E-mail: carlaavelarpires@bol.com.br

Recebido em: 18/6/2011
Aprovado em: 16/11/2011
Conflito de interesse: nada a declarar

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