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Revista Paulista de Pediatria

Print version ISSN 0103-0582

Rev. paul. pediatr. vol.30 no.3 São Paulo Sept. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822012000300014 

ARTIGO ORIGINAL

 

Broncoprovocação com solução salina hipertônica em crianças asmáticas

 

Brocoprovocación con solución salina hipertónica en niños asmáticos

 

 

Cínthia Maria X. CostaI; Fernanda de Córdoba LanzaII; Dirceu SoléIII

Instituição: Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
IMestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Unifesp; Fisioterapeuta; Docente do Centro Universitário de Ensino Superior de Maceió (Cesmac), Maceió, AL, Brasil
IIDoutora em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Unifesp; Fisioterapeuta; Docente da Universidade Nove de Julho (Uninove), São Paulo, SP, Brasil
IIIProfessor Titular e Livre-Docente da Disciplina de Alergia, Reumatologia e Imunologia do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Verificar se o teste de broncoprovocação, com solução salina hipertônica a 4,5%, permite detectar o gradiente de resposta em crianças e adolescentes com asma, segundo a gravidade da enfermidade.
MÉTODOS: Estudo transversal composto por 75 pacientes asmáticos com idades entre seis e 18 anos. Os pacientes foram classificados pela gravidade (intermitente associada à persistente leve - IL, e persistente moderada associada à grave - MG) e segundo a presença de sensibilização a aeroalérgenos (testes cutâneos de hipersensibilidade imediata a Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae e Blomia tropicalis) ou não (atópicos versus não atópicos). Todos foram submetidos ao teste de broncoprovocação com solução salina hipertônica a 4,5%, considerando-se o resultado positivo se havia redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)
20%.
RESULTADOS: 60 indivíduos eram atópicos. A frequência de positividade do teste de broncoprovocação foi maior no Grupo MG do que no IL (93 versus 65%). O tempo necessário para a queda de 20% do VEF1 para o grupo de atópicos foi menor no MG quando comparado ao IL: 90 (30 - 330) versus 210 (30 - 690) segundos, com p<0,05. A porcentagem de queda do VEF1 foi mais acentuada no subgrupo MG do que no IL [26,4% (14 - 63) versus 20% (0 - 60), p<0,05].
CONCLUSÕES: O teste de broncoprovocação com solução salina hipertônica a 4,5% é de fácil realização e seguro, permitindo detectar gradiente de resposta em crianças e adolescentes com asma segundo a gravidade da mesma. A maior frequência de positividade e a queda mais rápida do VEF1 foram observadas nos pacientes com asma moderada ou grave.

Palavras-chave: asma; solução salina hipertônica; espirometria.


RESUMEN

OBJETIVO: Verificar si la prueba de broncoprovocación, con solución salina hipertónica a 4,5%, permite detectar el gradiente de respuesta en niños y adolescentes con asma, según la gravedad de la enfermedad.
MÉTODOS: Estudio transversal, compuesto por 75 pacientes asmáticos, con edades entre seis y 18 años. Los pacientes fueron clasificados por la gravedad (intermitente asociada a persistente liviana - IL - y persistente moderada asociada a grave - MG) y según la presencia de sensibilización a aeroalérgenos (pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata a Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae y Blomita tropicalis) o no (atópicos versus no atópicos). Todos fueron sometidos a la prueba de broncoprovocación con solución salina hipertónica a 4,5%, considerándose el resultado positivo como la reducción del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)
20%.
RESULTADOS: Sesenta individuos eran atópicos. La frecuencia de positividad de la prueba de broncoprovocación fue mayor en el Grupo MG que en el IL (93 versus 65%). El tiempo necesario para la reducción de 20% del VEF1 para el grupo de atópicos fue menor en el MG cuando comparado al IL, 90 (30 a 330) versus 210 (30 a 690) segundos, con p<0,05. El porcentaje de reducción del VEF1 fue más acentuada en el subgrupo MG que en el IL, 26,4 (14 a 63%) versus 20% (0 a 60%), p<0,05.

CONCLUSIONES: La prueba de broncoprovocación con solución salina hipertónica a 4,5% es de fácil realización y segura, permitiendo detectar el gradiente de respuesta en niños y adolescentes con asma, según la gravedad de la enfermedad. La mayor frecuencia de positividad y la reducción más rápida del VEF1 fueron observadas en los pacientes con asma moderada o grave.

Palabras clave: asma; solución salina hipertónica; espirometría.


 

 

Introdução

No Brasil, a asma é responsável por 350.000 internações anuais, sendo a 4ª causa de internação pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e a 3ª em crianças e adultos jovens. Define-se como doença de origem inflamatória crônica, caracterizada por hiper-reatividade das vias aéreas inferiores e limitação ao fluxo aéreo, com reversão espontânea ou por tratamento. É classificada segundo parâmetros clínicos e espirométricos quanto à gravidade em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave(1).

A avaliação da função pulmonar é o método de escolha para determinar a limitação ao fluxo de ar e estabelecer o diagnóstico de asma. Em indivíduos sintomáticos com espirometria normal, o diagnóstico de asma pode ser confirmado pela demonstração da presença de hiper-reatividade brônquica (HB) por testes de broncoprovocação (TBP), que refletem a sensibilidade ou a facilidade de reação das vias aéreas a estímulos externos ou a resposta acentuada a agentes β-2 agonistas(1).

Os TBP considerados padrão-ouro são os que utilizam agentes farmacológicos, como a metacolina e a histamina(2-4). Entretanto, a dificuldade de acesso a esses agentes motivou a busca por agentes provocadores alternativos. Em 1981, houve o primeiro relato da utilização da solução salina hipertônica (SSH)(4). A inalação com SSH provoca aumento da perda de água pelas vias aéreas para o meio exterior. Após tal estímulo osmolar ocorre a liberação de mediadores das células da mucosa brônquica, causando a contração do músculo liso e ocasionando broncoespasmo(4-6).

O TBP com SSH tem boa sensibilidade e especificidade na avaliação da HB em crianças e adolescentes. Apesar de a HB ocorrer em indivíduos normais assintomáticos, os pacientes com asma a tem com maior frequência(6-10). Em pacientes com asma, os TBP com metacolina, embora não de modo universal, necessitam de gradiente na concentração de droga necessária para a indução da queda de 20% ou mais nos valores do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) em relação à gravidade da asma. Na maioria das vezes, quadros mais graves de asma necessitam de doses menores de metacolina para a indução do mesmo grau de broncoconstrição(2).

Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi verificar se, em crianças e adolescentes com asma, o TBP com SSH a 4,5% permite detectar gradiente de resposta segundo a gravidade da doença e a presença de atopia.

 

Método

Tratou-se de um estudo transversal no qual o cálculo amostral baseou-se em estudo-piloto realizado com 14 indivíduos. Estes pacientes apresentavam: asma intermitente (três), com média de 11,6 anos e redução de 20% do VEF1 em tempo médio de cinco minutos (30 segundos a 9 minutos e 30 segundos); asma persistente leve (seis), com média de 8,1 anos e tempo médio de queda de 3 minutos e 54 segundos (1 minuto e 30 segundos a 5 minutos e 30 segundos); asma persistente moderada (três), com média de 9,6 anos e tempo médio de queda de 2 minutos e 10 segundos (1 minuto e 30 segundos a 3 minutos e 30 segundos); e asma persistente grave (dois), ambos com 11 anos e tempo médio de queda de 5 minutos e 30 segundos. Usando como variável o tempo de queda do VEF1 (em segundos), considerando-se o erro máximo admissível de 30 segundos, o nível de significância de 5% e um poder de 80%, seria necessário incluir 75 pacientes. Neste piloto, verificou-se que crianças com seis ou mais anos tinham desenvolvimento cognitivo adequado para a realização do teste.

Participaram do estudo 75 pacientes com idades entre seis e 18 anos, com diagnóstico de asma há pelo menos um ano e capazes de realizar espirometria de modo apropriado. Tais pacientes foram encaminhados por médicos atendentes de ambulatórios do SUS ou de serviços vinculados à Secretaria de Saúde do Estado de Alagoas, que é referência para o tratamento e o acompanhamento médico de crianças e adolescentes com asma.

Os pacientes não eram tabagistas, não tinham outra doença associada (pulmonar, cardíaca ou neurológica) capaz de interferir nas avaliações nem haviam tido infecção das vias aéreas superiores nos últimos 30 dias e/ou exacerbação de asma na última semana. Além dos dados clínicos obtidos à admissão, os pacientes foram classificados segundo a gravidade da asma: intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave(1). Em seguida, os pacientes e seus responsáveis foram orientados quanto à interrupção de medicamentos capazes de interferir no resultado dos exames: corticosteroide sistêmico (três semanas), anti-histamínicos e corticosteroides inalados (48 horas) e teofilina e/ou agentes β-2 adrenérgicos (24 horas).

Os pacientes foram submetidos a teste cutâneo de hipersensibilidade imediata por punctura com os aeroalérgenos: Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae e Blomia tropicalis (FDA AllergenicsTM), tendo como controle positivo a solução de histamina (1mg/mL) e, negativo, o excipiente da solução. Admitiu-se como positivo o teste que induziu pápula de induração, cujo diâmetro médio foi maior ou igual a 3mm(11). Os pacientes com pelo menos um teste positivo foram definidos como atópicos e aqueles nos quais todos foram negativos, como não atópicos.

Após aclimatação por cinco minutos em sala especial a 22ºC, as crianças realizaram a medida da função pulmonar em posição sentada, com clipe nasal e espirômetro Easy One (pm) (Cradle Medical TecnologyTM, modelo 2010, USA). Todos eles foram previamente treinados para a execução correta da espirometria(12). Os valores obtidos (VEF1, capacidade vital forçada - CVF - e a relação entre VEF1/CVF) foram comparados com os de normalidade, segundo Polgar e Promadhat(12), e expressos em porcentagem do valor previsto, sendo considerados de referência para as demais avaliações.

Além disso, foram avaliados os sinais vitais: frequência cardíaca (FC) e respiratória (FR), temperatura axilar (TA), pressão arterial (PA) e ausculta pulmonar (AP). Foi medida a saturação periférica de O2 (SpO2 - oxímetro portátil de pulso, JG Moriya MI003TM). Durante a avaliação, os indivíduos foram mantidos sentados.

Os pacientes foram, então, submetidos ao TBP com SSH a 4,5%, que é o mais empregado por combinar alta sensibilidade, especificidade, reprodutibilidade e estar padronizado(5), com nebulizador ultrassônico (Pulmossonic Star Luxo II, SoniclearTM), volume de 10mL e débito em torno de 1,25mL/minuto (constante), 80% de aerossóis e diâmetro inferior a 4 micra.

Durante o TBP, as crianças inalaram SSH a 4,5% por períodos crescentes (0,5; um; dois; quatro e oito minutos) a intervalos de dois minutos, totalizando 15 minutos e 30 segundos, na dependência de resposta positiva ou não. Um minuto após o término de cada inalação, mediu-se o VEF1. Queda de valores de VEF1 igual ou superior a 20% em relação ao valor basal autorizava a interrupção do TBP. Os pacientes que não tiveram queda após 15 minutos e 30 segundos, de inalação durante os tempos foram categorizados como portadores de broncoprovocação negativa(4,5).

Ao término do TBP, uma nova avaliação dos pacientes era realizada: sinais vitais, AP e SpO2. Os pacientes receberam inalação com agente β-2 agonista de curta duração (salbutamol aerossol dosimetrado - 400mcg/dose) ao término do TBP para alívio de eventual broncoespasmo.

Para análise estatística, inicialmente realizou-se a comparação entre os diferentes graus de intensidade de asma. A ausência de diferenças fez com que os pacientes com asma intermitente e persistente leve constituíssem o Grupo IL e aqueles com asma persistente moderada ou grave, o MG. O Grupo IL funcionou como Controle, uma vez que o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas (Uncisal) não autorizou a submissão de indivíduos não asmáticos aos TBP com SSH a 4,5%. Todas as variáveis também foram analisadas considerando os pacientes atópicos versus os não atópicos.

A homogeneidade da amostra foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis analisadas não apresentaram distribuição normal, sendo seus valores descritos em mediana. Empregou-se o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis para variáveis como tempo de queda e porcentagem de queda do VEF1, de acordo com a gravidade da asma e com a presença ou não de atopia. Para a análise das alterações dos sinais vitais utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Foi considerada significância estatística quando p0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e da Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas (Uncisal). Os pacientes e seus responsáveis foram informados sobre a pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

 

Resultados

Dos pacientes com asma encaminhados ao TBP com SSH a 4,5% (n=96), oito não foram admitidos por terem valor basal de VEF1 inferior a 70% do previsto, outros oito por apresentarem doenças associadas capazes de interferir na avaliação do teste, e cinco por não conseguirem realizar espirometria aceitável e reprodutível. Assim, foram admitidas 75 crianças e adolescentes com asma.

Tais pacientes, após a realização do teste cutâneo de hipersensibilidade imediata, constituíram dois grupos: atópicos (n=60) e não atópicos (n=15) aos ácaros domiciliares (Tabela 1). Ao início do desencadeamento, os dois grupos foram semelhantes com relação à idade e aos valores basais de VEF1 previstos (Tabela 1). O TBP com SSH foi positivo em 58 pacientes (77,3%), sendo nove (60,0%) não atópicos e 48 (80,0%) atópicos. Embora não tenha havido diferença entre o valor percentual do VEF1 ao final do teste, o tempo para que a queda ocorresse foi significantemente maior nos não atópicos, assim como a porcentagem de queda do VEF1 em relação ao basal foi maior entre os atópicos, quando comparado aos não atópicos (Figuras 1 e 2). Considerando-se os indivíduos com teste negativo, a redução média do VEF1 foi 2,6% (variação de <1 a 5%) entre os não atópicos e 10,7% (variação de <1 a 17%) entre os atópicos. Dos últimos, quatro pacientes (30%) apresentaram redução superior a 15%.

 

 

 

 

A análise inicial, considerando-se a gravidade da asma como variável, não mostrou diferenças estatisticamente significantes entre os pacientes com asma intermitente e persistente leve, o que permitiu agrupá-los (grupo intermitente + leve - IL). O mesmo ocorreu com relação aos pacientes com asma persistente moderada e persistente grave (grupo moderado + grave - MG). Entretanto, nos não atópicos a comparação entre os pacientes com asma persistente moderada e persistente grave não foi possível, devido ao fato de não haver pacientes com asma persistente grave neste grupo. Entre os pacientes atópicos e não atópicos não houve diferenças significantes com relação aos valores basais previstos para os parâmetros pulmonares avaliados segundo a intensidade da asma. Entre os atópicos foram verificados valores significantemente menores da relação VEF1/CVF e do pico de fluxo expiratório (PFE) entre os MG após o TBP com SSH, fato não observado entre os não atópicos. Com relação ao VEF1, observou-se redução significativa entre os com asma no grupo de não atópicos. No grupo de atópicos, houve redução do tempo necessário para que a queda de 20% do VEF1 ocorresse, e maior porcentagem de queda do VEF1 previsto entre aqueles com asma MG após TBP, que não foi observada entre os não atópicos.

A análise comparativa da presença ou não de atopia entre os pacientes, divididos segundo a intensidade da asma, mostrou alteração significante apenas no FEF de 25 a 75% do Grupo IL, antes e após a broncoprovocação, sendo maior entre os não atópicos. A variação da CVF foi menor do que 5% após a broncoprovocação. A comparação dos subgrupos MG demonstrou que o valor previsto do VEF1 após a broncoprovocação foi inferior nos atópicos, da mesma forma que o tempo necessário para a redução de 20% do VEF1. Não foi avaliada nos indivíduos a presença de asma induzida por exercício.

Os sinais vitais representados pela FR, FC, PA sistólica (PAS), PA diastólica (PAD), TA e SpO2, tanto antes quanto depois da broncoprovocação, foram semelhantes entre os grupos. Entre os atópicos, houve aumento na FC e redução na SpO2 após a broncoprovocação no subgrupo IL. Neste grupo não houve alterações nos demais sinais vitais após o exame. No subgrupo MG, apenas a SpO2 apresentou redução. Já para o grupo de não atópicos, não houve diferenças nos sinais vitais antes e após a broncoprovocação nos subgrupos.

 

Discussão

O TBP com solução salina mostrou-se seguro, uma vez que não foi necessária sua interrupção em nenhum paciente por causa do surgimento de efeitos adversos ou por solicitação dos mesmos, por se sentirem mal ou desconfortáveis durante os procedimentos.

Neste estudo, o TBP com SSH a 4,5% documentou a presença de HB em 77% dos pacientes avaliados, dados similares aos observados por outros pesquisadores (entre 49 e 80%)(4-6,12,13). Entretanto, ao considerar a distinção entre atópicos e não atópicos, essa frequência atinge 80%, corroborando com outros estudos(4,5).

A presença de atopia está associada ao aumento da HB, possivelmente em decorrência das modificações inflamatórias desencadeadas pelas repetidas exposições ao alérgeno. Por outro lado, a HB resultante acarreta a intensificação da resposta inflamatória e dos sintomas(1). No presente estudo, foram considerados como atópicos os pacientes que se mostraram sensibilizados aos ácaros da poeira domiciliar, por serem os principais agentes etiológicos das alergias respiratórias no meio tropical(14).

A frequência de positividade ao TBP com SSH a 4,5% foi maior no grupo com asma moderada e grave, o qual se mantinha mais sintomático. Achado semelhante foi observado por outros autores, que reforçam a existência de uma relação direta entre o número de episódios de sibilância e o grau de HB(15,16).

Documentou-se ainda a presença de gradiente de resposta com o TBP, com SSH a 4,5%, segundo a gravidade da asma. Embora os dois grupos de pacientes partissem de valores médios iniciais semelhantes do VEF1 quando submetidos ao TBP com SSH a 4,5%, aqueles com asma persistente moderada ou grave atópicos apresentaram queda mais rápida e mais acentuada do VEF1 do que o grupo com asma intermitente ou persistente leve. De certo modo, esses achados corroboram a ideia de que indivíduos com asma mais grave tenham HB mais acentuada. Outros estudos haviam notado a relação entre gravidade e reatividade brônquica por meio de diferentes métodos. Cassol et al verificaram queda do VEF1 mais acentuada em indivíduos com asma grave, seguidos por aqueles com moderada e leve, durante desencadeamento com exercício(16). Avital et al realizaram TBP com metacolina em crianças com asma leve ou moderada e confirmaram a necessidade de menores doses de metacolina para determinar queda de pelo menos 20% nos valores de VEF1, entre aqueles com asma moderada(17).

Outro ponto a se considerar diz respeito ao parâmetro utilizado para o diagnóstico do TBP como positivo: 20% de queda do VEF1 basal(5) ou 15% de queda(4,6), o que altera a sensibilidade do TBP. Por conta disso, fixou-se em 20% o índice para positividade do TBP com SSH a 4,5%.

A medida da CVF pode variar dependendo da obstrução brônquica, retração elástica e esforço muscular. O PFE reflete o calibre das vias aéreas proximais e é um esforço dependente(12). Assim, a redução desses valores poderia significar obstrução brônquica ocasionada pelo teste, como também poderia sofrer interferência da fadiga ocasionada pelas diversas espirometrias realizadas. A mediana da CVF reduziu-se, no Grupo IL, em 8,6% para os não atópicos e 15,8% para os atópicos e, no Grupo MG, em 1,4% para os não atópicos e 18,6% para os atópicos. Também houve redução no PFE, no qual a mediana para o Grupo IL foi de 19,6 (não atópicos) e 22,6% (atópicos), assim como no MG [23,5 (não atópicos) e 31,8% (atópicos)].

O FEF25-75 é considerado o parâmetro mais sensível para a detecção da presença de obstrução nas populações de risco e representa as alterações nas vias aéreas periféricas de médio e pequeno calibre(12,18). A redução desse parâmetro foi acentuada, usando como referência estudos que consideram como resposta positiva a queda no VEF1 e/ou no FEF25-75 de pelo menos 25%(19). No presente estudo, observou-se queda percentual na mediana no Grupo IL de 27,4 (não atópicos) e 34,5% (atópicos), assim como no MG, de 36,1 (não atópicos) e 44,0% (atópicos). Como a variação da CVF foi menor do que 5% após a broncoprovocação, possivelmente as alterações do FEF25-75 decorreram da inalação.

Considerando-se as outras variáveis clínicas analisadas, não houve alterações significativas, exceto a elevação da FC no Grupo IL atópico. Mesmo com essa alteração, os pacientes mantiveram-se no limite da normalidade, não ocasionando riscos à saúde. A SpO2 apresentou leve decréscimo no grupo de atópicos, porém, a redução, apesar de estatisticamente significativa, aparentemente não teve significância clínica, diminuindo de 98 para 97%, com queda mais acentuada entre os caracterizados como atópicos. Um estudo realizado por Solé et al não observou relação entre a queda da SpO2 e a concentração provocativa, assim como não encontrou relação entre a queda da SpO2 e a porcentagem de variação do VEF1 no TBP(20).

O TBP com SSH a 4,5% mostrou-se seguro, de fácil realização e com necessidade de pouca colaboração dos participantes. Ao final, a maioria dos pacientes reclamou do sabor desagradável do sal, da produção excessiva de saliva, do tempo prolongado de duração do teste, principalmente entre aqueles nos quais não houve desencadeamento, além de cansaço dos participantes pelo número repetido de espirometrias realizadas, especialmente nos indivíduos de menor idade.

No presente estudo verificou-se que o TBP com SSH a 4,5% determina gradiente de resposta em crianças e adolescentes com asma, segundo a gravidade da doença. Formas graves foram acompanhadas de quedas maiores e mais rápidas do VEF1. A frequência de TBP positivo foi maior entre atópicos, assim como naqueles com formas mais graves da asma. A documentação da presença de HB tem sido essencial, segundo alguns autores(1,2), para o diagnóstico de asma, sobretudo em pacientes com formas atípicas. Assim, o TBP com SSF a 4,5%, de fácil execução, seguro e que permite documentar gradiente de intensidade da asma deve ser um instrumento importante a ser incorporado no seguimento de pacientes com asma, por permitir uma avaliação objetiva da doença.

 

Agradecimentos

Ao Centro Universitário Cesmac, pelo apoio, às fisioterapeutas Ana Lúcia de Gusmão Freire, Patrícia Nobre, Edjane de Biase e Jaciene Farias. Às médicas que colaboraram, Dirlene Brandão, Rosa Maranhão, Ana Mary Xavier e Ana Cláudia B. Dawsley. À enfermeira Rita e ao Doutor Rogério Barboza.

 

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Endereço para correspondência:
Cínthia Maria X. Costa
Loteamento Duas Irmãs, 89 - apto. 602 - Poço
CEP 57025-770 - Maceió/AL
E-mail: cinthiamcosta@hotmail.com

Recebido em: 28/7/2011
Aprovado em: 23/1/2012
Conflito de interesses: nada a declarar

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