Abscesso hepático de origem hematogênica em paciente com febre de origem indeterminada

Absceso hepático de origen hematogénico en paciente con fiebre de origen indeterminado

Resumos

OBJECTIVE: To describe the clinical presentation of an atypical liver abscess in the pediatric setting and to conduct a review of the literature concerning ethiopathogenic differences between developed and developing countries. CASE DESCRIPTION: A 13-year-old male patient was admitted to the emergency room due to daily fever and weight loss, without abnormalities in his physical examination. After undergoing an investigation, the patient was found to have a well-defined heterogeneous nodular area in the abdominal ultrasonography exam, which was compatible with liver abscess. He was subsequently submitted to surgical drainage and started on antibiotics. The drainage material culture turned positive to methicillin-sensible Staphylococcus aureus. COMMENTS: The present case report shows that the pediatrician needs to be aware of the common causes of fever of unknown origin in order to systematically develop an investigative approach. In face of the diagnosis of a liver abscess, the possibility of Staphylococcus aureus, especially with a previous history of skin rupture, should be considered.

liver abscess; fever of unknown origin; Staphylococcus aureus

RELATO DE CASO

Abscesso hepático de origem hematogênica em paciente com febre de origem indeterminada

Absceso hepático de origen hematogénico en paciente con fiebre de origen indeterminado

Mariana Facchini Granato^I; Eliana Paes de C. Giorno^II; Cláudio Schvartsman^III; Amélia Gorete Reis^IV

Instituição: Serviço de Consulta de Urgência e Triagem do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil

^IMédica Assistente da Enfermaria de Pediatria do Hospital Auxiliar do Cotoxó, Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil

^IIMédica Preceptora do Serviço de Consulta de Urgência e Triagem do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil

^IIIDoutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP; Médico Chefe do Serviço de Consulta de Urgência e Triagem do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil

^IVDoutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da USP; Médica Assistente do Serviço de Consulta de Urgência e Triagem do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Descrever uma apresentação atípica de abscesso hepático em paciente pediátrico e realizar uma revisão da literatura no que diz respeito às diferenças observadas na etiopatogenia do quadro, quando considerados os países desenvolvidos e aqueles em desenvolvimento.

DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente de 13 anos, do sexo masculino, foi trazido ao pronto-socorro pediátrico devido à febre diária e à perda de peso, sem alterações ao exame físico. Na investigação realizada, o ultrassom abdominal evidenciou área heterogênea nodulariforme relativamente definida, compatível com abscesso hepático. Foi realizada drenagem cirúrgica e antibioticoterapia. No material da drenagem houve crescimento de Staphylococcus aureus sensível à oxacilina.

COMENTÁRIOS: O caso demonstra a importância de o pediatra conhecer as principais causas da febre de origem indeterminada, saber desenvolver a abordagem investigativa e, frente ao diagnóstico de abscesso hepático, aferir a possibilidade de o agente etiológico ser o Staphylococcus aureus, principalmente quando houver relato de rotura da pele.

Palavras-chave: abscesso hepático; febre de causa desconhecida; Staphylococcus aureus.

RESUMEN

OBJETIVOS: Describir una presentación atípica de absceso hepático en pacientes pediátricos y realizar una revisión de la literatura en lo que se refiere a las diferencias observadas en la etiopatogenia del cuadro, cuando considerados los países desarrollados y en desarrollo.

DESCRIPCIÓN DEL CASO: Paciente de 13 años, varón, fue traído a la emergencia pediátrica debido a la fiebre diaria y pérdida de peso, sin alteraciones al examen físico. En la investigación realizada, el ultrasonido abdominal evidenció área heterogénea nodulariforme relativamente definida, compatible con absceso hepático. Se realizó drenaje quirúrgico y antibioticoterapia. En el material drenado hubo crecimiento de Staphylococcus aureus sensible a la oxacilina.

COMENTARIOS: El caso demuestra la importancia del pediatra en conocer las principales causas de fiebre de origen indeterminado, en saber desarrollar un acercamiento investigativo y, frente al diagnóstico de absceso hepático, estimar la posibilidad de que el agente etiológico sea el Staphylococcus aureus, principalmente cuando haya relato de rotura de la piel.

Palabras clave: absceso hepático; fiebre de causa desconocida; Staphylococcus aureus.

Introdução

A ocorrência dos abscessos hepáticos é relativamente rara na população geral e está estimada em 2,3 a 20 casos em cada 100.000 habitantes^(1-3); porém, trata-se de uma doença de relevância devido à mortalidade associada, que varia de 2 a 12%^(3,4).

A prevalência é maior na população adulta e no gênero masculino em relação ao feminino (3,3 versus 1,3 por 100.000 habitantes)^(2,5). Em adultos, os principais fatores de risco estão associados com transplante hepático⁽²⁾, patologias malignas e benignas de vias biliares^(1,5), neoplasias⁽²⁾ e diabetes melito^(2,5). Na faixa etária pediátrica, são também doenças associadas: distúrbios da imunidade inata, doença de Crohn e sepse com foco abdominal⁽⁶⁾. Em crianças, observou-se um cenário bastante heterogêneo quanto à epidemiologia do abscesso hepático entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Nos desenvolvidos, a ocorrência é rara e geralmente está associada a doenças de base, as quais levam à imunodepressão, como a doença granulomatosa crônica. Aproximadamente um terço das crianças portadoras de doença granulomatosa crônica desenvolve abscesso hepático ao longo da vida⁽⁷⁾. Um estudo recente realizado no Reino Unido relatou a ocorrência de 15 casos de abscesso hepático piogênico em um período de dez anos, sendo que, em 20% deles, o abscesso hepático foi a primeira manifestação de doença granulomatosa crônica⁽⁶⁾. Em países em desenvolvimento, a prevalência de abscessos hepáticos é significativamente maior. Outro estudo, realizado no Brasil por Ferreira et al⁽⁸⁾, identificou 65 casos de abscesso hepático em crianças em um período de três anos, sendo observada associação com infecções da pele em 35% dos casos. Nesse mesmo trabalho, realizou-se protoparasitológico em 36 dos 65 casos estudados e, em 32, observou-se infestação por helmintos, sendo que em apenas um foi encontrado cisto de Entamoeba histolytica. Esses dados contribuem para a hipótese de que a infecção por helmintos tem importância na etiopatogenia da doença, e também reforçam a ideia de que amebíase é causa rara de abscesso hepático no Sul e Sudeste brasileiros. A ocorrência de infestação por helmintos também é identificada como um fator predisponente por outros autores⁽⁹⁾.

História prévia de trauma foi observada em 3% dos casos por Ferreira et al⁽⁸⁾. Não foram detectados fatores de risco em 46% da população estudada⁽⁸⁾, o que corrobora outros dados da literatura de que, em cerca de 50% dos casos de abscesso hepático, não é possível estabelecer um fator causal^(10,11). Os principais agentes etiológicos do abscesso hepático diferem entre as populações pediátrica e adulta. Em adultos, parte significativa dos abscessos piogênicos é de origem polimicrobiana, incluindo bactérias aeróbicas e anaeróbicas. Os principais agentes são Klebsiella pneumoniae (27 a 82%) e Streptococcus milleri (44%)^(1,2,5), sendo a presença de Staphylococcus aureus rara (6%)⁽²⁾. Entretanto, em crianças o Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais comumente associado a abscessos hepáticos, representando de 20 a 55% dos casos^(6,8).

O quadro clínico do abscesso hepático é representado por febre em aproximadamente 89% dos casos, dor abdominal em 55 a 72% e calafrios em 49 a 69% dos pacientes^(1,2). Sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos, anorexia e perda de peso^(1,3,12) usualmente estão presentes. Ao exame físico, os sinais mais frequentes são dor à palpação do hipocôndrio direito (55%), icterícia (50%) e hepatomegalia (35%)⁽¹⁾.

Assim sendo, o objetivo deste artigo foi descrever uma apresentação atípica do abscesso hepático em Pediatria e rever a literatura sobre as diferenças na etiopatogenia, quando considerados os países desenvolvidos e aqueles em desenvolvimento.

Relato do Caso

Adolescente de 13 anos, sexo masculino, em seguimento ambulatorial na Pneumologia e Neurologia por asma e transtorno de déficit de atenção, em uso de metilfenidato e ácido valproico. O paciente foi levado ao pronto-socorro pediátrico devido à presença de febre diária vespertina há 25 dias, variando entre 39 e 40,5ºC, acompanhada de perda de peso de 2kg, sudorese noturna e tosse. Negava alterações gastrintestinais ou quadros álgicos associados. Havia referência de que, cinco dias antes do início do quadro febril, ele havia cortado a mão direita em vários pontos com cerol, evoluindo com edema local de resolução espontânea.

Ao exame físico inicial não apresentava quaisquer alterações. Portava exames solicitados dias antes em consulta ambulatorial: radiografia de tórax normal, intradermo-reação para tuberculose (PPD, do inglês purified protein derivative) negativo, hemograma com leucocitose e proteína C reativa elevada (Tabela 1).

Foi iniciada a investigação para febre de origem indeterminada no pronto-socorro, incluindo ecocardiograma e ultrassonografia (USG) abdominal, com ênfase em possíveis etiologias infecciosas, reumatológicas ou oncológicas (Tabela 1).

A USG abdominal evidenciou área heterogênea nodulariforme relativamente definida, medindo em torno de 5,5 x 7,0cm, compatível com abscesso hepático. Indicou-se internação hospitalar e antibioticoterapia endovenosa com metronidazol, oxacilina e amicacina. No 2º dia de internação hospitalar, por indicação da equipe da cirurgia pediátrica, foi realizada tomografia computadorizada de abdome para programação cirúrgica (Figura 1).

Devido à extensão do abscesso, realizou-se drenagem cirúrgica por laparotomia e inserção de dreno de Watterman. No material da drenagem houve crescimento de Staphylococcus aureus, sensível à oxacilina, sendo mantida antibioticoterapia com oxacilina e suspensos os demais antibióticos, com programação de tratamento por quatro semanas.

Discussão

O caso relatado envolve uma patologia pouco usual na literatura, mas de extrema importância devido à elevada morbimortalidade^(3,4), refletindo também a heterogeneidade do cenário mundial no que diz respeito à epidemiologia do abscesso hepático. Com base na literatura dos países desenvolvidos, havia poucos indícios de tratar-se de um abscesso hepático, entretanto, estudos realizados em países em desenvolvimento mostram que alguns dados da história do paciente já apontavam para o diagnóstico.

A febre de origem indeterminada é uma situação comum na prática clínica pediátrica e o abscesso hepático está entre os diagnósticos diferenciais. Em geral, cursa com sintomatologia mais evidente que o caso em discussão - incluindo dor abdominal, anorexia, náuseas e vômitos - , associado ao quadro febril^(3,4,9,12). No caso descrito, o paciente apresentava sintomatologia frustra, com febre prolongada e perda de peso, sem qualquer manifestação de trato gastrintestinal, fato que contribuiu para a demora no diagnóstico.

As comorbidades associadas ao abscesso hepático descritas na literatura de países desenvolvidos^(1,2,5), como transplante hepático, diabetes melito, neoplasias, patologias de vias biliares e doença granulomatosa crônica, não foram observadas no paciente em questão, o que também dificultou inicialmente o diagnóstico.

Por outro lado, quando considerados os estudos realizados em países em desenvolvimento como Brasil⁽⁸⁾ , China⁽¹³⁾ e Índia⁽¹⁴⁾, observou-se que o paciente apresentava fatores de risco relevantes. Alguns trabalhos, como o de Ferreira et al, publicado em 1997, sugerem que um fator predisponente relevante é a história prévia de lesões da pele, que podem estar presentes em até 35% dos casos⁽⁸⁾. Conforme descrito, esta associação foi observada no paciente relatado, o qual apresentou ferimento na mão dias antes do início do quadro febril.

Outro aspecto que distingue a literatura dos países desenvolvidos e dos em desenvolvimento é a frequente associação de helmintíase com abscesso hepático^(8,9,13,15), o que poderia justificar, inclusive, a diferença expressiva da ocorrência de abscesso hepático entre os dois grupos de países. Um relato brasileiro de oito casos de abscesso hepático em crianças, publicado em 1995, mostrou que em três deles, ou seja, em 37,5% dos casos, a infecção prévia por Ascaris lumbricoides pode ter sido fator predisponente para o desenvolvimento de abscesso hepático⁽¹⁵⁾. Outro trabalho realizado por Ferreira et al em 1997 envolveu 65 crianças com diagnóstico de abscesso hepático, entre as quais 36 realizaram protoparasitológico, com infestação por helmintos em 80,6% dos casos analisados⁽⁸⁾. Seguindo a mesma linha, estudo realizado na Índia em 1998 apontou infecção por Ascaris lumbricoides em 38,9% das crianças com diagnóstico de abscesso hepático piogênico⁽¹⁴⁾.

É provável que, na infestação por helmintos, principalmente quando há passagem das larvas pelo tecido hepático, ocorra imunomodulação caracterizada por eosinofilia, aumento da produção de IgE e estimulação da resposta T2 associada à supressão da T1, o que favorece a formação de granulomas e o aumento da suscetibilidade a infecções bacterianas^(8,9,16,17). Além disso, a presença de parasitas nos ductos biliares promove uma estase biliar, o que também pode facilitar a infecção bacteriana secundária^(18,19).

O agente etiológico identificado no material de drenagem do paciente em questão foi o Staphylococcus aureus. Tanto a literatura dos países desenvolvidos quanto a daqueles em desenvolvimento apontam este como o principal agente etiológico de abscesso hepático na faixa etária pediátrica^(8,20).

Os mecanismos descritos permitem compreender por que países em desenvolvimento apresentam uma incidência elevada de casos de abscesso hepático quando comparados aos desenvolvidos, assumindo-se que as condições de higiene e as instalações sanitárias são em geral mais precárias, facilitando a ocorrência de parasitoses.

Este caso clínico demonstrou a importância de o pediatra conhecer as principais causas da febre de origem indeterminada, saber desenvolver a abordagem investigativa e, frente ao diagnóstico de abscesso hepático, aferir a possibilidade de o agente etiológico ser o Staphylococcus aureus, principalmente quando houver relato de possível porta de entrada. O caso também evidencia a importância de se valorizar não apenas a literatura produzida nos países desenvolvidos, mas também os estudos realizados naqueles em desenvolvimento, uma vez que diferentes realidades socioeconômicas podem culminar em cenários fortemente distintos, os quais devem ser levados em conta no direcionamento do raciocínio clínico.

Recebido em: 3/9/2011

Aprovado em: 12/12/2011

Conflito de interesse: nada a declarer

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Out 2012
• Data do Fascículo
  Set 2012

Histórico

• Recebido
  12 Dez 2011
• Aceito
  12 Dez 2011