Influência da prematuridade e do peso ao nascer sobre a concentração de α-tocoferol no leite colostro

Resumos

OBJETIVO:

Avaliar os níveis de vitamina E no leite materno, analisando-se a influência da prematuridade e do peso ao nascer na concentração de α-tocoferol no colostro.

MÉTODOS:

Estudo transversal, com coleta de leite colostro de 93 mulheres atendidas em uma maternidade pública do Rio Grande do Norte. Os recém-nascidos foram classificados com base na idade gestacional e no peso ao nascer. O α-tocoferol no leite foi determinado por cromatografia líquida de alto desempenho.

RESULTADOS:

A concentração de α-tocoferol no colostro de lactantes cujos filhos nasceram a termo foi de 1.093,6±532,4µg/dL; no caso de recém-nascidos pré-termo, a concentração foi de 1.321,6±708,5µg/dL (p=0,109). No grupo pré-termo, as mulheres com neonatos de baixo peso e de peso adequado apresentaram valores de α-tocoferol de 1.316,0±790,7 e 1.327,2±655,0µg/dL (p=0,971), respectivamente. No grupo a termo, houve valores maiores de α-tocoferol em mulheres com crianças de peso ao nascer >4000g (1.821,0±575,4µg/dL), em comparação a 869,5±532,1µg/dL e 1.039,6±477,5µg/dL com baixo peso e peso adequado, respectivamente (p>0,05).

CONCLUSÕES:

Apesar de apresentar tendência de aumento em relação ao grupo a termo, a prematuridade não influenciou o α-tocoferol no colostro. Lactantes que tiveram recém-nascidos a termo com macrossomia apresentaram níveis aumentados de α-tocoferol. Esses resultados indicam que o peso ao nascer pode influenciar o α-tocoferol do colostro.

alfa-tocoferol; colostro; recém-nascido; prematuro; peso ao nascer

OBJECTIVE:

To assess vitamin E levels in the breast milk, analyzing the prematurity and the birth weight influence in α-tocopherol concentration of colostrum milk.

METHODS:

Cross-sectional study, in which the colostrum was collected from 93 nursing mothers in a public maternity of Natal, Rio Grande do Norte, Northeast Brazil. The newborns were classified based on gestational age and birth weight. The analysis of α-tocopherol in the milk was carried out by high performance liquid chromatography.

RESULTS:

The α-tocopherol concentration in the colostrum of lactating women whose children were born at term was 1,093.6±532.4µg/dL; for preterm infants, the concentration was 1,321.6±708.5µg/dL (p=0.109). In the preterm group, the α-tocopherol concentration in the colostrum of lactating women whose children were born with low and normal birth weight was 1,316.0±790.7 and 1,327.2±655.0µg/dL, respectively (p=0.971). In the term group, the α-tocopherol levels were higher in mothers of children with birth weight >4000g, being 1,821.0±575.4µg/dL, compared to 869.5±532.1µg/dL and 1,039.6±477.5µg/dL with low and adequate birth weight, respectively (p>0.05).

CONCLUSIONS:

Prematurity did not influence α-tocopherol levels in the colostrum milk. Mothers who had macrossomic term neonates presented increased α-tocopherol levels. These results indicate that birth weight can influence α-tocopherol leves in the colostrum milk.

alpha-tocopherol; colostrum; infant, newborn; infant, premature; birth weight

OBJETIVO:

Evaluar los niveles de vitamina E en la leche materna, una vez que los lactantes son considerados grupo de riesgo para la deficiencia de esa vitamina, analizando la influencia de la prematuridad y del peso al nacer en la concentración de α-tocoferol en la leche calostro.

MÉTODOS:

Estudio transversal, con colecta de leche calostro de 93 mujeres atendidas en una maternidad pública de Rio Grande do Norte (Brasil). Los recién nacidos fueron clasificados con base en la edad gestacional y en el peso al nacer. El α-tocoferol fue determinado por cromatografía líquida de alta eficiencia.

RESULTADOS:

La concentración de α-tocoferol en el calostro de lactantes cuyos hijos nacieron a término fue de 1.093,6±532,4µg/dL; en el caso de recién nacidos pretérmino, la concentración fue de 1.321,6±708,5µg/dL (p=0,109). En el grupo pretérmino, las mujeres con neonatos de bajo peso y de peso adecuado presentaron valores de α-tocoferol de 1.316,0±790,7 y 1.327,2±655,0µg/dL (p=0,971), respectivamente. En el grupo a término, hubo valores superiores de α-tocoferol en mujeres con niños de peso al nacer >4.000g, siendo 1.821,0±575,4µg/dL en comparación a 869,5±532,1µg/dL y 1.039,6±477,5µg/dL con bajo peso y peso adecuado, respectivamente (p>0,05).

CONCLUSIONES:

A pesar de presentar tendencia de aumento respecto al grupo a término, la prematuridad no influenció el α-tocoferol en el calostro. Sin embargo, lactantes que tuvieron recién nacidos a término con macrosomía presentaron niveles aumentados de α-tocoferol. Esos resultados indican que el peso al nacer puede influenciar el α-tocoferol de la leche, sugiriendo que neonatos con bajo peso pueden ingerir menos vitamina E cuando amamantados.

alfa-tocoferol; calostro; recién nacido; prematuro; peso al nacer

Introdução

Vitamina E é o termo genérico utilizado para designar oito diferentes moléculas: α-, β-, γ- e δ-tocoferol e α-, β-, γ- e δ-tocotrienol^{( 1 )}. Dentre elas, o α-tocoferol é o único isômero relacionado à requisição nutricional de vitamina E. A forma de ocorrência natural dessa vitamina é o RRR-α-tocoferol^{( 1 , 2 )}. A vitamina E é considerada um dos melhores antioxidantes biológicos, devido à proteção oferecida à membrana plasmática e às lipoproteínas de baixa densidade contra as reações de oxidação e peroxidação lipídica^{( 3 )}.

O estresse oxidativo pode resultar da produção excessiva de espécies reativas de oxigênio e/ou da deficiência nos sistemas de proteção antioxidante. Esse quadro pode contribuir para a fisiopatologia de numerosas desordens. Radicais livres são produzidos por meio de processos metabólicos normais e considera-se que seus níveis aumentam com a acentuação da atividade metabólica, como a que ocorre durante a gestação e o parto^{( 4 )}.

A concentração de vitamina E nos tecidos fetais aumenta no final da gestação em decorrência do aumento do tecido adiposo, que armazena cerca de 90% dessa vitamina. Nos recém-nascidos prematuros, esses tecidos são escassos. Portanto, as reservas de vitamina E são limitadas, havendo maior suscetibilidade à deficiência do micronutriente em comparação aos recém-nascidos a termo^{( 5 )}. Segundo Debier et al ^{( 6 )}, os neonatos são mais suscetíveis ao dano oxidativo quando comparados aos adultos. O leite materno tem um importante papel na proteção contra o estresse oxidativo, pois contém moléculas antioxidantes, como os tocoferóis, especialmente importantes para os prematuros, prevenindo a retinopatia nesse grupo^{( 7 , 8 )}.

Em estudo conduzido na Espanha^{( 9 )}, verificou-se que os níveis de hidroperóxidos em neonatos de muito baixo peso foram maiores em comparação ao grupo controle. Essa observação relaciona-se a um maior grau de dano oxidativo nesses bebês, pois os hidroperóxidos indicam o grau de estresse oxidativo em eritrócitos. Além disso, Baydas et al ^{( 10 )} demonstraram que prematuros, bem como os nascidos a termo de baixo peso, possuem níveis séricos de α-tocoferol inferiores ao grupo controle.

O leite materno é a única fonte de vitamina E para o recém-nascido em aleitamento exclusivo. Pesquisas concluíram que a concentração desse micronutriente pode ser influenciada por diferentes variáveis, como o estágio da lactação e a idade gestacional^{( 11 , 12 )}. Estudos sobre a vitamina E têm resultados conflitantes quanto à concentração de α-tocoferol no colostro de mães de neonatos a termo, comparados a prematuros. Alguns mostraram que as puérperas com filhos a termo possuem níveis significativamente maiores de α-tocoferol no colostro^{( 12 )} e outros não verificaram associação da idade gestacional com esses níveis^{( 13 , 14 )}. Quanto à relação entre os níveis de α-tocoferol no colostro e o peso ao nascer, não se notaram diferenças significativas em uma pesquisa realizada em nosso meio^{( 15 )}.

Evidências apontam que neonatos pré-termo e/ou de muito baixo peso apresentam maior estresse oxidativo e menores níveis de antioxidantes, como a vitamina E^{( 9 , 16 , 17 )}. Diante disso, a relação da idade gestacional e do peso ao nascer com os níveis de α-tocoferol no colostro deve ser avaliada, a fim de se verificar a existência de características que possam ser consideradas de risco para o desenvolvimento da deficiência em vitamina E em recém-nascidos. Este trabalho verificou a influência da idade gestacional e do peso ao nascer sobre a concentração de α-tocoferol no leite colostro de puérperas atendidas em uma maternidade pública.

Método

Estudo transversal, com coleta de leite colostro de 93 mulheres atendidas na Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC), em Natal, Rio Grande do Norte, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Os recém-nascidos foram classificados com base na idade gestacional e no peso ao nascer. As puérperas internadas na MEJC foram submetidas aos critérios de triagem definidos para este estudo. Obteve-se a amostra a partir dos seguintes critérios de exclusão: existência de complicações maternas (diabetes, hipertensão, neoplasias, doenças hepáticas, infecciosas e do trato gastrintestinal, cardiopatias, sífilis, infecção pelo vírus HIV, entre outras); malformação fetal; conceptos múltiplos; uso de suplementos vitamínicos contendo vitamina E durante a gestação e suplementação com megadose de vitamina A no pós-parto, pois esta é composta de 200.000UI de retinol palmitato associadas a 49,4mg de all-rac-alfa-tocoferol.

Calculou- se o tamanho da amostra pelo software Statcalc (Epi-Info, version 3.5.3). De acordo com as informações de saúde do município de Natal, a porcentagem de nascidos vivos prematuros é de 7,9%^{( 18 )}. Considerando-se que a maternidade onde se realizou o trabalho apresenta uma média de 200 partos por mês, estimou-se um tamanho amostral de 90 puérperas para atingir um nível de confiança de 95%. A coleta das amostras foi realizada no período de janeiro a setembro de 2010.

O grupo de estudo foi composto de 93 puérperas voluntárias, que foram esclarecidas quanto aos objetivos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os dados sobre as características do neonato foram obtidos do prontuário. Classificou-se o grupo total de recém-nascidos de acordo com a idade gestacional, considerando-se como pré-termo os que nasceram com menos de 37 semanas e a termo os que nasceram entre a 37^a e 42^a semana^{( 19 )}. Os recém-nascidos foram classificados de acordo com o peso ao nascer em: baixo peso (BP), se peso inferior a 2500g; adequados, se peso entre 2500g e 4000g; e macrossômicos, se acima de 4000g^{( 20 )}.

A partir do primeiro dia pós-parto, durante dois dias consecutivos, coletaram-se 2mL de colostro no período da manhã, após jejum noturno de oito a 12 horas. A obtenção dessas amostras foi realizada por meio da expressão manual de uma única mama, no início e no fim da mamada.

A partir das duas amostras de colostro obtidas, constituiu-se um pool, a fim de evitar grandes variações dos níveis da vitamina. Essas amostras foram armazenadas a -20°C, sob atmosfera de nitrogênio, para posterior extração lipídica e análise do α-tocoferol.

A técnica de extração para α-tocoferol foi adaptada de Ortega et al ^{( 21 )}. Para uma alíquota de 500µL de colostro, utilizaram-se 500µL de etanol a 95% (Merck^(r), Rahway, NJ, USA) para precipitação proteica e 2mL de hexano (Merck^(r)), para extração dos lipídios. Em seguida, as amostras foram homogeneizadas por um minuto e centrifugadas durante dez minutos, após os quais transferiu-se o extrato hexânico para outro tubo. Realizou-se essa etapa duas vezes, totalizando 4mL do extrato, do qual retirou-se uma alíquota de 2mL para evaporação sob atmosfera de nitrogênio, em banho-maria, a 37°C. No momento da análise, o extrato seco foi dissolvido em 250µL de etanol absoluto grau CLAE (Merck^(r), Rahway, NJ, USA) e 20µL aplicados no aparelho de cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE).

A concentração de α-tocoferol nas amostras foi determinada em cromatógrafo (Shimadzu Corporation^(r), Kyoto, Japan). O equipamento é constituído de bomba LC-20 AT Shimadzu, acoplada a um Detector SPD-20A Shimadzu UV-VIS, Coluna Shim-pack CLC-ODS (M) 4,6mmx15cm e computador com programa LC solution (Shimadzu Corporation^(r), Kyoto, Japan) para processar os dados. A fase móvel utilizada para a análise de α-tocoferol foi metanol (grau para cromatografia) e água MiliQ^(r) (97:3), em sistema isocrático com fluxo de 1,5mL/min. O comprimento de onda adotado para monitorar a absorbância foi de 292nm, obtendo-se um tempo de retenção de 8,2 minutos.

A identificação e a quantificação do α-tocoferol nas amostras foram realizadas pela comparação da área obtida no perfil cromatográfico com a área do padrão de α-tocoferol (Sigma^(r), St. Louis, MO, USA). Confirmou-se a concentração do padrão pelo coeficiente de extinção específico em etanol absoluto para α-tocoferol (ε 1%, 1cm=75,8 a 292nm)^{( 22 )}.

Para a análise estatística, utilizou-se o software livre estatístico R, versão 2.15. Os dados da concentração de α-tocoferol no colostro foram expressos em média e desvio-padrão. Verificou-se a normalidade das variáveis numéricas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, cujo resultado caracterizou as amostras como paramétricas.

Para comparar os subgrupos pré-termo e a termo, considerou-se a concentração de α-tocoferol no colostro como variável-resposta e aplicou-se o teste de análise de variância (ANOVA), com teste post-hoc de Tuckey. Esse tratamento estatístico avaliou o efeito principal idade gestacional e peso ao nascer sobre a concentração de α-tocoferol no colostro, bem como a interação entre essas variáveis. As diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05.

Resultados

Classificaram-se 22 neonatos como pré-termo e 71 como a termo. No grupo de neonatos pré-termo, 50% apresentavam baixo peso e não se encontraram crianças com macrossomia. Já no grupo dos neonatos a termo, apenas 7,0% possuíam baixo peso e 8,5%, macrossomia (Tabela 1). Dos 93 recém-nascidos, 16 possuíam baixo peso, 71 apresentavam peso adequado ao nascer e seis nasceram com macrossomia. A média de peso do grupo pré-termo foi de 2560±710g e a do grupo a termo, de 3260±500g (p<0,001).

Tabela 1
Caracterização da amostra de recém-nascidos atendidos na Maternidade Escola Januário Cicco, de acordo com o peso ao nascer, em função da idade gestacional do neonato, 2010

Peso ao nascer	Idade gestacional
	Pré-termo (n=22)		A termo (n=71)
	n	%	n	%
Baixo peso (n=16)	11	50,0	5	7,0
Peso adequado (n=71)	11	50,0	60	84,5
Macrossomia (n=6)	0	-	6	8,5

A concentração média de α-tocoferol no colostro do grupo total (n=93) foi de 1.147,6±582,9µg/dL. A concentração média de α-tocoferol no colostro de lactantes cujos filhos nasceram a termo foi de 1.093,6±532,4µg/dL; no caso dos recém-nascidos pré-termo, a média foi de 1.321,6±708,5µg/dL (p>0,05) (Figura 1).

Figura 1
Concentracao de α-tocoferol no colostro de lactantes, de acordo com a idade gestacional do neonato. Nao houve diferenca estatisticamente significante entre os grupos a termo e pre-termo, sendo p>0,05 (teste t de Student)

Ao se avaliar a concentração de α-tocoferol de acordo com o peso ao nascer, verificou-se que, no grupo pré-termo, a concentração média de α-tocoferol no colostro de lactantes cujos filhos nasceram com baixo peso foi de 1.316,0±790,7µg/dL; no grupo das mães que tiveram filhos com peso adequado ao nascer, a média foi de 1327,2±655,0µg/dL, não havendo diferença significativa entre eles (Figura 2). No grupo a termo, a concentração de α-tocoferol no colostro de mulheres cujos filhos nasceram com macrossomia foi de 1.821,0±575,4µg/dL, sendo superior à daquelas com filhos de baixo peso, que tiveram concentração de 869,5±532,1µg/dL (p<0,05), e peso adequado ao nascer, cuja concentração correspondeu a 1.039,6±477,5 (p<0,05) (Figura 2).

Figura 2
Concentracao de α-tocoferol no colostro de lactantes, de acordo com o peso ao nascer, em funcao da idade gestacional do neonato

Assim, na ANOVA, verificou-se efeito principal da variável peso ao nascer (F=5,81; p<0,05). Entretanto, não se observou efeito principal da idade gestacional (F=2,87; p>0,05) e não houve interação da idade gestacional em relação ao peso ao nascer (F=0,21; p>0,05).

Discussão

Alguns estudos verificaram que recém-nascidos macrossômicos, prematuros e/ou com baixo peso possuem menor concentração de vitamina E plasmática ou no cordão umbilical^{( 17 , 23 - 25 )}. Especialmente para esses grupos, que podem estar em risco de deficiência, a ingestão do micronutriente através do leite materno é essencial para supri-los com uma defesa contra a toxicidade do oxigênio e para estimular o desenvolvimento do sistema imunológico^{( 26 )}.

Os mecanismos de transferência do α-tocoferol para a glândula mamária não estão bem elucidados, embora seja consensual que, no final da gestação, durante o parto e no início da lactação, ocorra maior captação de α-tocoferol pelas células secretoras do colostro. Em estudo sobre a transferência de vitaminas lipossolúveis e lipídeos em vacas, Schweigert^{( 27 )} sugere que a transferência de colesterol e vitamina E para o colostro pode ocorrer por um sistema de transporte específico para LDL nas células secretoras.

Considerando-se o colostro como única fonte de nutrientes para o neonato em aleitamento materno exclusivo, é importante verificar a concentração de vitamina E no leite. O valor médio de α-tocoferol verificado no colostro das lactantes deste estudo foi condizente com aqueles obtidos em pesquisas com população semelhante, como os estudos realizados por Dimenstein et al ^{( 28 )}, cujo valor obtido foi de 1.155±811µg/dL, e por Garcia et al ^{( 29 )}, cuja concentração de α-tocoferol obtida foi de 1.206±859µg/dL.

Após a distribuição do grupo total com base na idade gestacional, verificou-se que a concentração de α-tocoferol no colostro de puérperas cujos bebês nasceram prematuros aproximou-se do valor encontrado em estudos semelhantes conduzidos na Alemanha (1.450µg/dL)^{( 13 )} e na Espanha (entre 1.292 e 1.723µg/dL)^{( 12 )}. Entretanto, essa concentração é superior à média obtida na China (778µg/dL)^{( 14 )}. Já a concentração de α-tocoferol encontrada no colostro de mães de recém-nascidos a termo foi semelhante à média obtida em população alemã (1.140µg/dL)^{( 13 )}, superior à concentração em população chinesa (742,µg/dL)^{( 14 )} e inferior à obtida em estudo espanhol (entre 2.154 e 2.584µg/dL)^{( 12 )}.

Ao se comparar a concentração de α-tocoferol no colostro a termo e pré-termo, não houve diferença estatística entre os grupos. Resultados semelhantes foram encontrados por Haug et al ^{( 13 )} e Zheng et al ^{( 14 )}. Apenas na Espanha houve diferença significativa entre os grupos a termo e pré-termo: a concentração de α-tocoferol foi superior no colostro de mães cujos filhos nasceram a termo (2.154 a 2.584µg/dL) em comparação ao grupo pré-termo (1.292 a 1.723µg/dL). Apesar de tal divergência com os achados deste trabalho, deve-se considerar que apenas 30 mulheres participaram do estudo espanhol, sendo 15 a termo e 15 pré-termo^{( 12 )}.

Demonstrou-se que, durante a formação do colostro, ocorrem alterações no padrão das lipoproteínas plasmáticas, observando-se que a fração LDL transporta cerca de 20% dos lipídeos quatro semanas antes do parto e somente 4% no momento do parto^{( 27 )}. A partir dessa evidência, surge a hipótese de que a iminência do parto promove as alterações bioquímicas das lipoproteínas, independentemente da duração da gestação.

Assim, supõe-se que puérperas com duração da gestação inferior a 37 semanas e/ou que tiveram filhos com baixo peso possuem padrões bioquímicos de transferência do α-tocoferol para a glândula mamária similares aos das mães que tiveram filhos a termo e/ou com peso adequado ao nascer, o que pode se justificar por uma adaptação fisiológica rápida, decorrente da iminência do parto. Dessa forma, explica-se a inexistência de diferença significativa entre a concentração de α-tocoferol no colostro dos grupos divididos de acordo com a idade gestacional e após a categorização do peso ao nascer em função da idade gestacional (para os subgrupos com baixo peso e peso adequado ao nascer).

A concentração de α-tocoferol no colostro de lactantes cujos filhos nasceram a termo e macrossômicos foi significativamente superior aos nascidos a termo com peso adequado ou com baixo peso (Figura 2), o que está em desacordo com o encontrado com outro estudo realizado em Natal,RN, no qual se verificou que o peso ao nascer não influenciava os níveis de vitaminas^{( 15 )}.

Ao estudar a cinética e o metabolismo do RRR-α-tocoferol, observa-se que seu conteúdo no tecido adiposo corresponde a 99% do total médio estimado para esse composto no organismo humano. Além disso, notaram-se altas taxas de transferência de α-tocoferol entre o tecido adiposo e as lipoproteínas plasmáticas^{( 30 )}. Dessa forma, supõe-se que as elevadas reservas corporais de α-tocoferol implicam em maiores níveis vitamínicos nas lipoproteínas, o que pode se relacionar com a maior transferência de α-tocoferol para a glândula mamária, mediada por lipoproteínas.

Considerando-se a ocorrência dessa condição metabólica e que o excesso de peso pré-gestacional ou ganho excessivo de peso durante a gestação está envolvido com a macrossomia^{( 31 )}, sugere-se que o aumento na concentração de α-tocoferol no colostro de puérperas cujos filhos nasceram macrossômicos seja decorrente de maior acúmulo de tecido adiposo, resultando em maiores reservas corporais maternas dessa vitamina e, consequentemente, em maior disponibilidade à glândula mamária. Outras pesquisas devem ser conduzidas para verificar a existência de associação entre o índice de massa corpórea gestacional e os níveis de α-tocoferol no colostro e no leite materno, bem como a existência de relação entre o ganho de peso na gestação e essa concentração vitamínica.

De acordo com os achados desse trabalho, considera-se que o colostro ofertado aos recém-nascidos pode apresentar benefícios quanto ao suporte nutricional em vitamina E. Esse micronutriente é essencial para o recém-nascido com macrossomia, o qual pode ser mais suscetível à deficiência dessa vitamina, devido às menores concentrações plasmáticas de α-tocoferol e à redução da capacidade antioxidante, considerando-se os mecanismos enzimáticos^{( 22 , 32 )}. Em um trabalho realizado na Argélia, com recém-nascidos que apresentavam macrossomia, os autores concluíram que o excesso de peso pode ser um fator potencial de aumento do estresse oxidativo no organismo^{( 32 )}.

O conteúdo de vitamina E no leite humano pode influenciar o estado bioquímico dessa vitamina nos bebês em aleitamento^{( 33 )}. Assim, os recém-nascidos com macrossomia podem obter maiores benefícios quanto à transferência de vitamina E, se alimentados com o leite da própria mãe, uma vez que estão em risco potencial para aumento do estresse oxidativo^{( 32 )}.

Os aspectos considerados como limitações deste estudo foram a falta de abordagem acerca do estado nutricional materno, por meio da determinação do α-tocoferol sérico, e a ausência de avaliação dietética das lactantes envolvidas no estudo.

Trabalhos como este, que avaliem a influência das características do neonato sobre os níveis de α-tocoferol no colostro, são importantes para definir grupos de riscos de deficiência em vitamina E, considerando-se o aporte vitamínico oferecido aos recém-nascidos por meio do aleitamento materno e para compreender melhor a influência de fatores como a idade gestacional sobre a capacidade de adaptação dos mecanismos de transferência do α-tocoferol para a glândula mamária.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Dez 2013

Histórico

• Recebido
  18 Fev 2013
• Aceito
  12 Jun 2013