Deficiência de selênio e os efeitos da suplementação em prematuros

Resumos

Objetivo:

Revisar os trabalhos que analisaram as concentrações sanguíneas de selênio associadas à idade gestacional, à alimentação, à suplementação e ao quadro clínico de prematuros.

Fontes de dados:

Revisão sistemática da literatura por meio de buscas eletrônicas nas seguintes bases de dados: MEDLINE PubMed, Google acadêmico, SciELO.org, ScienceDirect (Elsevier) e CINAHL-Plus with Full Text (EBSCO). Buscaram-se trabalhos publicados até janeiro de 2013 com as seguintes palavras-chave: "selenium deficiency", "selenium supplementation", "neonates", "infants", "newborn" e "preterm infants".

Síntese dos dados:

Os estudos relataram que os baixos níveis selênio associam-se ao risco aumentado para doenças respiratórias. Os prematuros, principalmente com baixo peso ao nascer, apresentam os menores níveis de selênio. A deficiência do mineral tem sido associada ao uso de fórmula infantil oral, nutrição enteral e parenteral (com e sem adição de selênio). A dosagem e o tempo ideal para a suplementação de selênio ainda não estão bem estabelecidos, visto que se baseiam apenas na faixa etária e na ingestão do mineral por crianças amamentadas no peito. Além disso, não se considera o quadro clínico do recém-nascido, que pode ser acometido de doenças que aumentam o estresse oxidativo e, consequentemente, elevam as necessidades de selênio.

Conclusões:

A prematuridade e o baixo peso ao nascer podem contribuir para reduzir as concentrações sanguíneas de selênio em prematuros. A suplementação parece minimizar ou prevenir as complicações clínicas causadas pela prematuridade.

revisão; selênio; suplementação; recém-nascido; prematuro

Objective:

This study aimed to review the literature about blood concentrations of selenium associated with gestational age, feeding, supplementation and related clinical features in preterm infants.

Data sources:

Systematic review in the following databases: MEDLINE, PubMed, Google academics, SciELO. org, ScienceDirect (Elsevier) and CINAHL-Plus with Full Text (EBSCO). Articles published up to January 2013 with the keywords "selenium deficiency", "selenium supplementation", "neonates", "infants", "newborn" and "preterm infants" were selected.

Data synthesis:

The studies reported that low blood selenium levels are associated with increased risk of respiratory diseases. Preterm infants, especially with low birth weight, presented lower selenium levels. Selenium deficiency has also been associated with the use of oral infant formula, enteral and parenteral nutrition (with or without selenium addition). The optimal dose and length of selenium supplementation is not well-established, since they are based only on age group and selenium ingestion by breastfed children. Furthermore, the clinical status of the infant affected by conditions that may increase oxidative stress, and consequently, selenium requirements is not taken into account.

Conclusions:

Prematurity and low birth weight can contribute to low blood selenium in premature infants. Selenium supplementation seems to minimize or prevent clinical complications caused by prematurity.

review; selenium; supplementation; infant, newborn; infant, premature

RESUMEN

Objetivo:

Revisar los trabajos que analizaron las concentraciones sanguíneas de selenio asociadas con la edad gestacional, alimentación, suplementación y cuadro clínico de prematuros.

Fuentes de datos

: Revisión sistemática de la literatura mediante búsquedas electrónicas en las bases de datos a continuación: Medline Pubmed, Google académico, SciELO. org, SienceDirect (Elsevier) y CINAHL with Full Text (EBSCO). La búsqueda se realizó con trabajos publicados hasta enero de 2013 con las palabras clave a continuación: selenium deficiency, selenium supplementation, neonates, infants, newborn and preterm infants.

Síntesis de los datos:

Los estudios relataron que los bajos índices de selenio están asociados al riesgo aumentado para enfermedades respiratorias. Los prematuros, principalmente con bajo peso al nacer, presentan los menores niveles de selenio. La deficiencia de selenio viene siendo asociada al uso de fórmula infantil oral, nutrición enteral y parenteral (con y sin adición de selenio). La dosis y el tiempo ideal para la suplementación de selenio todavía no están bien establecidos, puesto que se basan solamente en la franja de edad y en la ingestión de selenio de niños amamantados al pecho. Además, no se considera el estado clínico del recién nacido, que puede ser acometido por enfermedades que aumentan el estrés oxidativo y, por consiguiente, elevan las necesidades de selenio.

Conclusiones:

La prematuridad y el bajo peso al nacer pueden contribuir para reducir las concentraciones sanguíneas de selenio en prematuros. La suplementación parece reducir o prevenir las complicaciones clínicas causadas por la prematuridad.

revisión sistemática; deficiencia de selenio; suplementación de selenio; recién nacido; prematuro

Introdução

O selênio (Se) é um oligoelemento considerado essencial para o corpo humano devido à sua participação em importantes funções metabólicas^{( 1 , 2 )},bem como no sistema imunológico, no metabolismo hormonal da tireoide^{( 1 , 2 )}, na infertilidade masculina, em neoplasias e em doenças cardiovasculares^{( 2 )}. Também possui propriedades antioxidantes^{( 1 , 3 )}.

O referido oligoelemento é também um componente ativo da glutationa peroxidase (GPx)^{( 4 )}. Essa enzima contém quatro átomos de Se e é responsável por cerca de 30% dos níveis plasmáticos do mineral^{( 1 , 5 )}. A GPx tem uma função antioxidante^{( 3 )}, protegendo as células do corpo e reduzindo as substâncias tóxicas causadas pelo estresse oxidativo^{( 6 )}.

No ano de 1979, descobriu-se que a suplementação de Se pode prevenir o aparecimento de doença de Keshan, cardiomiopatia que afeta crianças que vivem em regiões de solos com deficiência do mineral^{( 7 )}. Na população pediátrica, a deficiência de Se é mais comumente encontrada em prematuros, associada à idade gestacional, à alimentação após o nascimento e ao quadro clínico^{( 8 - 10 )}.

De acordo com o National Health and Medical Research Council(NH&MRC, 2006)^{( 11 )}, a dose oral diária recomendada de Se é de 12-15µg. Para nutrição enteral, a dose recomendada é de 1,3-3,0µg/kg/dia. Para nutrição parenteral, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN, 2005)^{( 12 )} recomendou a administração de 2-3µg/kg/dia. Atualmente, a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN, 2012)^{( 13 )} sugere um aumento na ingestão recomendada de Se de 20-60 para 60-100µg/dia para adultos. Com relação aos pacientes pediátricos, incluindo recém-nascidos, a dose recomendada permaneceu 2µg/kg/dia^{( 13 - 16 )}.

A adição de Se para fórmulas infantis orais, enterais e parenterais não é uma prática rotineira em todos os países e serviços de saúde. No Brasil, o Se não é rotineiramente adicionado à nutrição parenteral, apesar da existência de estudos relatando que a suplementação pode prevenir ou corrigir a deficiência desse mineral^{( 17 - 19 )}.

Este estudo teve como objetivo revisar a literatura sobre as concentrações plasmáticas de Se em recém-nascidos prematuros associadas à idade gestacional, à alimentação, à suplementação e aos aspectos clínicos relacionados.

Método

Uma revisão sistemática foi conduzida por meio de busca eletrônica nas bases de dados MEDLINE, PubMed, Google acadêmico e nas bases de dados da Plataforma Capes, SciELO. org, ScienceDirect (Elsevier) e CINAHL-Plus with Full Text (EBSCO). Buscaram-se trabalhos publicados até janeiro de 2013, com as seguintes palavras-chave: "selenium deficiency", "selenium supplementation", "neonates", "infants", "newborn" e "preterm infants". Não foram aplicadas limitações em relação à data de publicação e linguagem. Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão, pesquisas com animais, estudos com crianças mortas e estudos com faixa etária diversa. Para a coleta de dados, utilizaram-se operadores booleanos que ampliaram ou restringiram o número de artigos identificados pelo sistema de busca. Foram encontrados 189 artigos. Destes, 18 foram selecionados e 171 excluídos (63 estudos repetidos, 50 com animais, 14 artigos de revisão, 27 com faixa etária inadequada, 11 não abordavam o tema e seis relataram crianças mortas).

Assim, com base em títulos e resumos, 18 estudos foram selecionados para esta revisão sistemática. Após a seleção dos trabalhos, o nível de evidência e os graus de recomendação foram classificados de acordo com a Associação Médica Brasileira^{( 20 )}.

Resultados

Selecionaram-se 18 artigos que analisaram as concentrações de Se em prematuros. A Tabela 1 mostra o delineamento do estudo, as características da população e as formas de alimentação. A Tabela 2 traz a relação entre os níveis de Se e a idade do recém-nascido.

Tabela 1
Tipo de estudo, local, população e tipo de alimentação nos estudos selecionados

Autor/ano/	Tipo de estudo	País	População		Alimentação
Amin et al, 1980(28)	Estudo 1: transversal Estudo 2: longitudinal	EUA	Estudo 1: 68 recém-nascidos prematuros (IG: 28–36sem.), 18 nascidos a termo e 50 crianças normais. Estudo 2: 8 recém-nascidos prematuros com insuficiência respiratória grave. Avaliação até a 6ª semana de idade.		NP e F
Lockitch et al, 1989(21)	Prospectivo observacional longitudinal	Canadá	Linha de base: 56 recém-nascidos saudáveis, 39 crianças com BPN com uma média de PN de 1940±257g e 35 lactentes com MBP de 1064±264g <37 semanas de gestação. Avaliação até a 7ª sem. de vida em 16 recém-nascidos prematuros.		NP (sem Se) com ou sem ingestão oral.
Huston et al 1991(47)	Ensaio clínico prospectivo randomizado	EUA	20 recém-nascidos prematuros (PN <1000g). Média de IG no G1=26,7±1,5 e G2=26,5±1,2 sem. Avaliação até o 60º dia.		NP e NE. G1 (n=10; 1,34µg/kg/dia de ácido selenioso) e G2 (sem Se).
Smith et al, 1991(29)	Ensaio clínico prospectivo	EUA	46 recém-nascidos prematuros (PN <1700g). A média de IG foi de 29,3sem. Avaliação até a 3ª sem. de vida.		LP (n=21; 24ng Se/mL), F (n=13; 7,8ng Se/mL) e F (n=12; 34,8ng Se/mL).
Mask e Lane, 1993(27)	Transversal	EUA	13 recém-nascidos prematuros com média de PN e IG de 1869±449g e 33,5±1,8 sem. 15 recém-nascidos a termo e suas mães e 15 mulheres que não estavam grávidas.		(Não diferenciado)
Darlow et al, 1995(32)	Prospectivo observacional longitudinal	Nova Zelândia	79 recém-nascidos prematuros com média de IG de 28,3±2,5sem. e PN de 1164±254g. Avaliação até o 28º dia de vida.		NP (sem Se), NE e LP ou F.
Daniels et al, 1996(18)	Ensaio clínico prospectivo randomizado	Austrália	Recém-nascidos prematuros (G1=19 e G2=19); com média de PN e IG de 1171±38g e 29±0,3 sem. Recém-nascidos saudáveis (GR=32). Avaliação até a 6ª sem. de vida.		G1: NP (sem Se), G2: NP (3µg/kg/dia de ácido selenioso) e GR (F e LP).
Bogye et al, 1998(51)	Ensaio clínico randomizado	Hungria	36 recém-nascidos prematuros com MBP. PN de 975±122g e IG 27±1sem. Suplementação por 14 dias.	G1 ( n=18): NE nasogástrica por gotejamento com 4,8mg de levedura (5µg de Se). G2 (n=18): não suplementado.
Bogye et al, 1998(38)	Ensaio clínico randomizado	Hungria	28 recém-nascidos prematuros com PN e IG de 962±129g e 27±1 sem., Suplementação por 14 dias.	G1 (n=14) NE nasogástrica por gotejamento) com 4,8mg de levedura (5µg de Se). G2 (n=18): não suplementados;
Merz et al, 1998(40)	Prospectivo	Alemanha	34 crianças MBP com IG e PN 28,6±2,5sem. e 1075±249g. Avaliação até a 4ª sem. de vida.	Principalmente NP e não foram especificamente suplementados com Se.
Klinger et al, 1999(39)	Transversal	Israel	29 lactentes com BPN com média de IG e peso de 26±1,7sem. e 809±129g.	Se: 2µg/kg/dia de ácido selenioso.
Darlow et al, 2000(24)	Estudo placebo duplo-cego randomizado controlado	Nova Zelândia	534 crianças com PN<1500g Avaliação até 36 sem. de vida.		NP: 7µg/kg/dia e F: 5µg/kg/dia de selenito de sódio.
Winterbourn et al, 2000(48)	Estudo randomizado controlado	Nova Zelândia	173 recém-nascidos com peso <1500g. Avaliação até 36 sem. de vida.		NP: 7µg/kg/dia e F: 5µg/kg/dia de selenito de sódio.
Sievers et al, 2001(45)	Prospectivo observacional longitudinal	Alemanha	16 recém-nascidos prematuros (IG: 25–32 sem. e PN: 595–1495g), 14 recém-nascidos a termo com F e 17 recém-nascidos a termo com LP. Avaliação até o 1º ano de vida.		LP, F e alimentação complementar.
Makhoul et al, 2004(8)	Transversal	Israel	165 recém-nascidos prematuros e a termo (24–42 sem.) e suas mães.		Não diferenciados
Mentro et al, 2005(9)	Prospectivo observacional longitudinal	14 caucasianos, 3 hispânicos e 1 asiático-americano	18 recém-nascidos prematuros com PN de 1013g (650–1370g) e risco de DBP. Média de IG de 27 semanas. Avaliação até a 4ª semana de vida.	LP, NP, NE e F. Ingestão média de Se na 1ª sem. de 0,82µg/kg/dia e, na 4ª sem, 1,7µg/kg/dia
Galinier et al, 2005(30)	Transversal	França	248 recém-nascidos prematuros e 262 nascidos a termo. A média de IG e PN para recém-nascidos prematuros foi de 32,4±2,52 sem. e 1845±489g.	Não diferenciado
Nassi et al, 2009(10)	Prospectivo observacional longitudinal	Itália	30 recém-nascidos prematuros com média de PN e IG de 1605±122g e 34,5±0,5 sem. O grupo controle incluiu 30 recém-nascidos a termo. Avaliação até o 100º dia de vida.	LP

• ^NP
  : nutrição parenteral
• ^F
  : fórmula infantil oral
• ^IG
  : idade gestacional
• ^sem
  .: semanas
• ^BPN
  : baixo peso ao nascer
• ^Se
  : selênio
• ^DP
  : desvio padrão
• ^PN
  : peso ao nascer
• ^MBP
  : muito baixo peso
• ^NE
  : nutrição enteral
• ^G
  : grupo
• ^LP
  : amamentados (com leite do peito)
• ^GR
  : grupo de referência
• ^DBP
  : displasia broncopulmonar

Tabela 2
Principais resultados encontrados na literatura sobre a relação entre alterações nos níveis de selênio e idade gestacional e cronológica

Autor/Ano	Resultados
Amin et al, 1980(28)	A concentração sérica média em recém-nascidos a termo (0,098±0,025µg/mL) foi levemente superior do que em prematuros (0,032µg/mL), mas não houve diferença significativa.
Lockitch et al, 1989(21)	A concentração média de selênio diminuiu de 0,74±0,13 para 0,63±0,15mmol/L no dia 7 (p=0,01) e, no dia 14, diminuiu para 0,51±0,19µmol/L (p<0,001). Os valores de Se diminuíram em todos os 16 recém-nascidos prematuros acompanhados nos primeiros 50 dias. Em 11 crianças, os níveis caíram para <0,22µmol/L (17µ/L).
Smith et al,1991(29)	Após a 3ª semana, não houve diferenças significativas de concentração de Se entre grupos (recém-nascidos prematuros com F e LP).
Mask e Lane, 1993(27)	Os níveis plasmáticos de Se estavam mais baixos em recém nascidos prematuros (0,08±0,02µg/mL) em comparação a recém-nascidos a termo (0,10±0,02µg/mL), (p=0,052).
Darlow et al, 1995(32)	Não houve correlação significativa entre o período gestacional e o nível plasmático de Se. As correlações entre níveis de GPx e Se foram fracas ao nascimento (0,39) e aos 28 dias (0,17).
Merz et al, 1998(40)	Após o nascimento, o valor plasmático de Se foi de 34,2µg/L e reduzido para 16,1µg/L após 4 semanas (p<0,001).
Klinger et al, 1999(39)	Não houve correlação entre os níveis plasmáticos de Se e a idade gestacional (r=0,27; p=0,16). Houve correlação significativa entre a idade gestacional e o nível de T4 (r=0,45; p=0,02).
Winterbourn et al, 2000(48)	Não houve diferença significativa na IG ao nascer entre o grupo com e sem Se.
Sievers et al, 2001(45)	A concentração plasmática de Se em recém-nascidos prematuros foi de 11,7 (6,5–20,8)µg/L (avaliação no hospital). Aos 4 meses – recém-nascidos prematuros: 11,6 (8,8–16,7)µg/L; recém-nascidos a termo com LP: 31,3 (24,3–47,5)µg/L e nascidos a termo alimentados com LP: 45,6 (27,1–65,1)µg/L.
Makhoul et al, 2004(8)	Relação linear entre concentrações de sangue de cordão umbilical e IG (r=0,341; p<0,0001).
Mentro et al, 2005(9)	Concentração de Se diminuiu a partir da 1ª até a 4ª semana de vida. A concentração plasmática de Se (DP) foi de 0,97±0,21µmol/L na 1ª sem. e de 0,72±0,27µmol/L na 4ª sem. (p=0,001). Não houve alteração na concentração plasmática de GPx entre a 1ª e a 4ª semana. Observou-se aumento das concentrações de GPx nos eritrócitos durante o período (t=–3,38; p=0,004) e não estava associado à IG.
Galinier et al, 2005(30)	A concentração de Se aumentou com a IG de 0,4±0,1µmol/L (26ª a 33ª semana) para 0,5±0,1µmol/L (a partir da 33ª até a 37ª semana) e 0,6±0,1µmol/L (>37ª semana) (p<0,001; r=0,593).
Nassi et al, 2009(10)	Até 20 dias após o nascimento, os níveis de GPx estavam mais baixos em prematuros do que em recém-nascidos a termo.

• ^Se
  : selênio
• ^F
  : fórmula infantil oral
• ^LP
  : amamentados (leite do peito)
• ^GPx
  : glutationa peroxidase
• ^IG
  : idade gestacional
• ^DP
  : desvio padrão

Quanto ao peso ao nascimento, Makhoul et al ⁽⁸⁾ observaram que, quanto menor o peso, menor a concentração de Se (r=0,237; p=0,002). Lockitch et al ^{( 21 )} encontraram uma correlação significativa entre nutrição parenteral (NP) e níveis plasmáticos de Se (r=0,47; p<0,001). Níveis plasmáticos de GPx foram mais correlacionados com o peso ao nascer (r=0,64; p<0,001). Além disso, descreve-se a relação entre alterações na concentração de Se e quadro clínico (Tabela 3).

Tabela 3
Principais resultados encontrados em publicações sobre alterações na concentração de selênio e quadro clínico

Autor/Ano	Resultados
Darlow et al, 1995(32)	Entre 48 horas e 28 dias de vida, observou-se que cada diminuição em 0,1µmol/L na concentração plasmática de Se associou-se a um aumento de 28% no número de dias em que os recém-nascidos receberam O2(IC95% -0,5–64; p=0,06). No 28º dia, a concentração de Se no plasma estava significativamente mais baixa em recém-nascidos prematuros com DPC (p<0,001). A média da concentração plasmática de Se estava mais baixa em recém-nascidos prematuros com DBP. Cada queda de 0,1µmol/L na concentração plasmática de Se associou-se a um aumento de 58% nos dias de dependência de O2.
Daniels et al, 1996(18)	Quando os meninos foram analisados separadamente, percebeu-se que a incidência de DPC foi semelhante entre os grupos (60% em NP sem suplementação e 63% em NP com suplementação).
Merz et al, 1998(40)	Valores de Se não foram significativamente diferentes entre os recém-nascidos prematuros com e sem DBP.
Klinger et al, 1999(39)	26 recém-nascidos foram diagnosticados com deficiência de Se (níveis <0,72µM). Valores baixos de T4 foram encontrados em 10 das 26 crianças que também tinham baixos níveis de Se, mas não se observaram baixos níveis de TSH. Não houve correlação entre a concentração plasmática de Se e T4 (r=0,36; p=0,06) ou TSH (r=0,06; p=0,76).
Darlow et al, 2000(24)	Antes da randomização, a concentração plasmática média de Se foi de 0,33µmol/L em ambos os grupos. Em 28 dias, ela aumentou para 0,56µmol/L nos recém-nascidos que receberam suplemento, mas caiu para 0,29µmol/L nos lactentes sem Se (p<0,0001). A concentração plasmática de Se encontrada antes da randomização associou-se ao aumento da morbidade respiratória. Depois da primeira semana, os recém-nascidos com menor suplementação tiveram episódios de sepse (p<0,038).
Winterbourn et al, 2000(48)	Houve fraca correlação negativa com GPx na 36ª semana (coeficiente de correlação: -0,23; p=0,01). Em relação ao MDA, não houve correlação com a concentração plasmática de Se e GPx em nenhum momento. Portanto, a suplementação de Se não influenciou os níveis desses marcadores.
Mentro et al, 2005(9)	Ingestão de Se na 1ª semana associou-se à redução na dependência de O2 no 28º dia.

• ^Se
  : selênio
• ^O2
  : oxigênio
• ^DPC
  : doença pulmonar crônica
• ^NP
  : nutrição parenteral
• ^DBP
  : displasia broncopulmonar
• ^GPx
  : glutationa peroxidase
• ^MDA
  : malondialdeído

A Tabela 4 mostra estudos que verificaram a quantidade de Se fornecido pelas formas de alimentação usadas com as concentrações de Se observadas, em crianças.

Tabela 4
Principais resultados encontrados em publicações sobre concentrações de selênio e alimentação fornecida

Autor/Ano	Resultados
Amin et al, 1980(28)	Lactentes prematuros sem suplementação de Se tiveram baixos níveis do mineral na segunda semana (0,063µg/mL). Mas quando foram alimentados com fórmula (com Se), as concentrações aumentaram para 0,079µg/mL entre a 4ª e a 6ª semana de vida.
Huston et al, 1991(47)	Concentrações de Se caíram em crianças com e sem adição de Se quando a NP foi interrompida, mas foram significativamente maiores nos recém-nascidos prematuros que receberam suplemento com NE. A GPx demonstrou aumento significativo no grupo suplementado com NE e depois tendeu a cair. Em prematuros sem Se, a GPx tendeu a aumentar; depois, diminuiu significativamente quando a NP foi interrompida.
Smith et al, 1991(29)	Na 3ª semana, a concentração plasmática de Se foi maior em recém-nascidos prematuros alimentados com LP do que em prematuros alimentados com F (p<0,05). Não houve diferenças significativas entre os grupos para as concentrações de GPx.
Darlow et al, 1995(32)	A redução na concentração plasmática de Se não foi significativamente correlacionada com o 28º dia de NP.
Daniels et al, 1996(18)	Ao longo das 3 semanas, enquanto todos os recém-nascidos receberam uma média de 82% da energia diária por meio de NP, os níveis de Se no plasma diminuíram no grupo recebendo NP sem Se (p=0,001; n=17), mantendo-se os níveis no grupo de NP com Se. Portanto, em crianças sem Se, os níveis plasmáticos do mineral foram menores na 3ª semana (p=0,026). A concentração de Se no plasma foi 10µg/L e associada a sintomas de deficiência em 24% do grupo recebendo NP sem Se e 13% no grupo recebendo NP com Se. Na 3ª a 6ª semana: entre os recém-nascidos do GR, a concentração plasmática de Se aumentou naqueles que receberam LP (p=0,001, n=23) e diminuiu nos que receberam F (p=0,039; n=8). Entre os recém-nascidos prematuros, não houve alteração significativa. Na 6ª semana: prematuros com NP e nascidos a termo com F mostraram redução nas concentrações plasmáticas de Se quando comparados a recém-nascidos a termo com LP (p<0,001). A atividade da GPx aumentou em crianças que receberam suplementação (p=0,042) e não houve alteração nos lactentes não suplementados (p=0,264). Não houve diferença na GPx entre os grupos nas semanas 3 e 6.
Bogye et al, 1998(51)	No grupo com NE sem suplementação, a média da concentração de Se caiu em duas semanas de 34,4±20,4 para 26,1±16,6µg/L (p<0,005). No grupo com suplementação, aumentou de 36,1±12,8 para 43,5±7,9µg/L (p<0,01).
Bogye et al, 1998(38)	No grupo com NE sem suplementação, a média da concentração de Se caiu em 2 semanas de 25,9±6,8 para 18,2±6,4µg/L (p<0,004). No grupo com suplementação, aumentou significativamente de 32,1±8,5 para 41,5±6,5µg/L (p<0,004).
Winterbourn et al, 2000(48)	A suplementação conduziu a um aumento significativo de Se no plasma, praticamente duplicando o valor em comparação com os valores observados antes da suplementação, com a maior parte aumentando na 1ª semana. A suplementação também impediu uma diminuição na GPx, já mostrando uma diferença estatistica na primeira semana entre os grupos. Não houve diferença significativa nas concentrações de carbonila de proteína e MDA entre o grupo suplementado e o grupo não suplementado.

• ^Se
  : selênio
• ^NP
  : nutrição parenteral
• ^NE
  : nutrição enteral
• ^GPx
  : glutationa peroxidase
• ^LP
  : amamentado (com leite do peito)
• ^F
  : fórmula infantil oral
• ^GR
  : grupo de referência
• ^MDA
  : malondialdeído

Discussão

Sabe-se que a população pediátrica, especialmente os lactentes prematuros^{( 8 - 10 )}, é vulnerável a baixas concentrações de Se devido a alterações nutricionais^{( 22 )}, possíveis complicações clínicas^(10,23) e baixo armazenamento hepático do mineral^{( 8 , 9 , 24 - 26 )}. Isso ocorre pelo vilo corial que atua no transporte desse mineral e também devido à absorção intestinal inadequada^(8,9,25,26).

Durante a gravidez, os níveis de Se no sangue materno são reduzidos, o que reflete uma maior quantidade do mineral transportado para o feto no terceiro trimestre da gravidez. Mask et al ^{( 27 )}, Amin et al ^{( 28 )} e Smith et al ^{( 29 )} sugeriram que baixos valores de Se encontrados em prematuros devem se associar ao acúmulo do mineral durante a gestação. Esse fato foi observado nos estudos de Makhoul et al ^{( 8 )} e de Galinier et al ^{( 30 )}, que analisaram a concentração de Se no cordão umbilical e observaram associação significativa com a idade gestacional do recém-nascido. A concentração de Se aumentou depois de 36 semanas no primeiro estudo e a partir da 26ª à 38ª semana no último estudo.

Mentro et al ^{( 9 )} sugeriram que os pequenos estoques de Se nos recém-nascidos prematuros são usados preferencialmente para a produção da GPx, ocorrendo aumento da atividade desta e diminuição das concentrações de Se. Isso poderia explicar a baixa correlação entre as concentrações de Se e de GPx^{( 9 , 18 , 21 , 24 , 31 )}. Outra possibilidade é que as defesas antioxidantes naturais, como a enzima GPx, se desenvolvam ao longo da gestação. Assim, em animais prematuros, os níveis da GPx são provavelmente pouco desenvolvidos^{( 32 )}.

De acordo com Daniels et al ⁽¹⁸⁾ e Mentro et al ^{( 9 )}, as concentrações da GPx podem ser confundidas com oxigênio suplementar e esteroides que são de uso comum em prematuros. Assim, de acordo com os autores, a atividade da GPx pode ser um mau indicador funcional do status de Se em recém-nascidos^{( 10 , 31 - 33 )}, especialmente em prematuros^{( 8 , 9 , 24 , 32 )}. Todavia, a GPx parece ser um bom marcador para adultos^{( 8 , 18 , 32 )}.

A prematuridade também afeta o peso ao nascer^{( 34 )}, o qual é o indicador antropométrico com a maior influência sobre a saúde e a sobrevivência do recém-nascido^{( 33 , 35 - 37 )}. Makhoul et al ^{( 8 )} e Lockitch et al ^{( 21 )} observaram que, quanto mais baixo o peso, menor a concentração de Se nos recém-nascidos. Bogye et al ^{( 38 )} afirmaram que prematuros com peso muito baixo ao nascer são obviamente suscetíveis à deficiência de Se.

A deficiência de Se também têm se associado a um maior número de doenças e de complicações clínicas. Klinger et al ⁽³⁹⁾ encontraram deficiência de Se na maioria dos recém-nascidos prematuros; porém, não houve correlação significativa entre os níveis de Se e hormônios da tireoide.

Merz et al ^{( 40 )} não encontraram nenhuma relação entre a incidência de displasia broncopulmonar e níveis de Se. Darlow et al ⁽²⁴⁾ sugerem que baixas concentrações de Se podem se associar a um aumento no risco de lesão pulmonar.

Darlow et al ^{( 32 )} foram os primeiros a demonstrar associação entre baixos níveis plasmáticos de Se e maior risco de doença pulmonar em humanos, evidenciada pela necessidade e dependência de oxigênio no 28º dia de vida dos pacientes acometidos. Mentro et al ^{( 9 )} mostraram que, apesar da redução nos níveis plasmáticos de Se, a ingestão aumentada do mineral associou-se a uma redução da dependência de oxigênio.

Na verdade, a suplementação de Se atuaria contra o estresse oxidativo causado por exposição precoce a ambientes ricos em oxigênio, além do oxigênio suplementar fornecido em alguns casos.

Daniels et al ^{( 18 )} não encontraram diferença significativa na incidência de retinopatia da prematuridade e hemorragia intraventricular, mas observaram maior incidência de sepse entre os prematuros sem suplementação de Se.

Assim, a alimentação de recém-nascidos com uma quantidade adequada de Se é importante para restaurar e manter os estoques do mineral do fígado^{( 9 )} - impedindo uma série de doenças e de complicações, assim como para prover o crescimento e o desenvolvimento apropriados para os recém-nascidos.

Daniels et al ^{( 31 )} sugerem que a suplementação deve ser, pelo menos, equivalente à quantidade de Se no leite materno de mulheres de uma mesma região geográfica; afinal, existem regiões onde os solos são pobres em Se, como Nova Zelândia^{( 32 )}, Suíça^{( 41 )}, China^{( 42 )} e alguns estados brasileiros^{( 43 )}.

Makhoul et al ^{( 8 )} observaram que os lactentes alimentados com leite materno, independentemente de serem prematuros ou não, não necessitam de suplementação de Se. No entanto, quando a alimentação dessas crianças é baseada em fórmula infantil, nutrição enteral ou parenteral, a suplementação é necessária, mesmo em recém-nascidos a termo.

A maioria das publicações estudadas nesta revisão mostrou associação entre a alimentação fornecida às crianças - as fórmulas infantis administradas via oral, enteral ou parenteral, contendo pouca ou nenhuma adição de Se - e as baixas concentrações do mineral^{( 9 , 18 , 23 , 28 , 31 , 32 , 44 )}.

As recomendações atuais para suplementação de Se baseiam-se na ingestão do mineral por lactentes alimentados com leite materno, o que parece satisfazer as necessidades dos recém-nascidos^{( 15 , 31 , 33 )}.

Atualmente, a ASPEN (2012)⁽¹³⁾ recomenda 2Î1/4g/kg/dia de Se na nutrição parenteral para a população pediátrica. Não há diferenciação entre recém-nascidos prematuros e a termo, entre recém-nascidos saudáveis e doentes e entre os recém-nascidos com peso ao nascer normal ou baixo para a idade gestacional.

Pesquisas afirmam que as concentrações de Se são mais baixas em lactentes prematuros, especialmente naqueles com baixo peso ao nascer (Ë‚1500g) e peso muito baixo ao nascer (Ë‚1000g), quando comparados com crianças nascidas a termo^{( 22 , 37 , 38 , 45 , 46 )}. Daniels et al ^{( 18 )}, ao estudarem prematuros recebendo NP, encontraram níveis de Se semelhantes aos observados em crianças com a doença de Keshan. Huston et al ⁽⁴⁷⁾ concluíram que a adição de 1,34Î1/4g/kg/ dia de Se em NP não é adequada para recém-nascidos com baixo peso ao nascer (BPN). Esses autores também sugerem que a suplementação com 3Î1/4g/kg/dia de ácido selenioso é incapaz de impedir diminuições significativas na concentração plasmática de Se, quando comparados com bebês nascidos a termo alimentados com leite materno^{( 18 )}. Esse fato é preocupante, uma vez que, de acordo com a literatura, a suplementação pode reverter várias complicações clínicas, embora não seja eficiente para reverter a doença de Keshan.

Klinger et al ⁽³⁹⁾ relataram que a suplementação de 2Î1/4g/kg/dia de Se não foi capaz de prevenir ou reverter a deficiência do mineral. Assim, os autores recomendam revisar as diretrizes para lactentes prematuros. Makhoul et al ⁽⁸⁾ sugeriram que a medida dos níveis de Se recomendada em nutrição parenteral deve dobrar de valor (até 7µg/kg/dia).

Em uma pesquisa conduzida por Darlow^{( 24 )}, a suplementação impediu a queda e atingiu níveis semelhantes aos encontrados em lactentes alimentados com leite humano. Assim, os autores sugerem que as crianças com MBP devem receber suplemento suficiente para atingir os níveis observados em recém-nascidos a termo alimentados com leite humano, apesar dos benefícios mínimos no quadro clínico encontrados na pesquisa.

Em estudo conduzido por Winterbourn et al ^{( 48 )}, a suplementação (7 e 5µg/kg/dia de selenito de sódio na nutrição parenteral e oral, respectivamente) não teve efeito sobre o estresse oxidativo, embora os níveis de Se tenham quase duplicado e a GPx tenha demonstrado diferença significativa entre os grupos com e sem suplementação. Esse fato pode ser explicado pela dose inadequada de Se, pela suplementação tardia e também pelas poucas evidências de estresse oxidativo entre os prematuros.

Apesar da discussão sobre a dose ideal e a duração da suplementação de Se, vários estudos têm demonstrado que a adição do mineral pode prevenir doenças e suas complicações^{( 6 , 17 , 49 - 51 )}, incluindo a redução da permanência hospitalar e de seus custos financeiros.

Conclusão

A avaliação do estado nutricional de Se no organismo para analisar indicadores bioquímicos e manifestações clínicas deve ser realizada, com ênfase nos prematuros que não foram amamentados. As concentrações de Se no sangue são reduzidas em recém-nascidos, especialmente naqueles com menor idade gestacional e menor peso ao nascer. Além disso, os recém-nascidos que não foram amamentados e não tinham uma dieta suplementada mostraram os mais baixos níveis de Se, incluindo aqueles sem qualquer doença subjacente. Portanto, a suplementação é importante em prematuros não amamentados, a fim de minimizar os riscos de doenças e complicações associadas à deficiência de Se, contribuindo para um crescimento e desenvolvimento saudável da criança.

A dose ideal e a duração da suplementação de Se ainda não estão bem estabelecidas, uma vez que se baseiam apenas na faixa etária e na ingestão do mineral em crianças amamentadas. Além disso, o quadro clínico dos lactentes acometidos por condições que podem aumentar o estresse oxidativo e, consequentemente, aumentar as necessidades de Se não foi levado em consideração.

Assim, os estudos sobre este tema são necessários para que se possa prevenir ou reverter a deficiência do mineral e as complicações resultantes em seres humanos, especialmente entre os recém-nascidos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2014

Histórico

• Recebido
  06 Jun 2013
• Aceito
  01 Ago 2013