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INTRODUÇÃO
A dermatite atópica é a doença inflamatória crônica e recidivante da pele mais comum na infância, caracterizada por xerose cutânea e prurido importante.1,2 Acomete de 10 a 20% das crianças e de 1 a 3% dos adultos em todo o mundo. No Brasil, a fase III do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) encontrou prevalência estimada de 13,1% para crianças de 6 a 7 anos de idade e de 8,4% para adolescentes de 13 a 14 anos de idade.3,4 É uma doença que afeta negativamente a qualidade de vida relacionada com a saúde dos pacientes, causando prejuízo na qualidade de vida dos familiares e impondo alto custo econômico às famílias, principalmente em suas formas mais graves.5,6 As principais queixas são: alteração de sono e de humor, exclusão social, falta a aulas pelas crianças acometidas, além de privação de sono e exaustão dos pais. O prurido persistente, com consequente prejuízo no sono e na concentração, além da estigmatização social, é um dos principais componentes com efeitos nos domínios social, psicológico e econômico da doença.5,6,7,8,9
O prurido, sensação desagradável que provoca a necessidade de coçar a pele, decorre da ativação de fibras nervosas não mielinizadas (fibras CMi) na derme papilar e na epiderme. Após a ativação, essas fibras fazem sinapse com neurônios secundários, cujas projeções são parte do trato espinotalâmico contralateral e ascendem a várias áreas cerebrais envolvidas em sensibilidade, emoção, avaliação, recompensa e memória.10,11 Os mecanismos que promovem essa ativação são complexos e ainda pouco conhecidos na dermatite atópica, sendo a histamina liberada pelos mastócitos cutâneos apenas um dos mediadores. Além dessa e das células inflamatórias, outras substâncias como neuropeptídeos, citocinas (principalmente IL-2 e IL-31), taquicininas, triptase, prostaglandinas, fator ativador plaquetário, leucotrienos, serotonina e proteínas eosinofílicas têm sido envolvidas na fisiopatologia do prurido.2,12,13
Atualmente, o instrumento mais utilizado para avaliar o prurido é a escala visual analógica. No entanto, apesar de ser um instrumento válido, ela apresenta grande limitação por avaliar apenas a intensidade do sintoma e não o modo como ele interfere na vida do paciente acometido. Além disso, por ser completamente subjetiva e depender de interpretação pessoal, a medida do prurido com esse tipo de escala é individual, com prejuízo de comparações entre pessoas e grupos, principalmente de diferentes etnias, condições sociais e culturais.14,15,16 A Itch Severity Scale (ISS) foi desenvolvida e validada a partir do questionário de Yosipovitch, para quantificar a gravidade do prurido. Foi validada em inglês para pacientes de 18 a 70 anos de idade, portadores de psoríase.15 A versão em espanhol foi validada para uso em crianças e adolescentes com dermatite atópica, sendo composta por seis perguntas e com pontuação variando de 0 a 18 pontos.17 Mas vale ressaltar que, até o momento, não há um instrumento padrão-ouro para mensurar o prurido, sendo amplamente recomendado que sejam utilizados ao menos dois instrumentos para avaliar de forma confiável a intensidade do sintoma nas pesquisas clínicas.18
Para que um instrumento seja utilizado em uma população diferente daquela para a qual foi desenvolvido e validado, recomenda-se a tradução, a adaptação cultural, a análise das equivalências conceitual, de itens, semântica, operacional, assim como a realização de testes que avaliem as propriedades de medida desses instrumentos na nova versão, como consistência interna, reprodutibilidade, validade e viabilidade.19,20,21 Este estudo teve como objetivo traduzir e adaptar a ISS para o português e para a cultura brasileira e testar as propriedades psicométricas em crianças e adolescentes com dermatite atópica.
MÉTODO
Trata-se de um estudo de tradução, adaptação transcultural e validação de um questionário para avaliar a gravidade do prurido em crianças e adolescentes com dermatite atópica. O estudo foi realizado entre maio e dezembro de 2014, nos ambulatórios de Alergia e Imunologia, de Dermatologia e de Pediatria do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), por entrevistador único e devidamente treinado, de forma individual e com duração de 10 a 15 minutos. Dados do prontuário sobre gravidade da dermatite atópica e necessidade do uso de corticoide na consulta do dia da coleta foram anotados.
Participaram do estudo: componentes do comitê de especialistas (alergologistas, professores de inglês, professor de linguística e pesquisador com experiência em validação de instrumento); responsáveis por pacientes de 2 a 18 anos de idade com diagnóstico clínico de dermatite atópica22,23 e em acompanhamento no ambulatório de Alergia e Imunologia do HC-UFPE; e responsáveis por pacientes de mesma faixa etária, sem doença cutânea pruriginosa, atendidos em ambulatório de pediatria geral da mesma instituição.
A escala é composta por sete perguntas e sua pontuação varia de 0 (sem prurido) a 21 pontos (prurido mais grave), com diferença clinicamente importante de dois pontos. Apresenta questões sobre descrição, frequência, intensidade, extensão do prurido e o modo como afeta o sono, o humor e a atividade ou desejo sexual dos acometidos. Cada questão vale de zero a um ponto, e a pontuação da escala é obtida pelo somatório de todas as questões multiplicado por um fator de correção (x3).
O processo de validação do instrumento foi realizado conforme as etapas descritas a seguir20,21,24 e iniciado após a permissão dos autores da escala original:
Avaliação das equivalências conceitual e de itens, realizada por alergologistas, com o objetivo de aferir a relevância do instrumento e de seus itens para a dermatite atópica.
Avaliação da equivalência semântica, englobando duas traduções independentes da versão em língua inglesa por dois profissionais fluentes no idioma (Tradução 1 e 2 - T1 e T2, respectivamente); síntese das traduções, por um observador fluente na língua inglesa (T12); duas retrotraduções do T12, de forma independente, por dois professores de inglês nativos com fluência em português (RT1 e RT2) e síntese das retrotraduções (RT12); verificação do processo de equivalência, pelo comitê de especialistas, com comparação das versões T12, RT12 e original, com avaliação por meio das opções “Exatamente o mesmo significado”, “Quase o mesmo significado” e “Significado diferente”; estudo-piloto com versão traduzida, em que foram avaliados a clareza e o grau de compreensão ao ser perguntado se cada item era “Nada claro”, “Pouco claro”, “Claro”, “Muito claro” ou “Totalmente claro”, para cada questão.
A equivalência operacional foi realizada por meio de avaliação do formato, da ordem e do layout das questões e do modo de aplicação do instrumento.
As propriedades psicométricas iniciais foram analisadas da seguinte forma:
a viabilidade foi avaliada pelo percentual de respostas dos pacientes abordados;
a validade convergente, por comparação com a gravidade da dermatite atópica medida pelo Scoring of atopic dermatitis (SCORAD) e com controle ou não da doença;
para a validade divergente, foram comparados os valores da escala para os pacientes com a doença e para as crianças sem doença cutânea pruriginosa;
a reprodutibilidade foi examinada pelo reteste da escala com intervalo de 7 a 14 dias em dez pacientes, de forma aleatória;
foi calculada a consistência interna do instrumento.
Os dados foram tabulados em dupla entrada no Microsoft® Excel® 2013 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, Estados Unidos), sendo analisadas as variáveis “idade”, “sexo”, “gravidade da dermatite atópica” e “atividade da doença”, além da frequência de entendimento das questões por meio de análise de “clareza dos itens”, considerando-se adequada a soma de “Claro”, “Muito claro” e “Totalmente claro” maior que 90% para cada questão. A equivalência semântica foi determinada pela soma de “Exatamente o mesmo significado” e “Quase o mesmo significado”, sendo considerada adequada a soma maior que 80% no formulário preenchido pelo comitê de especialistas.
A análise inferencial foi feita com o software SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, EUA) para a execução dos seguintes testes, sendo considerados significantes os valores de p<0,05:
análise fatorial exploratória rotação promax, após teste do construto em relação à adequação da amostra pelo índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), sendo considerados suficientes os valores acima de 0,80; foi utilizado o teste de esfericidade de Bartlett, com o objetivo de verificar se as variáveis são correlacionadas, sendo considerado adequado o valor de p até 0,05;25
viabilidade, medida pela frequência de respostas dos pacientes selecionados;
comparação da média da escala entre indivíduos com dermatite atópica e aqueles sem doença cutânea pruriginosa, com Teste t de Student;
análise da correlação entre ISS-Ped e a gravidade da dermatite atópica (medida pelo SCORAD),26 pelo índice de correlação de Pearson; foi utilizado o SCORAD completo, preenchido por médico assistente no momento da consulta, com avaliação da extensão das lesões, da intensidade (eritema, infiltração/pápula, crostas, escoriação, liquenificação e xerose) e dos sintomas subjetivos (prurido e interferência no sono por escala visual analógica);
avaliação da correlação entre a escala traduzida e a atividade da doença (controlada ou não controlada), evidenciada pela necessidade do uso de corticoide tópico na consulta do dia da entrevista, pela análise do coeficiente de correlação ponto bisserial;
confiabilidade, avaliada pela consistência interna por meio do coeficiente α de Cronbach (adequado quando maior que 0,70) e pela reprodutibilidade e estabilidade, medidas pela correlação intraclasse de teste e reteste.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) (parecer nº 610.734 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 16628714.2.0000.5208). Todos os participantes de 12 a 18 anos de idade e seus responsáveis assinaram o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
A ISS foi considerada pelos pesquisadores apropriada para medir a gravidade do prurido de pacientes com dermatite atópica, e todos os seus itens se mostraram adequados, com exceção do item 6, relacionado com a influência do sintoma no desejo e na atividade sexual do paciente, o qual foi retirado da escala final para a população pediátrica, provocando uma mudança na pontuação da escala, que passou a variar de 0 (nenhum prurido) a 18 (prurido máximo).
A equivalência semântica foi realizada pela avaliação das versões original, T12 e RT12 pelo comitê de especialistas, composto por três professores de inglês, um professor com experiência em validação de instrumento, um professor de linguística e sete alergologistas de várias regiões do Brasil (um da Região Norte, três da Nordeste, dois da Sudeste e um da Centro-Oeste). Nesse processo, todas as questões foram consideradas adequadas, com 100,0% de equivalência para todos os itens, exceto a questão 3, que obteve 91,7%. A versão original e a ISS-Ped são mostradas na Tabela 1. Houve modificação por acréscimo de sinônimos nas questões 1, 2, 3 e 4; alteração de alguns termos na questão 5 (“depressão” por “deprimido”, “mais agitação” por “mais agitado”, “ansiedade” por “ansioso”), além da troca de uma palavra na questão 7 (“por conta”, trocado por “por causa”).
No estudo-piloto, a versão traduzida foi aplicada aos pacientes com dermatite atópica e àqueles sem doença pruriginosa (que compuseram o grupo final). Os indivíduos entenderam a versão traduzida da escala, sendo observado o somatório de “Claro”, “Muito claro” e “Totalmente claro” acima de 90,0% para cada questão, conforme apresentado na Tabela 2. Todas as questões foram respondidas pelos pais ou cuidadores das crianças em todas as faixas etárias, e as crianças podiam ou não ajudar nas respostas.
Tabela 2: Avaliação da clareza dos itens, pelos grupos com dermatite atópica e controle, por meio do somatório das respostas “Claro”, “Muito claro” e “Totalmente claro”.
Um total de 43 pacientes entre 2 e 18 anos foi recrutado para participar do estudo, e 42 (98%) acompanhantes responderam ao questionário, totalizando 7 pacientes por item da escala. A idade média dos pacientes foi de 7±4 anos, com 23 (55%) do sexo masculino. Em relação à gravidade da dermatite atópica, 26 (62%) pacientes apresentavam a forma leve da doença e 10 (24%), a forma grave. O eczema não estava controlado em 22 (52%) dos pacientes avaliados.
Quarenta e dois responsáveis por crianças sem doença cutânea pruriginosa também foram recrutados, e todos (100%) responderam à ISS-Ped. A média de idade foi de 7±3,5 anos, com 23 (55%) pacientes do sexo masculino. Não houve diferença estatística entre o grupo com dermatite atópica e o grupo-controle em relação à idade e ao sexo.
Foram mantidos os mesmos layout, ordem e formato das questões da versão original. Contudo, pela dificuldade da população em compreender a leitura da escala, houve necessidade de mudar o modo de aplicação, que deixou de ser uma escala autoaplicável para se tornar uma entrevista presencial. Na fase inicial do estudo-piloto, os responsáveis não liam as questões, marcavam qualquer resposta e deixavam de responder a todas as perguntas. Quando questionados sobre a clareza dos itens, demonstravam não ter lido as questões. Houve acréscimo de instrução para que os responsáveis pelos menores pudessem responder questões sobre o paciente.
A média da ISS-Ped em pacientes com dermatite atópica foi de 8,0±4,7 e, em pacientes sem doença pruriginosa, de 0,7±1,1; essa diferença foi estatisticamente significante (p<0,001).
No processo de equivalência de mensuração, a escala foi considerada viável na forma de entrevista, uma vez que 98% dos responsáveis pelas crianças e adolescentes com eczema atópico e 100% dos responsáveis por crianças sem doença cutânea pruriginosa responderam a toda a escala.
A análise dos componentes principais da escala, após satisfatória adequação da amostra (KMO=0,85) e correlação das variáveis (teste de esfericidade de Bartlett com p<0,001), demonstrou que um único componente explicava 69,1% da variância, constatando-se a unidimensionalidade da versão traduzida da ISS.
A ISS-Ped apresentou forte correlação positiva com a gravidade da dermatite medida pelo SCORAD e forte correlação com o não controle da doença para a amostra estudada, ambas estatisticamente significantes. Os dados de correlação são mostrados no diagrama de dispersão contido na Figura 1.
Figura 1: Correlação entre a Escala de Gravidade de Prurido e o Severity scoring of atopic dermatitis (A) e o controle da dermatite atópica (B).
A análise da consistência interna da escala foi adequada, com coeficiente α de Cronbach de 0,96. A reprodutibilidade também foi boa, com medida da consistência pelo coeficiente de correlação intraclasse de 0,97 (IC95%: 0,89-0,99) para o total da escala (p<0,001). A avaliação da reprodutibilidade para cada item apresentou coeficiente de correlação intraclasse maior que 0,80 e p<0,05 para todas as questões. O reteste foi realizado com intervalo de 7 ou 14 dias (70% das vezes com intervalo de 7 dias) pelo mesmo entrevistador.
Na Tabela 3 encontram-se características da amostra e as propriedades de medida da versão traduzida ISS-Ped.
Tabela 3: Descrição da amostra e propriedades psicométricas da Escala de Gravidade de Prurido para crianças e adolescentes com dermatite atópica.
apacientes com diagnóstico de dermatite atópica; bcrianças sem doença cutânea pruriginosa; *p<0,001. SCORAD: Severity scoring of atopic dermatitis; ISS-Ped: Escala de Gravidade de Prurido; r: índice de correlação de Pearson; r’: coeficiente de ponto bisserial; IC: intervalo de confiança.
DISCUSSÃO
Este estudo demonstrou que a versão traduzida da ISS, a Escala de Gravidade de Prurido (ISS-Ped), é válida para avaliar a gravidade do prurido em crianças e adolescentes com dermatite atópica e apresentou propriedades de medida compatíveis com a escala original.
Foram obtidas equivalências conceitual e de itens, semântica e operacional satisfatórias. A retirada da questão sobre interferência na sexualidade já havia ocorrido na versão espanhola do intrumento,17 e é necessária para a adequação à população pediátrica. As etapas de tradução, retrotradução e avaliação pelo comitê de especialistas transcorreram sem grandes dificuldades, visto que a escala original é bem clara, possibilitando a transferência dos conceitos do instrumento original para a nova versão. Alergologistas de várias regiões do Brasil fizeram parte do comitê para tentar minimizar a possibilidade do uso de termos locais, sem compreensão em outras regiões do Brasil. A mudança no modus operandi da entrevista foi necessária e pode não ter interferido nas propriedades de medida da escala, mantendo sua eficácia.21,27 O modo “entrevista” apresenta as vantagens de diminuir a frequência de respostas em branco e evitar equívocos na interpretação; contudo, como desvantagem, necessita entrevistador treinado.25
A versão “entrevista” da escala foi satisfatoriamente compreendida tanto pelos responsáveis de pacientes com dermatite atópica quanto pelos parentes de crianças sem doença pruriginosa. Houve diferença esperada e significante entre a gravidade do prurido avaliada nesses dois grupos: o grupo sem doença pruriginosa apresentou média próxima a zero, indicando nenhum prurido e corroborando a validade da escala.
A ISS-Ped é viável, baseada na alta frequência de participação e de resposta a todos os itens pela população avaliada, como também ocorreu na versão original e na versão espanhola.15,17
A validade convergente da escala foi realizada pela comparação com o SCORAD, que mede a gravidade da dermatite atópica, e com o controle da doença. O modelo teórico evidencia que pacientes com doença mais grave e sem controle - e que necessitam de medidas terapêuticas - apresentam maior inflamação cutânea e coceira mais grave.1,2,6,7,9 A ISS-Ped apresentou boa correlação com a gravidade da dermatite atópica (Pearson >0,7), confirmando que, quanto maior a gravidade da doença, maior a gravidade do prurido, uma vez que há mais acometimento cutâneo e sintoma pruriginoso mais importante. Quando a ISS-Ped foi comparada com o controle da doença, também houve correspondência adequada e estatisticamente significante. A versão original apresentou moderada correlação com os módulos “saúde física” (r=-0,483) e “saúde mental” (r=-0,492) do RAND-36 Health Status Inventory e boa correlação com o Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (DLQI) (r=0,628),15 enquanto a versão da Espanha evidenciou boa correlação com o Índice de Qualidade de Vida Pediátrico em Dermatologia (r=0,69).17
Na análise fatorial exploratória, foi observada a unidimensionalidade da versão traduzida da escala, demonstrando apenas a gravidade do prurido. Na construção da escala original, duas dimensões foram encontradas na etapa inicial. Na ISS, após a redução dos itens, cinco deles representavam a dimensão gravidade; e dois, a dimensão temporal.15 Neste estudo e na versão da Espanha, a força desse segundo item foi insuficiente, mas não houve prejuízo para a escala, que se propõe a medir a gravidade do sintoma.
A confiabilidade do instrumento foi evidenciada pelo elevado coeficiente α de Cronbach (0,96), comparável à versão original (0,80) e à espanhola (0,84), atestando que os diferentes itens da escala têm correlação entre si e medem o mesmo construto. A reprodutibilidade também foi satisfatória, sendo avaliada pela correlação entre teste e reteste, dados já observados na versão original (coeficiente de correlação de Pearson igual a 0,95 e coeficiente de correlação intraclasse de 0,95)15 e na validação anterior da escala.17 Acredita-se que, por permitir menor ausência de repostas, a modificação operacional tenha sido responsável pelo aumento da consistência interna do instrumento.
Algumas limitações devem ser ponderadas para a extrapolação dos resultados obtidos. Mesmo com a tentativa de diminuir a influência da linguagem coloquial e com a revisão da escala por médicos de diferentes regiões do Brasil, o instrumento foi aplicado em uma amostra de pacientes de Pernambuco e diferenças culturais e socioeconômicas devem ser consideradas. Há necessidade, ainda, de ressaltar que crianças acima de 10 anos de idade apresentam possibilidade de abstração maior, com suposta descrição mais fidedigna do sintoma. Todavia, trabalhos com dor e asma mostram uma boa correlação entre as respostas dos pacientes e de seus cuidadores,28,29 permitindo tal uso.
Concluindo, considera-se que a Escala de Gravidade de Prurido será de grande utilidade na prática clínica para avaliar a eficácia do tratamento do prurido e para futuras pesquisas sobre avaliação do tratamento da dermatite atópica em nossa população, além de permitir comparações entre pesquisas realizadas em diferentes centros que utilizam o instrumento de forma mais efetiva.
