ANÁLISE DA SONOLÊNCIA DIURNA EM ADOLESCENTES POR MEIO DA PEDIATRIC DAYTIME SLEEPINESS SCALE: REVISÃO SISTEMÁTICA

RESUMO

Objetivo:

Revisar de modo sistemático a utilização da Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS) na análise da sonolência diurna em crianças e adolescentes.

Fontes de dados:

Foram consultadas as bases de dados eletrônicas PubMed e SciELO, no período delimitado entre 2003 e 2015. Como critério de inclusão, foram considerados estudos em inglês, espanhol e português; artigos originais de qualquer tipo de escopo, com amostra de crianças e/ou adolescentes e que utilizaram a PDSS. Foram excluídos artigos duplicados, sem relação com o tema, com outra população investigada, bem como aqueles em que os pais responderam o instrumento pelos seus filhos. Para encontrar o material dentro desses critérios, foram utilizados nas buscas os seguintes termos: “Daytime sleepiness” AND “adolescents” e “Day time sleepiness” AND “children”. Além disso, utilizou-se o descritor “Pediatric Daytime Sleepiness Scale” para fazer uma filtragem mais específica.

Síntese dos dados:

Inicialmente, identificaram-se 986 pesquisas relacionadas à sonolência diurna. Considerando os critérios de inclusão, foram analisados 26 estudos compostos por 18.458 sujeitos com idades de 0 a 37 anos que responderam à PDSS. A pontuação da escala da sonolência diurna variou de 6,7±0,6 a 25,7±4. Em geral, todos os estudos incluídos investigaram, além da sonolência diurna, outras variáveis do sono, como: duração, qualidade, higiene ou distúrbios do sono (narcolepsia e cataplexia), patologias respiratórias, neurológicas e do desenvolvimento.

Conclusões:

Verificou-se moderada utilização da PDSS para avaliar a sonolência diurna. Esse instrumento permite o acompanhamento de fatores que influenciam a sonolência diurna excessiva em crianças e adolescentes.

Palavras-chave:
Distúrbios do sono por sonolência Excessiva; Avaliação; Sono; Saúde do adolescente; Adolescente

ABSTRACT

Objective:

To systematically review the use of the Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS) in the analysis of daytime sleepiness in children and adolescents.

Data source:

The electronic databases PubMed and SciELO were consulted between 2003 and 2015. As inclusion criterion, studies were considered in English, Spanish and Portuguese, original articles of any type of design, articles with a sample of children and/or adolescents, articles that used the PDSS. Duplicate articles, articles with no relation to the theme, articles with another investigated population, and articles that the parents answered the instrument for their children were excluded. To find the material with these features, the terms “Daytime sleepiness” AND “adolescents” and “Daytime sleepiness” AND “children” were used in the searches. In addition, the descriptor “Pediatric Daytime Sleepiness Scale” was used to filter more specifically.

Data synthesis:

Initially, 986 studies related to daytime sleepiness were identified. Considering the inclusion criteria, we analyzed 26 studies composed of 18,458 subjects aged 0 to 37 years. The diurnal sleepiness score ranged from 6.7±0.6 to 25.7±0.6 points. In general, all included studies investigated other sleep variables in addition to daytime sleepiness, such as: sleep duration, sleep quality, sleep hygiene or sleep disorders (narcolepsy and cataplexy), respiratory disorders, neurological and developmental disorders.

Conclusions:

There was a moderate use of PDSS to evaluate daytime sleepiness. This instrument allows the monitoring of factors that influence excessive daytime sleepiness in children and adolescents.

Keywords:
Disorders of excessive somnolence; Evaluation; Sleep; Adolescent health; Adolescent

INTRODUÇÃO

O sono é um processo biológico básico, essencial para o crescimento e para o desenvolvimento saudável de crianças e adolescentes,¹ e admitido como um fator relevante para a saúde dos jovens. Atualmente, as pesquisas voltadas para essa área têm investigado sua associação tanto com o bom funcionamento das funções cognitivas e psicológicas, como com a saúde metabólica e a obesidade. Além disso, a má qualidade do sono tem repercussões diretas nas atividades realizadas no período diurno por crianças e adolescentes.²

A má qualidade do sono pode acarretar um aumento dos níveis de sonolência durante o dia, sendo a sonolência diurna apontada como uma das principais consequências relacionadas aos disturbios do sono.³ É caracterizada pela necessidade aumentada do cochilar durante o dia e apresenta importante relação com a diminuição do rendimento na aprendizagem e com a percepção negativa da qualidade de vida.⁴

Uma das influências no aumento da necessidade de sono se deve às mudanças biopsicossociais presentes na puberdade.⁵ O sono do adolescente é caracterizado por horários de dormir mais tardios, devido aos inúmeros processos de mudanças biológicas, psíquicas e sociais, características dessa fase do desenvolvimento humano. Esse atraso para o início do sono prejudica a adaptação aos horários sociais, especialmente no final desse período, dificultando a manutenção do estado de alerta em situações nas quais o adolescente deveria permanecer acordado, como na escola, por exemplo.⁶ Essas situações necessitam ser melhor investigadas, visto que as rotinas diárias, os horários escolares e extracurriculares dos adolescentes, o baixo nível de atividade física,⁷ os altos valores de índice de massa corporal (IMC), o despertar à noite⁴ e os problemas respiratórios⁸ são preditores de patologias associadas à sonolência diurna.

O método mais preciso para avaliar a sonolência diurna é o Teste Múltiplo das Latências do Sono (TMLS). Considerado padrão ouro, ele é realizado em laboratório e tem como objetivo avaliar a rapidez para dormir em uma situação soporífera, além de verificar as transições anormais da vigília para o sono REM.⁸ No entanto, é um recurso com custo elevado e de difícil aplicação em pesquisas de campo.⁹ Dessa forma, torna-se compreensível a necessidade de quantificar a sonolência diurna de forma subjetiva, por meio de medidas de autorrelato. O instrumento mais utilizado para esse propósito é a Epworth Sleepiness Scale (Escala de Sonolência de Epworth)¹⁰. Porém, em sua versão original, tal escala é adequada apenas à população adulta. Apesar disso, mesmo sem a validação para crianças e adolescentes, com a exclusão das questões que contemplam situações que não representam o cotidiano da população infantojuvenil,^11,12 a Epworth Scale já foi utilizada de forma modificada.¹³ Nesse contexto, validou-se a Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS - Escala de Sonolência Diurna Pediátrica),¹⁴ a qual foi recentemente traduzida para o português por Felden et al.¹⁵ para ser utilizada na investigação da sonolência diurna em crianças e adolescentes brasileiros. Trata-se de uma autoavaliação que descreve algumas situações da vida diária relativas aos hábitos de sono, horários de acordar e problemas de sono.⁴

Assim, este trabalho objetivou revisar de modo sistemático a utilização da PDSS na análise da sonolência diurna em crianças e adolescentes e, assim, avançar nas investigações, buscando conhecer as pontuações gerais observadas, os fatores associados e os principais resultados. Com isso, será possível agrupar fontes que forneçam suporte para confirmar a viabilidade da utilização em pesquisa do instrumento PDSS.

FONTES DE DADOS

As bases eletrônicas de dados selecionadas para realizar as buscas foram PubMed e SciELO. Selecionaram-se tais bases por possuírem bons critérios de avaliação dos periódicos e medição do fator de impacto baseados nos padrões internacionais de comunicação científica e por sua amplitude de artigos na área da saúde. Para encontrar estudos que utilizaram a PDSS especificamente na população de crianças e adolescentes, em um primeiro momento utilizou-se o termo para as buscas “daytime sleepiness” com o operador booleano “AND”, o termo “adolescents” e, ainda, a combinação dos termos “day time sleepiness” AND “children”. Além disso, com intuito de complementar a busca com filtragens mais específicas, utilizou-se também o descritor “Pediatric Daytime Sleepiness Scale”, conforme Figura 1.

Figura 1:
Estratégia de pesquisa nas bases de dados.

Realizou-se a busca com delimitação de datas (2003-2015) e com a seleção de trabalhos realizados apenas em seres humanos, a fim de tornar a busca mais específica. Os estudos selecionados para a presente revisão atenderam aos seguintes critérios de inclusão:

1. Texto apresentado em inglês, espanhol ou português.

2. Artigos originais, sendo elegíveis todos os tipos de delineamentos.

3. Amostra constituída por crianças e adolescentes.

4. Método de avaliação da sonolência diurna com a PDSS.

O processo de seleção dos artigos para compor a revisão ocorreu em quatro etapas:

1. Busca na base de dados.

2. Leitura dos títulos.

3. Leitura dos resumos.

4. Leitura dos artigos na íntegra.

Inicialmente, ocorreu a exclusão dos estudos duplicados e daqueles que, claramente, não estavam relacionados ao tema da presente revisão, por exemplo, aqueles com outro tipo de população (professores, trabalhadores e motoristas). Foram excluídos também estudos nos quais os pais responderam o questionário por seus filhos. Todas as etapas foram realizadas por dois avaliadores, que discutiram a adequação ou não dos artigos de acordo com os critérios estabelecidos e, em caso de discordância, um terceiro avaliador foi consultado.

Realizou-se a avaliação da qualidade dos artigos por meio da proposta de Downs e Black,¹⁶ composta por 27 questões, que estima a comunicação, a validade externa, a validade interna (viés e confusão) e o poder estatístico. Para o presente estudo, utilizaram-se todas as questões para os artigos de intervenção; foram excluídas as questões 8, 13-15, 17, 19, 21, 22-24 e 26 para a avaliação dos artigos transversais; as questões 8, 13-15, 17, 19, 23, 24 para os estudos de caso controle; e as questões 8, 13-15, 19, 21-24 para os estudos longitudinais. Segundo a proposta de avaliação de qualidade, as questões receberam pontuação zero (0) ou um (1), exceto a questão 5, que variou de zero (0) a dois (2) pontos. Ainda, a questão 27, que analisa o poder estatístico, variou de zero (0) a cinco (5). Assim, de acordo com a adaptação realizada para cada artigo de diferente delineamento, um artigo de intervenção poderia obter a pontuação máxima de 32 pontos, os transversais 21 pontos, os casos-controle 24 pontos e os artigos longitudinais 23 pontos.

Para obter uma minuciosa análise na metodologia da presente revisão sistemática, além de melhor descrição metodológica, foram utilizadas as recomendações de Costa et al.,¹⁷ com a observância de todos os critérios para os tipos de buscas e conteúdo contidos em uma revisão sistematizada.

SÍNTESE DOS DADOS

Foram encontrados, no total, 986 estudos relacionados à sonolência diurna com crianças e adolescentes, conforme descrito na Figura 1. Desses, foram removidos 252 artigos por estarem duplicados, restando 734 estudos para a leitura dos títulos. Após a leitura dos títulos, excluíram-se 65 por não se enquadrarem nos critérios de inclusão. Assim, 669 estudos foram selecionados para a leitura dos resumos e, desses, excluíram-se 548 resumos por não apresentarem a avaliação da sonolência diurna nos métodos e/ou resultados. Restaram, dessa forma, 121 artigos para a leitura na íntegra, dos quais 98 foram excluídos por não utilizarem o instrumento analisado na presente revisão. Assim, restaram 23 artigos adequados aos critérios de inclusão e, ainda, foram acrescidos quatro artigos selecionados nas referências. Desses 27 estudos encontrados, excluiu-se um devido ao resultado da pesquisa não estar de acordo com o objetivo da presente revisão. Desse modo, 26 estudos^{18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43}foram incluídos e analisados de forma completa em nosso estudo. A Figura 2 apresenta o processo de seleção dos artigos.

Figura 2:
Fluxograma do processo de seleção dos estudos para compor a revisão.

A maioria dos artigos (n=14) foi publicada nos últimos anos (2012-2015). O tamanho da amostra variou de 22 a 7.556 crianças e adolescentes de ambos os sexos. Todos os estudos incluídos na revisão foram realizados fora do Brasil, pois as pesquisas nacionais não atenderam aos critérios estabelecidos para a presente revisão.

A avaliação de qualidade dos estudos selecionados foi descrita no Quadro 1. A mediana da pontuação, segundo os critérios de Downs e Black,¹⁶ foi de 12,2 (mínimo de 9 e máximo de 15 pontos). A média da pontuação dos estudos analisados foi de 11±2 pontos. Referente à avaliação metodológica, as questões do domínio comunicação (clareza na descrição dos objetivos, variáveis de confusão, valores de probabilidades) foram as que melhor atenderam aos critérios propostos para a análise da qualidade, apresentando maiores médias de pontuação. No entanto, as questões que indicam a validade externa foram as que apresentaram maiores limitações metodológicas, com baixos índices de inclusão. Destaca-se que, dos 26 artigos, apenas quatro apresentaram o poder estatístico; seis, os fatores de confusão; e oito, os ajustes de confusão das análises.

Quadro 1:
Características dos estudos incluídos na revisão que analisaram o instrumento Pediatric Daytime Sleepiness Scale em suas pesquisas.

• Escore (D&B)= Critérios de Downs e Black. *TDAH: Transtorno de Défict de Atenção e Hiperatividade.

A maior parte dos estudos usou a PDSS como instrumento para avaliar a sonolência relacionada à perturbação de sono presente em doenças respiratórias, neurológicas e do desenvolvimento e na monitoração do efeito secundário de sonolência em tratamentos farmacológicos. Em alguns estudos, os autores aplicaram a escala em crianças e adolescentes saudáveis. A pontuação da escala variou de 6,7±0,6 a 25,7±4,6, apresentando, em alguns estudos (n=6), tendência à sonolência diurna excessiva. Dentre os estudos, 15 realizaram pesquisas experimentais, avaliando grupos (experimentais e de controle) para identificar as diferenças entre as enfermidades e a sonolência diurna dos participantes.

No Quadro 2, foram apresentados os delineamentos, fatores investigados e as médias e desvio padrão do somatório das questões da PDSS de todos os grupos pesquisados. Destacando-se que o instrumento não possui pontos de corte para uma classificação, os estudos consideraram a média da pontuação da escala.

Quadro 2:
Delineamento, fatores investigados, média e desvio padrão da Pediatric Daytime Sleepiness Scale dos estudos incluídos na revisão.

• *PDSS: Pediatric Daytime Sleepiness Scale; β: Coeficiente beta; TDAH: transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; QI: Quociente de Inteligência; OSAS: síndrome da apneia do sono obstrutiva; N-C: Narcolepsia-cataplexia; STRICT: Sleep time-related information and communication technology; DE: desempenho escolar; DRS: distúrbios respiratórios do sono.

Todos os estudos incluídos investigaram, além da sonolência diurna, outras variáveis do sono como: duração, qualidade, higiene ou distúrbios do sono. Por sua vez, os distúrbios do sono (narcolepsia e cataplexia) foram os que mais se destacaram, em comparação a doenças respiratórias (distúrbios respiratórios, síndrome da apneia do sono obstrutiva), neurológicas e do desenvolvimento (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade). Os resultados de cada estudo foram apresentados no Quadro 3.

Quadro 3:
Principais resultados encontrados nos estudos incluídas na revisão.

• *PDSS: Pediatric Daytime Sleepiness Scale; TDAH: transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; STRICT: Sleep time-related information and communication technology; QI: Quociente de Inteligência.

DISCUSSÃO

É natural ocorrerem eventos de sonolência durante o dia. No entanto, o agravamento desse comportamento pode acarretar níveis insatisfatórios de sono e distúrbios relacionados, caracterizando-o como sonolência diurna excessiva. Esse distúrbio é uma das mais frequentes queixas relacionadas ao sono, atingindo de 10 a 25% da população.^44,45 De acordo com a literatura, caracteriza-se como sonolência diurna excessiva tanto a dificuldade de se manter acordado e alerta durante o dia,^14,45,46 quanto a sensação subjetiva aumentada de necessidade de sono⁴, que resulta em cochilos e lapsos de sono involuntários. A sonolência diurna excessiva possui maior chance de acontecer em situações monótonas da vida diária ou em situações de risco. A mesma está vinculada a efeitos sociais, profissionais e familiares negativos, diminuição do rendimento no trabalho e na escola, baixa aprendizagem e tem influência na qualidade de vida.^4,45,47

Os principais fatores que contribuem para a sonolência diurna excessiva são: a baixa duração e a má qualidade do sono, padrões de sono e vigília irregulares, condições médicas ou neurológicas associadas com impacto direto no sono (depressão, ansiedade, epilepsia, entre outras), uso de substância psicoativa e presença de hipersonia primária.⁴⁸ Além desses, outros fatores que poderiam contribuir para essa variável, como comportamento sedentário e aptidão física, necessitam de maiores aprofundamentos. Já entre as causas patológicas e os transtornos primários do sono, encontram-se a síndrome da apneia obstrutiva do sono (Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS) - com prevalência de 2% em mulheres e 4% em homens -, a síndrome da apneia central do sono, a narcolepsia≈- 0,02 a 0,18% da população -, a hipersônia idiopática - 10% dos pacientes com suspeita de narcolepsia -, a higiene do sono inadequada, a síndrome das pernas inquietas (distúrbio comportamental de sono REM), o transtorno dos movimentos periódicos do sono (Periodic Limb Movement Disorder - TPMS) e os distúrbios do ritmo circadiano (avanço e atraso de fase de sono).⁴⁹

Existem diversas maneiras para avaliar a sonolência diurna. O principal método de avaliação objetiva da sonolência diurna excessiva é o TMLS, utilizado para diagnóstico de narcolepsia e hipersônia idiopática. No entanto, por se tratar de um teste com custo elevado, geralmente são realizadas avaliações subjetivas por meio de questionários e diários de sono. As vantagens dessas avaliações subjetivas são o baixo custo e a facilidade de aplicação. Esses tipos de avaliações padronizadas promovem uniformidade na abordagem do sujeito, porém, seu uso é limitado em sujeitos com deficiência intelectual.⁵⁰

Dessa maneira, os estudos selecionados para compor esta revisão utilizaram o questionário de autorrelato subjetivo, que compreende uma avaliação adequada para crianças e adolescentes, a PDSS.¹⁴ O questionário possui oito (8) itens com resposta em escala Likert: de zero (0) a quatro (4), variando a pontuação total entre zero e 32. Verificou-se que seis dos estudos analisados apresentaram prevalência de padrões negativos do sono como a sonolência diurna excessiva, com resultados próximos a 32 pontos (20,9±3,5 a 25,7±4,6 pontos).^{21,22,26,33,34} O restante das pesquisas apresentou valores médios de 6,7±0,6 a 18,0±4,3 pontos.^{17,20,21,22,25,26,27,29,30,31,32,33,34,37,38,42,43} Por se tratar de uma escala quantitativa com valor definido e por não conter ponto de corte como preditor à sonolência diurna excessiva, infere-se que a pontuação próxima ao limite superior da escala reflete indícios de sonolência diurna excessiva.

Pereira et al.⁵¹ descreveram que a baixa duração do sono se constitui em um dos principais preditores da sonolência diurna excessiva, ao observarem que os adolescentes brasileiros necessitavam dormir no mínimo 8,3 horas nos dias com aulas como proteção para a sonolência diurna excessiva. De forma similar, um dos estudos analisados, conduzido por Huang, Wang e Guilleminault com 1.939 adolescentes de 12 a 18 anos do norte de Taiwan,²¹ que descreve problemas de sono, revelou que a média de duração do sono (7,3±1,2 horas) apresentou correlação negativa com a pontuação total da PDSS nas faixas etárias de 14 a 15 anos e de 16 a 18 anos. Além disso, outros estudos de prevalência da sonolência diurna, identificaram a presença desse sintoma em 25% dos estudantes universitários entre 17 e 24 anos,⁵² 35,7% dos adolescentes com até 21 anos⁵¹ e 40% em adolescentes de 12 a 19 anos.⁵³ No entanto, vale destacar que, nos estudos analisados na presente revisão, a maioria teve como objeto de estudo a utilização da PDSS em crianças e adolescentes com alguma doença associada. Como, por exemplo, pesquisa realizada por Stavinoha et al.²⁹ em portadores de Síndrome de Cornélia de Lange, que apontou a presença desse sintoma em 23% dos indivíduos com menos de 15 anos e em 36% daqueles acima dessa idade.

No que tange ao delineamento das pesquisas, a maioria dos estudos era do tipo transversal (n=14). Poucos apresentaram delineamento de intervenção (n=5), de caso controle (n=4) e longitudinal (n=3). Ademais, apenas dois estudos aplicaram análises de follow-up, com acompanhamento dos indivíduos ao longo do tempo.^23,37 Considera-se de suma importância a análise e o acompanhamento sistemático do comportamento da sonolência diurna ao longo do tempo para ser possível estabelecer relações de causa e efeito. A escassez de estudos com delineamento longitudinal na presente análise reflete certa fragilidade nas conclusões dos mesmos.

Além da PDSS, outros instrumentos também se propõem a avaliar a sonolência diurna excessiva. Nos artigos que contribuem para esta revisão, foram encontrados a Sleep Disturbance Scale for Children (Escala de Distúrbios do Sono para Crianças),⁵⁴ utilizada para avaliar hábitos e distúrbios do sono e a Epworth Sleepiness Scale, para verificar tendência de sonolência diurna em situações cotidianas em adultos¹⁰ e, também, para crianças.¹³

Um ponto relevante é a relação de jovens mais sonolentos e o desempenho escolar. Essa relação foi verificada em estudo de Perez-Chada et al.,²⁰ que mostraram associação significante entre sonolência diurna e insucesso escolar. Além desse, outros estudos também identificaram essa associação^{20,28,35,41,44} e apontaram que o aumento da sonolência diurna e a diminuição da atenção estão diretamente ligados com a diminuição de horas de sono e resultados negativos no desempenho escolar.

Observou-se preocupação dos pesquisadores em realizar análises para identificar importantes fatores que podem acarretar a sonolência diurna excessiva em crianças e adolescentes que possuem ou não algum distúrbio. As pesquisas que utilizaram a PDSS como instrumento de avaliação investigaram relações da sonolência diurna com os diversos distúrbios e fatores associados, como desempenho escolar e hábitos de vida. Dessa forma, um campo de investigação que surge a partir desta revisão é o aprofundamento da avaliação da associação entre a prática de atividade física e a presença de comportamentos sedentários com a sonolência diurna excessiva em crianças e adolescentes.

CONCLUSÃO

Verificou-se que a PDSS é um instrumento amplamente utilizado para avaliar a sonolência diurna e que, por meio de suas questões, é possível identificar fatores relacionados com a sonolência diurna excessiva em crianças e adolescentes. A pontuação da escala variou de 6,7±0,6 a 25,7±4,6. Os principais fatores associados à sonolência diurna na literatura investigada foram a baixa duração do sono, a presença de distúrbios do sono e, como consequência, o baixo desempenho escolar. Apesar das limitações na literatura, como a escassez de estudos com crianças e adolescentes brasileiros, e da ausência de propostas de possíveis pontos de corte para discriminar a sonolência diurna excessiva, a PDSS mostrou-se viável para pesquisas com crianças e adolescentes por sua fácil aplicação e bom entendimento dos adolescentes.

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• Financiamento: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2017
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2017

Histórico

• Recebido
  10 Nov 2016
• Aceito
  26 Jan 2017