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Revista Paulista de Pediatria

Print version ISSN 0103-0582On-line version ISSN 1984-0462

Rev. paul. pediatr. vol.36 no.2 São Paulo Apr./June 2018  Epub Jan 08, 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1984-0462/;2018;36;2;00001 

Artigo Original

SEPSE NEONATAL: MORTALIDADE EM MUNICÍPIO DO SUL DO BRASIL, 2000 A 2013

Jakeline Barbara Alvesa  * 

Flávia Lopes Gabania 

Rosângela Aparecida Pimenta Ferraria 

Mauren Teresa Grubisich Mendes Taclaa 

Arnildo Linck Júniora 

aUniversidade Estadual de Londrina, Londrina, PR, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

Descrever o coeficiente de mortalidade neonatal por sepse e outras causas, além das características maternas, gestacionais, do parto, do recém-nascido e do óbito em Londrina, Paraná.

Métodos:

Estudo transversal e de séries temporais. Foram estudados óbitos neonatais que continham, em qualquer campo da declaração de óbito, registro de sepse neonatal, entre 2000 e 2013. Os anos foram agrupados em biênios e realizou-se cálculo do coeficiente de mortalidade neonatal e por causas específicas, segundo 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Para a análise bivariada, considerou-se p<0,05, com cálculo da razão de prevalência e intervalo de confiança de 95% (IC95%).

Resultados:

Dos 745 óbitos, em 229 (30,7%) registrou-se sepse, com coeficiente de mortalidade neonatal de 7,5 óbitos por mil nascidos vivos (NVs), estando a sepse envolvida em 2,3 óbitos por mil NVs. As causas básicas da mortalidade neonatal foram afecções originadas no período perinatal e malformações congênitas. A sepse associou-se a pré-eclâmpsia, infecção do trato urinário, Apgar no 1º e 5º minutos e ocorrência de óbito tardio. Na análise descritiva de tendência, destacou-se o aumento na proporção de mães com 35 anos ou mais e com oito ou mais anos de estudo. A cobertura de pré-natal foi elevada, porém pouco mais da metade das mães realizou sete ou mais consultas.

Conclusões:

Nos 14 anos estudados, destacam-se o papel do pré-natal como ação preventiva dos agravos maternos e fetais e o aumento da idade e da escolaridade materna associados com a mortalidade neonatal.

Palavras-chave: Sepse; Mortalidade neonatal; Fatores de risco; Recém-nascido

INTRODUÇÃO

O coeficiente de mortalidade infantil (óbito de menores de um ano por mil nascidos vivos - NVs) é um indicador sensível de desenvolvimento social, econômico e, sobretudo, da assistência à saúde em determinado espaço geográfico e tempo. Embora a taxa mundial de mortalidade na infância (menores de cinco anos) tenha reduzido 49% entre 1990 e 2013 - de 90 para 46 óbitos por mil NVs -, 74% dessas mortes corresponderam a menores de um ano e 44% ocorreram no período neonatal (zero a 27 dias de vida).1

Nesse mesmo período, a taxa global de mortalidade neonatal caiu 40%.1 No Brasil, a queda desse coeficiente também se fez presente, com redução de 16,7 para 10,6 óbitos por mil NVs entre 2000 e 2011. A Região Sul apresentou taxa inferior à nacional, com 7,8 óbitos neonatais por mil NVs em 2011.2 Ainda que as taxas brasileiras tenham melhorado, estima-se que 60% dos óbitos de menores de um ano de idade sejam neonatais.3

No ano de 2013, as principais causas de óbito neonatal no mundo foram complicações decorrentes do parto prematuro (35%) e do trabalho de parto (24%), bem como atribuídas à sepse (15%), considerada uma das principais causas de morte nesse grupo etário no Brasil.3,4 A sepse é uma disfunção orgânica ocasionada por resposta inflamatória sistêmica decorrente de um ou mais focos infecciosos no organismo; ocorre lesão celular tecidual pelo agente infeccioso e, dependendo das características genéticas e fisiológicas do neonato e da capacidade de invasão, lesão e patogenicidade do agente, a infecção pode se tornar generalizada, com risco de choque e óbito.5,6

Em hospital de Santa Catarina, a sepse precoce contribuiu para a taxa de mortalidade neonatal: foram 50,3 casos para cada mil NVs.7 Em 2007, em uma maternidade do Amazonas, a chance de óbito entre neonatos aumentou 90 vezes entre aqueles com sepse precoce.8 Freitas et al. identificaram que 68,2% dos neonatos prematuros que morreram em um hospital de Minas Gerais tiveram sepse tardia.9 Segundo dados da 15ª Regional de Saúde do Paraná, as afecções no período perinatal representaram 54,8% dos óbitos neonatais. A morte por sepse foi considerada redutível em 9,2% dos casos com diagnóstico e tratamento precoces e educação em saúde.10

Assim, a sepse neonatal predispõe prejuízos à saúde física do neonato, com maior risco de morte, além de ser onerosa ao sistema de saúde, pela demanda de antibioticoterapia de amplo espectro, pelo tempo de internação prolongado e pela necessidade de procedimentos invasivos e de alta complexidade. Nesse contexto, o presente estudo teve por objetivo identificar o coeficiente de mortalidade neonatal (CMN) geral e o CMN com sepse envolvida, além de revelar as causas e as características maternas, gestacionais, do parto, do recém-nascido e do óbito com envolvimento de sepse em um município do Sul do Brasil, com a intenção de elucidar seu perfil descritivo entre 2000 e 2013.

MÉTODO

Trata-se de estudo transversal e de séries temporais, embasado em um projeto maior denominado “Determinantes da mortalidade infantil do município de Londrina, Paraná”, com coleta de dados realizada nos anos de 2000 a 2013. A cidade de Londrina está situada ao norte do Estado do Paraná, com população estimada, em 2012, de 515.707 habitantes, dos quais 6.935 (1,3%) são crianças menores de um ano e 25.774 (5,0%) têm entre um e quatro anos.

Optou-se por estudar neonatos (zero a 27 dias de vida) que apresentaram diagnóstico médico de sepse neonatal em qualquer campo da declaração de óbito (DO), podendo ser causa básica, intermediária ou imediata da morte, e da Ficha de Investigação de Óbito Infantil do Comitê Municipal de Prevenção de Mortalidade Materna e Infantil (documentos esses encontrados nos arquivos do Núcleo de Informação de Mortalidade da Secretaria Municipal de Saúde de Londrina). Os dados foram coletados por graduandos de Enfermagem, previamente treinados para esse fim, da Universidade Estadual de Londrina (UEL).

As variáveis foram classificadas e estudadas conforme características:

  1. Variáveis maternas: idade materna (<35 anos e ≥35 anos); número de gestações (primigesta e multigesta); tabagismo (sim e não); alcoolismo (sim e não); situação conjugal (com companheiro e sem companheiro) e escolaridade (<8 anos e ≥8 anos);

  2. Variáveis gestacionais e do parto: realização do pré-natal (sim e não); número de consultas pré-natais (<7 e ≥7); tipo de gestação (única e múltipla); tipo de parto (cesárea e vaginal); e afecções maternas (sim e não) - pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, infecção do trato urinário materno, rotura prematura de membranas e trabalho de parto prematuro;

  3. Variáveis neonatais e do óbito: asfixia neonatal (sim e não); idade gestacional (IG - <37 e ≥37 semanas); peso de nascimento (<2500 e ≥2500 g); boletim de Apgar no 1º e 5º minutos (<7 e ≥7); necessidade de internação após o nascimento (sim e não); necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal (sim e não); e tipo de óbito neonatal (precoce até seis dias de vida, ou tardio de sete a 27 dias de vida).

Os óbitos neonatais foram distribuídos conforme biênios para melhor estabilização das taxas, assim como a causa básica de óbito encontrada na DO foi organizada de acordo com capítulo da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Para o cálculo do CMN, realizou-se a divisão do número de mortes de crianças de zero a 27 dias de vida (numerador) pelo número total de NVs da mesma cidade e ano (denominador), vezes mil.

Já para o cálculo do CMN por causas específicas, substituiu-se o numerador por neonatos que apresentaram, na DO, afecções originadas no período perinatal, malformações congênitas, causas externas de morbidade e mortalidade, e com sepse envolvida. O termo “sepse envolvida”, neste estudo, significa que, em algum momento, o neonato apresentou diagnóstico médico de sepse no processo de adoecimento e óbito, estando essa morbidade em qualquer linha da DO, o que indica o seu envolvimento. Optou-se por sua análise separada para demonstrar o comportamento das mortes com e sem envolvimento de sepse e para delinear as principais causas de óbito durante os anos.

CMN por causa específica = mortes de crianças de 0 a 27 dias de vida por determinada causa x 1.000 NVs na mesma cidade e ano.

Realizou-se análise bivariada das variáveis independentes com a variável dependente (ter ou não ter tido envolvimento de sepse no processo de adoecimento e óbito) por meio do teste qui-quadrado com correção de Yates, considerando significante p<0,05, com cálculo da razão de prevalência (RP) e intervalo de confiança de 95% (IC95%).

Os dados foram analisados por meio do IBM Statistical Package for the Social Science (SPSS)®, versão 19.0 (US). A pesquisa primária foi submetida à apreciação da Diretoria da Atenção à Saúde da Autarquia Municipal de Saúde de Londrina e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (CEP-EEUSP).

RESULTADOS

No período de 2000 a 2013, ocorreram 745 mortes neonatais, das quais 229 (30,7%) tiveram diagnóstico médico de sepse registrado em qualquer campo da DO. O CMN foi de 7,5 óbitos a cada mil NVs; já o de mortalidade neonatal com envolvimento de sepse, de 2,3 óbitos por mil NVs.

As causas de morte mais prevalentes, sua representação pelo CMN e o biênio com maior coeficiente em 14 anos foram, respectivamente: afecções originadas no período perinatal, 7,4 óbitos a cada mil NVs no biênio 2006-2007; malformações congênitas, 1,7 óbitos a cada mil NVs no biênio 2008-2009; e causas externas de morbidade e mortalidade, 0,2 óbitos a cada mil NVs no biênio 2006-2007. O maior CMN com envolvimento da sepse foi de 2,97 óbitos a cada mil NVs em 2006-2007.

Destacaram-se maiores frequências de sepse neonatal em mortes de acordo com a CID-10 nas afecções originadas no período perinatal (197; 86,0%) e malformações congênitas (29; 12,7%). Outras causas, também classificadas conforme a CID-10, incluíram doenças infecciosas e parasitárias, neoplasias e doenças do sistema respiratório (1; 0,4% cada capítulo). As causas imediatas dos óbitos neonatais presentes na DO foram: eventos relacionados direta ou indiretamente com sepse (170; 74,2%), infecção neonatal (18; 7,9%), doenças hemorrágicas do período neonatal (18; 7,9%), doenças metabólicas e hidroeletrolíticas (6; 2,6%), agravos ao sistema nervoso central (5; 2,2%), doenças respiratórias (5; 2,2%) e outras (7; 3,0%).

Na associação das variáveis independentes com o desfecho (Tabela 1), observou-se significância estatística da associação dos óbitos com sepse e pré-eclâmpsia (RP 1,47; IC95% 1,15-1,87), infecção de trato urinário durante a gestação (RP 1,42; IC95% 1,13-1,79), Apgar 1º minuto <7 (RP 0,56; IC95% 0,45-0,69), Apgar 5º minuto <7 (RP 0,41; IC95% 0,31-0,53) e ocorrência de óbito tardio (RP 3,42; IC95% 2,78-4,20).

Tabela 1: Distribuição analítica dos óbitos neonatais com diagnóstico médico de sepse, 2000-2013. Londrina (PR).  

Variável* n conhecido n desconhecido % p-valor RP e IC95%
Idade materna ≥35 anos 211 18 31,5 0,85 1,03 (0,79-1,39)
Primigestação 208 21 33,3 0,10 1,20 (0,96-1,49)
Tabagismo materno 203 26 31,8 0,69 1,05 (0,80-1,40)
Alcoolismo materno 203 26 40,4 0,13 1,35 (0,94-1,95)
Mãe com companheiro 211 18 31,4 0,34 0,85 (0,62-1,18)
Escolaridade materna >8 anos 211 18 30,1 0,54 1,07 (0,85-1,36)
Realizou pré-natal 210 19 31,4 0,10 0,66 (0,38-1,13)
Nº de consultas pré-natais <7 200 29 28,7 0,19 0,86 (0,68-1,07)
Gestação única 200 29 31,8 0,08 0,74 (0,52-1,05)
Parto cesárea 211 18 33,7 0,07 1,22 (0,98-1,51)
Pré-eclâmpsia 182 47 42,3 <0,01 1,47 (1,15-1,87)
Diabetes gestacional 179 50 43,5 0,22 1,39 (0,86-2,24)
Infecção do trato urinário 182 47 27,0 <0,01 1,42 (1,13-1,79)
Rotura prematura de membranas 178 51 27,7 0,29 0,85 (0,63-1,15)
Trabalho de parto prematuro 181 48 29,5 0,08 0,79 (0,62-1,02)
Asfixia neonatal 162 67 25,3 0,31 0,83 (0,57-1,20)
Idade gestacional <37 semanas 211 18 31,4 0,47 1,10 (0,83-1,45)
Peso ao nascer <2500 g 211 18 31,1 0,71 1,05 (0,80-1,37)
Apgar 1º minuto<7 208 21 26,0 <0,001 0,56 (0,45-0,69)
Apgar 5º minuto <7 208 21 17,6 <0,001 0,41 (0,31-0,53)
Internação após nascimento 194 35 31,2 0,70 0,93 (0,66-1,31)
Necessidade de UTI neonatal 155 74 31,6 0,74 0,90 (0,51-1,61)
Óbito tardio (7 a 27 dias de vida) 211 18 63,2 <0,001 3,42 (2,78-4,20)

*Excluídos registros com informações ignoradas; UTI: unidade de terapia intensiva.

Na Tabela 2, observa-se distribuição dos óbitos neonatais em que houve envolvimento de sepse segundo as características maternas. A frequência de mortes foi maior entre mães com menos de 35 anos, variando de 76,2 a 93,9%, porém maiores proporções entre filhos de mães com mais de 35 anos ocorreram nos biênios 2006-2007 (20,0%) e 2012-2013 (23,8%). Os recém-nascidos de mães primigestas apresentaram maior percentual de óbito, principalmente nos biênios 2000-2001 (68,8%) e 2002-2003 (68,2%). Nos anos 2006 e 2007, o óbito neonatal predominou entre as multigestas (62,5%).

Tabela 2: Distribuição dos óbitos neonatais com sepse, segundo características maternas, conforme biênio 2000-2013. Londrina (PR). 

Biênio de óbito* Total
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
n % n % n % n % n % n % n % n %
Idade materna (anos)
<35 28 87,5 19 86,4 22 84,6 32 80,0 30 88,2 31 93,9 32 76,2 194 84,7
≥35 4 12,5 3 13,6 4 15,4 8 20,0 4 11,8 2 6,1 10 23,8 35 15,3
Número de gestações
Primigesta 22 68,8 15 68,2 14 53,8 15 37,5 19 55,9 20 60,6 23 59,0 128 56,6
Multigesta 10 31,3 7 31,8 12 46,2 25 62,5 15 44,1 13 39,4 16 41,0 98 43,4
Tabagismo
Sim 8 25,0 4 18,2 6 23,1 7 17,5 6 17,6 4 13,8 6 15,8 41 18,6
Não 24 75,0 18 81,8 20 76,9 33 82,5 28 82,4 25 86,2 32 84,2 180 81,4
Alcoolismo
Sim 3 9,4 - - 1 3,8 4 10,0 5 14,7 2 6,9 4 10,5 19 8,6
Não 29 90,6 22 100 25 96,2 36 90,0 29 85,3 27 93,1 34 89,5 202 91,4
Situação conjugal
Com companheiro 24 75,0 18 81,8 23 88,5 34 85,0 29 85,3 30 90,9 40 95,2 198 86,5
Sem companheiro 8 25,0 4 18,2 3 11,5 6 15,0 5 14,7 3 9,1 2 4,8 31 13,5
Escolaridade (anos)
Até 7 14 43,8 5 22,7 7 26,9 15 37,5 6 17,6 9 27,3 12 28,6 68 29,7
≥8 18 56,3 17 77,3 19 73,1 25 62,5 28 82,4 24 72,7 30 71,4 161 70,3

*Excluídos registros com informações ignoradas.

Quanto a tabagismo e alcoolismo maternos nos óbitos associados à sepse, o tabagismo apresentou maior proporção nos biênios 2000-2001 (25,0%) e 2004-2005 (23,1%), com queda progressiva de aproximadamente 10,0% a partir desse último biênio; já o alcoolismo manteve-se irregular durante os anos analisados. A frequência de morte neonatal com envolvimento da sepse manteve-se alta entre mães com companheiro e teve aumento progressivo ao longo dos anos, variando de 75,0 a 95,2%. Quanto à escolaridade, os maiores percentuais de morte relacionada à sepse concentraram-se entre as mães com oito ou mais anos de estudo, com destaque ao biênio 2008-2009, com 82,4% dos casos.

As características gestacionais e do parto de crianças que apresentaram sepse envolvida no óbito podem ser observadas na Tabela 3. A frequência de realização do pré-natal foi elevada em todos os biênios (90,6 a 100,0%), mas apenas nos anos de 2012 e 2013 houve maior frequência de gestantes com sete ou mais consultas pré-natais (52,8%). Gestação única também predominou em todos os anos (80,8 a 97,0%), mas a maior frequência de gestações múltiplas ocorreu nos anos de 2004 e 2005 (19,2%). O parto vaginal prevaleceu em relação ao parto cesáreo apenas nos biênios 2000-2001 (56,3%) e 2006-2007 (52,5%). Em relação às intercorrências na gestação, merecem destaque ­pré-eclâmpsia (6,5 a 43,2%), infecção de trato urinário na gestação (29,0 a 62,2%) e trabalho de parto prematuro (35,7 a 88,5%).

Tabela 3: Distribuição dos óbitos neonatais com sepse, segundo características gestacionais e do parto, conforme biênio 2000-2013. Londrina (PR). 

Biênio de óbito* Total
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
n % n % n % n % n % n % n % n %
Realização do pré-natal
Sim 29 90,6 22 100 26 100 37 92,5 32 94,1 32 97,0 39 95,1 217 95,2
Não 3 9,4 - - - - 3 7,5 2 5,9 1 3,0 2 4,9 11 4,8
Nº de consultas de pré-natal
<7 24 75,0 12 54,5 14 53,8 31 77,5 17 50,0 16 57,1 17 47,2 131 60,1
≥7 8 25,0 10 45,5 12 46,2 9 22,5 17 50,0 12 42,9 19 52,8 87 39,0
Tipo de gestação
Única 29 90,6 20 90,9 21 80,8 33 82,5 30 88,2 32 97,0 27 87,1 192 88,1
Múltipla 3 9,4 2 9,1 5 19,2 7 17,5 4 11,8 1 3,0 4 12,9 26 11,9
Tipo de parto
Cesárea 14 43,8 14 63,6 19 73,1 19 47,5 18 52,9 19 57,6 28 66,7 131 57,2
Vaginal 18 56,3 8 36,4 7 26,9 21 52,5 16 47,1 14 42,4 14 33,3 98 42,8
Pré-eclâmpsia
Sim 2 6,5 7 33,3 9 34,6 16 43,2 5 15,6 8 34,8 11 36,7 58 29,0
Não 29 93,5 14 66,7 17 65,4 21 56,8 27 84,4 15 65,2 19 63,3 142 71,0
Diabetes gestacional
Sim - - 1 4,8 3 11,5 2 5,4 1 3,1 1 4,5 2 7,1 10 5,1
Não 31 100 20 95,2 23 88,5 35 94,6 31 96,9 21 95,5 26 92,9 187 94,9
Infeção de trato urinário na gestação
Sim 9 29,0 9 42,9 13 50,0 23 62,2 13 40,6 13 54,2 13 44,8 93 46,5
Não 22 71,0 12 57,1 13 50,0 14 37,8 19 59,4 11 45,8 16 55,2 107 53,5
Rotura prematura de membranas
Sim 5 16,1 9 42,9 4 15,4 9 24,3 6 18,8 2 9,1 4 14,8 39 19,9
Não 26 83,9 12 57,1 22 84,6 28 75,7 26 81,3 20 90,9 23 85,2 157 80,1
Trabalho de parto prematuro
Sim 24 77,4 16 76,2 23 88,5 32 86,5 25 78,1 10 41,7 10 35,7 140 70,4
Não 7 22,6 5 23,8 3 11,5 5 13,5 7 21,9 14 58,3 18 64,3 59 29,6

*Excluídos registros com informações ignoradas.

As características específicas do recém-nascido e do óbito de neonatos que apresentaram envolvimento da sepse estão na Tabela 4. Asfixia neonatal permaneceu elevada nos óbitos com sepse, apresentando maior proporção no biênio 2002-2003 (88,9%). Tanto o baixo peso ao nascer quanto a prematuridade apresentaram maiores percentuais nas mortes com sepse no período analisado, principalmente em 2004 e 2005, com frequência idêntica, de 88,5%, para ambas as variáveis. Baixo índice de Apgar no 1º minuto (<7) foi frequente em todos os biênios, exceto nos anos de 2004 e 2005 (50,0%). A maioria dos recém-nascidos analisados necessitou de internação após o nascimento (77,8 a 95,7%), especialmente em ambiente de UTI neonatal (85,2 a 97,0%). Em relação ao período de ocorrência do óbito, houve predomínio de mortes após o sexto dia de vida da criança, caracterizando óbito neonatal tardio, com exceção do biênio 2008-2009, em que não houve diferença no percentual (50,0%).

Tabela 4: Distribuição dos óbitos neonatais com sepse, segundo características do recém-nascido e do óbito, conforme biênio 2000-2013. Londrina (PR). 

Biênio de óbito* Total
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
n % n % n % n % n % n % n % n %
Asfixia neonatal
Sim 17 68,0 16 88,9 12 57,1 18 54,5 20 71,4 17 63,0 19 67,9 119 66,1
Não 8 32,0 2 11,1 9 42,9 15 45,5 8 28,6 10 37,0 9 32,1 61 33,9
Idade gestacional (semanas)
<37 27 84,4 18 81,8 23 88,5 31 77,5 25 73,5 26 78,8 35 83,3 185 80,8
≥37 5 15,6 4 18,2 3 11,5 9 22,5 9 26,5 7 21,2 7 16,7 44 19,2
Peso de nascimento
<2500 23 71,9 19 86,4 23 88,5 33 82,5 24 70,6 28 84,8 32 76,2 182 79,5
≥2500 9 28,1 3 13,6 3 11,5 7 17,5 10 29,4 5 15,2 10 23,8 47 20,5
Apgar no 1º minuto
<7 21 65,6 12 54,5 13 50,0 24 64,9 24 70,6 22 66,7 28 66,7 144 63,7
≥7 11 34,4 10 45,5 13 50,0 13 35,1 10 29,4 11 33,3 14 33,3 82 36,3
Apgar no 5º minuto
<7 9 28,1 3 13,6 4 15,4 10 27,0 9 26,5 12 36,4 14 33,3 61 27,0
≥7 23 71,9 19 86,4 22 84,6 27 73,0 25 73,5 21 63,6 28 66,7 165 73
Internou após o nascimento
Sim 25 89,3 19 86,4 22 95,7 34 89,5 30 93,8 28 84,8 28 77,8 186 87,7
Não 3 10,7 3 13,6 1 4,3 4 10,5 2 6,3 5 15,2 8 22,2 26 12,3
Internou em UTI neonatal
Sim 22 95,7 14 93,3 21 100 32 97,0 26 100 27 96,4 23 85,2 165 95,4
Não 1 4,3 1 6,7 - - 1 3,0 - - 1 3,6 4 14,8 8 4,6
Tipo de óbito
Precoce 10 31,3 9 40,9 12 46,2 18 45,0 17 50,0 14 42,4 20 47,6 100 43,7
Tardio 22 68,8 13 59,1 14 53,8 22 55,0 17 50,0 19 57,6 22 52,4 129 56,3
Causa básica
Afecções perinatais 28 87,5 18 81,8 23 88,5 36 90,0 29 85,3 27 81,8 36 85,7 197 86,0
Malformações 4 12,5 4 18,2 3 11,5 4 10,0 4 11,8 5 15,2 5 11,9 29 12,7

*Excluídos registros com informações ignoradas; UTI: unidade de terapia intensiva.

DISCUSSÃO

Esta pesquisa buscou identificar o CMN, suas causas e as características maternas, gestacionais, do parto, do recém-nascido e do óbito das mortes neonatais com envolvimento de sepse em Londrina (PR), entre 2000 e 2013.

As causas básicas de morte mais identificadas foram afecções originadas no período perinatal e decorrentes de malformações congênitas, semelhante ao encontrado por estudo realizado na 15ª Regional de Saúde do Paraná por um período de seis anos.10 O CMN deste estudo mostrou-se menor (7,5/1.000 NVs) que o encontrado em hospital na Venezuela (16,11/1.000 NVs) e próximo do identificado na região de São Paulo, com coeficiente mínimo de 6,33 mortes a cada 1.000 NVs.11,12 A taxa do município de Londrina encontra-se em consonância com toda a Região Sul do país (7,8/1.000 NVs), mas foi menor em relação ao Estado do Paraná (8,3/1.000 NVs) e ao Brasil (10,6/1.000 NVs) no ano de 2011.2 Por outro lado, a taxa encontrada em Estado do México foi ainda mais baixa, com 4,2 óbitos a cada mil NVs.13

Quanto às características maternas, a tendência do número de óbitos neonatais com sepse entre mães com mais de 35 anos corrobora pesquisa em que a idade materna avançada influenciou no desenvolvimento de sepse neonatal precoce.14 A idade materna avançada predispõe a gestante à maior incidência de agravos, com consequente repercussão neonatal.

O tabagismo materno, considerado fator de risco para prematuridade, também aumenta a propensão de os recém-nascidos adquirirem infecções, nascerem com baixo peso e com baixo índice de Apgar.15,16 Neste trabalho, as maiores frequências de mortes prematuras com envolvimento de sepse entre mães tabagistas ocorreram nos biênios 2000-2001 e 2004-2005. O alcoolismo materno, por sua vez, favorece a ocorrência de agravos como restrição de crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer, características observadas em óbitos por sepse,17,18 ; neste estudo, o maior percentual de alcoolismo ocorreu no biênio 2008-2009. Em relação à situação conjugal, coorte de macrorregiões brasileiras realizada em 2014 identificou que gestante sem companheiro é fator de risco para mortalidade neonatal.19 Na presente pesquisa, não foi observada diferença significativa entre mortes com ou sem sepse conforme o estado matrimonial. Sobre escolaridade materna, Benincá et al. salientaram que óbitos neonatais por sepse estiveram mais presentes em neonatos de mães com baixa escolaridade, contudo, assim como nesta pesquisa, atualmente observa-se inversão desse achado pela maior frequência de morte neonatal com sepse entre mães com mais anos de estudos. A escolaridade materna não esteve associada ao desenvolvimento de sepse neste estudo, no entanto o aumento da frequência nos últimos anos pode ser atribuído à maior frequência das mulheres no mercado de trabalho, acompanhada da intensa necessidade de qualificação profissional para tal fim.20 Já na Etiópia, estudo identificou 56% menos chances de óbito neonatal conforme maior escolaridade materna.21

A cobertura de consultas de pré-natal mostrou-se elevada neste estudo, acima de 90% em todos os biênios, alcançando 100% entre 2002 e 2005. Contudo, torna-se foco de atenção a frequência de consultas, alcançando pouco mais de 50%, ao ser considerada realização mínima de sete. A menor concentração de consultas de pré-natal pode ter resultado da maior incidência de partos prematuros ao longo dos anos. Quando o seguimento pré-natal é insatisfatório, a chance de ocorrência de sepse pode ser aumentada de duas22 a dez vezes.8

Ao contrário deste trabalho, pesquisa mostra maior frequência de óbitos neonatais por sepse em gestações múltiplas, quando comparadas às únicas.20 Quanto ao tipo de parto, a maior prevalência do parto cesáreo foi observada na China, sendo nesta pesquisa uma variável estatisticamente significativa para óbitos de recém-nascidos com sepse.14 Em Santa Catarina, o coeficiente de mortalidade por sepse foi maior em cesarianas em relação ao parto vaginal, levando a considerar que os casos de sepse neonatal possam sofrer influência das altas taxas de cesáreas no Brasil.20

Sobre os agravos maternos, a pré-eclâmpsia contribui para a mortalidade neonatal; já diabetes gestacional relaciona-se à maior incidência de prematuridade.23,24 A infecção de trato urinário materna também esteve presente em pesquisa realizada em Santa Catarina, na qual 37% dos neonatos com sepse eram filhos de gestantes com essa intercorrência no ciclo.7 Tanto a pré-eclâmpsia quanto a infecção de trato urinário se associaram de forma significativa às mortes com sepse neste estudo. No Acre, pesquisa feita sobre gestações que cursaram com rotura prematura de membranas demonstrou que 18,6% dos recém-nascidos apresentaram sepse, e dados semelhantes foram identificados em outras pesquisas.14,25,26,27

Nesta pesquisa, em relação ao recém-nascido, a asfixia neonatal apresentou elevada frequência de ocorrência nos óbitos com sepse, porém sem relevância estatística. Segundo Pinheiro et al., esse agravo pode aumentar cerca de 20 vezes a chance de desenvolvimento de sepse neonatal.8 Com relação à idade gestacional e ao peso de nascimento, em UTI neonatal de Minas Gerais 68,2% dos neonatos que foram diagnosticados com sepse tiveram como desfecho o óbito, com o aumento da prevalência em prematuros e recém-natos abaixo do peso.9 Pinheiro et al. mostraram que as chances de o neonato desenvolver sepse neonatal é aumentada em 21 vezes nos casos de baixo peso ao nascer. Rugolo et al. Revelaram, em estudo, que 23,7% dos prematuros de muito baixo peso em hospitais universitários brasileiros desenvolveram sepse de início tardio, enquanto 22,9% apresentaram sinais clínicos desse agravo.8,28

Quanto ao boletim de Apgar, foi observada menor prevalência de sepse naqueles neonatos cujo escore era menor que sete, tanto no 1º como no 5º minuto. No entanto, no cálculo de RP, os valores encontrados foram inferiores a um. Desse modo, questiona-se o baixo índice de Apgar como algo positivo para o neonato em relação ao óbito com sepse envolvida. Associa-se esse apontamento com o fato de esses recém-nascidos receberem maior assistência no período perinatal, já em sala de parto, com acompanhamento rigoroso das condições de nascimento e, depois, nas unidades de internação, onde permanecem sob monitorização de múltiplos parâmetros. De acordo com Mohaddesi et al., 51,6% dos neonatos que morreram entre 2007 e 2009 tiveram Apgar menor que seis no 1º minuto, com chances de óbito nessa faixa etária em torno de seis vezes maior.29

Nesta pesquisa, verificou-se elevada frequência de internação hospitalar, inclusive com necessidade de assistência em UTI neonatal, de recém-nascidos com diagnóstico de sepse. Zamudio et al. verificaram ser a sepse a principal causa de óbito em prematuros, além de ser a segunda causa de internação hospitalar em hospital no México.13 Olusanya destacou a sepse neonatal como fator para internação hospitalar em 2013 na Nigéria.30 Em hospital terciário do Paraná, 49,1% dos casos de sepse ocorreram secundariamente à infecção hospitalar, sendo a internação um fator agravante, assim como a necessidade de procedimentos invasivos, em especial a intubação orotraqueal.31

O óbito neonatal tardio foi o mais prevalente neste estudo, com significância estatística. A sepse aumenta em seis vezes o risco de óbito, além de aumentar a permanência em UTI neonatal, postergando a sobrevida e favorecendo mortes após a primeira semana de vida.30

CONCLUSÕES

Mesmo tratando-se de estudo transversal, no qual não se pode estabelecer relação causal entre fator e desfecho, a presente pesquisa buscou suprir a lacuna existente no estado da arte sobre a temática proposta, com objetivo de mostrar o comportamento descritivo de algumas variáveis independentes ao longo dos anos. Além disso, buscou-se pormenorizar o coeficiente de mortalidade específico por causa, permitindo melhor comparação com outras taxas nacionais e internacionais por meio de banco de dados referente a 14 anos de estudo.

Embora seja um estudo de caráter descritivo referente a um município específico, com dados passíveis de erro humano, destacam-se a casuística grande e o amplo período analisado, permitindo um olhar aprofundado sobre o tema. Também foi possível contribuir para o fortalecimento de dados anteriormente publicados sobre os fatores envolvidos com a sepse na faixa etária estudada, e o estudo acrescenta novas perspectivas quanto à idade e à escolaridade materna, bem como ao desenvolvimento de agravos no período neonatal.

Na análise bivariada, foi possível destacar variáveis que merecem maior aprofundamento teórico e analítico associadas à sepse neonatal em pesquisas futuras, principalmente de delineamento longitudinal.

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Financiamento: O estudo não recebeu financiamento.

Recebido: 02 de Maio de 2016; Aceito: 03 de Novembro de 2016

*Autor correspondente. E-mail: jaakbarbara@gmail.com (J.B. Alves).

Conflito de interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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