CIRURGIA BARIÁTRICA COMO TRATAMENTO DE PSEUDOTUMOR CEREBRAL PRIMÁRIO EM ADOLESCENTE DO SEXO MASCULINO: RELATO DE CASO

RESUMO

Objetivo:

Descrever um caso de cirurgia bariátrica como tratamento de pseudotumor cerebral primário (PTCP) em adolescente do sexo masculino com obesidade.

Descrição do caso:

Adolescente, sexo masculino, 16 anos e 6 meses, com obesidade exógena [peso:133,6 kg; estatura:1,74 m (escore z: +0,14); IMC: 44,1 kg/m² (escore z: +4,4)], estadiamento puberal de Tanner 5, apresentando cefaleia bi-parietal, pulsátil e de alta-intensidade, cerca de cinco vezes por semana, associada a despertares noturnos, e com melhora parcial com analgésicos comuns, há três meses. A avaliação oftalmológica evidenciou papiledema bilateral e a tomografia computadorizada de crânio não revelou massas ou alterações anatômicas. A punção lombar mostrou pressão intracraniana elevada de 40 cmH₂O (Referência: <28 cmH₂O) com conteúdo normal. Feito o diagnóstico, o paciente foi iniciou uso de acetazolamida. No entanto, após 3 meses, o paciente mantinha-se sintomático. Ele foi diagnosticado com obesidade devido ao consumo calórico excessivo e, como não havia obtido sucesso na perda de peso com tratamento clínico convencional, a cirurgia bariátrica foi indicada. Aos 16 anos e 9 meses, o paciente foi submetido a gastrectomia vertical laparoscópica sem complicações. A avaliação oftalmológica, cinco meses após a cirurgia, revelou melhora do papiledema bilateral com acuidade visual normal em ambos os olhos. Apresentou perda de excesso de peso de 67,5% (peso: 94,5 kg e IMC:31,2 kg/m²) e resolução completa dos sintomas de PPTC 18 meses após a cirurgia.

Comentários:

O PTCP é caracterizado pelo aumento da pressão intracraniana, sem evidência de deformidade ou obstrução do sistema ventricular na neuroimagem. Está associado à obesidade. A cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa terapêutica válida para pacientes adolescentes obesos graves com sintomas refratários.

Palavras-chave:
Pseudotumor cerebral; Obesidade; Cirurgia bariátrica; Adolescente

ABSTRACT

Objective:

To describe a case of a male adolescent with symptomatic idiopathic intracranial hypertension (IIH) associated with obesity treated with bariatric surgery.

Case description:

A 16-year-and-6-month-old severely obese boy [weight: 133.6 kg; height: 1.74 m (Z score: +0.14); BMI: 44.1 kg/m² (Z score: +4.4)], Tanner pubertal stage 5, presented biparietal, high-intensity, and pulsatile headaches, about five times per week, associated with nocturnal awakenings, and partial improvement with common analgesics, for three months. Ophthalmologic evaluation evidenced bilateral papilledema. Cranial computed tomography revealed no mass or anatomic abnormalities. Lumbar puncture showed increased intracranial pressure of 40 cmH₂O (reference value: <28 cmH₂O) with a normal content. After being diagnosed with IIH, the patient was started on acetazolamide. However, after three months, he was still symptomatic. He was diagnosed with obesity due to excess energy intake and, as he had failed to lose weight after a conventional clinical treatment, bariatric surgery was indicated. The patient (at 16 years and nine months) underwent an uncomplicated laparoscopic sleeve gastrectomy. Ophthalmologic evaluation, performed five months after surgery, revealed normal visual acuity in both eyes and improvement of bilateral papilledema. Follow-up at 18 months showed a 67.5% loss of excess weight (weight: 94.5 kg and BMI: 31.2 kg/m²) and complete resolution of IIH symptoms.

Comments:

IIH is characterized by increased intracranial pressure with no evidence of deformity or obstruction of the ventricular system on neuroimaging. It has been associated with obesity. Bariatric surgery may be a valid alternative approach for morbidly obese adolescent patients with refractory symptoms.

Keywords:
Pseudotumor cerebri; Obesity; Bariatric surgery; Adolescent

INTRODUÇÃO

A hipertensão intracraniana idiopática (HII), também conhecida como pseudotumor cerebral primário, é clinicamente caracterizada por aumento da pressão intracraniana em um paciente alerta e orientado, sem evidência de deformidade ou obstrução do sistema ventricular na neuroimagem.¹ A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é normal, exceto pelo aumento da pressão intracraniana na punção lombar, 1 maior que o percentil 90 (28 cmH2O) na população pediátrica.² O papiledema pode ou não estar presente.³ Cefaléia é o sintoma mais comum da HII (84%) e é frequentemente descrito como diária, bilateral, frontal ou retro-ocular.

A perda visual é a principal morbidade da HII, e distúrbios visuais transitórios podem ocorrer em até 68% dos pacientes.⁴,⁵

A obesidade é um fator de risco importante para o desenvolvimento de HII. O índice de massa corpórea (IMC) tem sido associado ao risco de HII.² A HII em adolescentes parece ter características semelhantes a dos adultos, incluindo a associação com obesidade.³ O diagnóstico e o tratamento precoces da HII são imperativos para evitar a perda permanente da visão.⁵ Nosso objetivo foi descrever o caso de um adolescente do sexo masculino com HII sintomático associado à obesidade e tratado com cirurgia bariátrica.

DESCRIÇÃO DO CASO

Adolescente, sexo masculino, de 16 anos e 6 meses de idade, com obesidade [peso: 133,6 kg; altura: 1,74 m (desvio padrão de +0,14 - DP); IMC: 44,1 kg / m2 (+4,4 DP)], estágio puberal de Tanner 5, acompanhado por obesidade exógena em nosso Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica desde os oito anos de idade, com histórico de: apneia obstrutiva do sono grave, refluxo gastrointestinal, depressão, resistência à insulina (HOMA-IR: 9.8), esteatose hepática moderada [com base nos achados ultrassonográficos e ALT: 41 U / L (valor de referência: <40 U / L)] e hipertensão arterial sistêmica com hipertrofia ventricular esquerda cardíaca, apresentando cefaléia biparietal, de alta intensidade e pulsátil.

As cefaléias pioraram progressivamente nos três meses anteriores, cerca de cinco vezes por semana e associados a despertares noturnos. Houve melhora parcial com analgésicos comuns. O paciente não era capaz de ficar parado ou andar em linha reta sem cair durante os episódios de dor de cabeça. A avaliação oftalmológica confirmou papiledema bilateral (Figura 1A), acuidade visual normal e ausência de paralisia do nervo abducente. A tomografia computadorizada do crânio revelou ausência de massas ou anormalidades anatômica. A punção lombar mostrou aumento da pressão intracraniana de 40 cmH2O (valor de referência: <28 cmH2O) de conteúdo normal. Não foi realizada tomografia de coerência óptica (OCT ).⁶ Foi diagnosticada HII. Foi introduzido acetazolamida de 12h/12h com melhora parcial de seus sintomas. No entanto, depois de três meses, ele se mantinha sintomático.

Como ele não obteve sucesso na perda de peso mesmo após participar do programa de perda de peso supervisionado por médicos (composto por uma equipe multidisciplinar, incluindo nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo e cirurgião pediátrico especializado em cirurgia bariátrica), e já tinha idade óssea de17 anos, indicamos cirurgia bariátrica. Durante esse período, ele e sua família foram incentivados a fazer mudanças no estilo de vida (dieta saudável e atividade física).

Eles também foram seguidos mensalmente por um psicólogo. O paciente foi tratado com sibutramina, fluoxetina e metformina, mas não apresentou resposta. Nossa decisão foi tomada após considerar os critérios estabelecidos pelas diretrizes do Conselho Federal de Medicina do Brasil para se submeter à cirurgia bariátrica na adolescência. ⁷ A família consentiu formalmente e o paciente consentiu com o procedimento.

Aos 16 anos e nove meses, o paciente foi submetido a uma gastrectomia vertical laparoscópica sem complicações. A avaliação oftalmológica, realizada cinco meses após a cirurgia, revelou acuidade visual normal em ambos os olhos e melhora do papiledema bilateral (Figura 1B). O seguimento aos 18 meses mostrou perda de 67,5% do excesso de peso (peso: 94,5 kg e IMC: 31,2 kg/m2) e resolução completa dos sintomas da HII. A resistência à insulina (HOMA-IR: 2.4) e a esteatose hepática normalizaram-se, e os anti-hipertensivos não eram mais necessários.

Figura 1
Fotografia do fundo do olho antes (A) e depois (B) da gastrectomia laparoscópica vertical. Observe a melhora do papiledema bilateral.

DISCUSSÃO

Apresentamos o caso de um adolescente do sexo masculino com diagnóstico de obesidade e HII que apresentou resolução completa dos sintomas após ser submetido a cirurgia bariátrica.

Embora não exista um consenso atual sobre a melhor estratégia de manejo da HII, os objetivos devem ser preservar a função visual e reduzir a incapacidade.⁸ Em adultos estudos com HII relacionada à obesidade, a redução de peso - seja por dieta ou cirurgia bariátrica – demonstraram melhora visão, com resolução de papiledema e HII.⁹,¹⁰ As intervenções cirúrgicas foram associadas a 100% da resolução pós--operatória de HII contra 66,7% no grupo não cirúrgico (IC95% 45,6-87,8; p<0,005).¹¹ Alguns autores até consideram bariátrica cirurgia como procedimento de escolha para pacientes com obesidade grave e HII.¹¹ Atualmente, um estudo prospectivo randomizado em adultos está avaliando sua eficácia.¹²

Há escassez de recomendações com base em evidências para o tratamento da HII em crianças ou adolescentes.¹ De acordo com as Diretrizes Internacionais e Brasileiras, adolescentes com IMC maior que 35 kg/m², associados a comorbidades graves e placa de crescimento completa (cartilagem epifisária) podem se beneficiar clinicamente da cirurgias bariátricas.⁷,¹³ Chandra et al. publicaram um relato de caso que demonstrou resolução completa dos sintomas de HII após cirurgia bariátrica em uma adolescente.¹⁴ Outros relatos também mostraram a segurança da cirurgia bariátrica como tratamento da HII.¹⁵-¹⁷

A gastrectomia laparoscópica vertical pode ser uma cirurgia alternativa, pois já se mostrou segura e eficaz no tratamento de adolescentes com obesidade mórbida.¹⁸ As taxas de mortalidade após a cirurgia bariátrica são baixas.¹⁹ Uma grande variedade de complicações cirúrgicas pode ocorrer após a cirurgia bariátrica. O tromboembolismo pulmonar e venoso ocorre em <0,5% dos pacientes em cirurgia bariátrica, geralmente no primeiro mês pós-operatório.²⁰

Outras complicações são específicas do procedimento e podem incluir vazamento anastomótico, estenose anastomótica, perfuração intestinal, hemorragia, hérnia incisional e úlcera marginal.²¹ Os efeitos colaterais gastrointestinais comuns após cirurgia bariátrica incluem: vômitos, diarréia, síndrome de dumping, síndrome hipoglicêmica e colelitíase.²² Deficiências de micronutrientes também podem ocorrer após cirurgia bariátrica.²²

Nosso caso mostra que a cirurgia bariátrica pode ser uma abordagem alternativa válida para adolescentes com obesidade mórbida e sintomas refratários. Nosso paciente apresentou resolução completa dos sinais e sintomas da HII e apresentou perda de 67,5% do excesso de peso após a cirurgia.

AGRADECIMENTOS

Os autores gostariam de agradecer ao paciente que consentiu e autorizou a elaboração deste manuscrito, Mariza Kazue, por ajudar na pesquisa bibliográfica; Luiz Fernando Ybarra, MD, Ph.D., MBA, pela revisão do manuscrito, e Tania Giannone, MD, Príncipe Kevin Danieles, e Nora Young pela revisão do manuscrito.

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Financiamento

• O estudo não recebeu financiamento.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jan 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  19 Jul 2018
• Aceito
  26 Set 2018
• Publicado
  20 Dez 2019