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ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEURAL TRANSCUTÂNEA ("TENS"): SUA APLICAÇÃO NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

UTILIZATION OF TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NEURAL STIMULATION (TENS) IN TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS

Resumos

Para este estudo, foram selecionados vinte e seis pacientes, com características de disfunção miofacial, abertura limitada e dor ou sensibilidade nos músculos temporal (feixes anteriores e posteriores) e masseteres, bilateralmente. Foram utilizadas as análises eletromiográfica e eletrognatográfica desses músculos, constatando-se um aumento da atividade elétrica em alguns dos músculos citados pelo paciente como sintomáticos, bem como foi anotado o espaço funcional livre encontrado. Em seguida, foi feita a aplicação da Estimulação Elétrica Neural Transcutânea ("TENS") em baixa freqüência, por 43 minutos, e realizada uma avaliação dos resultados. Observou-se uma redução nos valores eletromiográficos registrados previamente à aplicação do TENS nas fibras anteriores do temporal e masseter. O efeito disso nas relações maxilomandibulares foi um apreciável aumento do espaço funcional livre.

Relação maxilomandibular; Análise eletromiográfica


We selected for this study 26 patients with characteristics of myofascial dysfunction, limited opening, and pain or sensitivity in the temporal (anterior and posterior fibers), and masseter muscles, bilaterally. Electromyographic and electrognathographic analyses of these muscles were carried out, and an increase of the electric activity was observed in those muscles mentioned by the patient as symptomatic; free way space was also registered. The next step was to use the TENS, at a low frequency, for 43 minutes, and to evaluate the results. A reduction of the electromyographic values obtained prior to the application of TENS could be observed in the anterior fibers of the temporal and in the masseter muscles. The effect of this reduction on the maxillomandibular relationship was a generalized increase in the free way space.

Maxillomandibular relationship; Electromyographic analysis; Electrognathographic analysis; TENS * utilization


ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEURAL TRANSCUTÂNEA ("TENS"):

SUA APLICAÇÃO NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

UTILIZATION OF TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NEURAL STIMULATION (TENS) IN TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS

Antonio Domingos BASSANTA* * Professor Associado do Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Professor de Pós-Graduação da UCCB. ** Professor do Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da PUC Campinas. *** Professor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional - APCD.

José Gustavo SPROESSER** * Professor Associado do Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Professor de Pós-Graduação da UCCB. ** Professor do Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da PUC Campinas. *** Professor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional - APCD.

Guiovaldo de PAIVA*** * Professor Associado do Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Professor de Pós-Graduação da UCCB. ** Professor do Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da PUC Campinas. *** Professor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional - APCD.

BASSANTA, A. D. et al. Estimulação elétrica neural transcutânea ("TENS"): sua aplicação nas disfunções temporomandibulares. Rev Odontol Univ São Paulo, v.11, n.2, p.109-116, abr./jun. 1997.

Para este estudo, foram selecionados vinte e seis pacientes, com características de disfunção miofacial, abertura limitada e dor ou sensibilidade nos músculos temporal (feixes anteriores e posteriores) e masseteres, bilateralmente. Foram utilizadas as análises eletromiográfica e eletrognatográfica desses músculos, constatando-se um aumento da atividade elétrica em alguns dos músculos citados pelo paciente como sintomáticos, bem como foi anotado o espaço funcional livre encontrado. Em seguida, foi feita a aplicação da Estimulação Elétrica Neural Transcutânea ("TENS") em baixa freqüência, por 43 minutos, e realizada uma avaliação dos resultados. Observou-se uma redução nos valores eletromiográficos registrados previamente à aplicação do TENS nas fibras anteriores do temporal e masseter. O efeito disso nas relações maxilomandibulares foi um apreciável aumento do espaço funcional livre.

UNITERMOS: Relação maxilomandibular; Análise eletromiográfica; Análise eletrognatográfica; TENS * utilização.

INTRODUÇÃO

A maioria das disfunções temporomandibulares (DTM) tem como fatores predisponentes ou coadjuvantes alterações em nível oclusal, as quais têm sido apontadas como responsáveis pelo comprometimento do sistema muscular.

Os contatos prematuros podem acarretar tensões em nível muscular e sintomatologia dolorosa, devido ao acúmulo de toxinas no interior das fibras musculares1,4,9.

A posição de repouso mandibular foi considerada a posição de base a partir da qual se obtém a Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), que é passível de alterações decorrentes de patologias oclusais e hábitos parafuncionais5,7,12,30.

A eletromiografia tem sido utilizada como meio auxiliar de diagnóstico nas DTM, e a Estimulação Elétrica Neural Transcutânea ("TENS") é um recurso de tratamento que visa o relaxamento muscular. Este trabalho, através de uma revista da literatura e da análise dos pacientes com DTM, objetiva reconhecer alterações do tônus muscular que possam influenciar na posição postural de repouso, bem como avaliar o efeito que o TENS poderia produzir nos músculos mastigatórios e, conseqüentemente, nas relações maxilomandibulares3,5,7,8,33.

REVISTA DA LITERATURA

Sistema Mastigatório

O contato entre as superfícies articulares da ATM é mantido basicamente pela ação muscular. A posição de repouso fisiológico da mandíbula, quando a musculatura que a sustenta está em equilíbrio tônico, necessário para sobrepor-se à força da gravidade e determinado pelo estudo de semicontração, pode variar com a posição da cabeça e do corpo, em função de estímulos proprioceptivos que partem dos dentes ou, ainda, decorrentes de fatores emocionais. O espaço que existe entre os dentes superiores e inferiores, quando a mandíbula está nessa posição, é chamado espaço funcional livre (EFL)2,10,15,24,30,34.

A posição fisiológica postural mandibular é mantida pelos músculos elevadores contra a ação da gravidade, enfatizando a ação dos masseteres, pterigóideo interno e temporal, que se apresenta em forma de leque, com fibras orientadas vertical e horizontalmente.

O músculo masseter apresenta forma quadrangular, sendo curto e espesso, localizado na face externa do ramo ascendente da mandíbula até o arco zigomático.

Sob o ponto de vista da contração, os músculos podem ser classificados como isotônicos ou isométricos, sendo que os elevadores e abaixadores da mandíbula, bem como os que intervêm nos movimentos excursivos, são chamados "músculos mastigadores"3,11,23,31.

Idade, postura da cabeça, perda dos dentes, dispositivos intra-orais, exercícios físicos, tensão emocional, postura de lábios, sono e drogas são fatores que alteram a posição de repouso. O comprimento ao qual o músculo fisiologicamente se adapta é aquele ocupado por ele na maior parte do tempo; assim, em presença de mudanças no posicionamento mandibular, ocorrem alterações no comprimento das fibras que participam da mastigação9,14,21,32,33.

O tônus muscular, embora possa ser definido de diferentes maneiras, refere-se ao senso clínico de firmeza do músculo esquelético, podendo ser encontradas situações de aumento do tônus (hipertonicidade muscular). Este pode ser causado por desarmonias funcionais dos componentes do sistema mastigatório.

Comparando pacientes normais e outros com DTM, chegou-se à conclusão de que os do segundo grupo revelaram um aumento da atividade eletromiográfica nos músculos dolorosos e, conseqüentemente, um encurtamento das fibras11,12,19.

Alguns aspectos da DTM

As interferências oclusais, além de produzirem danos à estrutura de suporte dos dentes, promovem um aumento do tônus muscular13,17.

A fadiga muscular, causada por alguns hábitos orais crônicos, tais como bruxismo, apertamento e alterações físicas psicogênicas, modifica a função mastigatória normal, levando à síndrome dolorosa8,21,28.

Há uma sensível redução da atividade eletromiográfica nos músculos mastigatórios após o ajuste oclusal. Os contatos prematuros produzem uma posição anteriorizada ou látero-protrusiva da mandíbula, sendo que esse deslizamento pode promover sensibilidade nos pterigóideos lateral e medial, na cápsula articular no lado oposto ao que a mandíbula se moveu e no masseter e no temporal do mesmo lado. Contatos dessa natureza, além de manterem os pterigóideos laterais contraídos, ainda impedem as fibras posteriores do temporal de se relaxarem. SCOTT28 (1980) sugere que uma das formas de terapia seria o emprego de exercícios específicos, monitorados pela eletromiografia (EMG)17,28,29.

Em 320 pacientes examinados, uma incidência de 30% de deslocamentos condilianos posteriores foi observada através da análise radiográfica dos espaços articulares, não considerando essa condição isoladamente como sinal patognomônico de disfunção. Portanto, o diagnóstico deve ser estabelecido baseando-se na história da dor e nos exames clínico, da musculatura e da oclusão31.

Eletromiografia e atividade muscular

A eletromiografia (EMG) é o registro elétrico da atividade de um músculo, sendo utilizada no campo da Oclusão basicamente para avaliação do padrão de atividade do músculo mastigatório em função, bem como da posição postural de repouso da mandíbula5,11,30,34.

A atividade dos músculos mastigadores permitiu as conclusões de que o grupo portador de maloclusões recupera as funções musculares após o tratamento ortodôntico20.

A atividade elétrica do masseter durante o toque dental demonstra que existe uma atividade mínima no início da abertura e um aumento da mesma na fase de fechamento, observando-se ainda que, na posição postural de repouso, verifica-se a ocorrência de atividade elétrica18.

Comparando-se a posição de atividade eletromiográfica mínima à posição determinada clinicamente, o espaço livre varia de 2 a 4 mm, sendo que a posição da EMG mínima apresentou um espaço de abertura entre 8 a 10 mm3,18,25.

Foi observada eletromiograficamente a influência de diferentes alturas de um dispositivo intra-oral e encontrados resultados semelhantes aos de RAMFJORD27 (1962).

Além da eletromiografia, pode-se utilizar a eletrognatografia como recurso auxiliar de diagnóstico das DTM, pois a mesma permite uma análise tridimensional computadorizada dos movimentos mandibulares22.

Estimulação Elétrica Neural Transcutânea ("TENS")

A teoria do portão de entrada da percepção da dor através da estimulação elétrica em baixa freqüência dos nervos periféricos envolvidos nas áreas de dor crônica apresenta resultados positivos. JANKELSON13 (1979) propôs um enfoque dos problemas oclusais, estabelecendo como condição fundamental a determinação da posição de repouso como ponto de partida. Essa teoria consiste em relaxar o sistema muscular, previamente a qualquer tipo de tratamento, através do TENS2,3,5,8,11,17,18,30.

Uma variedade de terapias para tratamento das disfunções miofasciais destaca o TENS como um método que visa o relaxamento da musculatura mastigatória31,34.

Tanto na aplicação de alta quanto de baixa freqüência, produzem-se efeitos analgésicos em mais de 50% da dor; o uso da alta freqüência produz efeitos miorrelaxantes e analgésicos mais rápidos, tornando menos perceptível a sensação desagradável do estímulo de baixa freqüência17.

PROPOSIÇÃO

Pretendemos avaliar:

1. O comportamento dos músculos temporal e masseter em pacientes com disfunção temporomandibular.

2. A variação da sensação dolorosa decorrente da aplicação do TENS.

3. A variação do espaço funcional livre decorrente de hábitos parafuncionais.

4. A influência da aplicação sobre a alteração observada no EFL.

5. Qual a validade da aplicação do TENS sobre os músculos elevadores.

Isso nos motivou a observar o fator muscular em pacientes com disfunção, bem como o efeito produzido pela aplicação do TENS, visto que o mesmo tem sido indicado como modalidade terapêutica em pacientes com disfunção temporomandibular.

MATERIAIS E MÉTODOS

Utilizou-se o BioPak SystemI I SIEMENS, A. G., Alemanha II BIOEGN, BIO-RESEARCH, USA III BIOEMG - Computador IBM-AT



A visão dos movimentos e das relações maxilomandibulares é imediata no vídeo do monitor. Isso permite uma análise eletrognatográfica (BIOEG-N)II I SIEMENS, A. G., Alemanha II BIOEGN, BIO-RESEARCH, USA III BIOEMG - Computador IBM-AT , ou seja, uma análise tridimensional das relações maxilomandibulares nos planos frontais (Gráfico 1).


Além do BIOEGN, foi utilizado um eletromiógrafo (BIOEMG)III I SIEMENS, A. G., Alemanha II BIOEGN, BIO-RESEARCH, USA III BIOEMG - Computador IBM-AT , da Bio-Research Assoc. Inc. (USA), constituído de eletrodos bipolares de superfície, os quais são colocados sobre a pele, cujo grau permite a captação dos potenciais elétricos dos músculos e a transmissão dos dados ao computador (Figura 3 e Gráfico 2).



Foi também necessário um aparelho de eletroestimulação neural transcutânea, o BIOTENS.

Foram selecionados vinte e seis pacientes de ambos os sexos, sendo vinte e dois do sexo feminino e quatro, do masculino, de diferentes idades, com dentição natural completa ou restaurada proteticamente.

Na história clínica desses pacientes, foram observados os seguintes sintomas: dor ou sensibilidade à palpação em algum dos músculos elevadores, objetos deste nosso trabalho, limitação ou restrição do movimento de abertura e presença de hábitos parafuncionais, baseando-se na história clínica do paciente.

Esses pacientes foram submetidos a uma análise eletromiográfica e eletrognatográfica, antes e após a aplicação do TENS, feita em baixa freqüência por quarenta e três minutos, com 60 pulsos por minuto, até que houvesse movimentação mandibular; isso foi realizado no Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM - SP.

Durante o experimento, o paciente permaneceu no mesmo ambiente, atendido pelo mesmo operador e na mesma posição ortostática, para que variações entre essas condições não interferissem nos resultados finais. Os pacientes selecionados não haviam sido submetidos a nenhum tipo de terapia prévia.

Foram tabelados os resultados obtidos, antes e após a aplicação da eletroestimulação, e, em seguida, foi realizada uma análise estatística pelo teste t, para dados emparelhados, após a obtenção das devidas variâncias e do desvio padrão.

Para o teste t, foi empregada a fórmula:

onde d = média das diferenças;

s2 = variância;

n = nº de situações.

Esse teste foi realizado nos seguintes grupos musculares: Temporal Anterior (feixe) Direito (TAD), Temporal Anterior Esquerdo (TAE), Temporal Posterior Direito (TPD), Temporal Posterior Esquerdo (TPE), Masseter Direito (MD), Masseter Esquerdo (ME) e Espaço Funcional Livre (EFL), obtendo-se os resultados seguintes.

RESULTADOS

Os resultados obtidos foram tabelados em número de 8 e expostos em gráficos, com a Tabela 1 e o Gráfico 3 servindo de exemplo.


DISCUSSÃO

A posição de repouso é mantida pelos músculos e ligamentos, mais propriamente pelos músculos superficiais, entre eles, os temporais e masseteres. Isso procede, visto que, em nosso experimento, a indução do estímulo elétrico nos músculos citados promoveu um relaxamento, suficiente para se obter um aumento do espaço funcional livre1,3,5,8,11.

Nossos resultados, com relação à análise do EFL, avaliado eletrognatograficamente, antes e após o TENS, demonstraram que houve um relaxamento muscular, cuja conseqüência foi um aumento generalizado do EFL, como pode ser observado na Tabela 2 e no Gráfico 4. De fato, a diferença dos registros obtidos antes (média 1,01 mm) e depois do TENS (média 1,86 mm) foi -0,85 mm. A análise estatística dos dados obtidos demonstrou que essa diferença é bastante significante.


Esses resultados, de certa forma, comprovaram a afirmação feita por GELB11 (1990) de que hábitos parafuncionais, gerados por distúrbios emocionais diversos, produzem uma contração prolongada, ocasionando o encurtamento das fibras e, conseqüentemente, a diminuição do EFL.

Em todos os pacientes, na posição de repouso, ficou evidente o registro de atividade eletromiográfica, como também constatado por MATSON18 (1976).

A maioria dos autores demonstrou uma diminuição eletromiográfica dos músculos temporal e masseter com o uso de placa oclusal para bruxômanos e pacientes com disfunção temporomandibular2,3,5,8,11,17,18,30. Também há uma diminuição eletromiográfica com a mandíbula em relação central1,11,31,33. A recíproca é verdadeira com a presença de interferências oclusais; existe um aumento dos níveis eletromiográficos pela contração maior dos músculos mandibulares20,27,34.

O registro de EFL nos pacientes por nós estudados, após a terapia, mostrou que os valores apresentados ficaram próximos dos classificados como clinicamente normais por RAMFJORD27 (1994): entre 2 e 4mm.

Novas categorias de diagnóstico foram apresentadas, como os casos de placas de acrílico, utilizadas para resolver ou tentar minimizar a sintomatologia dolorosa. Afirmamos que, no próximo trabalho, já em andamento, estaremos incluindo o exame eletromiográfico e eletrognatográfico dos pacientes com desordens de ATM, além dos tradicionais exames: clínico, radiográfico e de modelos montados em articulador semi-ajustável.

Está sendo criado um grupo de controle para conferir resultados a um próximo trabalho.

CONCLUSÕES

1. O relaxamento dos músculos temporal (fibras anteriores) e masseter em pacientes com disfunção temporomandibular pode ser induzido por Estimulação Elétrica Neural Transcutânea.

2. A sensação dolorosa provocada pela disfunção temporomandibular pode ser aliviada através do relaxamento promovido.

3. A contração prolongada dos músculos elevadores da mandíbula decorrente de hábitos parafuncionais tem como conseqüência a redução do espaço funcional livre.

4. A aplicação da Estimulação Elétrica Neural Transcutânea recupera a redução do espaço funcional livre, decorrente da contração muscular.

5. A recuperação do espaço funcional livre como resultado da estimulação elétrica permite concluir que a referida terapia restitui, ao menos parcialmente, as condições funcionais dos músculos elevadores.

BASSANTA, A. D. et al. Utilization of transcutaneous electrical neural stimulation (TENS) in temporomandibular disorders. Rev Odontol Univ São Paulo, v.11, n.2, p.109-116, abr./jun. 1997.

We selected for this study 26 patients with characteristics of myofascial dysfunction, limited opening, and pain or sensitivity in the temporal (anterior and posterior fibers), and masseter muscles, bilaterally. Electromyographic and electrognathographic analyses of these muscles were carried out, and an increase of the electric activity was observed in those muscles mentioned by the patient as symptomatic; free way space was also registered. The next step was to use the TENS, at a low frequency, for 43 minutes, and to evaluate the results. A reduction of the electromyographic values obtained prior to the application of TENS could be observed in the anterior fibers of the temporal and in the masseter muscles. The effect of this reduction on the maxillomandibular relationship was a generalized increase in the free way space.

UNITERMS: Maxillomandibular relationship; Electromyographic analysis; Electrognathographic analysis; TENS * utilization.

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Recebido para publicação em 01/04/96

Aceito para publicação em 03/12/96

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  • ,
    um sistema computadorizado que consiste em um dispositivo de sensores adaptados extra-oralmente (
    Figura 1), conectado a um eletrodo terminal (campo magnético), fixado à face vestibular dos dentes ântero-inferiores através de um adesivo ("stomadesive"), responsável pela transmissão das informações obtidas (
  • *
    Professor Associado do Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Professor de Pós-Graduação da UCCB.
    **
    Professor do Departamento de Prótese Dental da Faculdade de Odontologia da PUC Campinas.
    ***
    Professor da Escola de Aperfeiçoamento Profissional - APCD.
  • I,um sistema computadorizado que consiste em um dispositivo de sensores adaptados extra-oralmente (Figura 1), conectado a um eletrodo terminal (campo magnético), fixado à face vestibular dos dentes ântero-inferiores através de um adesivo ("stomadesive"), responsável pela transmissão das informações obtidas (Figura 2). SIEMENS, A. G., Alemanha
    II BIOEGN, BIO-RESEARCH, USA
    III BIOEMG - Computador IBM-AT
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      17 Mar 1999
    • Data do Fascículo
      Abr 1997

    Histórico

    • Aceito
      03 Dez 1996
    • Recebido
      01 Abr 1996
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