Microrganismos cariogênicos em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise

Cariogenic microorganisms in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis therapy

Pacientes Especiais

Microrganismos cariogênicos em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise^*

Cariogenic microorganisms in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis therapy

Mitsue FUJIMAKI^**

Odila Pereira da Silva ROSA^***

Sérgio Aparecido TORRES^****

FUJIMAKI, M.; ROSA, O. P. S.; TORRES, S. A. Microrganismos cariogênicos em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 12, n. 2, p. 149-158, abr./jul. 1998.

Neste estudo comparativo, avaliaram-se a prevalência de cárie, o índice de cálculo, o fluxo salivar e as quantificações de microrganismos cariogênicos na saliva, em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à hemodiálise e em indivíduos normais, pareados quanto a idade e sexo. Não houve diferença significante entre os grupos em relação aos índices CPOD e CPOS, ao fluxo de saliva total estimulada ou às contagens de estreptococos mutans e lactobacilos em meios seletivos. Notável foi a verificação da grande necessidade de tratamento odontológico e de instruções para o controle de placa pelos pacientes. Estes apresentaram índices de superfícies e dentes cariados e perdidos significantemente maiores, índices de superfícies e dentes restaurados significantemente menores e índice de cálculo significantemente maior do que os indivíduos normais, demonstrando a necessidade da realização de um programa preventivo e curativo para esse grupo de pacientes especiais.

UNITERMOS: Renal crônico; Diálise; Saliva; Estreptococos mutans; Lactobacilos; Cárie dentária; Cálculos dentários.

INTRODUÇÃO

Segundo dados fornecidos pela Associação dos Renais Crônicos de São Paulo, no Brasil existem aproximadamente 15.000 pacientes em hemodiálise e aproximadamente 25.000 doentes com insuficiência renal crônica (IRC) diagnosticada. Muitos doentes não são diagnosticados, ao passo que outros morrem antes do tratamento.

Níveis elevados de uréia são uma característica predominante na insuficiência renal crônica, um diagnóstico funcional caracterizado por redução progressiva e geralmente irreversível da taxa ou velocidade de filtração glomerular, causada por um grande número de doenças. As causas mais comuns são glomerulonefrite, nefrite intersticial e glomerulosclerose diabética. Nessa condição, há retenção de constituintes que normalmente são excretados na urina, por exemplo, uréia, creatinina, ácido úrico e fósforo, entre outros. Esses solutos, principalmente os de baixo peso molecular, como a úréia, podem ser removidos do sangue de forma eficaz pelo processo de difusão por uma membrana semipermeável, através de um gradiente de concentração química (diálise)^5,22,46.

Os pacientes com IRC dependem unicamente da hemodiálise para sobreviver, a menos que recebam transplante renal. Caso não seja feita a filtração do sangue, que possibilita o funcionamento dos órgãos, o indivíduo pode falecer. O tratamento consiste em três sessões semanais, com duração de quatro horas, utilizando-se sala separada para os pacientes que já entraram em contato com o vírus da hepatite B. A segurança não depende exclusivamente do aparelho, mas também das pessoas responsáveis pelo tratamento. São pacientes muito delicados, que necessitam de cuidados especiais, principalmente durante a hemodiálise. Nessas quatro horas em que lutam pela sobrevivência, a tensão e a ansiedade estão presentes em cada um, pois temem algum acidente na máquina, algum problema no próprio organismo ou alguma falha, como a ocorrida no Instituto de Doenças Renais de Caruaru - PE, devido à água contaminada. Ao mesmo tempo, convivem com a perda de companheiros de hemodiálise, fato bastante comum no seu dia-a-dia.

Para reduzir a retenção de uréia, os pacientes com função renal prejudicada têm restringida a ingestão de proteína e, aumentada, a ingestão de carboidrato, com ingestão cuidadosamente balanceada de líquido, sódio e potássio. A capacidade de excretar o excesso de sódio e água diminui à medida que diminui a função renal. Já a preocupação em relação ao potássio e ao magnésio se deve aos seus efeitos neuromusculares e cardíacos. O aumento de potássio sérico em relação à concentração intracelular prejudica a excitabilidade neuromuscular e, no coração, pode causar bloqueio, arritmias ventriculares e parada cardíaca. Altos níveis de magnésio deprimem os sistemas nervosos central e periférico e podem causar parada respiratória e cardíaca¹⁶.

Em geral, quanto maior o teor de proteína na dieta, maior a concentração sérica de uréia. Isso ocorre porque os aminoácidos são metabolizados para formar uréia, além de outros compostos nitrogenados. A redução do teor de proteínas na dieta diminui a uréia sangüínea e os sintomas. Entretanto, se a ingestão de proteínas na dieta for muito baixa, haverá destruição protéica, com perda de força, de peso corporal e de massa muscular. Essa situação pode ser evitada quando as exigências de proteínas são atendidas pelo fornecimento de 0,6 g de proteína/kg de peso corporal/dia. Uma ingestão calórica elevada pode melhorar a utilização do nitrogênio quando há ingestões muito baixas desse elemento, de forma que uma dieta de calorias adequadas manifesta um efeito preservador de proteínas⁴⁶.

Além das reduções nas velocidades de fluxo salivar estimulado, foi descrita a presença de altas concentrações de uréia nas secreções salivares nos indivíduos com insuficiência renal^12,39,40. Observou-se também na cavidade oral a acelerada formação de cálculo, provavelmente resultado da alteração do cálcio e fosfato séricos¹¹. Pode-se supor, por essas observações, que tais pacientes exibam condições orais diferentes daquelas de controles normais, visto que essas alterações influenciam a ecologia da microbiota bucal.

Especificamente em relação à cárie dental, por vários autores^{6,18,19,28,29,43,49,50}, foi observada menor prevalência da doença em renais crônicos comparativamente a indivíduos normais. Todavia, são poucos os estudos sobre a microbiota desses pacientes, principalmente a cariogênica.

Foi objetivo deste trabalho avaliar em indivíduos adultos, portadores de IRC, em hemodiálise: a prevalência de cárie, o índice de cálculo, a velocidade do fluxo salivar estimulado e o número de estreptococos do grupo mutans e lactobacilos na saliva. Esses dados foram comparados comparando com os dos resultados de controles sadios pareados.

MATERIAL E MÉTODOS

Seleção da amostra

O trabalho foi desenvolvido no Hospital de Base de Bauru, no Setor de Hemodiálise, após autorização do seu Diretor Clínico.

Foram selecionados 18 pacientes com IRC, que recebiam tratamento de hemodiálise em rim artificial três vezes por semana, em sessões de 4 horas. Como requisitos, o paciente não deveria ter recebido antibioticoterapia nos três meses anteriores. A faixa de idade dos pacientes variou de 27 a 50 anos, com média de 38 ± 2 anos. Cada paciente foi pareado com um controle, em relação à idade, ao sexo e a raça. A população controle foi constituída por funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru.

Inicialmente, cada paciente que preenchia os requisitos foi informado sobre o objetivo do estudo e indagado sobre o seu desejo de dele participar. Ante a aquiescência, foi-lhe solicitado assinar uma autorização. A seguir, esse paciente respondeu a um pequeno questionário, para a obtenção de informações sobre alimentação, hábitos de higiene oral e uso de medicamentos (as informações sobre o tempo de doença e de hemodiálise foram obtidas diretamente das fichas do Setor de Hemodiálise).Na mesma sessão, foi feito o exame clínico sob luz natural, estando o paciente acomodado em cadeira do próprio Setor e com a cabeça apoiada na parede, utilizando-se espátula de madeira, sonda clínica e espelho bucal esterilizados, para avaliação dos índices CPOD, CPOS e ICOM (Índice de Ocupação Marginal)²⁷.

O ICOM avalia somente o cálculo formado supragengivalmente na área cervical, ao longo da gengiva marginal na face lingual dos dentes incisivos inferiores. Essa porção do dente é dividida em duas partes no sentido vertical, que são avaliadas separadamente, estimando-se então a porcentagem da distância coberta pelo cálculo, utilizando-se somente estes valores: 0%, 12,5%, 25%, 50%, 75% e 100%. São calculadas as médias, por dente, das porcentagens obtidas nas faces mesial e distal e a média dos quatro dentes por indivíduo. O escore máximo possível é de 100%.

Nessa e em outras intervenções clínicas em função do maior risco de infecção inerente a essa situação, todo o trabalho foi realizado com a mais rígida observância aos preceitos de biossegurança, tanto no que diz respeito ao uso de máscara, gorro, avental e luvas, quanto à destinação do material utilizado ¾ para o lixo contaminado ou para esterilização. Os controles foram examinados em condições semelhantes.

Exame da saliva

A saliva foi colhida durante os 30 minutos que precediam a diálise, cerca de duas horas após a última refeição. Ao paciente foi fornecida uma goma-base de mascar de aproximadamente 1 cm . Depois que goma-base atingiu a temperatura da boca, o paciente iniciou a mastigação, procurando envolver todos os dentes, engolindo a saliva inicialmente produzida. A partir daí, iniciou-se a contagem do tempo de 5 minutos, sendo toda a saliva produzida recolhida em tubo graduado contendo um funil, ambos esterilizados. Depois da coleta, o tubo fechou-se e identificou-se; calculou-se e registrou-se o fluxo, e o tubo foi encaminhado ao laboratório de Microbiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, para processamento. A saliva dos controles foi coleta no próprio laboratório de Microbiologia, em horários semelhantes aos da coleta de saliva dos pacientes.

Após a agitação por 1 minuto na posição 4 do agitador mecânico "Mixtron", a saliva sofreu diluição seriada até 10^-4 em tampão fosfato de potássio 0,05 M, pH 7,1, em condições assépticas. De cada diluição, foram plaqueadas alíquotas de 25 ml, em duplicata, segundo a técnica de WESTERGREN; KRASSE⁴⁸ (1978), com ponteiras esterilizadas, usando micropipeta "Eppendorf 3130", em placa de Petri de 90 x 15 mm com ágar SB20⁸, previamente seca em estufa a 37ºC, para a contagem de estreptococos do grupo mutans. Para os lactobacilos, seguindo a mesma técnica, foram semeadas, na superfície seca do ágar ROGOSA SL "Difco",as diluições 10^-1 a 10^-3 e a saliva sem diluir. As placas foram levadas à estufa a 37ºC para secar, vazando-se outra porção do ágar ROGOSA SL fundido sobre a superfície. Após o endurecimento, essas placas foram incubadas a 37ºC na estufa, em aerobiose. As placas de SB20 foram incubadas em microaerofilia, em jarra com vela, por 48 a 72 horas.

A contagem dos estreptococos do grupo mutans foi feita em microscópio estereoscópico "Wild", modelo M-5, usando-se ocular 10X e objetiva 6X e levando-se em conta os padrões descritos na literatura para as colônias desses microrganismos no ágar SB20. Os lactobacilos foram quantificados em contador de colônia "American Optical".

Determinação do pH salivar

A fim de determinar o pH salivar em diferentes momentos do dia, 10 indivíduos, aleatoriamente selecionados de cada grupo, receberam tiras "Merck" indicadoras de pH e instruçes para a mediço ao levantar, após o café da manh (antes da diálise), no meio da manh (após a diálise), após o almoço, no meio da tarde, após o jantar e antes de dormir.

Análise estatística

Foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney²¹.

RESULTADOS

Na Tabela 1, são apresentados os dados gerais dos pacientes, com informações sobre idade, sexo, tempo de doença, tempo de diálise, outras doenças e medicamentos utilizados. Na Tabela 2, observaram-se as médias e os desvios padrões das variáveis analisadas nos dois grupos. Esses resultados são apresentados apenas como informação, visto que os dados não seguem distribuição normal.

TABELA 1 - Dados gerais sobre os pacientes renais.

N°	Idade	Sexo	Tempo de doença	Tempo de tratamento	Outras doenças	Medicamentos
1	27	M	12 anos	11 anos e 5 meses	PA, estômago	Minoxidil, CaCO3, Hemax
2	27	F	4 anos	4 anos 3 meses	PA	Renitec, Adalmet, Hemax, Combirol
3	29	M	3 anos	2 anos e 6 meses	PA	Renitec, Atensina, Hemax, Combirol
4	30	M	8 anos	2 anos e 1 mês	PA, coração	Adalat, Capoten, Digoxina
5	32	M	5 anos	4 anos e 2 meses	PA	Propanolol, Hemax, Combirol
6	34	F	3 anos	3 anos e 4 meses	PA	Renitec, Adalmet, CaCO3, Combirol
7	34	F	2 anos	2 anos e 4 meses	PA	Adalmet, CaCO3, Complexo B
8	36	M	9 anos	1 ano e 2 meses	PA	Atensina, CaCO3
9	39	M	2 anos	1 ano e 8 meses	PA, coração	Lasix, Renitec, Ancoron, Combirol, CaCO3
10	39	F	2 anos	1 ano e 2 meses	coração	Ancoron
11	40	M	6 anos	2 anos	PA	Rocaltrol, Combirol, CaCO3
12	40	M	5 anos	1 ano e 2 meses	PA	Atensina, Capoten, Combirol
13	41	M	1 ano e 6 meses	1 ano e 2 meses	PA, derrame	Oxigen, Renitec, Lasix, Combirol, CaCO3
14	43	M	1 ano e 6 meses	1 ano e 4 meses	-	Combirol, CaCO3
15	45	M	1 ano e 6 meses	1 ano e 3 meses	-	-
16	45	M	2 anos	5 meses	PA, coração	Lasix, Capoten, Digoxina
17	45	F	2 anos	2 anos e 3 meses	PA, coração	Metildopa, Renitec, Digoxina
18	50	M	1 anos	10 meses	PA	Adalat, Atensina
* PA = pressão alta.

TABELA 2 - Médias e desvios padrões das variáveis analisadas em controles e em renais crônicos.

Variável	Controles		Renais crônicos
	Média	Desvio padrão	Média	Desvio padrão
Índice CPOS	54,72	24,12	63,50	37,17
superfícies C	0,11	0,32	12,94	16,52
superfícies P	15,83	22,64	41,11	38,22
superfícies O	38,78	14,00	9,44	10,04
Índice CPOD	17,56	4,03	16,39	5,94
dentes C	0,11	0,32	4,06	4,18
dentes P	3,17	4,53	8,22	7,64
dentes O	14,28	4,55	4,11	4,40
Índice de cálculo (%)	13,19	18,43	65,33	37,34
Taxa de fluxo (ml/min)	1,99	0,86	1,52	0,59
pH salivar	7,26	0,40	7,90	0,16
Lactobacilos (UFC*/ml)	29.801	50.188	51.123	93.110
S. mutans (UFC*/ml)	564.261	1.127.930	1.280.141	2.936.143
* UFC = unidades formadoras de colônias.

A comparação feita entre os grupos em relação às diferentes variáveis através do teste de Mann-Whitney²¹ revelou diferenças estatisticamente significantes para o número de superfícies e de dentes cariados e obturados (p<0,001), para o número de superfícies e dentes extraídos (p<0,05), para o índice de cálculo (p<0,001) e para o pH salivar antes de dormir (p<0,05). Nenhuma diferença significante foi detectada, porém, quanto aos índices CPOS e CPOD, à taxa de fluxo salivar, ao pH salivar em outros momentos do dia e aos níveis de bactérias cariogênicas.

DISCUSSÃO

A literatura revela que é baixa a prevalência de cárie em pacientes renais crônicos sob diálise. A única pesquisa que se reportou a uma idade média semelhante a dos pacientes considerados neste trabalho (35,8 versus 38 anos) foi feita por KIRKPATRICK; MORTON¹⁹ (1971). Analisando 90 pacientes, relataram um número médio reduzido de dentes cariados, quando comparados com um grupo controle (2,0 versus 2,6). Da mesma forma, em crianças com insuficiência renal crônica, tem sido relatada prevalência de cárie significantemente menor do que em controles com função renal normal^{6,11,18,23,28,29,43,49,50}, embora a diferença encontrada no índice de cárie por ROJAS-PENA et al.³⁸ (1991) não tenha sido estatisticamente diferente entre crianças doentes e controles sadios.

Os índices CPOD e CPOS foram semelhantes nos dois grupos. Todavia, quando se examinam os elementos isolados que compõem os índices, nota-se uma diferença brutal entre superfícies cariadas e superfícies restauradas, com diferenças altamente significantes (p<0,001) entre superfícies e dentes cariados e obturados, e diferença menor (p<0,05) para superfícies e dentes extraídos. Apenas dois dos indivíduos normais apresentaram uma única superfície cariada a ser tratada, ao passo que a maioria dos pacientes renais apresentou várias superfícies cariadas. O inverso foi observado em relação às superfícies restauradas. Ficou patente ainda um número de extrações significantemente maior nos renais crônicos.

Considerando o fato de que o grupo controle tem maior acesso à informação e aos cuidados odontológicos, não apenas em relação aos portadores de IRC, mas também em relação à população em geral, foram procurados outros dados da cidade de Bauru, de indivíduos pertencentes a faixas etárias aproximadas, visto que todos os pacientes são da cidade (exceto um, de Agudos). Para efeito de comparação, o levantamento epidemiológico de POLETTO³³, em 1993, revelou índices CPOD de 18,11 ± 7,06; 23,31 ± 6,10; e 26,99 ± 6,41, para as faixas etárias de 19-34 anos, 35-44 anos e 45-64 anos, respectivamente. Os componentes dos índices, para aquelas faixas de idade, foram de: 1,90 ± 3,13, 1,36 ± 2,85 e 0,93 ± 2,40, para dentes cariados; 6,89 ± 7,68,13,82 ± 10,22 e 22,69 ± 10,57, para dentes perdidos; e de 9,32 ± 6,79, 8,13 ± 7,34 e 3,37 ± 5,63, para dentes obturados. Em relação a esses indivíduos, os pacientes de IRC apresentaram mais dentes cariados e menos dentes perdidos e restaurados, confirmando a falta de atendimento odontológico.

Não se utilizou um índice de placa para avaliar a higiene oral dos dois grupos, mas pôde-se verificar que os renais crônicos apresentavam mais placa e bastante cálculo; apesar disso, não havia uma inflamação gengival compatível com tal grau de agressão.

RAHMAN et al.³⁴ (1992) observaram escores de placa significantemente maiores em pacientes renais crônicos em hemodiálise, mas nenhuma diferença dos controles normais, em relação a índice periodontal, profundidade de bolsa, índice de sangramento ou índice gengival. YAMALIK et al.⁵¹ (1991) observaram que renais crônicos apresentavam um índice gengival menor do que o índice registrado no grupo de indivíduos normais com periodontite, embora essa diferença não fosse significante. JAFFE et al.¹⁸ (1986) constataram gengivite significantemente menor em crianças do que em controles, embora houvesse quantidades de placa semelhantes. Foi sugerido que a redução na inflamação gengival estaria relacionada a uma resposta inflamatória inadequada dos tecidos gengivais^18,44, uma vez que, no estado urêmico observa-se uma imunodeficiência em função do aumento das substâncias tóxicas⁹. Também poderia estar associada à diminuição da hemoglobina, que levaria à uma relativa palidez da gengiva, apesar da presença de inflamação marcante¹⁸. Pacientes com IRC podem apresentar anemia, cuja principal causa é uma deficiência da eritropoitina, hormônio secretado pelo rim, que estimula a medula óssea a produzir mais glóbulos vermelhos. Outros fatores que também contribuem para a anemia: ingestão inadequada de ferro, comum nesses pacientes; freqüentes coletas de amostras de sangue, perdas acidentais de sangue no decorrer da diálise e sobrevida reduzida da hemácia na uremia⁴⁶.

Grande quantidade de cálculo em renais crônicos foi observada por JAFFE et al.¹⁸ (1986) em crianças, os quais levantaram duas possibilidades para explicá-la: o alto conteúdo de uréia na saliva, que metabolizada até amônia eleva o pH, e o alto suplemento de cálcio e fósforo freqüentemente usado como parte do controle dietético nos pacientes com insuficiência renal. Apesar de ROJAS-PENA et al.³⁸ (1991) terem relatado pH salivar significantemente diferente em pacientes com IRC, com correlação direta às concentrações de uréia, neste trabalho somente o pH salivar medido antes de dormir mostrou-se significantemente maior nos portadores de IRC. EPSTEIN et al.¹² (1980) observaram que existe um número maior de indivíduos propensos à formação de cálculo entre os pacientes de diálise. Pelo estudo que fizeram na composição de saliva da parótida e da glândula submandibular, não ficou claro qual fator específico ou combinação de fatores salivares está envolvido: alto teor de uréia, alto teor de proteína ou alto teor de fosfato.

Em estudo sobre indicadores de risco para a perda óssea alveolar, GROSSI et al.¹⁵ (1995) encontraram correlação negativa com história de doença renal. Para eles, mencionando RAISZ³⁵ (1983), uma explicação biológica plausível é que a doença renal resultaria em elevados níveis de fosfato sérico, que poderiam contribuir para maior atividade osteoblástica. Coincidentemente, em seu trabalho, os autores observaram que os doentes renais apresentavam níveis de fosfato sérico maiores do que os dos indivíduos normais. Apresentavam também níveis elevados de fosfatase alcalina que poderia, por sua vez, aumentar a formação óssea.

Quando do exame dos hábitos de higiene mencionados pelos pacientes e controles neste estudo, não se observou diferença nas informações dadas pelos dois grupos quanto à escovação. A maioria escova seus dentes duas vezes ao dia. Todavia, enquanto entre os controles apenas quatro não fazem uso do fio dental, no grupo dos pacientes, somente dois têm esse hábito, o que contribui para a maior quantidade de placa nestes, com o exame clínico revelando condições precárias de higiene oral.

Esses dados, mais o elevado índice de cárie na faixa etária estudada, apontam para a falta de atendimento profissional na população doente. Por outro lado, a excelência do estado bucal dos controles, em termos de tratamento e higiene, é explicada pelo fato de esses indivíduos serem funcionários de uma faculdade de Odontologia.

Procurando saber mais sobre os pacientes, o quadro que se apresentou foi o de indivíduos que não podem trabalhar, necessitados de recursos e muito carentes de um tratamento odontológico. Essa constatação deve servir para uma proposta de cuidados odontológicos para esses pacientes, que estão entre aqueles considerados "especiais", quer pela saúde debilitada, quer pelas infecções graves a que estão sujeitos, como Hepatite B e AIDS, merecendo uma atenção particular da classe odontológica.

WESTBROOK⁴⁷ (1978) discute que os renais crônicos, em função da preocupação maior com a saúde geral, não têm como prioridade o tratamento dos dentes, mas alerta que o cuidado dental deve assumir um grau maior de prioridade, pois a possibilidade de um foco de infecção na boca atingir o rim transplantado pode ser um problema sério.

Considerando a natureza multifatorial da cárie, é necessária uma discussão sobre os fatores associados: dieta, hospedeiro e microbiota. Embora exista dificuldade na coleta de dados precisos e significantes sobre a ingestão de alimentos, procurou-se, mesmo grosseiramente, fazer uma avaliação da dieta dos dois grupos, para posterior confronto. Isso porque, pesquisando a literatura, encontra-se que os pacientes com insuficiência renal crônica mantêm um consumo calórico adequado, através da ingestão de carboidratos, em geral na forma de bolos, biscoitos e doces, recomendados à vontade, enquanto se limita o consumo de proteínas, para reduzir a emaciação nitrogenosa^6,16,37. No entanto, neste trabalho, o histórico da dieta não indicou o consumo de grandes quantidades de carboidratos fermentáveis, citado por MEYEROWITZ²⁶ (1995). Além disso, os indivíduos normais tiveram número de lambiscos até maior que os renais crônicos (média de 4,5 contra 1,7). Observe-se, porém, que esses lambiscos se referem principalmente à ingestão freqüente de café, (hábito comum em qualquer trabalho), cujo estado físico e volume são de cariogenicidade menor.

Atentando-se à orientação nutricional para o renal crônico, fornecida pelo hospital, o que chama mais a atenção não é o fato de o açúcar ser permitido à vontade, mas de ser permitida a ingestão de proteínas e de existir uma preocupação maior com os líquidos e certos componentes como o sal, o potássio e o fósforo.

A saliva representa papel fundamental na resistência à cárie, quer pelo fluxo, quer pela sua composição. MANDEL; WOTMAN²⁵ (1976) definiram quatro mecanismos teóricos pelos quais a saliva pode afetar a cárie dental:

1. limpeza mecânica dos fragmentos e de bactérias das superfícies dentais;

2. ampliação da remineralização e inibição da desmineralização;

3. tamponamento e neutralização dos ácidos da placa;

4. atividade antibacteriana contra a microbiota bucal.

Em estudos como este, que tentam determinar a relação da função salivar com a saúde bucal e, em particular com a cárie dental, deve ser considerado o uso regular de medicamentos indutores de hipossalivação. Todavia, uma limitação séria nesse tipo de pesquisa transversal, que tenta avaliar a relação do fluxo com a cárie dental, é o desconhecimento da relação temporal entre velocidades do fluxo no momento do estudo e durante o período de desenvolvimento da cárie⁴.

É relatada redução do fluxo salivar em pacientes renais crônicos em diálise^12,23. Todavia, DAHLBERG et al.⁷ (1967) não observaram, nesse tipo de paciente, taxa de fluxo da saliva da parótida significantemente diferente daquela de controles normais.

Muitos medicamentos têm o poder de afetar a função da glândula salivar e de exacerbar o ressecamento bucal: analgésicos, anoréticos, antiarrítmicos, anticonvulsivantes, antidepressivos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, antiparkinson, antipsicóticos, antiespasmódicos, diuréticos, hipnóticos, relaxantes musculares e sedativos^1,42.

Entre os indivíduos de meia idade e idosos, uma das manifestações mais comuns da disfunção da glândula salivar é a hipossalivação secundária ao uso de certas classes de medicamentos^{2,10,24,31,45}. Dentre os medicamentos utilizados pelos pacientes renais crônicos, observa-se uma freqüência alta de anti-hipertensivos, com o grupo todo apresentando uma média de 2,6 tipos diferentes de medicação. No grupo controle, apenas alguns pacientes utilizavam medicamentos.

Chamou a atenção o uso de CaCO₃ por uma série de pacientes. Parece que o carbonato de cálcio liga-se ao fosfato de forma eficaz quando ingerido às refeições. Ele aumenta a absorção intestinal de cálcio, fornece uma base equivalente para o tratamento de acidose metabólica e também liga-se de forma eficaz ao fosfato da dieta⁴⁶.

Apesar do uso de medicamentos (alguns dos quais redutores de saliva) em maior escala nos pacientes, não houve diferença significante na sua taxa de fluxo salivar comparada a de indivíduos normais.

Estudos recentes de cárie coronária e radicular não relataram relação significante entre a presença de cárie e fluxo salivar diminuído^{3,13,20,36,41}. Assim, é inevitável chegar à conclusão de que, exceto nos casos de hipos-salivação extrema ou catastrófica, resultante de doenças ou distúrbios (ou do seu tratamento) que causam cessação completa ou quase completa do fluxo salivar por períodos prolongados, o fluxo salivar não serve para explicar a ocorrência de cárie⁴. Conforme salientou HUNT¹⁷ (1990), os fatores de risco à cárie, estudados separadamente do grupo geral de fatores de risco, tendem a ser previsores ruins do início da cárie.

Os indivíduos sob diálise apresentaram níveis de uréia sérica 3 a 5 vezes maiores do que os encontrados na população normal. Altas concentrações de uréia nas secreções salivares estimuladas e não estimuladas, nas totais e nas de glândulas salivares isoladas já foram relatadas em indivíduos com insuficiência renal por SHANNON et al.³⁹ (1977); EPSTEIN et al.¹² (1980); SHASHA et al.⁴⁰ (1983); MEYEROWITZ²⁶ (1995). O último autor encontrou uréia também na placa dentária desses pacientes, o que não ocorreu na placa de indivíduos normais, além de observar concentrações significantemente maiores de amônia nas secreções salivares e na placa dos renais crônicos em relação aos controles.

Para PETERSON et al.³² (1985) e JAFFE et al.¹⁸ (1986), a baixa prevalência de cárie observada em pacientes renais crônicos decorre dos altos níveis de uréia salivar encontrados constantemente esses indivíduos. PETERSON et al.³² (1985), estudando o efeito dos altos níveis salivares de uréia no pH da placa, demonstraram que os indivíduos com insuficiência renal crônica tinham valores de pH básico significantemente mais alcalinos do que o dos controles, e, embora a o pH mínimo dos indivíduos com IRC não caiu abaixo do pH crítico (5,5).

A hipótese de que os níveis de uréia encontrados em pacientes com insuficiência renal crônica leva à redução na cárie dental sugere que, quanto maior a duração da insuficiência renal, maior o impacto na ocorrência de cárie. Assim, os indivíduos idosos, com história mais longa de níveis elevados de uréia, teriam maior probabilidade de demonstrar uma redução maior na cárie do que a que seria observada em uma população mais jovem²⁶.

O tempo de diálise dos pacientes estudados neste trabalho variou de 5 meses a 11 anos e 6 meses. Esse último é um caso extremo, uma vez que o tempo médio, considerados os outros 17 pacientes, foi pequeno: 22,2 meses, menos de dois anos.

STOPPELAAR⁴³ (1982) observou em jovens portadores de IRC, que apesar das altas concentrações de uréia mais amônia em suas salivas estimuladas, não houve diferença significante na composição da microbiota cultivável da placa em relação a controles sadios.

Assim como fez MEYEROWITZ²⁶ (1995), presumiu-se neste estudo que os níveis cronicamente elevados de uréia salivar poderiam exercer certa pressão ecológica sobre os microrganismos cariogênicos, conhecidamente acidogênicos e acidúricos. Conforme visto por aquele autor, aqui também não foi observada diferença nos níveis de lactobacilos ou estreptococos do grupo mutans na saliva. As médias e desvios padrões por ele encontrados na saliva foram, respectivamente para o grupo controle e pacientes, 0,27 ± 0,54 e 0,25 ± 0,42 (x 10⁶) para lactobacilos, e 0,41 ± 0,66 e 0,67 ± 1,28 (x 10⁶) para os estreptococos do grupo mutans. Ressalte-se apenas que a contagem na população brasileira é maior. MEYEROWITZ²⁶ (1995), que estudou também outros microrganismos, verificou que tanto na saliva quanto na placa dentária as contagens de S. sanguis foram elevadas nos indivíduos em diálise renal, comparadas às dos controles. Os indivíduos dialisados também tiveram número maior de microrganismos urease-positivos. Aparentemente, porém, o favorecimento de microrganismos antagonistas àqueles envolvidos no processo carioso não teve efeito sobre os números de microorganismos criogênicos. Para GALLAGHER et al.¹⁴ (1984), há idícios de que os microrganismos responsáveis pela metabolização da uréia até álcalis estão em proporção pequena e variável na placa dentária.

É muito provável que os níveis salivares de uréia e a placa alcalina dela resultante possam influenciar a microbiota e a atividade metabólica da placa dentária. PEARCE et al.³⁰ (1983) e GALLAGHER et al.¹⁴ (1984) estudaram a influência do bochecho com solução à base de uréia para mineralizar lesões cariosas iniciais do esmalte. Observaram que membros do gênero Actinomyces, bifidobactérias, estafilococos e estreptococos podem desdobrar a uréia e não relataram efeito duradouro sobre a microbiota vários dias após o bochecho.

Pelos resultados aqui relatados, a condição oral gerada pela IRC não parece influir significantemente sobre os níveis de microrganismos cariogênicos. Isso com base no tempo médio de diálise de 22,2 meses. Não é possível nenhuma afirmação relativa a doentes submetidos ao processo há mais tempo. Por outro lado, qualquer tentativa neste trabalho para relacionar a experiência de cárie com o estabelecimento da insuficiência renal e as restrições alimentares deve resultar infrutífera, tanto pelo tempo de doença como pela idade dos pacientes.

CONCLUSÕES

1. Os pacientes renais crônicos adultos estudados não se diferenciam de controles normais em relação aos índices CPOD e CPOS, apresentando, porém, diferenças significantes nos componentes desses indíces.

2. Esses pacientes apresentam quantidades de microrganismos cariogênicos semelhantes às dos controles.

3. Pacientes com IRC são fortes formadores de cálculo.

4. É preciso conscientizar o paciente renal crônico das possíveis conseqüências das doenças bucais em sua saúde geral.

5. Deve ser montada estratégia para o atendimento odontológico desses pacientes.

AGRADECIMENTOS

Sinceros agradecimentos aos funcionários da Disciplina de Microbiologia; às Dr^as. Tereza M. Faifer e Silvia L. Bettoni; aos diretores e funcionários e aos pacientes de Hemodiálise do Hospital de Base de Bauru; à Dra. Noemia Akiyoshi e ao Dr. Sebastião L. A. Greghi, da Disciplina de Periodontia; aos Drs. Antônio Carlos M. Stipp e José Roberto Lauris, pela análise estatística; ao PIBIC-CNPq-USP.

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Prevalence of dental caries, calculus index, stimulated salivary flow rate and levels of cariogenic microorganisms in saliva of patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis were compared to those of normal subjects matched as to age and sex. No significant difference was detected regarding to DMF indexes, whole saliva flow or mutans streptococci and lactobacilli levels. However, when compared to the controls, patients showed a great need for dental treatment and dental plaque control instruction. They had higher indexes of decayed and missing surfaces and teeth; their filled surfaces and teeth indexes were lower and their calculus index was higher, demonstrating the necessity of a preventive and curative program to these special patients.

UNITERMS: Renal failure; Dialysis; Saliva; Mutans streptococci; Lactobacillus; Dental caries; Dental calculus.

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Recebido para publicação em 30/04/97

Aceito para publicação em 10/09/97

* Trabalho concorrente ao Prêmio Kolynos de 1996 pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

**Aluna de Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (Bolsista - PIBIC - CNPq -USP).

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Professora Associada e

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Professor Doutor da Disciplina de Microbiologia e Imunologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Out 1999
• Data do Fascículo
  Abr 1998

Histórico

• Aceito
  10 Set 1997
• Recebido
  30 Abr 1997