Distúrbios craniomandibulares em pacientes edentados unilaterais inferiores com e sem próteses parciais removíveis (PPR): um estudo transversal utilizando o índice craniomandibular

Craniomandibular disorders in unilateral lower free end dental arch subjects with and without removable partial dentures (RPD): a cross sectional study using the craniomandibular index (CMI)

Distúrbios craniomandibulares em pacientes edentados unilaterais inferiores com e sem próteses parciais removíveis (PPR): um estudo transversal utilizando o índice craniomandibular (ICM)^*

Craniomandibular disorders in unilateral lower free end dental arch subjects with and without removable partial dentures (RPD): a cross sectional study using the craniomandibular index (CMI)

Carlos GIL^**

Atlas Edson Moleros NAKAMAE^***

GIL, C. ; NAKAMAE, A. E. M. Distúrbios craniomandibulares em pacientes edentados unilaterais com e sem prótese parcial removível (PPR): um estudo transversal utilizando o índice craniomandibular (ICM). Rev Odontol Univ São Paulo, v. 12, n. 2, p. 189-196, abr./jun. 1998.

No presente trabalho, foi feito um estudo clínico em 102 pacientes, 78 mulheres e 24 homens, com idade variando entre 18 e 61 anos, com a finalidade de analisar comparativamente a severidade de sinais e sintomas das desordens craniomandibulares (DCM). Procedeu-se a anamnese, o exame clínico e as moldagens e estabeleceu-se um método de escores, através do qual se avaliou o grau de severidade das DCM. Os pacientes foram divididos em três grupos de 34 pessoas, assim constituídos: a) portadores de prótese parcial removível corretiva para arcos com ausência unilateral de dentes inferiores (classe II de Kennedy); b) edentados unilaterais inferiores, sem tratamento protético (ausência unilateral de dentes naturais ou artificiais); e c) pacientes com todos os elementos dentais. Todos os indivíduos estudados apresentavam alguma queixa de dor facial ou desconforto muscular. Foram analisados e comparados estatisticamente todos os dados, e concluiu-se que o grau de severidade dos sinais e sintomas das DCM, refletido pelos diversos escores obtidos, mostrou comportamento diferente nos grupos de pacientes estudados. Os edentados unilaterais não portadores de PPR, com ausência de dentes por período superior a cinco anos, foram os que apresentaram maior grau de severidade dos sinais e sintomas das DCM. Os resultados ainda nos permitiram sugerir que o emprego de uma PPR corretamente planejada poderá diminuir significativamente o grau de severidade dos sinais e sintomas das DCM, em pacientes edentados unilaterais mandibulares, correspondentes à classe II de Kennedy. A utilização do índice craniomandibular (ICM) permitiu avaliar com segurança sinais e sintomas dos distúrbios craniomandibulares.

UNITERMOS: Desordem craniomandibular; Edentados unilaterais; Índice craniomandibular.

INTRODUÇÃO

A síndrome da disfunção dolorosa miofascial (SDD)^18,19 e a síndrome da disfunção dolorosa da ATM (DATM)³¹ são alterações que se tornaram de grande interesse nas últimas três décadas, pelo fato de estudos epidemiológicos e clínicos sugerirem que mais de três quartos da população mundial podem desenvolver em algum grau tanto DATM quanto SDD^1,13,27.

WEINBERG36, em 1979, estudando os mecanismos das dores craniomandibulares, afirmou que a origem dessas dores, quando é muscular, pode ser definida como Disfunção Dolorosa Miofascial; entretanto, quando também a ATM está envolvida, é chamada de Síndrome Dolorosa da Disfunção da ATM. Para o autor, a maioria dos casos se inclui nessa última categoria. Existe ainda uma certa confusão entre o diagnóstico diferencial da disfunção da ATM e o da disfunção dolorosa miofascial, pois ambas as síndromes apresentam alguns sinais e sintomas bastante semelhantes, alguns deles até em comum; e embora recentes desenvolvimentos no âmbito da imunologia, fisiologia, bioquímica, bacteriologia e eletrônica tenham aprimorado as possibilidades de evidências clínicas, muitas dessas ciências somente se diferenciam pelas respostas aos vários tratamentos^28,29. Essa observação já havia sido feita por alguns autores a partir de 1970, os quais também concluíram que sintomas e sinais podem aparecer simultaneamente em ambos os casos, sendo, em ordem decrescente, os seguintes: a) ruídos na ATM (estalidos ou crepitação); b) sensibilidade dos músculos mastigatórios à palpação; c) limitação funcional da mandíbula, com desvios em lateralidade; d) sensibilidade à palpação na região das ATMs^4,7,14,32,34.

A inter-relação de diversos fatores causais, que atuariam simultaneamente, é hoje conhecida pelo termo genérico "Desordens Craniomandibulares" (DCM)²⁴ abrangendo o conjunto de problemas clínicos que envolveriam o sistema muscular mastigatório, a articulação temporomandibular ou ambas as síndromes (SDD e DATM). Essa diversidade de fatores levou inúmeros investigadores a estabelecer seus próprios parâmetros para as funções musculares e mandibulares normais e anormais, desenvolvendo diversos índices de disfunção e severidade, consistentes e padronizados, para melhor diagnosticar essas síndromes^10,11,15,20.

Por outro lado, algumas evidências contraditórias vêm sendo apresentadas com relação às desordens craniomandibulares devidas à perda unilateral de dentes posteriores inferiores e a em que medida a correção terapêutica através da instalação de uma prótese parcial removível (PPR) poderia minimizar essa anomalia. Assim, alguns autores não encontraram correlação entre perda de dentes e disfunção craniomandibular^3,26,37, enquanto outros, em trabalhos com variações do grau de ausência de suporte posterior, encontraram correlação positiva entre alterações craniomandibulares e ausência de elementos dentais^2,8,12,16.

A finalidade deste trabalho é, por meio de um estudo transversal, utilizando multitestes de escores representados pelo índice craniomandibular (ICM), contribuir para um maior esclarecimento no que se refere ao efeito da ausência parcial de dentes na severidade dos sinais e sintomas das DCM e à conseqüente ação terapêutica das PPRs corretamente planejadas e instaladas.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram avaliados 102 pacientes adultos sintomáticos, com idades variando entre 18 e 61 anos, examinados e diagnosticados por um único investigador, selecionados e divididos em dois grupos, cada um com 34 pacientes, que obedeciam às seguintes condições: a) portadores de prótese parcial removível por um período de pelo menos três anos, com dentes naturais apenas de um dos lados do arco (classe II de Kennedy); b) pacientes com ausência unilateral de dentes posteriores inferiores (classe II de Kennedy) por um período mínimo de cinco anos, não tratados com PPR. Um terceiro grupo (n = 34) de pacientes totalmente dentados e igualmente sintomáticos foi acrescido, servindo como controle.

Os exames subjetivos e objetivos consistiram nas seguintes rotinas: a) identificação do paciente; b) palpação dos músculos extra-orais (ME) e intra-orais (MI) e dos músculos do pescoço (MP); c) observação dos sinais e sintomas dos movimentos mandibulares (MM); d) auscultação de ruídos da ATM (RA); e) palpação da região da ATM (AT), com a finalidade de detectar sensibilidade dolorosa nessas áreas.

Para mensurar os resultados, foi estabelecido um sistema de multitestes de escores, representado pelo chamado "índice craniomandibular" (ICM)^9,10 modificado¹², que quantifica, através de 62 procedimentos para cada paciente, a detecção de sinais e sintomas craniomandibulares, permitindo avaliar objetiva e particularmente a severidade da Disfunção Dolorosa Miofascial (SDD) e da Disfunção Dolorosa da articulação temporomandibular (DATM), para cada paciente avaliado. Para a análise dos sinais visuais e dos sintomas, durante os movimentos mandibulares (MM), procurou-se observar a aparência geral do paciente e a movimentação da mandíbula em todas as direções. Suas limitações e seus aspectos dolorosos foram avaliados e quantificados numericamente. A técnica utilizada para a auscultação de sons da ATM foi a proposta por WATT³⁵, modificada por BARGHI et al.² em 1992. Com essa finalidade, foi utilizado um estetoscópio convencional com uma campânula torácica e sem diafragma. Para o exame de palpação muscular e da ATM, a técnica utilizada foi a proposta por VAUGHAN³³ (1964), modificada por FRICTON; SCHIFFMAN¹⁰ (1987). Para cada resposta positiva do paciente, foi atribuído valor (1) e, para cada resposta negativa, o valor (0). O conjunto dos procedimentos que refletem alterações na sensibilidade muscular caracteriza o índice de palpação (IP) e encontra-se no Quadro 1, ao passo que os procedimentos que correspondem a funcionamento da mandíbula, ruídos articulares e sensibilidade à palpação na região da ATM compõem o índice de disfunção (ID) e encontram-se no Quadro 2.

O IP corresponde à soma total de respostas positivas obtidas através do exame de palpação dos músculos intra e extra-orais e cervicais dividida pelo número de eventos.

onde:

ME = Músculos extra-orais;

MI = Músculos intra-orais;

MC = Músculos cervicais.

ID corresponde à soma total de respostas positivas no que se refere a movimentos mandibulares, ruídos articulares e sensibilidade relacionada à cápsula da articulação temporomandibular dividida pelo número total de eventos. Logo:

onde:

MM = Movimentos mandibulares;

RA = Ruídos articulares;

AT = Palpação da cápsula da ATM.

O ICM é, portanto, a soma dos índices de disfunção e de palpação dividida por dois.

onde:

ID = Índice de disfunção;

IP = Índice de palpação.

A ampla possibilidade de aplicação dessa metodologia e de sua pontuação se encontram no Quadro 3.

QUADRO 3 - Pontuação de escalas do índice craniomandibular (ICM).

Método estatístico

Para análise dos resultados, foram aplicados os seguintes testes não paramétricos:

1. Análise de variância por postos, de Kruskal-Wallis, para comparar os grupos em relação aos valores das variáveis não paramétricas consideradas. Quando mostrou diferença significante, essa análise foi complementada pelo teste de comparações múltiplas (Dunn’s post test).

2. Teste não paramétrico de Mann-Whitney para análise de variância entre duas amostras independentes (não pareadas), comparando-se cada grupo (tipo de arco) entre si.

Para todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% (p < 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade e em 95% o grau de confiança.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra que não houve diferença significativa entre os grupos estudados em relação ao índice de palpação (IP) do arco (KW = 0,65, p > 0,05).

Pela Tabela 2, constata-se que a variação da severidade das alterações específicas no nível da articulação temporomandibular, expressa por meio do ID, é bastante significativa entre os grupos estudados. A análise de variância não paramétrica, por postos de Kruskal-Wallis, mostrou que para {a x b x c}, KW = 7,194 e p < 0,05 (0,0274),sendo considerado, portanto, significante, com c e a < b.

O índice craniomandibular (ICM) constitui a medida da severidade global das desordens craniomandibulares, sendo, portanto, a média entre o índice de disfunção (ID) e o índice de palpação (IP). A análise de variância por postos de Kruskal-Wallis para dados não paramétricos (Tabela 3) mostrou que houve diferença significativa entre os grupos analisados no que se refere à severidade global do arco; logo, na análise de a x b x c, KW = 6,017, p < 0,05 (0,0494). No teste de comparações múltiplas, a severidade global dos pacientes edentados unilaterais (classe II de Kennedy) não portadores de PPR foi significativamente maior que a dos demais grupos.

DISCUSSÃO

Neste trabalho, o índice craniomandibular (ICM) representa a mensuração correspondente a 62 eventos e, em função dos resultados obtidos, acreditamos que se constitui num bom parâmetro para uma comparação da severidade global das disfunções craniomandibulares. Sendo o resultado médio da soma do índice de palpação (IP) e do índice de disfunção (ID), o ICM pode, em nossa opinião, quando observado em conjunto com essas duas escalas, ser de grande utilidade na caracterização do grau de gravidade das disfunções craniomandibulares, permitindo um acompanhamento dos resultados dos tratamentos instituídos.

As teorias atuais relacionadas à dor muscular são associadas, em grande parte, ao conceito de Síndrome da Disfunção Dolorosa Miofascial (SDD)^18,19, cujas bases teóricas, que procuram explicar a hiperatividade muscular, dividem-se em duas categorias: aquelas que sugerem um fator local e as que propõem uma causa central mediata, que aumentaria e sustentaria a hiperatividade muscular. Essas observações baseiam-se em estudos desenvolvidos em três diferentes áreas: a) indução de dor semelhante à da disfunção dolorosa miofascial, em pacientes assintomáticos, através de contração muscular sustentada^5,22,23; b) estudos eletromiográficos (EMG), que constataram elevada atividade dos músculos mastigatórios em pacientes com queixa de dores faciais ou desconforto muscular^17,20; c) estudos de indução de "stress" em situações experimentais, monitorizando as modificações fisiológicas de eventuais dores faciais da amostragem^8,19,23,38. De qualquer forma, a sensibilidade difusa ou a presença de hipersensibilidade nos músculos da mastigação são indicativas da atividade muscular anormal e da eventual inflamação desses músculos ou de tecidos faciais.

A Tabela 1 mostra que não houve diferença significante entre os três grupos estudados com relação ao índice de palpação. A explicação para esse fato remete a alguns estudos que, aparentemente, trouxeram alguma luz para as semelhanças de índices de contração muscular entre pacientes com dores das mais variadas causas, nos respectivos hemiarcos^5,6,30: o fenômeno que provavelmente acontece no interior dos músculos de cada hemiarco, uma vez ocorrida a perda unilateral dos dentes posteriores, é, segundo esses autores, uma ação de compensação, com a somação dos espasmos nos músculos elevadores. Isso aumenta a sensibilidade nas áreas de hiperatividade do lado afetado por hipercontração e, automaticamente, diminui proporcionalmente a sensibilidade no hemiarco não afetado, mantendo sua extensão normal.

Na Tabela 2, os resultados comparativos obtidos para o ID vêem-se entre os grupos estudados, e a severidade das alterações específicas no nível da articulação temporomandibular entre os grupos a, b e c, que foi bastante significante (p < 0,05). Observando-se ainda a Tabela 2, podemos verificar que a severidade das alterações apresenta-se bastante elevada para os pacientes edentados unilaterais sem PPR (grupo b), principalmente quando comparados aos pacientes do grupo c, e apresenta-se com grau menor para os pacientes portadores de PPR (grupo a). Isso mostra que, para pacientes com disfunção crônica, a prótese parcial removível poderá diminuir a severidade dos sinais e sintomas disfuncionais, aproximando-a dos escores apresentados pelos pacientes com todos os dentes, uma vez que os dados estatísticos demonstraram a ausência de diferenças significativas entre os grupos a e c, para os quais p > 0,05. Essas observações indicam que é possível estabelecer um parâmetro para a análise de eventuais sucessos ou fracassos, durante ou após tratamentos das disfunções da ATM, vindo de encontro a conclusões de outras investigações^10,21,23,25.

O índice craniomandibular (ICM) permite, analisado juntamente com o índice de palpação (IP) e com o índice de disfunção (ID), estabelecer o diagnóstico diferencial entre a Disfunção Dolorosa Miofascial e a Disfunção Dolorosa da ATM. Os resultados exibidos na Tabela 3, que comparam o índice craniomandibular (ICM) entre os pacientes do grupo b (edentados posteriores unilaterais) sem PPR que permaneceram assim por período prolongado) com os pacientes dos grupos a e c (portadores de PPR e dentados totais, respectivamente), mostraram diferenças significantes no que diz respeito a sinais e sintomas das desordens craniomandibulares (p < 0,05). Esses resultados não surpreendem mediante os obtidos anteriormente, com as subescalas do ICM. Por outro lado, uma grande quantidade de estudos tem mostrado uma concordância ampla com os resultados por nós obtidos. Esses estudos, utilizando métodos diversificados, correlacionaram desordens craniomandibulares e ausência de dentes posteriores inferiores; vários desses autores concluíram que a reposição por meio de PPR dos elementos perdidos ocasionaria uma diminuição bastante nítida da severidade dos sinais e sintomas dessas disfunções^2,8,12,15,16.

Embora existam controvérsias, as observações deste estudo e os resultados obtidos por outros autores não deixam dúvida do efeito deletério que a ausência unilateral de dentes ocasiona aos pacientes no âmbito das alterações craniomandibulares. Nossos resultados mostram também que próteses parciais removíveis poderão ter uma ação terapêutica significativamente positiva sobre essas disfunções. Acreditamos que essas observações poderão ser interpretadas com maior segurança em função da utilização, nesta pesquisa, de um grupo de pacientes totalmente dentados, que atuou como controle.

CONCLUSÕES

A utilização do índice craniomandibular (ICM) permitiu avaliar com segurança sinais e sintomas das desordens craniomandibulares (DCM), mostrando que os pacientes edentados unilaterais posteriores inferiores sem PPR apresentaram maior grau de severidade dos sinais e sintomas das DCM, quando comparados com os demais grupos estudados.

Os resultados nos permitiram concluir que a possível instalação de uma PPR em pacientes edentados unilaterais inferiores poderá diminuir ou eliminar os sinais e sintomas disfuncionais.

GIL, C.; NAKAMAE, A. E. M. Craniomandibular disorders in unilateral lower free end dental arch subjects with and without removable partial dentures (RPD): a cross sectional study using the craniomandibular index (CMI). Rev Odontol Univ São Paulo, v. 12, n. 2, p.,1998.

In this study a survey of 102 patients, 78 female and 24 male, aged between 18 and 61 years, was carried out in order to evaluate the severity of signs and symptoms of craniomandibular disorder (CMD). In each case, the degree of severity of the CMD was recorded following a score methodology according to clinical history, examination and study models. The following groups were observed: a) 34 patients wearing removable partial dentures (RPD) with unilateral absence of teeth (Kennedy’s Class II); b) 34 patients not wearing removable partial dentures with unilateral absence of teeth, and c) 34 patients with complete dental arches. All subjects in this survey presented some degree of pain or muscle discomfort. The results showed statistically significant differences between the three groups: the non RPD, partially edentulous subjects, with absence of teeth for more than 5 years had the worst degree of severity of signs and symptoms of CMD. It was concluded that the main signs and symptoms can be reliably evaluated utilizing this (CMI) score methodology.

UNITERMS: Craniomandibular disorders; Temporomandibular dysfunction; Myofascial pain dysfunction.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANTCZAK-BOUCKOMS, A. A. Epidemiology of research for temporomandibular disorders. J Orofacial Pain, v. 9, n. 3, p. 226-234, 1995.

2. BARGHI, N.; SANTOS JR., J.; NARENDRAN, S. Effects of posterior teeth replacement on temporomandibular joint sounds: a preliminary report. J Prosthet Dent, v. 68, n. 1, p. 132-136, July 1992.

3. BATTISTUZZI, A.; KÄYSER, A.; KANTERS, N. Partial edentulism, prosthetic treatment and oral function in a Dutch population. J Oral Rehabil, v. 14, n. 6, p. 549-555, Jan. 1987.

4. CARLSON, N.; MOLINE, D. HUBER, L.; JACOBSON, J. Comparison of muscle activity between conventional and neuromuscular splints. J Prosthet Dent, v. 7, n. 1, p. 39-43, July 1993.

5. CHRISTENSEN, L. V. Facial pain and internal pressure of masseter in experimental bruxism in man. Arch Oral Biol, v. 16, n. 9, p. 1021-1030, 1971.

6. CHRISTENSEN, L. V. Jaw muscle fatigue and pain induced by experimental tooth clenching: a review. J Oral Rehabil, v. 8, n. 1, p. 27-36, Jan. 1981.

7. De LAAT, A.; VAN STEENBERGHE, D. Occlusal relationships and temporomandibular joint dysfunction. Part I: epidemiologic findings. J Prosthet Dent, v. 54, n. 6, p. 835-842, Dec. 1985.

8. FRANKS, A. S. T. Masticatory muscle hyperactivity and temporomandibular joint dysfunction. J Prosthet Dent, v. 15, n. 6, p. 1122-1131, Nov./Dec.1965.

9. FRICTON, J. R., SCHIFFMAN E. L. The reliability of a craniomandibular index. J Dent Res, v. 65, n. 11, p. 1359-1364, Nov. 1986.

10. FRICTON, J. R.; SCHIFFMAN, E. L. The craniomandibular index validity. J Prosthet Dent, v. 58, n. 2, p. 222-228, Aug. 1987.

11. GERKE, C. D.; RICHARDS, C. L.; GOSS, N. A. A multivariate study of patients with temporomandibular joint disorder, atypical facial pain, and dental pain. J Prosthet Dent, v. 68, n. 3, p. 528-532, Sept. 1992.

12. GIL, C. Avaliação da severidade dos sinais e sintomas das desordens craniomandibulares (DCM) de hemiarcos de pacientes edentados unilaterais (classe II de Kennedy) portadores e não portadores de prótese parcial removível (PPR). Rev Odontol Univ São Paulo, v. 9, n. 2, p. 137-144, abr./jun. 1995.

13. GREENE, C. S.; MARBACH, J. J. Epidemiologic studies of mandibular dysfunction: a critical review. J Prosthet Dent, v. 48, n. 2, p. 184-189, Aug. 1982.

14. HANSSON, T; NILNER, M. A study of the occurrence of symptoms of diseases of the TMJ, masticatory musculature and related structures. J Oral Rehabil, v. 2, p. 313, 1985.

15. HELKIMO, M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Svensk Tandläk T, v. 67, n. 3, p. 101-121, Mar. 1974.

16. KÄYSER, A. F. Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil, v. 8, n. 5, p. 457-462, Sept. 1981.

17. KERSTEIN, R. B.; WRIGHT, N. R. Electromyographic and computer analysis of patients suffering from chronic myofascial pain-dysfunction syndrome before and after treatment with immediate complete anterior guidance development. J Prosthet Dent, v. 66, n. 5, p. 677-686, Nov. 1991.

18. LASKIN, D. M. Etiology of the pain dysfunction syndrome. J Am Dent Assoc, v. 79, n. 1, p. 147-153, July 1969.

19. LASKIN, D. M.; BLOCK, S. Diagnosis and treatment of myofascial pain dysfunction (MPD) syndrome. J Prosthet Dent, v. 56, n. 1, p. 75-84, July 1986.

20. LEDERMAN, H. K.; CLAYTON, J. A. Patients with restored occlusions. Part I: TMJ dysfunction determined by a pantographic reproducibility index. J Prosthet Dent, v. 47, n. 2, p. 198-202, Feb. 1982.

21. LEVITT, S. R.; LUNDEEN, F. T.; McKINNEY, W. M. Initial studies of a new assessment method for temporomandibular joint disorders. J Prosthet Dent, v. 59, n. 4, p. 490-495, Apr. 1988.

22. LONG, J. H. Occlusal adjustment as treatment for tenderness in the muscles of mastication in category I patients. J Prosthet Dent, v. 67, n. 4, p. 519-524, Apr. 1992.

23. LUNDEEN, F. T.; LEVITT, S. R.; McKINNEY, M. W. Evaluation of temporomandibular joint disorders by clinical rating. J Prosth Dent, v. 59, n. 2, p. 202-235, Feb. 1988.

24. McNEIL, C. DANZIG, W. M.; FARRAR, W. B.; GELB, H.; LERMAN, M. D.; MOFFETT, B. C.; PERTES, R.; SOLBERG, W. K.; WEINBERG, L. A. Craniomandibular (TMJ) Disorders: the state of the art. J Prosthet Dent, v. 43, n. 3, p. 34-44, Mar. 1980.

25. MAGNUSSON, T.; CARLSSON, G. E.; EGERMARK, J. Changes in clinical signs of craniomandibular disorders from the age of 15 to 25 years. J Orofacial Pain, v. 8, n. 2, p. 207-215, Spring 1994.

26. MAJERSJÔ, C.; CARLSSON, G. E. Analysis of factors influencing the long-term effect of treatment of TMJ pain dysfunction. J Oral Rehabil, v. 11, n. 3, p. 289-297, May 1984.

27. MOHL, N. D.; OHRBACH, R. The dilema of scientific knowledge versus clinical management of temporomandibular disorders. J Prosthet Dent, v. 67, n. 1, p. 113-120, Jan. 1992.

28. MOSS, R. A.; GARRETT, J. C. Temporomandibular joint dysfunction syndrome and myofascial pain dysfunction syndrome: a critical review. J Oral Rehabil, v. 11, n. 1, p. 3-28, Jan. 1984.

29. OSTERBERG, T; CARLSSON, G .E. Symptoms and signs of mandibular dysfunction in 70 year-old men and women in Gothenburg, Sweden. Community Dent Oral Epidemiol, v. 7, n. 6, p. 315-321, 1979.

30. RAMSEY, W. O. An aid to diagnosis of temporomandibular joint disorders. J Prosthet Dent, v. 14, n. 1, p. 152-158, Jan./Feb. 1964.

31. SCHWARTZ, L. L. Pain associated with the temporomandibular joint. J Am Dent Assoc, v. 51, n. 4, p. 394-397, Dec. 1955.

32. SCOTT, D. S.; LUNDEEN, T. F. Myofascial pain involving the masticatory muscles: an experimental model. Pain. v. 8, n. 2, p. 207-215, Apr. 1980.

33. VAUGHAN, H. C. Disorders of the mandibular articulation: a diagnostic technique. J Prosthet Dent, v. 14, n. 1, p. 140-142, Jan./Feb. 1964.

34. WABEKE, B. K.; SPRUIJT, J. R. Dental factors associated with temporomandibular joint sounds. J Prosthet Dent, v. 69, n. 4, p. 401-405, Apr. 1993.

35. WATT, D. M. Clinical applications of gnathosonics. J Prosthet Dent, v. 16, n. 1, p. 83-95, Jan/Feb. 1966.

36. WEINBERG, L. A. Role of condylar position in TMJ dysfunction pain syndrome. J Prosthet Dent, v. 41, n. 6, p. 636-641, June 1979.

37. WITTER, D. J.; VAN ELTEREN, P.; KÄYSER, A. F. Signs and symptoms of mandibular dysfunction in shortened dental arches. J Oral Rehabil, v. 15, n. 5, p. 413-420, Sept. 1988.

Recebido para publicação em 08/11/96

Aceito para publicação em 04/12/97

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Trabalho realizado com apoio da FAPESP.

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Professor Associado e

***

Professor Doutor do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Out 1999
• Data do Fascículo
  Abr 1998

Histórico

• Aceito
  04 Dez 1997
• Recebido
  08 Nov 1996