Relações maxilomandibulares de portadores de fissura transforame incisivo unilateral na dentadura mista

Maxillomandibular relationship in children with cleft lip and palate

Odontopediatria

Relações maxilomandibulares de portadores de fissura transforame incisivo unilateral na dentadura mista

Maxillomandibular relationship in children with cleft lip and palate

Marcia Ribeiro GOMIDE^*

Leopoldino CAPELOZZA FILHO^**

Aline Hanke Stern TOVO^***

Ruy César Camargo ABDO^****

GOMIDE, M. R.; CAPELOZZA FILHO, L.; TOVO, A. H. S.; ABDO, R. C. C. Relações maxilomandibulares de portadores de fissura transforame incisivo unilateral na dentadura mista. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 12, n. 4, p. 337-342, out./dez. 1998.

Este estudo cefalométrico transversal analisou alterações no crescimento craniofacial de 120 portadores de fissura transforame incisivo unilateral com 6 a 11 anos de idade. Com base em 3 medidas angulares (SNA, SNB, ANB) e 2 lineares (Co-A e Co-Gn), obtidas do grupo fissurado e comparadas com amostras brasileiras não fissuradas, pode-se concluir que: maxila e mandíbula apresentaram-se retropostas e com menor tamanho, a relação intermaxilar foi aceitável e positiva e o crescimento das bases ósseas foi semelhante entre os sexos.

UNITERMOS: Crânio; Crescimento & desenvolvimento; Lábio fissurado; Fissura palatina.

INTRODUÇÃO

A fissura completa unilateral de lábio e palato, classificada por SPINA et al.³⁹ (1972) como transforame incisivo unilateral, divide a maxila, em seus tecidos moles e duros, em dois segmentos desiguais, podendo gerar em decorrência da própria alteração anatômica e da reabilitação cirúrgica o aparecimento de distúrbios no desenvolvimento craniofacial. Segundo ROSS³² (1984), dentre todos os tipos de fissura, este é o que apresenta as maiores dificuldades em relação ao crescimento, fenômeno sabidamente governado em grande parte por fatores genéticos e modificados por fatores ambientais³¹.

As alterações no desenvolvimento craniofacial de portadores de fissuras de lábio e palato têm sido amplamente relatadas na literatura e, embora muitos aspectos ainda permaneçam controversos, é consenso geral que seu tratamento requer controle e acompanhamento especializados.

Por conta disso, a literatura sobre as características craniofaciais é unânime em demonstrar, nos indivíduos operados, uma maxila menor^7;12;19 e retroposta^{6;7;13;14;15;16;18;19;23;26;28;37;38} . Este aspecto nem sempre está presente na dentadura decídua^5;6, mas torna-se marcante com a idade, principalmente no período pubertário^{17;28;33;36;37}.

Embora não tão acentuadamente como a maxila, a mandíbula nos portadores de fissura completa de lábio e palato também apresenta-se em menor tamanho, com corpo e ramo diminuídos, ângulo goníaco aumentado e retroposicionamento^{1;6;7;8;9;10;11;14;17;19;25;26;34;35} .

Estando maxila e mandíbula retropostas, a relação entre as bases revela, no período de dentadura decídua, um perfil agradável, mas geralmente agrava-se em razão diretamente proporcional com o crescimento^1;6;20, podendo tornar-se reto ou côncavo. As alterações que normalmente ocorrem segundo alguns autores^10;15;18 podem apresentar variações entre os sexos, mas conforme conceitos modernos, KROGMAN et al.²¹ (1982) sugerem que o fenômeno fissura mascara as possíveis diferenças existentes entre eles.

Reconhecendo a importância da cefalometria como meio de diagnosticar deformidades e auxiliar no prognóstico e planificação do tratamento, o objetivo deste trabalho foi o de verificar, por meio de estudo cefalométrico na fase de dentadura mista, as alterações no crescimento e desenvolvimento craniofacial de portadores de fissuras completas de lábio e palato e observar uma possível relação entre os sexos.

MATERIAL E MÉTODO

Fizeram parte da amostra deste trabalho 120 telerradiografias pertencentes a 76 portadores de fissura transforame incisivo unilateral³⁹ do sexo masculino e 44 do feminino, na faixa etária de 6 a 11 anos, leucodermas, operados no Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais-USP, antes da realização de qualquer tratamento ortodôntico.

A amostra foi dividida em 4 grupos de acordo com sexo e idade, conforme o disposto na Tabela 1.

Sobre as telerradiografias de cabeça em norma lateral foram traçados os cefalogramas de maneira convencional e a demarcação dos pontos de acordo com KROGMAN; SASSOUNI²⁰ (1957), além dos outros ENP'²² (1975) e Co²⁴.

Os pontos cefalométricos foram digitados por um cirurgião-dentista, em mesa digitalizadora, através do cursor de mira acoplado ao microcomputador, e a partir de um programa específico executou-se a leitura das 3 medidas angulares e 2 lineares: SNA, SNB, ANB, Co-A e Co-Gn, expostas na Figura 1.

RESULTADOS

Os resultados estão nas Tabelas 2 e 3.

Para cada grandeza cefalométrica obtiveram-se as médias e desvios padrões nas faixas etárias estudadas para ambos os sexos e a comparação das medidas dos grupos fissurados entre si e destes com amostras normais não fissuradas foi obtida através do teste "t" de Student.

DISCUSSÃO

É reconhecido na literatura que o grande problema do tratamento do portador de fissura é conseguir manter uma relação satisfatória entre a maxila e a mandíbula. Além das restrições impostas pela presença da fissura e dos desvios funcionais resultantes, a maxila é progressivamente prejudicada pela cirurgia de lábio^3;9;16 e palato^{25;29;30;31;32;40}, resultando em uma limitação do crescimento com reflexos na mandíbula.

Pode-se verificar nas Tabelas 2 e 3 que já na faixa etária de 6 a 8 anos, tanto para o sexo masculino como para o feminino, a maxila demonstra restrição ântero-posterior, apresentando o ângulo SNA menor que o esperado para indivíduos com oclusão normal, como relatado por MACKAY et al.²³ (1994), embora BUSCHANG et al.⁵ (1991) e CAPELOZZA FILHO⁶ (1979) não tenham encontrado alterações no crescimento em idades tão precoces. O teste de diferença ("t" de Student) realizado entre os sexos, dentro da mesma faixa etária (Tabela 2) demonstra que esta retrusão é característica comum para os portadores de fissura, independente do sexo, e mantém-se com a idade sem grandes alterações, conforme exibem os resultados para a faixa etária de 9 a 11 anos.

O prejuízo do crescimento maxilar é a característica mais relatada na literatura para portadores desta fissura, quer no sentido ântero-posterior^{6;7;13;14;15;16;18;19;23;26;28;37;38} , quer no vertical^13;18;19;26, nem sempre apresentando alterações na dentadura decídua, mas agravando-se com o crescimento, culminando em modificações esteticamente visíveis através do perfil facial reto ou côncavo, no período da adolescência^17;33;36;37.

Ao se comparar o ângulo SNA desta amostra com valores para não fissurados brasileiros portadores de oclusão normal²⁷ (Tabela 3), observa-se que a retrusão maxilar apresentou diferença estatisticamente significativa nas duas faixas etárias. É possível dizer que isto é uma tendência precocemente presente e característica para toda a amostra.

A mandíbula também apresentou comportamento semelhante ao da maxila, apresentando valores diminuídos para o ângulo SNB^7;8 (Tabela 2), desde o início da fase de dentadura mista, mantendo-se assim até o final deste período para o sexo feminino. O sexo masculino demonstrou aumento estatisticamente significativo deste ângulo com a evolução da idade, mas este fato, dentro de todo o contexto, pode ser encarado como casual, demonstrando muito provavelmente característica própria da amostra avaliada, uma vez que não foi detectada diferença significativa com o sexo feminino, quando comparado nas duas faixas etárias estudadas. Tem sido citado na literatura que a mandíbula de portadores de fissura com palato envolvido apresenta alterações na sua forma e posição espacial, tornando-se retruída mesmo em crianças¹⁷. As diferenças significativas encontradas quando comparada com a de indivíduos não fissurados²⁷ são relatadas como corpo e ramo diminuídos, ângulo goníaco aumentado e maior retroposição, que conseqüentemente desloca o ponto B, tornando menor o ângulo SNB^{6;7;8;9;10;11;14;17;18;25;26;34;35}.

Este retroposicionamento é resultado da mudança de posição dos côndilos que desloca a mandíbula para baixo e para trás⁸. A língua, por causa de um palato raso e muitas vezes atrésico, pode assumir uma posição mais inferior, pressionando e contribuindo para modificar ainda mais a posição mandibular para baixo^7;28. BISHARA et al.⁴ (1976) e CAPELOZZA FILHO et al.¹⁰ (1993) demonstraram que a mandíbula já se apresentava retruída em indivíduos com fissuras completas de lábio e palato antes mesmo da realização das cirurgias, tendo elas pouca influência sobre sua morfologia ou posição espacial^l4;34;35.

O comportamento semelhante da maxila e mandíbula, ou seja, a retroposição de ambas as bases ósseas, permite que o ANB destes indivíduos, embora menor que para os não fissurados²⁷ (Tabelas 2 e 3), apresente valores positivos⁷, significando uma relação ântero-posterior também positiva entre as bases ósseas. Durante a evolução da primeira para a segunda faixa etária, percebe-se que esta relação é mantida, o que de certa forma significa a preservação de uma relação intermaxilar razoável, lembrando que estes indivíduos não foram submetidos a qualquer tratamento ortodôntico. Esta ocorrência deve ser considerada com reservas, pois, como dito anteriormente, ambas as bases apicais estão retruídas, tanto para o sexo masculino como feminino. A literatura é unânime em relatar a deterioração do perfil facial com a idade, como resultado da retrusão gradual da maxila^6;7;17;28 e da exaustão dos mecanismos compensatórios e adaptativos do componente dentoalveolar no período pré-pubertário e pubertário^36;37;38.

A relação dimensional das bases apicais verificada nas Tabelas 2 e 3 mostra que a maxila, através da grandeza linear Co-A, apresentou valores inferiores ao esperado para não portadores de fissuras², deixando claro que a retroposição exibida pela maxila através do ângulo SNA é resultado de um menor crescimento maxilar e de sua participação menos efetiva no terço médio da face. Embora isto ocorra em ambos os sexos, a diferença entre eles foi estatisticamente significativa somente na faixa etária de 6 a 8 anos (Tabela 2), devido a um Co-A muito pequeno na amostra feminina deste grupo. Quando comparada a evolução desta grandeza com a idade, dentro de cada grupo sexual, observa-se que houve aumento com significância estatística somente para o sexo feminino. Quando as medidas para comprimento efetivo da maxila (Co-A) em portadores de fissura foram comparadas ao obtido para crianças normais² (Tabela 3), verificou-se que a maxila foi menor significativamente em todos os grupos estudados neste trabalho, confirmando o conceito de diminuição da maxila em fissurados, amplamente relatado na literatura^7;12;19.

A mandíbula também apresentou valores menores que os sugeridos aos indivíduos não fissurados com oclusão normal² (Tabelas 2 e 3). O tamanho diminuído tanto do corpo como do ramo da mandíbula^1;6;7;8;34 muito provavelmente contribua para a obtenção das dimensões mandibulares, menores que o normal, encontradas neste trabalho. Aplicado o teste "t", foi verificada a significância estatística tanto entre os sexos como entre ambas as faixas etárias (Tabela 2), demonstrando também o crescimento efetivo da mandíbula com a evolução da idade.

É necessário destacar que a análise das grandezas cefalométricas em portadores de fissura não pode ser realizada isoladamente, mas sim em conjunto, pois, além de todas as limitações e cuidados que não devem ser ignorados em qualquer análise cefalométrica, existem fatores outros que podem contribuir para a interpretação das respostas obtidas com este método. As cirurgias, quer sejam elas primárias ou secundárias, fazem parte destes aspectos. Neste trabalho a ocorrência das cirurgias primárias foi bastante semelhante entre os grupos analisados e, embora elas não tenham sido realizadas pelo mesmo cirurgião, impossibilitando assim a verificação da influência da sua habilidade técnica³¹, permitiu inferir que, se alguma influência houve, esta foi semelhante para toda a amostra.

O dimorfismo sexual é um outro aspecto importante, cujas opiniões a respeito são controversas na literatura, com autores^7;21;26;36, considerando a evolução cefalométrica nos portadores de fissura, semelhante em ambos os sexos e sem significância estatística, enquanto outros relatam algumas alterações mais acentuadas para o sexo feminino^12;16;21.

Nesta pesquisa as diferenças estatisticamente significantes encontradas para algumas grandezas cefalométricas, entre os sexos, foram isoladas, sugerindo serem eventos casuais, porque o comportamento do crescimento maxilomandibular entre eles foi bastante semelhante, podendo ser considerado característica própria do portador de fissura de lábio e palato.

Relembrando que estes indivíduos não sofreram a ação de qualquer terapia ortodôntica, pode-se pensar em uma situação favorável, mas, por outro lado, deve-se ponderar com reservas, pois, nesta fase de dentadura mista, as alterações mais severas podem não ter ainda se manifestado.

CONCLUSÕES

A análise cefalométrica das grandezas avaliadas permitiu concluir que:

1. a maxila e a mandíbula apresentaram-se retropostas e com menor comprimento desde o início da dentadura mista;

2. a relação intermaxilar foi positiva;

3. as diferenças estatisticamente significativas encontradas para algumas grandezas, entre os sexos e entre as faixas etárias, constituíram eventos casuais, demonstrando, os grupos, crescimento com comportamento semelhante.

GOMIDE, M. R.; CAPELOZZA FILHO, L.; TOVO, A. H. S.; ABDO, R. C. C. Maxillomandibular relationship in children with cleft lip and palate. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 12, n. 4, p. 337-342, out./dez. 1998.

This cross-sectional cephalometric study analyzed the developmental changes in the craniofacial growth in 120 patients aged 6 to 11, with unilateral cleft lip and palate. Based on 3 angular and 2 linear cephalometric analyses, obtained from the cleft group compared among themselves and with the values considered as normal to noncleft Brazilian children, we concluded that: maxilla and mandible showed a retrusion and a decrease in effective length, the maxillomandibular relationship was acceptable and positive, and the growth of the maxilla and mandible was similar in the female and male groups.

UNITERMS: Skull; Growth & development; Cleft palate.

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Recebido para publicação em 10/09/97

Aceito para publicação em 26/06/98

*

Odontopediatra e

***

Residente em Ortodontia do Hospital de Pesquisas e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais - USP.

**

Professor Doutor e

****

Professor Associado da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Nov 1999
• Data do Fascículo
  Out 1998

Histórico

• Aceito
  26 Jun 1998
• Recebido
  10 Set 1997