Efeito da prática de alimentação infantil e de fatores associados sobre a ocorrência da cárie dental em pré-escolares de 18 a 48 meses

The effect of infant feeding practices and associated factors on dental caries <A NAME="home"></A>in preschool children, ages from 18 up to 48 months

Odontopediatria

Efeito da prática de alimentação infantil e de fatores associados sobre a ocorrência da cárie dental em pré-escolares de 18 a 48 meses

The effect of infant feeding practices and associated factors on dental caries in preschool children, ages from 18 up to 48 months

^*

Helena Maria Usberti DECCICO^**

Marinês Nobre dos SANTOS^***

Rev Odontol Univ São Paulo

Este estudo foi realizado objetivando estudar o efeito das práticas de alimentação infantil e de fatores associados sobre a ocorrência de cárie dental. Para isso, determinou-se o ceo-d e o ceo-s em 156 crianças de 18 a 48 meses e foi aplicado às mães um questionário incluindo perguntas sobre a ocupação do pai, nível educacional da mãe, higiene bucal, época de erupção do dente e sobre práticas de alimentação infantil. Os dados obtidos foram analisados através dos testes X² e Mann-Whitney U. A média do ceo-s foi 3,4 com 40% das crianças livres de cáries, sendo que 36 e 24% tinham um ceo-d maior que 0 e 4, respectivamente. Notou-se que 72% das crianças eram alimentadas ao seio, 17% apenas com mamadeira e 10% pelos dois meios. Das crianças alimentadas apenas com mamadeira 70% apresentaram cárie. A cárie de mamadeira foi observada em 20% das crianças, sendo que 77% destas tinham sido alimentadas por mais de 12 meses. As crianças, cujos pais eram profissionais com terceiro grau de escolaridade, tiveram significativamente menos cárie do que aquelas de pais com nível técnico ou pais operários. A prevalência de cárie na faixa etária estudada foi relativamente alta. As crianças com cárie de mamadeira tenderam a manter seus hábitos de aleitamento por mais de 12 meses, sendo que o uso de mamadeira açucarada estava presente em 100% dos casos.

UNITERMOS: Alimentação; Cárie dentária; Criança.

INTRODUÇÃO

A prática de alimentação infantil é de suma importância na etiologia da cárie dental, especialmente da cárie de mamadeira em crianças pré-escolares. Embora se tenha observado no Brasil um declínio significativo na prevalência da cárie dental com uma redução de 53,22%²⁴, dados de estudos aqui realizados mostram que em pré-escolares a prevalência desta doença aumenta com a idade^4,8,9,11,18. Adicionalmente, relatos da literatura demonstram que apenas 12 a 17% das crianças afetadas pela cárie detêm 46 a 50% das lesões diagnosticadas^11,12,23,28. Estes dados chamam a atenção para a necessidade da identificação precoce de crianças de alto risco de cárie.

A extensão com que a dieta infantil influencia a escolha de alimentos numa fase tardia da vida não é totalmente compreendida, mas tem sido demonstrada uma correlação entre o uso de bebidas açucaradas e de chupetas com mel na infância e o consumo de lanches açucarados em anos posteriores²³. Desta forma, o efeito da prática de alimentação infantil sobre a ocorrência da cárie dental em dentes decíduos tem merecido a atenção de muitos pesquisadores. Embora exista um consenso sobre a não cariogenicidade do leite bovino^5,26, o mesmo não tem ocorrido em relação ao leite humano^{3,10,17,21,25}.

Tendo em vista a natureza multifatorial da cárie dental e as controvérsias sobre a cariogenicidade do leite, a presente pesquisa foi realizada com o objetivo de investigar os hábitos de alimentação infantil, sendo materno ou mamadeira, bem como alguns fatores associados, como a ocupação do pai, a escolaridade da mãe e a higiene bucal sobre a ocorrência da cárie dental em pré-escolares de Piracicaba.

MATERIAL E MÉTODO

Este estudo respeitou o termo de consentimento pós-informação para realização de pesquisas em seres humanos. Foram examinadas 156 crianças com idade de 18 a 48 meses, nascidas, permanentemente residentes em Piracicaba e regularmente matriculadas em creches da rede pública e privada, que neste trabalho foi considerado como um indicador do nível sócio-econômico da família. Piracicaba é uma cidade com 300.000 habitantes, cuja água de abastecimento público é adequadamente fluoretada com 0,7 ppm F.

Para a realização desta pesquisa, um questionário foi elaborado e aplicado aos pais, incluindo questões sobre ocupação do pai (classe I - profissionais com o terceiro grau, classe II - profissionais com nível técnico e classe III - profissionais operários)^{1, 23} e nível educacional da mãe (sem escolaridade, ciclo básico, primeiro grau, graduação, pós-graduação)¹. Perguntou-se às mães se elas, no momento, trabalhavam fora, sobre a prática de alimentação infantil (seio, mamadeira, associação), a duração do hábito (até 6 meses, mais de 6 meses, mais de 12 meses) e, quando da utilização da mamadeira ou associação de métodos, se o leite apresentava ou não açúcar. Nos dois tipos de creche, as mães foram entrevistadas por uma aluna do último ano do curso de Odontologia (S. K. S.), que completou os questionários. Subseqüentemente, as crianças foram examinadas para determinação dos índices ceo-d e ceo-s sempre pela mesma examinadora (H. M. U. D.), que foi previamente calibrada quanto ao diagnóstico de cárie, sendo que ela desconhecia as respostas dadas pelas mães. Os pré-escolares que apresentaram forte resistência no dia do exame, história de doenças sérias ou problemas médicos no momento do exame foram excluídos da pesquisa.

Os dados foram computados e os resultados foram analisados estatisticamente através de testes não paramétricos, qui-quadrado e Mann-Whitney U.

RESULTADOS

A amostra estudada consistiu de 156 crianças, sendo 76 do sexo masculino e 80 do sexo feminino. A análise dos fatores associados mostrou que 19% dos pré-escolares tinham pais profissionais com curso superior, 13% eram filhos de profissionais com nível técnico, enquanto 68% tinham pais operários. Com relação à escolaridade, apenas um número muito reduzido de mães tinha pós-graduação (N = 10; 6%). Já o curso de graduação foi concluído por 30 mães (19%), enquanto a maioria delas havia concluído o ciclo básico (29%) ou o primeiro grau (44%), sendo que apenas três mães (2%) não tinham escolaridade. Em relação aos hábitos de higiene bucal, 93,5% das mães realizavam escovação diária com dentifrício fluoretado. Quanto à época de erupção do primeiro dente decíduo, os resultados mostraram uma variabilidade muito grande entre 6 meses e 1 ano e meio.

Experiência de cárie da amostra

Os dados sobre a experiência de cárie da amostra estudada podem ser vistos na Tabela 1, onde se observa que na faixa etária estudada 60,2% da amostra apresenta um ceo-d maior que zero e que este índice foi maior que 4 em 24,3% dos pré-escolares. Com relação aos padrões de cárie, não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre meninos e meninas. A porcentagem das lesões de cárie não tratadas (componente c) compreendeu 94% do ceo-d e 96% do índice ceo-s. As prevalências de cárie foram de 35, 74 e 71% nas faixas etárias de 18 a 23, 24 a 35 e 36 a 48 meses, respectivamente.

TABELA 1
- Número e idade média das crianças em relação à experiência de cárie e ao sexo

Os valores médios do ceo-d para as crianças das classes sociais I e II foram de 1,6 e 3,6 com 50 e 25% das crianças livres de cárie respectivamente (p < 0,05) (Figura 1). Da mesma forma, as médias dos índices ceo-d para as crianças cujas mães tinham curso de graduação ou pós-graduação (1,9 e 1,0) foram significativamente menores do que para aquelas cujas mães haviam concluído ciclo básico ou o primeiro grau ou não tinham escolaridade (4,0 e 5,3) (p < 0,05) (Figura 2).

FIGURA 1
- Prevalência de cárie em pré-escolares de 18 a 48 meses em relação a ocupação do pai.

FIGURA 2
- Prevalência de cárie em pré-escolares de 18 a 48 meses em relação ao nível educacional da mãe.

Práticas de alimentação infantil e cárie

Cento e treze mães alimentaram os seus bebês com leite materno e 27 o fizeram com mamadeira imediatamente após o nascimento, enquanto 16 mães suplementaram o aleitamento materno com mamadeira, sendo que 62% dos seus bebês fizeram uso da mamadeira por mais de 12 meses. Além disso, o açúcar estava presente em 100% dos casos. Das 113 crianças que receberam aleitamento materno, 48 (42%) estavam livres de cárie (Tabela 2). Das 27 alimentadas com mamadeira, 8 não apresentaram cárie e daquelas inicialmente alimentadas pelos dois métodos, 6 de 16 estavam livres de cárie. As médias do ceo-d para crianças que receberam apenas aleitamento materno, associação ou apenas mamadeira foram de 2,7, 2,7 e 3,8, respectivamente.

TABELA 2
- Número e porcentagem de crianças livres de cárie (ceo-d = 0) comparando com aquelas com cárie (ceo-d > 0) em relação à história de alimentação infantil

A cárie de mamadeira foi observada em 20% das crianças estudadas. Das crianças que receberam aleitamento materno, 16% apresentaram cárie de mamadeira enquanto, para aquelas que tiveram aleitamento materno e mamadeira, este padrão de cárie foi observado em 42% (p < 0,05). Das 113 crianças que receberam aleitamento materno, após o nascimento, a maioria delas (65%) o fez até o sexto mês de vida e apenas 10 (9%) estenderam o hábito por mais de 12 meses.

DISCUSSÃO

A prática de alimentação infantil é um fator importante na etiologia e progressão da cárie dental. Tem-se demonstrado que o método de alimentação na infância funciona como um bom indicador do consumo de açúcar pela família e do risco de cárie nos dentes decíduos e permanentes de crianças jovens¹⁹.

No presente estudo, observou-se que 72% das crianças receberam apenas aleitamento materno imediatamente após o nascimento. Esta porcentagem está entre os valores obtidos por AMINE et al.² (1989), AL-DASHTI et al.¹ (1994) e HARRISON et al.¹³ (1997), que foram de 61, 79 e 80%, respectivamente. Porcentagens bem menores foram observadas por SILVER²³, em 1992, quando comparou longitudinalmente a prevalência de cárie em função do comportamento familiar e da classe social e observou que em 1973, 1981 e 1989 apenas 8, 26 e 32% das crianças tiveram aleitamento materno, respectivamente. No entanto, observou-se ainda que 17% das crianças examinadas foram alimentadas apenas com mamadeira e só 10% pelos dois métodos. Esses resultados diferem daqueles de AL-DASHTI et al.¹ (1994) e AMINE et al.² (1989) que obtiveram porcentagens de 8 e 14% de crianças que só fizeram uso de mamadeira e de 13 e 25% para aquelas que tiveram aleitamento materno e mamadeira ao mesmo tempo. AMINE et al.² (1989) notaram maior tendência das mães para voltarem a realizar a prática de aleitamento materno. Os resultados presentes confirmam esta tendência, porém, ao contrário das mães do Kuwait, as do Brasil realizam esta prática por um período de tempo mais curto, de forma que 65% das mães amamentaram seus bebês por apenas 6 meses e somente 9% o fizeram por mais de 12 meses. Algumas explicações podem justificar esta diferença de resultado. Primeiro, de acordo com regras Islâmicas, as mães são encorajadas a amamentar seus bebês por um período de 2 anos, o que não ocorre no Brasil. Segundo, observou-se, na presente pesquisa, que 94% das mães trabalhavam fora, o que, em parte, pode ter contribuído para o desmame precoce. Observou-se também, neste trabalho, que a maioria das mães, ao interromper o aleitamento materno, preferiu fazer uso de mamadeira açucarada em vez de oferecer o leite no copo à criança, o que está de acordo com AMINE et al.² (1989), AL-DASHTI et al.¹ (1994). Da mesma forma, HARRISON et al.¹³ (1997) observaram que 57% das crianças tiveram aleitamento materno até os 6 meses e, destas, 77% passaram a usar mamadeira, o que está de acordo com AMINE et al.² (1989), AL-DASHTI et al.¹ (1994), que relataram que mães que trabalham fora e apresentam um nível educacional mais alto amamentavam seus bebês por um período de tempo mais curto.

A porcentagem de crianças que tiveram somente aleitamento materno ao nascimento e estavam livres de cárie foi de 42%, sendo este um valor maior que aquele observado por WALTER et al.²⁷ (1987), que foi de 36,96%. No entanto, obteve-se na presente pesquisa uma porcentagem menor do que aquela de 54% relatada por AL-DASHTI et al.¹ (1994), e as encontradas por SILVER²³, em 1992, que foram de 95, 88 e 92% para os anos de 1973, 1981 e 1989, respectivamente. Por outro lado, 70% das crianças que, desde o nascimento, foram alimentadas apenas com mamadeira apresentaram um ceo-d maior que zero, sendo esta uma pocentagem menor do que aquela obtida por AL-DASHTI et al.¹ (1994), que foi de 80%. Nossos resultados diferem daqueles relatados por WALTER et al.²⁷ (1987), que obtiveram uma porcentagem de 54,32% e por SILVER²³ (1992), que encontrou 34% das crianças de três anos com cárie em 1973, enquanto esta porcentagem em 1981 e 1989 foi de apenas 23%. Esta diferença de resultado deve-se, em parte, ao fato de que já nos anos 80 ocorreu um decréscimo significativo na prevalência de cárie dental na maioria dos países industrializados e desenvolvidos. No entanto, no Brasil, GRANER et al.¹¹ (1996) observaram que a cárie dental inicial (lesão branca) foi diagnosticada em bebês de 6 a 12 meses, enquanto a cárie com cavitação foi observada naqueles que tinham de 13 a 18 meses, o que evidencia o caráter progressivo da doença. Da mesma forma, FREIRE et al.⁹ (1995) e MORITA et al.¹⁸ (1993) concluíram que, com a idade, ocorre um aumento no ceo-d e uma redução na porcentagem de crianças livres de cárie na faixa etária de 0 a 6 meses e 0 a 36 meses, respectivamente. Ainda O’SULLIVAN et al.²⁰ (1996), analisando 142 crianças com idade média de 3,8 anos, observaram, no estudo inicial, um índice cpo-s de 3,0 e dois anos após um índice de 5,9 para crianças que apresentaram cárie de fóssulas e fissuras, tendo um incremento de cárie de 2,1 vezes em relação ao grupo livre de cárie. Para as crianças com cárie de mamadeira, o índice no estudo inicial foi de 5,0, dois anos após esse índice foi para 10,1, o incremento foi de 3,7 em relação ao grupo livre de cárie.

A prevalência da cárie de mamadeira na amostra estudada foi de 20%. Da mesma forma, WALTER et al.²⁷ (1987) e AL-DASHTI et al.¹ (1994) encontraram uma prevalência de 18,7% e 19% em pré-escolares de até 30 meses e de 18 a 48 meses, respectivamente. A prevalência da cárie de mamadeira varia muito, de forma que fatores culturais e étnicos assim como os educacionais parecem influenciar os dados obtidos. Na Inglaterra, HOLT et al.¹⁴ (1982) encontraram uma prevalência de cárie de mamadeira de 3,1%, enquanto na Austrália ela atinge 7,7% (SCLAVOS et al.²², 1988). Já em populações indígenas a prevalência é alta, de modo que KELLY; et al.¹⁵ (1987) relataram uma prevalência acima de 50% nas populações indígenas do Alaska e do Colorado. HARRISON et al.¹³ (1997) relatam em seu estudo sobre prática de alimentação infantil e cárie dental uma prevalência de 64% em crianças de 18 meses ou mais. Isso pode ser explicado pelo fato de esta pesquisa ter sido realizada em pacientes de clínica. Com relação à prática de alimentação infantil, a cárie de mamadeira foi diagnosticada em 10% dos pré-escolares que, ao nascimento, tiveram apenas aleitamento materno. No Kuwait, AL-DASHTI et al.¹ (1994) encontraram uma porcentagem de 17% em pré-escolares de 18 a 48 meses. A porcentagem obtida no presente estudo discorda também daquela observada por WALTER et al.²⁷ (1987), que foi de 45,28% ao pesquisar pré-escolares brasileiros de 7 a 30 meses. Por outro lado, este padrão de cárie foi notado em 42% dos pré-escolares que, ao nascimento, foram alimentados com leite materno e mamadeira ao mesmo tempo. Também, para este parâmetro, WALTER et al.²⁷ (1987) obtiveram um valor mais alto (62,5%). Este aumento na prevalência de cárie de mamadeira, decorrente da introdução da mamadeira, em parte pode estar relacionado com a introdução de açúcar mais cedo na dieta, quando este método de alimentação é utilizado (AL-DASHTI et al.¹, 1994). Além disso, 93% dos pré-escolares que fazem uso de mamadeira contendo leite bovino ou leite em fórmula o faz na cama (DILLEY et al.⁷, 1980), o que pode dificultar a prática de higiene bucal. SCLAVOS et al.²² (1988) chamam a atenção para o fato de que crianças com cárie de mamadeira possuem uma alta suscetibilidade de no futuro desenvolver novas lesões de cárie e que os cuidados preventivos não parecem ser eficazes na sua prevenção, o que está de acordo com o estudo de O’SULLIVAN et al.²⁰ (1996), no qual analisaram o desenvolvimento futuro de novas lesões de cárie dois anos após o estudo inicial. Esse estudo revelou que as crianças que apresentaram cárie de mamadeira no início do estudo tiveram um incremento de 2,4 vezes, para cárie de fóssulas e fissuras. Para o padrão posterior e bucolingual no grupo que apresentou cárie de mamadeira, este incremento foi 8 vezes maior quando comparado com o grupo livre de cárie.

Com relação à escolaridade da mãe, os resultados encontrados neste estudo mostraram que mães com graduação e pós-graduação tiveram suas crianças com menor índice ceo-d (1,0 e 1,9) quando comparado com mães que haviam concluído o ciclo básico, primeiro grau ou não tinham escolaridade (2,8; 4,0; 5,3). Da mesma forma, o índice ceo-d das crianças cujos pais pertenciam à classe social I foi significativamente menor que daquelas da classe social II (1,6 e 3,6) com 50 e 25% das crianças livres de cárie, respectivamente. KING et al.¹⁶ (1983), analisando as características sociais da mãe, observaram uma prevalência de cárie de 72, 80 e 59% em crianças de 6 anos, cujas mães eram da classe social manual, adolescentes e que deixaram a escola antes ou ao redor dos 16 anos, respectivamente. Por outro lado, uma prevalência significativamente menor (24, 42 e 26%) foi notada naquelas crianças cujas mães eram da classe social não manual, mais velhas e que tiveram educação escolar além dos 16 anos, respectivamente. CRALL et al.⁶ (1990), estudando a relação entre fator social e o meio ambiente sobre a experiência de cárie em crianças jovens, relatam a presença de cárie dental ao redor dos 80% das crianças e, dentre os fatores estudados, o nível de S. mutans e o fato de a criança morar com apenas um dos pais estava positivamente associado com a experiência de cárie. Estes autores relatam também que o fato de a família possuir seguro de saúde influenciou de forma positiva na ausência de cárie. MOYNIHAN et al.¹⁹ (1996), analisando dieta, nutrição e fatores associados à cárie dental de 1.658 crianças no Reino Unido, relatam que pais de classe social manual tiveram suas crianças com experiência de cárie maior (40%) quando comparadas com crianças cujos pais eram da classe não manual (16%) na faixa etária de 3,5 – 4,5 anos. Estes autores observaram também que na faixa etária de 2,5 – 3,5 anos o nível educacional da mãe foi o fator mais fortemente associado à cárie dental. Por outro lado, HARRISON et al.¹³ (1997) não encontraram relação estatisticamente significativa entre a educação da mãe e a experiência de cárie de suas crianças, relatando que 68% das mães não tinham completado o segundo grau. Em relação ao hábito de higiene bucal, o mesmo não influenciou de forma significante na ocorrência de cárie, uma vez que 93,5% das mães relataram escovar os dentes de suas crianças. No entanto, as respostas dadas pelas mães podem ter sido induzidas. Da mesma forma, não houve diferenças estatísticas significantes em relação à época de erupção dos dentes, sendo que a maioria das mães relataram não lembrar quando isso ocorreu.

CONCLUSÃO

A prevalência de cárie na faixa etária estudada foi relativamente alta. As crianças cujos pais eram profissionais com terceiro grau tiveram significativamente menos cárie quando comparadas com aquelas cujos pais eram profissionais com nível técnico ou operários. Observou-se que a maior prevalência de cárie estava relacionada com a introdução do açúcar mais cedo na dieta. As crianças com cárie de mamadeira tenderam a manter seus hábitos de aleitamento por mais de 12 meses, sendo que 100% das mães relataram o uso do açúcar na mamadeira e também que suas crianças tinham o hábito de mamar antes de dormir. Tendo em vista que a cárie dental ocorre precocemente na infância, e que crianças de alto risco ao desenvolvimento futuro de cárie podem ser identificadas, estratégias objetivando prevenir esta doença neste segmento da população devem ser dirigidas aos pais.

Rev Odontol Univ São Paulo

This study was carried out to determine the prevalence of caries in pre-school children and inquire into infant feeding history and associated factors. One hundred fifty six children of ages from 18 to 48 months were clinically examined for dental caries (dmf-t and dmf-s) by one investigator, who was unaware of the mother’s responses to the questionnaire administered by an interviewer. The results were analyzed using non-parametric tests, chi-squared and Man Whitney U. Overall mean dmf-s per children was 3,4 with 40% of the subjects being caries free. It was observed that of those with caries, 36 e 24% had a dmf-t higher than 0 and 4 respectively. The percentage of caries free and not caries free subjects were 42 and 57% for those only breast, 38 and 62% for breast and bottle and 30 and 70% for only bottle fed children. Nursing caries were seen in 20% of the subjects. Bottle fed children were more likely to have nursing caries than those only breast fed. Of those with nursing caries, 77% had been fed for more than 12 months. The mean dmf-t for children in social classes I, II and III were 1.6, 3.6 and 3.1 with 50%, 25% and 29% caries free, respectively. Similarly, children whose mothers had a post-graduation or a college degree had a mean dmf-t significantly lower than those whose mothers finished middle school (p < 0,05). It was concluded that the prevalence of caries in early childhood is relatively high in Piracicaba. The children having nursing caries tended to keep their nursing habits for more than 12 months.

UNITERMS: Infant feeding practices; Dental caries.

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Recebido para publicação em 06/02/98

Reformulado em 05/11/98

Aceito para publicação em 05/01/99

* Aluna de Mestrado e *** Professora Assistente Doutora da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP.

** Aluna de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Dez 1999
• Data do Fascículo
  Jan 1999

Histórico

• Aceito
  05 Jan 1999
• Recebido
  06 Fev 1998
• Revisado
  05 Nov 1998