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Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo

versão impressa ISSN 0103-0663

Rev Odontol Univ São Paulo v.13 n.3 São Paulo jul./set. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-06631999000300015 

Radiologia

 

Avaliação do tratamento endodôntico em radiografias periapicais e panorâmicas*

Evaluation of endodontic treatment with periapical and panoramic radiography

 

Cristina Maria Dumit SEWELL**
Marlene FENYO-PEREIRA***
José Luiz Lage MARQUES***
Jurandyr PANELLA***

 

 


SEWELL, C. M. D.; FENYO-PEREIRA, M.; MARQUES, J. L. L.; PANELLA, J. Avaliação do tratamento endodôntico em radiografias periapicais e panorâmicas. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 3, p. 295-302, jul./set. 1999.

Radiografias periapicais e panorâmicas, com aparelho elipsopantomográfico, são comparadas na avaliação do tratamento endodôntico. Com este objetivo, radiografias realizadas nestas duas técnicas, num mesmo paciente, com pelo menos um dente com tratamento endodôntico, foram analisadas por três examinadores, levando-se em consideração as condições apicais (lesões periapicais), a obturação do canal radicular (tipo de material, preenchimento e limite apical), a restauração do dente e o preenchimento da câmara pulpar. Os resultados mostram que a radiografia periapical define melhor a presença de rarefação óssea periapical difusa, obturação do canal radicular com guta-percha, tratamento endodôntico inadequado, justaposição do material restaurador inadequada para a região anterior e a presença de restauração metálica fundida na região posterior. Para os demais itens avaliados, os resultados da análise estatística não são significantes. A concordância de diagnósticos entre examinadores se mostra superior nas radiografias periapicais.

UNITERMOS: Radiografia panorâmica; Tratamento do canal radicular; Endodontia.


 

 

INTRODUÇÃO

A importância do exame radiográfico como método auxiliar de diagnóstico foi estabelecida desde sua descoberta. Os perigos do emprego das radiações ionizantes para fins diagnósticos surgiram algum tempo depois e essa preocupação se acentuou após o acontecimento dos vários acidentes nucleares. Por isso, medidas como o aperfeiçoamento dos aparelhos, o uso de filmes mais rápidos e a escolha da técnica mais apropriada estão cada vez mais em evidência12.

Muitas controvérsias existem no que se refere às desvantagens das radiografias panorâmicas em oferecer menos definição ou detalhes do que as radiografias periapicais. Desta forma, os estudos comparativos entre radiografias periapicais e panorâmicas na interpretação de patologias periapicais encontrados na literatura são contraditórios.

Sabemos que grande parte das alterações periapicais são achados radiográficos, pois as lesões periapicais inflamatórias freqüentemente estão presentes sem sintomas clínicos. Sendo assim, o exame radiográfico é de vital importância, principalmente para avaliar as condições periapicais.

Critérios para a interpretação de radiografias devem ser estabelecidos, uma vez que diversos fatores podem contribuir para aumentar as variações de opiniões dos examinadores durante a avaliação de radiografias.

Baseado na importância do emprego das radiografias como método auxiliar de diagnóstico e na necessidade de diminuir-se o perigo das doses de radiação, propõe-se avaliar a utilização das radiografias panorâmicas e periapicais em pacientes com tratamento endodôntico.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foram realizadas radiografias intrabucais periapicais e panorâmicas de 200 pacientes que se encontravam em tratamento nas Clínicas da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, com idade de 15 a 60 anos, de ambos os gêneros, com pelo menos um dente submetido a tratamento endodôntico.

As radiografias intrabucais periapicais dos dentes com tratamento endodôntico foram tomadas pela técnica do paralelismo, utilizando-se um posicionador tipo HAN SHIN, filmes KODAK EP21P (Ektaspeed-Plus) e aparelho de raios X com 10mA e 60kV, marca Spectro, de fabricação Dabi Atlante. Para as radiografias extrabucais panorâmicas, foi utilizado aparelho PANEX - E, de fabricação J. MORITA CORPORATION (elipsopantomógrafo), filmes e écrans KODAK X-Omatic.

O processamento das radiografias panorâmicas foi executado em processadora automática marca EMB (Eletro Médica Brasileira), enquanto o das periapicais, de maneira manual, através do método temperatura/tempo, utilizando-se soluções reveladora e fixadora marca KODAK.

Após a verificação da qualidade das radiografias, estas foram devidamente organizadas e numeradas para posterior análise.

A análise foi realizada em condições próprias para interpretação, ou seja, em ambiente escuro, utilizando-se negatoscópio com máscara e lupa de 4 aumentos, por três examinadores, sendo: uma radiologista com 12 anos de experiência (examinador 1), um endodontista com 21 anos de experiência (examinador 2) e um clínico geral com 13 anos de exercício da profissão (examinador 3). Estes profissionais examinaram uma única vez cada tipo de radiografia, isoladamente, sem poder identificar os pacientes. Não houve comunicação entre os examinadores durante os exames.

Cada examinador foi orientado a seguir os seguintes critérios durante a interpretação das radiografias:

  1. presença de rarefação óssea periapical, classificada em: A. Circunscrita; B. Difusa; C. Ausente;
  2. tipo de material obturador utilizado no canal radicular: D. Guta-percha; E. Cone de Prata; F. Canal não obturado;
  3. tipo de material restaurador empregado: G. Metálico; H. Estético; I. Sem material permanente; J. Restauração metálica fundida;
  4. qualidade do tratamento endodôntico no que se refere ao limite longitudinal da obturação, a adaptação do material obturador às paredes por toda a extensão do canal e o contraste radiográfico do preenchimento. De acordo com estas observações, o tratamento foi qualificado como: K. Adequado; L. Inadequado;
  5. qualidade do preenchimento da câmara pulpar (restauração dental) e canal radicular referente à justaposição do material de preenchimento à obturação do canal e à justaposição do retentor intra-radicular ao remanescente da obturação do canal. O preenchimento também foi qualificado como: M. Adequado; N. Inadequado.

Nas radiografias com imagem prejudicada por falhas de técnica, processamento ou outros, foi colocado o item Sem Condição (SC), para cada critério em que a interpretação não fosse possível.

Visando a interpretação dos dados obtidos, foram realizados dois tipos de análises estatísticas, análise de variância e teste t. A primeira, comparando-se as duas técnicas radiográficas, panorâmica e periapical, para cada item observado pelos examinadores, verificando-se a relação entre o tipo de radiografia e o diagnóstico efetuado e, a segunda, com o objetivo de verificar as coincidências nas duas técnicas utilizadas, comparando-se a repetibilidade dos diagnósticos em cada técnica radiográfica. Todas as análises foram efetuadas separadamente para as regiões anteriores e posteriores devido às dificuldades de obtenção de imagens sem distorção nas regiões anteriores das radiografias panorâmicas, mesmo utilizando-se o aparelho elipsopantomográfico.

No estudo do número de respostas dadas em cada item, foi realizada análise de variância dos dados seguindo o modelo de um experimento casualizado em blocos e as comparações múltiplas de médias foram efetuadas com nível a (alfa) de significância 5%. Considerou-se que cada examinador poderia apresentar uma influência pessoal nos resultados, embora não haja possibilidade técnica de compará-las.

As coincidências entre diagnósticos efetuados por diferentes examinadores foram testadas através do teste t para duas amostras, considerando-se o nível de 1% de significância para rejeição da hipótese de nulidade. Todos os testes estatísticos foram calculados através do Sistema SAS.

 

RESULTADOS

No total, foram realizadas radiografias de 200 pacientes, que corresponderam a 565 dentes analisados, sendo 237 dentes anteriores e 328 dentes posteriores. As avaliações das radiografias periapicais e panorâmicas foram realizadas separadamente.

Os dados foram somados por item, segundo cada examinador, para os dois exames, separando-se os dentes anteriores dos posteriores.

De posse dos resultados do tratamento estatístico, foram elaborados gráficos que exprimem os valores das médias para cada item avaliado.

A obturação do canal radicular com imagem de radiopacidade compatível com a da guta-percha apresentou resultado estatístico significante na região anterior, com superioridade para o método periapical, inclusive com uma média de diagnósticos maior (232) do que a da panorâmica (197,33).

Os demais itens analisados, utilização de cone de prata para a obturação do canal radicular e canal não obturado, tiveram um número de diagnósticos muito pequeno e, conseqüentemente, diferenças estatísticas não significantes, tanto para a região anterior como para a posterior. Os cones de prata não são mais utilizados na prática endodôntica atual, por isso praticamente não houve diagnósticos para este item. Para o item canal não obturado, é possível explicar a pequena quantidade de diagnósticos pelo fato de a escolha da amostra ter sido de dentes com tratamento endodôntico. Observou-se que as médias das duas técnicas para a guta-percha foram muito próximas, indicando 305,33 diagnósticos nas radiografias panorâmicas e 313,33 nas periapicais.

 

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Observa-se que nenhuma das técnicas apresentou diferença significante de diagnósticos na região anterior. Para a região posterior, o item restauração metálica fundida teve diferença significante, notando-se que a técnica influiu no diagnóstico, sendo que as radiografias periapicais são superiores para promover o diagnóstico deste tipo de restauração dental após tratamento endodôntico. Os demais itens para a região posterior não mostraram evidência de superioridade de uma ou outra técnica.

A condensação lateral do material obturador, assim como o limite apical da obturação, influencia na qualidade do tratamento endodôntico. A interpretação estatística das avaliações realizadas pelos examinadores mostra que, para a região posterior, a técnica radiográfica escolhida não influencia no diagnóstico, o que não acontece para a região anterior, na qual a radiografia periapical apresenta diferença significante para os tratamentos inadequados, evidenciando que a maior nitidez de imagem, observada nesta técnica radiográfica, proporciona melhor diagnóstico de tratamentos nos quais o limite da obturação ou a condensação lateral ou o contraste do preenchimento estavam inadequados. A média de diagnósticos de tratamentos endodônticos inadequados, na radiografia periapical, foi de 174,66 enquanto nas radiografias panorâmicas foi de 97,33, concluindo-se que a radiografia periapical induz a um maior número de diagnósticos de tratamentos inadequados.

 

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A possibilidade de observarem-se radiografias com imagem prejudicada por falhas técnicas ou outros fatores, ficando dessa maneira difícil o exame dos itens analisados, foi considerada como Sem Condição. Para este item, notamos um número maior de diagnósticos para as radiografias panorâmicas tanto na região anterior (288) como, em menor grau, na posterior (178,66). As médias de diagnósticos Sem Condição para as radiografias periapicais dos dentes anteriores foi de 6,33, enquanto na região posterior foi de 58,99. Mesmo assim, não foi encontrada diferença significante na média dos examinadores, indicando sua concordância para esta observação. A diferença entre as duas técnicas para este item comprova mais uma vez a dificuldade de segurança diagnóstica nas interpretações para a região anterior na panorâmica. Quando são comparadas as médias da região anterior e posterior da radiografia periapical, nota-se um maior número de itens considerados Sem Condição na região posterior. É provável que este fato se explique por uma dificuldade técnica maior de utilização do posicionador na tomada radiográfica que na região anterior.

Os resultados da análise estatística das coincidências de diagnósticos mostram que tanto para a região anterior como para a posterior houve diferença estatisticamente significante, ao nível de 1%, sendo que a média de coincidências na interpretação da radiografia panorâmica (1,68 na região anterior e 1,89 na posterior) foi inferior à média na periapical (2,24 na região anterior e 2,21 na região posterior), indicando que a concordância de diagnósticos entre os examinadores é menor na radiografia panorâmica.

 

DISCUSSÃO

A importância do exame radiográfico nas avaliações do tratamento endodôntico já está estabelecida, mesmo considerando que as informações dadas por uma radiografia sejam sugestivas, pois, como afirmaram MARQUES et al., em 1996, o exame radiográfico é o meio mais utilizado e decisivo para esta finalidade11.

Inúmeros trabalhos na literatura acentuam a importância da radiografia periapical nas interpretações de dentes com ou sem o tratamento endodôntico, por ser este exame muito mais rico em detalhes. A utilização das radiografias panorâmicas vem sendo desprezada para um exame mais acurado do órgão dental, sendo importante sua visão para as arcadas, principalmente em casos de patologias mais extensas, em que o limite de tamanho da radiografia periapical é inviável para a total visualização da lesão.

Procuramos demonstrar que, com o aperfeiçoamento dos aparelhos e com um controle de qualidade radiográfica, a radiografia panorâmica poderá ser utilizada tanto quanto a periapical para determinadas interpretações.

Pelos resultados dos testes estatísticos, ao analisar-se a condição óssea periapical dos dentes estudados na região anterior, nota-se que a técnica periapical é significantemente superior à panorâmica na observação de rarefações periapicais difusas. Nenhuma das técnicas estudadas se mostrou superior na observação de lesões circunscritas e na ausência de rarefações. O estudo de MUHAMMED & MANSON-HING12, em 1982, mostrou que as radiografias periapicais revelaram mais radioluscências periapicais do que as panorâmicas, tanto para dentes anteriores como para posteriores, apesar de não terem constatado diferenças significantes entre os dois métodos. Resultados estes similares aos observados por DAVIES et al.2 (1977).

O número de diagnósticos independentemente do resultado diagnóstico foi superior na técnica periapical, indicando que as radiografias panorâmicas tiveram maior número de interpretações Sem Condição para este item, na região anterior. Este fato pode ser devido a dificuldades de visualização pela distorção de imagens que ocorre com freqüência na região anterior das radiografias panorâmicas, além da sobreposição da coluna vertebral, até mesmo em radiografias tomadas em aparelhos elipsopantomográficos.

O princípio de formação de imagem da radiografia panorâmica contribui para acentuar essa afirmativa, pois as regiões que não estiverem dentro do plano selecionado durante a tomada radiográfica, chamado camada de imagem, aparecerão borradas e maldefinidas10,16,18.

Ainda que o posicionamento do paciente esteja correto, em muitas situações a disposição dos dentes anteriores nas arcadas pode prejudicar sua imagem numa radiografia panorâmica. Isso acontece nos casos de pacientes com projeção acentuada dos dentes anteriores de uma ou outra arcada, ou até mesmo das duas arcadas, pois tais dentes estarão posicionados fora da camada de corte, total ou parcialmente, no caso de grande inclinação dental. Assim, XIE et al.19, em 1996, afirmaram que o posicionamento das arcadas dentais do paciente pode causar variação de magnificação horizontal e vertical de imagens na radiografia panorâmica.

Na região posterior, as distorções também ocorrem, mas em geral menos acentuadamente que na região anterior. O tratamento estatístico não mostrou resultado significante na comparação das técnicas quando observada a presença ou ausência de lesões periapicais para a região posterior. Nota-se uma pequena diferença quanto ao número de diagnósticos, em favor das radiografias periapicais, para as rarefações difusas e ausência de rarefação. O número de diagnósticos de rarefações circunscritas foi levemente superior nas radiografias panorâmicas.

A análise do material obturador do conduto na região anterior foi mais eficiente pela técnica periapical, o que se deve principalmente à superioridade da radiografia periapical em oferecer mais detalhes que a panorâmica nesta região.

Para os dentes posteriores, não houve superioridade de uma ou outra técnica radiográfica, o que comprova que, na região posterior, a radiografia panorâmica pode ser bem aceita para a determinação do tipo de material obturador do canal radicular.

A ausência de restauração dental adequada após a endodontia diminui o índice de sucesso do tratamento endodôntico1,17. A microinfiltração coronária pode recontaminar dentes tratados endodonticamente, sendo fator de insucesso20.

Esse fato levou a avaliar radiograficamente o tipo de material restaurador empregado após obturação do canal radicular. Observou-se que tanto para a região anterior como para a posterior o número de diagnósticos de restaurações metálicas foi superior nas radiografias panorâmicas, assim como o de restaurações estéticas para a região posterior. Na região anterior, o número de restaurações estéticas foi praticamente igualmente identificado nas duas técnicas.

Os critérios para se julgar o sucesso de um tratamento endodôntico são: a aparência radiográfica dos tecidos periapicais e o conforto clínico do dente5.

No que se refere à qualidade do tratamento, não foi observada superioridade de uma das técnicas empregadas na interpretação dos tratamentos considerados adequados; porém, o número de diagnósticos adequados na região posterior foi superior nas radiografias panorâmicas.

RAY; TROPE13 (1995) avaliaram a qualidade da relação da restauração da coroa e da obturação do canal radicular, enfatizando a importância da qualidade técnica da restauração para a saúde do periodonto apical.

Estatisticamente foi observado que as técnicas promovem diferentes números de diagnósticos inadequados para a região anterior. Nota-se também que houve um efeito grande de variação dos examinadores. As radiografias periapicais mostraram que são superiores às panorâmicas na observação de preenchimentos inadequados. Para a região posterior, a variação dos métodos radiográficos não foi significante.

No estudo das coincidências dos diagnósticos efetuados pelos três examinadores, foi aplicado o teste estatístico t para comparação entre as médias de coincidências, tendo-se como hipótese que o número de coincidências é igual para as duas técnicas radiográficas. O número de concordância entre os examinadores leva a acreditar que seria o diagnóstico correto, já que, pelos dados apresentados, isso não seria possível afirmar, pois o exame radiográfico é complementar de diagnóstico.

Segundo LEDGERTON et al.9 (1997), a concordância entre repetidos diagnósticos realizados pelo mesmo observador refere-se à repetibilidade e, entre outros observadores, à reproducibilidade. Outros autores classificam as concordâncias em intra, para as variações de interpretação realizadas pelo mesmo observador, e entre-examinadores, para aquelas entre vários observadores7,8,14.

As coincidências neste estudo nada mais são que as concordâncias de diagnósticos entre os três examinadores. Muitos outros aspectos são descritos para avaliação dos sucessos e insucessos como sobreobturação, cultura bacteriológica, tipo de material obturador, irrigação, preparo mecânico do canal, ausência de restauração adequada, mas, como afirmam GOLDMAN et al.4 (1972), a maioria dos resultados está baseada na interpretação de radiografias. E se radiografias devem ser interpretadas, fatores individuais devem ser questionados. ECKERBOM et al.3 (1986) citam que os erros podem ser diminuídos se realizado um treinamento com os examinadores e se critérios forem estabelecidos. KAFFE; GRATT6 (1988) estudaram variações na interpretação de radiografias periapicais, enfatizando um diagnóstico correto e diminuição de variações entre examinadores. Outros fatores como a avaliação simultânea de radiografias periapicais e panorâmica também podem auxiliar para melhor interpretação15.

Um controle de qualidade radiográfico rigoroso também é fator que influencia as concordâncias intra e entre-examinadores, pois radiografias com pouca qualidade muitas vezes são interpretadas sem que todas as informações diagnósticas possam ser visualizadas.

Neste estudo, observou-se que tanto para a região anterior: a interpretação da rarefação óssea periapical difusa, obturação do canal com guta-percha, tratamento endodôntico inadequado e justaposição do material restaurador inadequado, como para a região posterior: a presença de restauração metálica fundida, as radiografias periapicais são significativamente superiores à panorâmica, mas nos demais itens avaliados não houve diferenças significantes entre as duas técnicas.

 

CONCLUSÃO

Podemos confirmar a viabilidade da utilização de radiografias panorâmicas para avaliação de dentes tratados endodonticamente, principalmente para a região posterior, e não somente nos casos em que existam limitações para a técnica periapical.

 

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Dalton Luiz de Paula Ramos, pela colaboração nas análises radiográficas.

À Coordenação Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa de estudos.

À FAPESP, pela viabilização de recursos para que esta pesquisa pudesse ser realizada. Processo nº 94/4296-9.

 

 


SEWELL, C. M. D.; FENYO-PEREIRA, M.; MARQUES, J. L. L.; PANELLA, J. Evaluation of endodontic treatment with periapical and panoramic radiography. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 3, p. 295-302, jul./set. 1999.

Periapical and panoramic radiography with a ellipsopantomograph device, are compared in the evaluation of endodontic treatment. With this objective, radiographies carried out under both techniques with the same patient having at least one tooth endodontically treated, were analysed by three observers, taking into consideration the apical conditions (periapical lesions), the root canal filling (material type, filling and apical level), tooth restoration and filling of the pulpar camera. The results demonstrated that periapical radiography is a better way to define the appearance of difuse periapical bone rarefaction, root canal filling with gutta-percha, insatisfactory endodontic treatment, an inadequate juxtaposition of the restoration material to the anterior region, and the presence of metallic casted restorations in the posterior region. Other result evaluations were not significant. The diagnostic agreement among the observers is higher in periapical radiography.

UNITERMS: Panoramic radiography; Endodontic treatment.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recebido para publicação em 15/04/99
Aceito para publicação em 15/06/99

 

 

* Parte de Tese de Doutorado.
** Professora Doutora - Faculdade de Odontologia de Araras - UNIARARAS.
*** Professores Associados - Faculdade de Odontologia - USP.