Quais são os desafios para a qualificação da Atenção Básica na visão dos gestores municipais?

What are the challenges for the qualification of Primary Care in the view of municipal managers?

Resumos

Nos últimos anos, a Atenção Básica proporcionou muitos avanços na saúde da população, porém, muitos desafios ainda persistem. Este trabalho busca analisar os principais desafios da Atenção Básica na visão dos gestores municipais de saúde, identificando e analisando descritivamente os cinco mais frequentes nos âmbitos nacional, regional e por estrato de municípios. Realizou-se uma abordagem quantitativa com análise de dados secundários da Atenção Básica à saúde, oriundos das bases de dados do Ministério da Saúde (MS). Observou-se que muitos desafios são recorrentes e outros evidenciados em alguma região ou estrato, sugerindo sua dimensão no contexto local.

Atenção Primária à Saúde; Saúde da família; Avaliação em Saúde

In the last years, the Primary Care has provided many advances in the community health, however, many challenges still remain. This paper seeks to analyze the main challenges of Primary Care in the view of the municipal health managers, identifying and analyzing descriptively the five most common ones at the levels national, regional and by stratum of municipalities. It was held a quantitative approach with the analysis of secondary data of the Primary Health Care, derived from the databases of the Ministry of Health. It was noted that many challenges are recurrent and others are shown in some specific region or stratum, suggesting their dimension in the local context.

Primary Health Care; Family health; Health evaluation

Introdução

Nos últimos anos, a Atenção Básica (AB) tem recebido muito destaque no SUS, especialmente a partir da criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs), em 1992, e do Programa Saúde da Família (PSF), em 1994. O termo Programa Saúde da Família, adotado na sua implantação, se deu em função da necessidade de criar uma marca capaz de dialogar com a matriz orçamentária do Ministério da Saúde, que, à época, estruturava suas ações por programa. Entretanto, o desenho dos seus objetivos e diretrizes orientavam para a adoção de uma estratégia capaz de induzir mudanças no modelo de atenção à saúde (SOUSA, 2002, 2003a, 2003b).

Conforme se deram sua expansão em base municipal e seus efetivos resultados, o termo Estratégia Saúde da Família (ESF) ganhou maior relevância. Dessa forma, adquiriu a posição de estratégia prioritária nos processos organizativos da AB (SOUSA, 2002, 2003a; SOUSA; MENDES, 2003). Atualmente, a ESF é o principal investimento do MS para promover a (re)organização das ações de AB visando à consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) no País (FAUSTO; MENDONÇA; GIOVANELLA, 2013; PAIM ET AL., 2001; TANAKA; RIBEIRO, 2009; ROCHA ET AL., 2008; SOUSA, 2007).

A AB cumpre o papel estratégico no SUS de garantir a universalidade do acesso, a cobertura universal e a efetivação da integralidade (PAIM ET AL., 2011; BRASIL, 2012; BRASIL, 2011b; TANAKA, RIBEIRO, 2009). A atual Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) define que a AB abrange um conjunto de ações relacionadas com aspectos coletivos e individuais de uma população, envolvendo a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, com objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte a situação de saúde dos indivíduos.

A AB deve levar ações de atenção à saúde o mais próximo possível das pessoas, buscando resolver os problemas de saúde mais frequentes e de maior relevância para a população (BRASIL, 2011a). Deve, ainda, ser a porta de entrada preferencial do SUS (BRASIL, 2011; TANAKA; RIBEIRO, 2009) para novas necessidades e problemas (STARFIELD, 2002).

Desde a criação do SUS e, posteriormente, do PSF, houve considerável expansão da cobertura dos serviços de AB, aumentando o acesso a ações de saúde para uma grande parte da população brasileira. Em consequência disso, houve melhoria significativa em muitos resultados em saúde do País (PAIM ET AL., 2011). No entanto, assim como o SUS, pode-se dizer que a AB enfrenta desafios 'antigos', 'contemporâneos' (SOUSA, 2007) e 'futuros' (PAIM, ET AL., 2011), que remetem a problemas importantes e complexos que devem ser resolvidos progressivamente para permitir maiores avanços em direção à sua qualificação.

O objetivo deste estudo é analisar os principais desafios da AB na perspectiva dos gestores municipais de saúde. Nesse contexto, busca identificar os cinco principais desafios apontados pelos gestores da AB na etapa de adesão ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) e realizar análise descritiva dos desafios mais frequentes nacionalmente, bem como por região e estrato do País.

Os desafios da Atenção Básica à saúde

O SUS enfrenta muitos desafios que demandam ações governamentais em busca de caminhos que possam levar a mudanças na organização do sistema e dos serviços de saúde e na forma de cuidar dos usuários. No entanto, é preciso investir em ações transformadoras para interferir no modelo constituído (MERHY; MALTA; SANTOS, 2004).

Considerando que a ESF está efetivamente incorporada à AB e que tem função de reordenar o SUS e organizar os serviços de saúde nos municípios (PAIM ET AL., 2011; TANAKA; RIBEIRO, 2009; CAETANO; DAIN, 2002), entende-se que os desafios colocados para o SUS são convergentes com aqueles que permeiam a AB/ESF.

De acordo com o 'Triângulo de Governo', de Carlos Matus, para que os desafios da AB sejam enfrentados, é fundamental que a AB entre na agenda prioritária dos gestores, isto é, integre o plano de governo. É necessário, ainda, que os gestores aprofundem o conhecimento sobre as tensões, disputas, atores e recursos que permeiam a AB, de modo que consigam buscar graus elevados de governabilidade. Por outro lado, tomar os desafios da AB como agenda estratégica para reordenar o SUS exige e, ao mesmo tempo, possibilita o desenvolvimento de uma capacidade de governo, ou seja, de "um conjunto de técnicas, métodos, destrezas e habilidades de um gestor e de sua equipe para atingir os objetivos declarados" (MATUS, 1993, p. 61 APUD TEIXEIRA, 2010).

O campo da saúde é construído a partir de tensões permanentes, que podem servir de alavancas e serem exploradas como potência para ações transformadoras. Pode-se dizer que o território da saúde é composto por 'terrenos minados', que nos forçam a agir ou permitem desenhar arranjos organizacionais para construir modos de produzir saúde. Mesmo quando há a "construção de um certo modo de agir em saúde, de um certo modelo de organizar os processos de trabalho, de uma certa forma de produzir o cuidado", as tensões permanentes não desaparecem. Dessa forma, as tensões podem servir como impulso para interferir no modelo constituído ou para manter o modelo dado (MERHY; MALTA; SANTOS, 2004).

Diversos estudos (ROCHA ET AL., 2008; PAIM ET AL., 2011; CAETANO; DAIN, 2002) apontam os avanços da AB, principalmente a partir dos resultados alcançados pelo PSF e, mais atualmente, pela ESF. Entretanto, a saúde ainda sofre com questões que dificultam a superação dos seus desafios. De acordo com Paim et al. (2011), os desafios enfrentados pelos SUS são, na verdade, políticos. Assim, só serão resolvidos a partir dos esforços conjuntos dos indivíduos e da sociedade com a intenção de garantir ao sistema sua sustentabilidade política, econômica, científica e tecnológica.

Um bom exemplo para refletir sobre os problemas políticos do sistema de saúde é a questão do financiamento da AB, que, de acordo com Sousa (2008), impõe novos desafios, principalmente no que diz respeito à prática 'cooperativa' e 'complementar' construída entre os gestores do SUS, ressaltando que as esferas de governo (federal, estadual e municipal) devem "estabelecer pactos de corresponsabilidade no financiamento das ações e dos serviços de saúde, provendo o direito à saúde de forma responsável e solidária".

Neste sentido, Paim et al. (2011) explicam que, para o SUS superar os desafios atuais, é necessária maior mobilização política atuando no sentido de reestruturar o financiamento das ações de saúde e de redefinir os papéis dos setores público e privado. Segundo os autores, os desafios futuros do SUS estão relacionados aos citados anteriormente e a outros voltados à adequação do modelo de atenção, para atender às necessidades da população e do País, e à promoção da qualidade do cuidado e da segurança dos pacientes.

Outro problema relevante para a AB refere-se à questão dos recursos humanos disponíveis para atuar na saúde da família, considerando que há escassez e insuficiência de profissionais, despreparo e precária qualificação destes (CAETANO; DAIN, 2002) para atender às exigências desse modelo de atenção, que envolve uma diversificada e complexa realidade sanitária (CAETANO; DAIN, 2002; CAMELO; ANGERAMI, 2008). Tal modelo requer dos profissionais conhecimentos e habilidades específicas para trabalharem junto às comunidades, além de criatividade e adequado suporte técnico-científico (CAMELO; ANGERAMI, 2008).

Para Rocha et al. (2008), as soluções devem ser buscadas para melhoria do atendimento em serviços de AB e focar desde aspectos relacionados ao atendimento clínico-assistencial até o reconhecimento e incentivo a experiências exitosas que levam à reorganização da AB. A busca da qualidade não envolve apenas mudanças nas práticas dos profissionais das equipes. Ela exige, também, a qualificação da gestão, especialmente no nível local, sobretudo no que diz respeito às suas práticas e posturas (SAVASSI, 2012).

Savassi (2012) aponta alguns aspectos que devem ser foco da atuação dos gestores visando à melhoria da qualidade na AB, como: a ambiência das unidades de saúde; o uso e a disponibilidade de tecnologias adequadas ao trabalho; passar uma imagem de confiabilidade e competência técnica dos profissionais das equipes; ter agilidade no atendimento; a definição das funções e obrigações dos setores e funcionários; e a priorização da satisfação do usuário.

Em síntese, podemos dizer que os desafios da AB são um problema cotidiano para gestores, profissionais das Equipes de Atenção Básica (EqAB) e, mais ainda, para os usuários. Embora exista uma crescente conscientização sobre a importância da qualidade da atenção à saúde no Brasil, ainda é necessário avançar muito para assegurar padrões elevados (PAIM ET AL., 2011).

Algumas iniciativas vêm sendo desenvolvidas visando reconhecer e superar os problemas da AB, principalmente após a criação do PSF (ROCHA ET AL., 2008; PAIM ET AL., 2011). Os atuais desafios da AB imprimem a necessidade de desenvolver e aperfeiçoar as inciativas com vistas à superação dos seus problemas e com o compromisso direcionado à melhoria da qualidade na AB (PAIM ET AL., 2011; CAETANO; DAIN, 2002).

Logo no início de 2011, após várias reuniões, o governo federal destacou a AB como prioridade para a saúde e determinou a criação de um conjunto de programas para tal. A partir disso, sugiram os desafios para o desenvolvimento da AB, que deveriam ser foco de atuação por meio de ações e programas da nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (PINTO; SOUSA; FERLA, 2014).

De acordo com Pinto (2011) apud Pinto, Sousa e Ferla (2014, p. 360), os desafios para a AB no Brasil são:

1 - Financiamento insuficiente da Atenção Básica; 2 - Infraestrutura das UBS inadequada; 3 - Baixa informatização dos serviços e pouco uso das informações disponíveis para a tomada de decisões na gestão e a atenção à saúde; 4 - Necessidade de ampliar o acesso, reduzindo tempos de espera e garantindo atenção, em especial, para grupos mais vulneráveis; 5 - Necessidade de melhorar a qualidade dos serviços incluindo acolhimento, resolubilidade e longitudinalidade do cuidado; 6 - Pouca atuação na promoção da saúde e no desenvolvimento de ações intersetoriais; 7 - Desafio de avançar na mudança do modelo de atenção e na mudança de modelo e qualificação da gestão; 8 - Inadequadas condições e relações de trabalho, mercado de trabalho predatório, déficit de provimento de profissionais e contexto de baixo investimento nos trabalhadores; 9 - Necessidade de contar com profissionais preparados, motivados e com formação específica para atuação na Atenção Básica; 10 - Importância de ampliar a legitimidade da Atenção Básica junto aos usuários e de estimular a participação da sociedade.

A partir da compreensão de que esses são os desafios a serem enfrentados na AB, buscou-se promover discussões e construir consenso acerca desse entendimento nas esferas de pactuação tripartite do SUS. Nesse contexto, em abril do mesmo ano, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou a Resolução nº 439 sobre a AB, que serviu para revisão da PNAB (PINTO; SOUSA; FERLA, 2014).

Na Resolução, o CNS ressalta que as ações de AB são de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS e aponta a necessidade de: "aumentar a destinação de recursos financeiros para a Atenção Básica"; garantir ações necessárias para que a Rede de Atenção Básica se efetive como a "principal porta de entrada do SUS"; "fortalecer o controle social, a participação da comunidade em cada serviço", realizar "coletas sistemáticas da opinião e satisfação do usuário"; "garantir profissionais de saúde em todas as regiões e localidades do País"; que o MS e as Secretarias Estaduais e Municipais "aprimorem e qualifiquem os mecanismos de controle, fiscalização do cumprimento de responsabilidades [...] e avaliação da qualidade dos serviços de Atenção Básica" (BRASIL, 2011b).

A nova PNAB engloba diversas iniciativas que dialogam com os desafios apontados pelo governo federal e com as propostas do CNS. Neste contexto, destacam-se: o Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde (UBS); a criação do novo Sistema de Informação da Atenção Básica e a estratégia e-SUS AB; o Programa Telessaúde Brasil Redes; o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ); a reestruturação do Programa Saúde na Escola; a criação do Programa Academia da Saúde; a nova Política Nacional de Alimentação e Nutrição; a Política de Educação Permanente do SUS; o Plano Nacional de Educação Médica; o Programa de Valorização e Atenção Básica e o Programa Mais Médicos, além de medidas para adequação do financiamento da AB (PINTO; SOUSA; FERLA, 2014).

Metodologia

Trata-se de estudo quantitativo de análise de dados secundários referentes à Atenção Básica em saúde, oriundos das bases de dados do Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde/Departamento de Atenção Básica (DAB). Analisou-se a base de dados do Sistema do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica visando a identificar os principais desafios para a qualificação da AB no Brasil.

Para este estudo, foram utilizadas informações de 3.934 municípios das 27 Unidades Federativas do País, que selecionaram, entre os vinte e cinco desafios apontados pelo MS ( quadro 1 ), os cinco principais desafios para a qualificação da AB no seu município no momento de adesão ao PMAQ, em 2011.

Quadro 1.
Desafios para a qualificação da AB municipal - 2011

Para as análises dos dados da adesão ao PMAQ, utilizou-se o programa Microsoft Office Excel 2010 para Windows(r). As variáveis selecionadas para este estudo foram armazenadas em um banco de dados estruturado. Em seguida, foram calculadas as frequências absoluta e relativa para os vinte e cinco desafios e criadas tabelas, permitindo identificar os cinco mais frequentes, considerando os agregados Brasil, Regiões do País e Estratos dos municípios.

Como este estudo utiliza dados secundários do Ministério da Saúde, está dispensado de aprovação pelo Comitê de Ética. Os dados foram solicitados formalmente ao DAB/MS.

Estratos do PMAQ

Em 2011, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica com o objetivo de melhorar o acesso e a qualidade dos serviços de saúde da Atenção Básica. O Programa busca avaliar as EqAB - por meio da verificação de padrões que expressem o acesso e a qualidade do serviço - e o desenvolvimento de ações dos gestores da AB, com vistas à melhoria dos serviços do município.

O PMAQ propõe o desenvolvimento de diversas ações, desde a adesão das equipes, passando por monitoramento de indicadores e implantação de processos autoavaliativos até a avaliação externa. Ao final desse processo, é possível conhecer o resultado de cada equipe participante do Programa. No PMAQ, os resultados das equipes de um município são comparados com os resultados das equipes de outros municípios que compõem esse mesmo estrato.

Considerando que a diversidade de cenários socioeconômicos, epidemiológicos e demográficos entre os municípios brasileiros pode produzir diferenças entre os municípios e em seus sistemas locais de saúde e suas EqAB, o MS criou os 'Estratos', com o objetivo de garantir maior equidade no processo de comparação dos resultados alcançados pelas EqAB no Programa (BRASIL, 2012b).

Os estratos foram definidos a partir do cálculo de um índice municipal - que varia de zero a dez, com base em cinco indicadores (Produto Interno Bruto per Capita, Percentual da população com plano de saúde, Percentual da população com Bolsa Família, Percentual da população em extrema pobreza e Densidade demográfica) - e do porte populacional do município (BRASIL, 2012b). A seguir, estão descritos os seis estratos nos quais estão distribuídos os municípios do País:

• Estrato 1 - composto por municípios com índice menor que 4,82 e população de até 10 mil habitantes;

• Estrato 2 - composto por municípios com índice menor que 4,82 e população de até 20 mil habitantes;

• Estrato 3 - composto por municípios com índice menor que 4,82 e população de até 50 mil habitantes;

• Estrato 4 - composto por municípios com índice entre 4,82 e 5,4 e população de até 100 mil habitantes; e municípios com pontuação menor que 4,82 e população entre 50 e 100 mil habitantes;

• Estrato 5 - Municípios com índice entre 5,4 e 5,85 e população de até 500 mil habitantes; e municípios com pontuação menor que 5,4 e população entre 100 e 500 mil habitantes; e

• Estrato 6 - Municípios com população acima de 500 mil habitantes ou com pontuação igual ou superior a 5,85.

Resultados e discussão

Nesta seção, mostraremos os principais desafios para a qualificação da AB na perspectiva dos gestores municipais, considerando o nível Nacional, as Regiões do País e os Estratos dos municípios.

Ao final da adesão, em 2011, os gestores de 3.934 municípios do País selecionaram os principais desafios para a qualificação da AB municipal. A tabela 1 a seguir apresenta a classificação dos desafios de acordo com as frequências absoluta e relativa, calculadas para cada um deles.

Tabela 1.
Classificação dos desafios para a qualificação da AB nos municípios em nível Nacional - 2011

Desafios	Frequência absoluta (Nº)	Frequência relativa (%)	Classificação do desafio (C)o
4	1.760	9,8	1º
5	1.602	8,9	2º
1	1.266	7,1	3º
15	1.113	6,2	4º
10	1.061	5,9	5º
25	967	5,4	6º
17	949	5,3	7º
13	867	4,8	8º
24	799	4,5	9º
9	732	4,1	10º
2	612	3,4	11º
14	597	3,3	12º
21	552	3,1	13º
22	552	3,1	14º
20	546	3,0	15º
19	530	3,0	16º
11	493	2,7	17º
3	490	2,7	18º
6	474	2,6	19º
18	474	2,6	20º
12	413	2,3	21º
16	350	2,0	22º
23	299	1,7	23º
7	276	1,5	24º
8	193	1,1	25º
Total	17.967	100,0	-

• Fonte: Elaboração da própria

Tabela 2.
Classificação dos desafios para a qualificação da AB nos municípios por Região - 2011

Desafios	Centro-oeste			Nordeste			Norte			Sudeste			Sul
	Nº	%	C	Nº	%	C	Nº	%	C	Nº	%	C	Nº	%	Co
1	99	5,6	6º	389	6,7	3º	102	8,0	3º	373	6,9	3º	304	7,6	3º
2	53	3,0	17º	192	3,3	13º	62	4,9	7º	185	3,4	11º	122	3,0	16º
3	39	2,2	23º	184	3,2	14º	44	3,4	13º	140	2,6	19º	86	2,1	20º
4	146	8,2	1º	585	10,1	1º	135	10,6	1º	533	9,8	1º	365	9,1	2º
5	126	7,1	2º	511	8,8	2º	117	9,2	2º	483	8,9	2º	370	9,2	1º
6	44	2,5	22º	167	2,9	17º	40	3,1	14º	134	2,5	20º	95	2,4	18º
7	23	1,3	24º	82	1,4	25º	17	1,3	23º	88	1,6	24º	73	1,8	22º
8	23	1,3	25º	83	1,4	24º	10	0,8	25º	55	1,0	25º	30	0,7	25º
9	60	3,4	14º	205	3,5	12º	45	3,5	11º	228	4,2	9º	203	5,1	8º
10	108	6,1	4º	359	6,2	4º	91	7,1	5º	294	5,4	6º	219	5,5	6º
11	56	3,2	16º	209	3,6	11º	26	2,0	19º	159	2,9	16º	54	1,3	24º
12	62	3,5	12º	127	2,2	21º	49	3,8	10º	112	2,1	21º	75	1,9	21º
13	76	4,3	10º	348	6,0	5º	74	5,8	6º	205	3,8	10º	177	4,4	10º
14	52	2,9	18º	239	4,1	9º	38	3,0	15º	176	3,2	14º	106	2,6	17º
15	109	6,1	3º	322	5,5	6º	94	7,4	4º	363	6,7	4º	240	6,0	4º
16	50	2,8	20º	103	1,8	22º	19	1,5	21º	102	1,9	22º	92	2,3	19º
17	104	5,9	5º	290	5,0	8º	60	4,7	8º	273	5,0	7º	239	6,0	5º
18	52	2,9	19º	133	2,3	20º	18	1,4	22º	164	3,0	15º	125	3,1	15º
19	57	3,2	15º	176	3,0	15º	27	2,1	18º	157	2,9	17º	132	3,3	14º
20	69	3,9	11º	160	2,7	18º	25	2,0	20º	179	3,3	13º	133	3,3	13º
21	77	4,3	9º	168	2,9	16º	36	2,8	16º	153	2,8	18º	139	3,5	12º
22	62	3,5	13º	143	2,5	19º	34	2,7	17º	185	3,4	12º	150	3,7	11º
23	45	2,5	21º	102	1,8	23º	17	1,3	24º	92	1,7	23º	66	1,6	23º
24	92	5,2	7º	230	4,0	10º	53	4,1	9º	250	4,6	8º	198	4,9	9º
25	89	5,0	8º	313	5,4	7º	45	3,5	12º	333	6,1	5º	212	5,3	7º
Total	1.773	100	-	5.820	100	-	1.278	100	-	5.416	100	-	4.005	100	-

• Fonte: Elaboração própria

Tabela 3.
Classificação dos desafios para a qualificação da AB nos municípios por Estrato - 2011

Desafios	Estratos dos municípios
	1			2			3			4			5			6
	Nº	%	C	Nº	%	C	Nº	%	C	Nº	%	C	Nº	%	C	Nº	%	Co
1	478	8	3º	241	7	3 º	165	6,6	3º	251	7	4º	85	6	5º	46	7,6	3º
2	258	4	10º	126	3,7	11º	81	3,3	12º	103	3	18º	33	2,3	19º	11	1,8	22º
3	209	3	16º	97	2,8	15º	74	3	17º	78	2	20º	20	1,4	25º	12	2	21º
4	604	10	1º	348	10	1º	254	10	1º	357	10	1º	132	9,4	2º	65	11	1º
5	533	9	2º	316	9,2	2º	208	8,4	2º	344	9	2º	144	10	1º	57	9,4	2º
6	179	3	18º	94	2,7	16º	77	3,1	13º	75	2	21º	32	2,3	20º	17	2,8	12º
7	97	2	22º	44	1,3	25º	35	1,4	22º	62	2	24º	28	2	23º	10	1,7	23º
8	48	1	25º	45	1,3	24º	23	0,9	25º	39	1	25º	24	1,7	24º	14	2,3	16º
9	251	4	11º	137	4	10º	77	3,1	14º	178	5	9º	58	4,1	9º	31	5,1	6º
10	396	6	4º	192	5,6	5º	161	6,5	5º	212	6	7º	72	5,1	6º	28	4,6	10º
11	77	1	24º	116	3,4	12º	116	4,7	8º	115	3	13º	53	3,8	11º	16	2,6	15º
12	98	2	21º	80	2,3	21º	76	3,1	16º	96	3	19º	49	3,5	13º	14	2,3	17º
13	359	6	5º	176	5,1	7º	114	4,6	9º	167	4	10º	41	2,9	16º	10	1,7	24º
14	237	4	12º	111	3,2	13º	85	3,4	11º	116	3	12º	44	3,1	14º	4	0,7	25º
15	352	6	6º	215	6,2	4º	164	6,6	4º	266	7	3º	86	6,1	4º	30	5	7º
16	132	2	20º	68	2	22º	35	1,4	23º	69	2	23º	29	2,1	22º	17	2,8	13º
17	326	5	7º	176	5,1	8º	125	5	7º	216	6	6º	67	4,8	8º	39	6,4	5º
18	145	2	19º	85	2,5	19º	54	2,2	21º	105	3	17º	55	3,9	10º	30	5	8º
19	214	3	14º	85	2,5	20º	72	2,9	18º	110	3	16º	35	2,5	17º	14	2,3	18º
20	185	3	17º	101	2,9	14º	69	2,8	20º	111	3	15º	53	3,8	12º	27	4,5	11º
21	230	4	13º	91	2,6	18º	70	2,8	19º	118	3	11º	30	2,1	21º	13	2,1	19º
22	211	3	15º	93	2,7	17º	77	3,1	15º	112	3	14º	42	3	15º	17	2,8	14º
23	83	1	23º	64	1,9	23º	32	1,3	24º	72	2	22º	35	2,5	18º	13	2,1	20º
24	263	4	9º	156	4,5	9º	96	3,9	10º	183	5	8º	72	5,1	7º	29	4,8	9º
25	290	5	8º	184	5,3	6º	144	5,8	6º	219	6	5º	89	6,3	3º	41	6,8	4º
Total	6.256	100	-	3.441	100	100º	2.484	100	-	3.774	100	-	1.408	100	-	605	100	-

• Fonte: Elaboração própria

Conforme a tabela 1, os cinco desafios para a qualificação da AB nos municípios, considerando o agregado Nacional, são: desafio 4, desafio 5, desafio 1, desafio 15 e desafio 10 (ver descrição dos desafios no quadro 1).

De acordo com as Regiões do País, os cinco desafios mais presentes estão descritos abaixo:

• Centro-oeste: desafios 4, 5, 15, 10 e 17.

• Nordeste: desafios 4, 5, 1, 10 e 13.

• Norte: desafios 4, 5, 1, 15 e 10.

• Sudeste: desafios 4, 5, 1, 15 e 25.

• Sul: desafios 4, 5, 1, 15 e 17.

Observou-se que os desafios 4 e 5 destacaram-se em todas as Regiões do País. Os desafios 10 e 15 também foram encontrados em, pelo menos, três Regiões.

Considerando os Estratos dos municípios, os cinco desafios mais frequentes foram:

• Estrato 1: desafios 4, 5, 1, 10 e 13.

• Estrato 2: desafios 4, 5, 1, 15 e 10.

• Estrato 3: desafios 4, 5, 1, 15 e 10.

• Estrato 4: desafios 4, 5, 15, 1 e 25.

• Estrato 5: desafios 4, 5, 25, 15 e 1.

• Estrato 6: desafios 4, 5, 1, 25 e 17.

No caso dos Estratos, também verificamos que os desafios 4, 5 e 1 são recorrentes em todos. Constatou-se, ainda, que os desafios 10 e 15 continuam presentes em, pelo menos, três dos Estratos.

Comparando os desafios verificados nos níveis Nacional, Regional e dos Estratos, verificamos que os desafios 4 e 5 estiveram presentes em todos os agregados considerados e sempre atingiram as frequências mais altas. Logo, podemos dizer que os gestores consideram os processos de Monitoramento e Avaliação (M&A) da Atenção Básica em Saúde (ABS) importantes para a qualificação da AB e que destacam a necessidade de apoiar as equipes na análise e uso das informações em saúde, conferindo-se como instrumentos para auxiliar na tomada de decisão na esfera local.

Assim, a incorporação de atividades de M&A na AB faz todo sentido, já que elas podem auxiliar na definição dos problemas, reorientar as ações, fornecer elementos que permitam reconhecer as transformações ocorridas e mensurar o impacto das intervenções (AQUINO; MEDINA; ABDON, 2014).

Diversos autores (AQUINO; MEDINA; ABDON, 2014; CARVALHO, 2009; FELISBERTO, 2004) apontam a necessidade de o M&A estar articulado às ações de gestão, como subsídio à formulação de políticas e ao processo decisório, devendo ser desenvolvido de forma permanente e sistemática. Explicam, ainda, que a preocupação com essa questão vem crescendo nos últimos anos, embora o M&A ainda encontre-se defasado nos serviços, conforme observado neste estudo.

Fialho (2004) observou que uma das alternativas para ampliação da capacidade de análise e utilização da informação em saúde é estimular o seu uso pelas equipes a partir da atuação em serviço, demonstrando, com isso, possíveis abordagens. Para tanto, ressalta a necessidade de sensibilizar as equipes e estabelecer compromissos para uso, retorno e discussão da informação, além de adequações contínuas dos instrumentos utilizados. O autor afirma que o manejo das informações dentro dos próprios serviços de saúde pode apoiar a orientação/reorientação das práticas do cotidiano.

Os desafios 1, 10 e 15 também foram evidenciados nos três níveis de agregados, mesmo estando ausentes, um ou outro, em algumas Regiões e Estratos. Esses desafios reverberam em um problema pujante para os gestores, o financiamento, já que envolvem a informatização das UBS, assegurando o acesso à internet, o aperfeiçoamento da capacidade de gestão de pessoas da coordenação da ABS e as reformas das UBS próprias dos municípios.

Nas Regiões do País e nos Estratos, alguns novos desafios tonaram-se eminentes, podendo apontar problemas mais específicos quando nos aproximamos do nível mais descentralizado. Os desafios 13, 17 e 25 apontam para questões estruturantes para o sistema de saúde local, tais como a disponibilidade de equipamentos necessários para o desenvolvimento das ações de saúde pelas equipes, o Planejamento como ferramenta para a gestão e para a produção do cuidado junto às equipes e outros dispositivos da Rede de Atenção à Saúde (RAS), além da necessidade de construção de Linhas de Cuidado no município e/ou Região de Saúde.

Os desafios encontrados por Rocha et al. (2008) têm conexão com os verificados neste estudo. Segundo os autores, a pesquisa observou a necessidade de fortalecimento da capacidade formuladora do nível local, de alocação dos recursos na AB, de desprecarização do trabalho, de fortalecimento da participação social, de qualificação do M&A, para subsidiar a tomada de decisão, e de efetivação de RAS. Mesmo nos municípios considerados em estágios mais avançados de implantação e consolidação do PSF, permanece o desafio do sistema de saúde local de constituir-se em uma rede integrada de serviços.

Apontam como sugestões para a expansão e a consolidação do PSF a coerência entre o financiamento e os recursos aplicados na Atenção Básica, investimentos na adequação da estrutura dos serviços, escopo de ações de saúde diversificado (em função das reais necessidades das pessoas), estímulo à promoção da saúde e perfis de equipe compatíveis com conceitos ampliados de saúde (ROCHA ET AL., 2008).

Com relação à informatização, Facchini et al.(2014) verificaram, em 2005, que as UBS do País estavam bastante precárias nesse aspecto: em apenas 34% das UBS dos municípios havia computador. No que se refere à conexão com a internet, a situação era ainda pior. A partir de dados preliminares da avaliação externa do PMAQ, em 2001, observou-se um avanço no acesso ao computador, mas o acesso à internet permaneceu baixo.

Conforme observado por Santos et al., na pesquisa realizada em BH, a incorporação de tecnologias de informação e a informatização no município impactaram positivamente a área assistencial. Esse processo caracterizou-se pela implantação de uma estrutura de gerenciamento da informação que ocorreu em um ambiente favorável à formulação de importantes políticas do sistema de saúde. Destaca-se, então, a priorização da gestão na implantação de inciativas dessa natureza.

Fausto, Mendonça e Giovanella (2013) comentam sobre alguns desafios que persistem na AB e destacam a diversidade das realidades dos territórios e as assimetrias regionais frente às normas nacionais. Afirmam que as realidades encontradas denotam a necessidade de modelos assistenciais mais flexíveis, em razão dos obstáculos que dificultam a garantia de ações e serviços de AB, e a conformação de redes de referência para a atenção especializada.

Considerações finais

A partir deste estudo, podemos observar que 'problemas velhos' se tornaram 'novos desafios' (CAETANO; DAIN, 2002) para a AB. Diante dos resultados encontrados, podemos dizer que os desafios apontados pelos gestores municipais, em 2011, têm conexão com aqueles observados em outros estudos mencionados neste artigo.

Vimos que todos os gestores municipais consideram importante aperfeiçoar as atividades de monitoramento e avaliação da AB e que sinalizam a necessidade de auxiliar as equipes na análise e no manejo de informações para subsidiar a tomada de decisão no âmbito local. Outra grande parte dos gestores também evidenciou a necessidade de aprimorar os processos de gestão de pessoas no município, adequar a estrutura física das UBS, garantir a informatização das unidades com acesso a internet, desenvolver e estimular o Planejamento em Saúde e efetivar a RAS com ênfase na AB.

Observamos que alguns desafios foram evidenciados quando desagregamos do nível Nacional para analisar por região do País ou por estratos. Portanto, consideramos que as iniciativas já existentes que visam a enfrentar os desafios e qualificar a AB devem ser fortalecidas e outras devem ser desenvolvidas ou estimuladas com base nas realidades locais.

Por fim, consideramos que este estudo possibilitou reconhecer os desafios da AB sob a ótica dos gestores municipais, possibilitando empreender análises e comparações para o Brasil, Regiões e Estratos, podendo servir como instrumento para os gestores das três esferas de governo (municipal, estadual, federal) debaterem e refletirem soluções para o seu enfrentamento.

Referências

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• Suporte financeiro: não houve

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  Out 2014
• Aceito
  Fev 2015