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Saúde em Debate

versão impressa ISSN 0103-1104versão On-line ISSN 2358-2898

Saúde debate vol.40 no.111 Rio de Janeiro out./dez. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0103-1104201611104 

ARTIGO ORIGINAL

Atenção Primária à Saúde: elementos de continuidade e mudanças na saúde do Distrito Federal

Helder Kiyoshi Kashiwakura1 

Andréa de Oliveira Gonçalves2 

Rosane Maria Pio da Silva3 

1Universidade de Brasília (UnB), Departamento de Ciências Contábeis e Atuariais - Brasília (DF), Brasil. hkiyoshi@yahoo.com.br

2Universidade de Brasília (UnB), Departamento de Ciências Contábeis e Atuariais, Programa de Pós-Graduação em Ciências Contábeis e Programa de Pós-Graduação em Gestão Pública - Brasília (DF), Brasil. andreagon@unb.br

3Universidade de Brasília (UnB), Departamento de Ciências Contábeis e Atuariais - Brasília (DF), Brasil. rosanemaria.pio6@gmail.com

RESUMO

A Atenção Primária à Saúde (APS) ocupa lugar de destaque na agenda governamental. Os objetos do estudo são o sistema de saúde do Distrito Federal e as iniciativas para reorganização da APS, com objetivo de analisar o comportamento dos gastos em busca de elementos de continuidade e mudanças nessa política, no período de 2005 a 2014. Adotou-se a pesquisa documental com foco em dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos. Partindo do neoinstitucionalismo histórico, os resultados apontam contradição entre o discurso em defesa da APS e a manutenção das elevadas despesas com assistência hospitalar, testemunhando a característica de path dependence.

PALAVRAS-CHAVE Atenção Primária à Saúde; Gastos em saúde; Sistemas de saúde; Políticas públicas

Introdução

A partir dos anos 1970, o debate sobre a Atenção Primária à Saúde (APS) se intensifica internacionalmente, resultante dos questionamentos a respeito da organização da atenção à saúde, baseada em um modelo médico hegemônico especializado e intervencionista, com fragmentação da assistência e pouco impacto na melhoria da situação de saúde da população (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008). Outro fator que impulsionou o debate foi a lacuna existente entre as condições de organização da saúde nos países desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento, chamando atenção para a desigualdade no acesso aos serviços de saúde (CASTRO; MACHADO, 2010).

No Brasil, nos anos 1990, optou-se pela utilização do termo Atenção Básica (AB). Essa denominação, segundo Heimann e Mendonça (2005), teria sido adotada visando à defesa de um modelo de atenção que se diferenciasse da proposição preventivista e se aproximasse da lógica da determinação social da doença. Recentemente, as publicações do próprio Ministério da Saúde têm utilizado os termos Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde como sinônimos.

A Reforma Sanitária brasileira introduziu a noção de saúde como direito social, ou seja, reconheceu a saúde como um direito fundamental de cidadania e a responsabilidade do Estado em provê-la mediante políticas sociais e econômicas. Essa noção, expressa no artigo 196 da Constituição da República de 1988 (BRASIL, 1988), rompeu com o modelo anterior de proteção social no País, de base meritocrática, e avançou para um modelo universalista.

De acordo com Gragnolati, Lindelow e Couttolenc (2013), o princípio da universalidade caracteriza a saúde como um direito de cidadania, ao ser definido pela Constituição Federal como um direito de todos e dever do Estado. Nesse sentido, declarando que o Estado tem o dever de prestar esse atendimento a toda população brasileira, a universalidade foi um princípio-chave para a criação do Sistema Único de Saúde (SUS).

Desde a sua criação, formalmente instituída pela Constituição de 1988, a APS representa a 'porta de entrada' no sistema, sendo enfatizada a oferta de serviços e a integralidade das ações de saúde (CORDEIRO, 2001). Por meio da oferta de serviços de baixa e média complexidade, ou seja, por meio da prevenção e da promoção da saúde, busca-se reduzir a demanda por serviços de alta complexidade (especializados e mais caros) e garantir um acesso universal (GUERRA, 2013).

No Brasil, a década de 1990 foi marcada por importantes mudanças na política nacional de APS e por grande investimento na ampliação de seu acesso. Pode-se dizer que tais transformações se relacionam tanto com as mudanças no arranjo federativo instaurado após a Constituição de 1988 e ao processo de descentralização como ao destaque assumido pela APS na agenda setorial (CASTRO; MACHADO, 2010). O novo arranjo federativo na saúde compreendeu avanços no movimento de descentralização político-administrativa, com ênfase na municipalização, no estabelecimento de novos mecanismos de financiamento na saúde; a progressiva transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços de saúde a estados e principalmente a municípios, com destaque para os ambulatoriais.

A APS passou, assim, a ocupar lugar de destaque na agenda federal principalmente após a criação do Programa Saúde da Família (PSF), que ocorreu em 1993/1994 (sendo transformado mais tarde em Estratégia Saúde da Família - ESF), cujo modelo de atenção proposto era voltado para a proteção e promoção da saúde por meio da atenção integral e contínua, com enfoque na família (CASTRO, 2015).

Após a descentralização do SUS, a APS foi municipalizada, o que determinou o avanço no processo de universalização do serviço anteriormente constituído por diferentes acúmulos organizacionais na rede pública das diferentes regiões brasileiras (CASTANHEIRA, 2014). Para Miclos, Calvo e Colussi (2015), a avaliação desse nível de atenção é estratégica para identificar as fragilidades persistentes que dificultam uma organização e operacionalização em direção à resolutibilidade desejada para o serviço.

O sistema de saúde do Distrito Federal, com características semelhantes às das grandes metrópoles, constitui um importante exemplo para a análise das repercussões de tais iniciativas sobre a reorganização da APS.

Com base nesse contexto, e considerando as contribuições do institucionalismo histórico, o objetivo do trabalho é analisar o comportamento dos gastos com a AB, no âmbito do Distrito Federal, com a finalidade de identificar elementos de continuidade e mudanças em tal política, no período de 2005 a 2014; objetiva-se, também, analisar as características institucionais da política de saúde, correlacionando-as com o comportamento dos gastos.

Referencial teórico

O neoinstitucionalismo na análise das políticas públicas

De acordo com Matias-Pereira (2012), as políticas públicas podem ser vistas como instituições, entendidas como regras formais e informais que moldam o comportamento dos atores, pois produzem recursos e estabelecem incentivos associados a comportamentos específicos, afetando as intenções entre atores de um determinado setor (PIERSON, 2006; MATIAS-PEREIRA, 2012).

Nessa abordagem, a política pública muda a forma de envolvimento dos atores sociais na política e, por isto, deve ser vista além de suas instituições formais. O neoinstitucionalismo salienta a importância do fator institucional para a explicação de acontecimentos políticos concretos, não apenas remetendo às limitações da racionalidade do processo de decisão (como falta ou excesso de informações), mas da interferência das regras gerais que exercem, em cada sociedade, influência decisiva sobre o agir dos indivíduos (PIERSON, 2006; FREY, 2000; SOUSA, 2014).

Ao tomar como referência a definição de instituições de Thelen e Steinmo (1992), estas incluem as regras formais, procedimentos consentidos, práticas operacionais padronizadas que estruturam a relação entre os indivíduos nas várias unidades da política e da economia, incluindo, as regras formais e os constrangimentos informais relacionados com os códigos de comportamentos e convenções em geral (MARQUES, 1997; SOUSA, 2014).

Essa teoria leva ao entendimento de que não só os indivíduos ou grupos dispõem de força relevante para influenciar as políticas públicas e sua agenda, mas também destacam o papel das regras formais e informais que regem as instituições na determinação de sua implementação, com destaque para a luta entre grupos sociais por poder e recursos, e para a mediação exercida por instituições políticas e econômicas que conduzem as políticas públicas em certa direção, para o benefício de algum grupo específico (SOUSA, 2014).

As respostas das questões de investigação ligadas ao neoinstitucionalismo estão nas estruturas intermediárias, ou seja, nas instituições que modelam os processos políticos e sociais e mediam a relação entre o Estado e a sociedade e entre as estruturas econômicas e os comportamentos de indivíduos e grupos (LIMA; MACHADO; GERASSI, 2011).

De acordo com Thelen e Steinmo (1992), o neoinstitucionalismo histórico busca compreender o funcionamento das instituições no intuito de impedir, retardar, consolidar ou acelerar processos de mudança social, por meio da recuperação ou reelaboração de modelos histórico-estruturais. Consideram, portanto, as instituições como portadoras de legados de forças político-sociais e históricas que as configuram, justapondo diferentes lógicas de ordem política, cada uma com seu próprio traço temporal. Arranjos institucionais que compõem uma política podem emergir de diferentes épocas.

Nesse contexto, instituições devem ser entendidas a partir de suas funções principais, ou seja, a de agente e produto da história, sendo, ao mesmo tempo, responsáveis por dar forma e restringir a atuação dos atores políticos e também por representar o resultado das estratégias desenvolvidas por estes atores. Em seu enfoque teórico, estão determinados cinco níveis de análise das políticas públicas: a path dependence, os arranjos institucionais, as coligações, as comunidades de discurso e as ideias, sendo a perspectiva da path dependence utilizada na análise deste estudo (STEINMO; THELEN; LONGSTRETH, 1992; MATIAS-PEREIRA, 2012). Sobre o termo 'path dependence', a tradução literal não exprime o conceito no neoinstitucionalismo histórico; assim, trata-se o termo como dependência da trajetória, entendida como uma sucessão de pontos históricos que apresentam conjunturas críticas e benefícios crescentes (HALL; TAYLOR, 2003).

No âmbito das políticas públicas, segundo North (1990), pode-se definir a path dependence como a poderosa influência do passado sobre as decisões atuais e futuras. Pierson (2004) relaciona o conceito à ideia de que acontecimentos do passado ou uma trajetória podem influenciar as decisões políticas no presente (SOUSA, 2014).

Lima, Machado e Gerassi (2011) afirmam que o presente é resultado de decisões passadas e suas consequências, e não apenas de condições contemporâneas. No âmbito das políticas públicas, de acordo com os autores, quando se adota uma trajetória, os custos políticos e econômicos para alterá-la são muito altos, em decorrência da criação de regras e de estruturas na mobilização de recursos de diversos tipos e do envolvimento de atores sociais, aumentando as chances de sua continuidade e reduzindo as possibilidades de alterações radicais de rumos.

A trajetória da política de Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal

De acordo com o estudo realizado por Göttems et al. (2009), o sistema de saúde do Distrito Federal, com características semelhantes às das grandes metrópoles, constitui um relevante exemplo para a análise das repercussões de iniciativas sobre a reorganização da APS.

Situado na Região Integrada de Desenvolvimento Econômico (Ride), delimitado pelos municípios dos estados de Goiás e de Minas Gerais, exclusivamente o Distrito Federal (DF) possuía, em 2010, uma população estimada pelo IBGE de 2,5 milhões de habitantes; enquanto a Ride-DF possuía 3,7 milhões de habitantes (IPEA, 2013). Integram o sistema de saúde do Distrito Federal uma ampla rede própria, com oferta de atenção em todos os níveis de complexidade.

Os leitos hospitalares públicos da Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal (SES-DF) equivalem a 83% do total de leitos do SUS, que representam 70,4% do total disponível no DF (BRASIL, 2015). Em relação à APS, há uma extensa rede física regionalizada, em média uma Unidade Básica de Saúde (UBS) para cada 25 mil habitantes. Todavia, a coexistência na APS do modelo tradicional, da Estratégia Saúde da Família (ESF) e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) limitam a reorganização proposta. Atualmente, a cobertura populacional pela ESF é de 8,7% e pelo Pacs é de 15,4%, totalizando 24,1%, conforme dados fornecidos pela SES-DF (GÖTTEMS ET AL., 2009).

Com relação à política de saúde, DESTACA-SE a análise efetuada por Göttems et al. (2009), que realizaram um estudo sobre a trajetória da política de APS no DF, no período de 1960 a 2007, a partir do marco teórico do neoinstitucionalismo histórico.

De 1999 a 2007, a SES-DF esteve liderada por três secretários de saúde, com uma média de permanência de 2,6 anos. Nos dois últimos períodos, especialmente a partir de 1999, a implantação da ESF passou por mudanças na sua operacionalização, a saber: gratificação de 20% sobre o vencimento, para servidores da SES-DF das equipes de ESF; construção de 30 UBSs na área urbana, para atuação dessas equipes; contratação dos demais profissionais para a completa composição da ESF. A APS passou a ser o marco das mudanças na política de saúde, a integrar a pauta de discussões, a ser objeto de disputas político-partidárias e a justificar a realização de parcerias público-privadas para a gestão do setor; contudo, não foi capaz de alterar o funcionamento das unidades tradicionais de APS (GÖTTEMS ET AL., 2009).

Foram realizados investimentos maciços de recursos financeiros e políticos na construção de hospitais, acompanhados de iniciativas para fortalecer a APS, que foram descontínuas e desarticuladas da rede de serviços de média e alta complexidades, com reduzida oferta de capacitação profissional, justificada pela necessidade de garantir a retaguarda da atenção hospitalar. Segundo as autoras, a contradição entre o discurso em defesa da APS e a manutenção das metas de construção de novos hospitais a cada nova gestão testemunhavam a forte característica de dependência da trajetória.

No que se refere à organização da rede de serviços, a despeito das inovações, a gestão da SES-DF teve características tradicionais, tais como: investimento nos hospitais como locus central do sistema de saúde; centralização da gestão financeira e de recursos humanos; uso de tecnologia de ponta; reforço na residência médica centrada na especialidade em detrimento dos demais profissionais. Mesmo quando integrou a agenda da política de saúde, a APS foi considerada acessória ao atendimento hospitalar, objetivando 'desafogá-lo' (GÖTTEMS ET AL., 2009).

Metodologia

Utilizou-se, neste estudo, o aporte teórico do institucionalismo histórico, por compreender que essa corrente procura analisar a política, a partir tanto das instituições como dos interesses e atores. Tal teoria considera que outros fatores influenciam a vida política, não apenas as instituições. Os adeptos dessa corrente tornam-se defensores de uma causalidade social dependente da trajetória percorrida, segundo a qual, as mesmas forças ativas produzem diferentes resultados, pois são modificadas pelas propriedades, herdadas do passado, de cada contexto local (HALL; TAYLOR, 2003).

Para proceder a análise das características institucionais da política de saúde, relacionando-a ao comportamento dos gastos, adotou-se uma abordagem qualitativa e a pesquisa documental como estratégia. Os dados para análise foram retirados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). O referido sistema é referência para o acompanhamento, para a fiscalização e para o controle da aplicação dos recursos vinculados a ações e serviços públicos de saúde.

A análise levou em consideração a trajetória que se refere à sequência temporal dos processos políticos e aos seus impactos nos resultados atuais, bem como as características institucionais e a trajetória da política que constituem categorias que refletem o conjunto de regras e acordos que nortearam a política de saúde nos diferentes momentos contribuindo para a compreensão de sua conformação atual.

Resultados e discussão

Os dados aqui apresentados foram extraídos do Siops, módulo de pesquisa - Dados Informados pela União Estados e Distrito Federal e Municípios, na opção 'Histórico da despesa por subfunção, consolidada por pasta, estágio de despesa', com os seguintes critérios de pesquisa: consulta de despesa por subfunção, consolidada por fase de despesa; Distrito Federal; dotação empenhada.

Os dados relativos ao Siops estão disponíveis para consulta de 2002 a 2014; porém, quando se efetua a consulta por subfunção, por Estado e despesa empenhada, são gerados dados apenas no período de 2004 a 2015.

Participação da subfunção Atenção Primária à Saúde no Distrito Federal em relação ao Brasil

A tabela 1 apresenta a evolução das despesas com a subfunção APS e com a Função Saúde, no Distrito Federal, de 2005 a 2014, levantados por despesa empenhada.

Tabela 1 Comparativo das despesas com Atenção Primária à Saúde (APS) em relação ao total das despesas com saúde. Distrito Federal. 2005 a 2014 (em milhões de reais) 

2005 2006 2007 2008 2009 % APS*
Despesa empenhada com APS 48,80 47,16 13,28 6,92 43,89
Percentual da despesa com APS sobre o total das despesas 4,71% 3,68% 0,81% 0,41% 2,75%
Percentual da despesa com APS sobre o ano anterior 96,64% 28,16% 52,10% 634,14%
Despesa liquidada com APS 48,80 44,91 10,79 5,86 32,63
Despesa total empenhada com saúde 1.036,82 1.281,31 1.648,14 1.675,95 1.596,60
Percentual da despesa total com saúde sobre o ano anterior 123,58% 128,63% 101,69% 95,27%
2010 2011 2012 2013 2014 % APS*
Despesa empenhada com APS 87,40 45,29 40,70 38,48 43,24
Percentual da despesa com APS sobre o total das despesas com saúde 4,84% 2,08% 1,62% 1,02% 1,36% 2,33
Percentual da despesa com APS sobre o ano anterior 199,2% 51,8% 89,9% 94,5% 112,4%
Despesa liquidada com APS 37,91 33,44 18,88 25,55 32,25
Despesa total empenhada com saúde 1.806,21 2.180,15 2.515,92 3.768,07 3.186,49
Percentual da despesa total com saúde sobre o ano anterior 113,1% 120,7% 115,4% 149,8% 84,6%

Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.

Obs.: * % APS – Percentual da Atenção Primária à Saúde em relação ao total das despesas.

Foram desenvolvidos dois conjuntos de cálculos: 1º - o percentual das despesas com APS em relação ao total das despesas com saúde e o 2º - o percentual das despesas em relação ao ano anterior, sendo acréscimo para valores maiores do que 100% e decréscimo para valores menores do que 100%. O objetivo foi verificar a participação da APS dentro da Função Saúde e a sua evolução ao longo do tempo.

Após a análise dos valores que foram aplicados em despesas com APS, foi possível identificar relevantes sazonalidades, sem que houvesse um padrão de gastos ano a ano. Enquanto, no ano de 2005, foram aplicados quase 5% do total das despesas com saúde, nos anos de 2007 e 2008, menos de 1% foi gasto no DF. Assim, a média dos valores aplicados, com APS, foi de apenas 2,33% no período analisado (2005 a 2014).

A tabela 2 apresenta a evolução das despesas com a subfunção APS e com a Função Saúde, para todos os estados da federação, levantados por despesa empenhada. Foram feitos dois conjuntos de cálculos: 1º - percentual das despesas com APS em relação ao total das despesas e 2º - percentual das despesas em relação ao ano anterior, sendo acréscimo para valores maiores do que 100% e decréscimo para os menores. O objetivo foi verificar a participação da APS dentro da Função Saúde e sua evolução ao longo do tempo. A análise permitiu identificar que a média de aplicação de despesas em gastos com APS, no período analisado, foi de 5,24%.

Tabela 2 Comparativo das despesas com Atenção Primária à Saúde (APS) em relação ao total das despesas com saúde, para todos os estados do Brasil. 2005 a 2014 (em milhões de reais) 

2005 2006 2007 2008 2009 % APS*
Despesa empenhada com APS 2.044,21 1.790,99 2.703,94 2.993,01 3.099,33
Percentual da despesa com APS (301) em relação ao total das despesas com saúde 6,98% 5,29% 7,13% 6,66% 6,20%
Percentual das despesas com APS sobre o ano anterior 87,61% 150,97% 110,69% 103,55%
Despesa total empenhada com saúde 29.289,84 33.853,92 37.912,78 44.945,94 49.983,57
Percentual da despesa total em relação ao ano anterior 115,58% 111,99% 118,55% 111,21%
2010 2011 2012 2013 2014 % APS*
Despesa empenhada com APS 3.633,50 3.725,98 1.993,16 2.331,44 2.381,67
Percentual da despesa com APS sobre o total das despesas com saúde 6,48% 6,29% 3,12% 3,39% 2,89% 5,44
Percentual da despesa com APSem relação ao ano anterior 117,24% 102,55% 53,49% 116,97% 102,15%
Despesa total empenhada com saúde 56.056,72 59.215,66 63.812,41 68.799,75 82.293,72
Percentual da despesa com saúde em relação ao ano anterior 112,15% 105,64% 107,76% 107,82% 119,61%

Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.

Obs.: * % APS – Percentual da Atenção Primária à Saúde em relação ao total das despesas.

Ao comparar o percentual médio de participação da APS nas despesas com saúde no DF (2,33%) ao valor aplicado na média nacional - média de participação dos Estados quando analisados em conjunto, verifica-se que a capital do País aplicou menos da metade da média; tal fato permite inferir a pouca valorização destinada à APS. Em alguns anos, a exemplo de 2007 e 2008, o percentual nem mesmo alcançou 20% da média nacional, demonstrando a inconstância no planejamento e na permanência das políticas, com tamanha sazonalidade na aplicação dos recursos.

Evolução das despesas nas subfunções relativas à saúde

A tabela 3 apresenta a evolução das despesas do DF com as subfunções pertencentes à Função Saúde, de 2005 a 2014, levantadas por despesa empenhada. Novamente, foram realizados dois conjuntos de cálculos: o 1º - percentual de participação das despesas nas subfunções em relação ao total com a Função Saúde e o 2º - percentual das despesas com APS e Assistência Hospitalar e Ambulatorial em relação ao ano anterior. Foram considerados acréscimos os valores superiores a 100% e decréscimo os inferiores ao mesmo percentual. O objetivo foi verificar a participação da APS comparativamente com a Assistência Hospitalar e Ambulatorial dentro da Função Saúde.

Tabela 3 Comparativo das despesas empenhadas nas subfunções de saúde. Distrito Federal. 2005 a 2014 (em milhões de reais) 

Cód. Subfunção Nomeda Subfunção 2005 2006 2007 2008 2009 Média / Total
1 SUBFUNÇÕES ADMINISTRATIVAS 624,35 794,56 965,77 966,07 872,45
& Percentual das subfunções administrativas em relação ao total das despesas com saúde 0,6022 0,6201 0,586 0,5764 0,5464 53,78%
122 Administração Geral 607,21 777,92 929,51 920,31 806,73
126 Tecnologia da Informação 0,00 0,00 14,58 23,59 43,86
128 Formação de RH 17,15 16,65 21,68 22,13 21,81
& Percentual das despesas de formação de RH sobre o total das despesas com saúde 0,0165 0,013 0,0132 0,0132 0,0137 1,42%
131 Comunicação Social 0 0 0 0,04 0,05
2 SUBFUNÇÕES VINCULADAS 406,69 464,01 607,37 642,89 721,96
301 APS 48,80 47,16 13,28 6,92 43,89
& Percentual da APS em relação ao total das ações vinculadas 0,12 0,12 0,12 0,12 0,0608 5,39%
& Percentual da APS em relação ao total das despesas com saúde 0,0471 0,0368 0,0081 0,0041 0,0275 2,33%
& Percentual das despesas com APS sobre o ano anterior 96,64% 28,16% 52,10% 634,1%
302 Assistência Hospitalar e Ambulatorial 351,54 404,85 580,08 611,46 659,89
& Percentual da At. Hospitalar e Ambulatorial em Relação ao total ações vinculadas 0,86 0,87 0,96 0,95 0,91 165,3%
303 Suporte Profilático e Terapêutico 5,51 6,62 9,32 11,36 10,43
304 Vigilância Sanitária 0,68 3,09 2,86 5,39 3,90
305 Vigilância Epidemiológica 0,15 2,29 1,82 7,76 3,85
3 Inform. Complementares 5,78 22,74 75,00 66,98 2,19
xxx Outras 5,62 22,50 74,69 66,98 2,19
Total das despesas com saúde 1.036,82 1.281,31 1.648,14 1.675,95 1.596,60
Percentual das despesas em relação ao ano anterior 123,58% 128,63% 101,6% 95,27%
Cód. Subfunção Nomeda Subfunção 2010 2011 2012 2013 2014 Média / Total
1 SUBFUNÇÕES ADMINISTRATIVAS 898,43 1.301,59 1.475,91 2.669,98 2.157,17
Percentual das subfunções administrativas em relação ao total das despesas de saúde 0,4974 0,597 0,5866 0,7086 0,677 53,78%
122 Administração Geral 843,65 1.230,72 1.395,90 2.620,66 2.078,48
126 Tecnologia da Informação 30,27 40,34 45,57 3,88 18,10
128 Formação de RH 24,44 30,53 34,44 45,44 60,29
& Percentual das despesas de formação de RH sobre o total das despesas com saúde 0,0135 0,014 0,0137 0,0121 0,0189 1,42%
131 Comunicação Social 0,07 0,00 0,00 0,00 0,30
2 SUBFUNÇÕES VINCULADAS 905,05 868,95 1.031,31 1.079,97 962,33
301 APS 87,40 45,29 40,70 38,48 43,24
& Percentual da APS em relação ao total das ações vinculadas 0,0966 0,0521 0,0395 0,0356 0,0449 5,39%
& Percentual da APS em relação ao total das despesas com saúde 0,0484 0,0208 0,0162 0,0102 0,0136 2,33%
& Percentual de crescimento da APS em relação ao ano anterior 199,16% 51,82% 89,86% 94,54% 112,3% 88,59%
302 Assistência Hospitalar e Ambulatorial 797,82 661,03 631,16 664,29 581,41
& Percentual da At. Hospitalar e Ambulatorial em relação ao total das ações vinculadas 0,88 0,76 0,61 0,62 0,6 80,31%
303 Suporte Profilático e Terapêutico 12,65 143,51 211,90 202,55 155,83
304 Vigilância Sanitária 4,12 8,01 5,31 10,32 18,02
305 Vigilância Epidemiológica 3,02 5,11 21,94 37,46 27,83
306 Alimentação e Nutrição 0,05 6,01 120,30 126,87 136,00
3 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 2,73 9,61 8,70 18,12 66,99
xxx Outras 2,59 9,32 8,70 18,12 66,99
Total das despesas com saúde 1.806,21 2.180,15 2.515,92 3.768,07 3.186,49
Percentual das despesas em relação ao ano anterior 113,13% 120,70% 115,40% 149,7% 84,57% 307%

Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.

As tabelas 4A e 4B apresentam a evolução das despesas com as subfunções pertencentes à Função Saúde, para todos os estados da federação, levantados por despesa empenhada. Foram realizados dois conjuntos de cálculos: 1º- o percentual de participação das despesas nas subfunções em relação ao total das despesas com a Função Saúde e 2º- o percentual das despesas com APS em relação ao ano anterior. Os acréscimos e os decréscimos foram considerados nas mesmas bases anteriores. O objetivo foi verificar a participação da APS e da Assistência Hospitalar e Ambulatorial dentro da Função Saúde no âmbito das unidades da federação.

Tabela 4A Comparativo das despesas empenhadas nas subfunções de saúde para todos os estados do Brasil. 2005 a 2009 (em milhões de reais) 

Cód. Nome 2005 2006 2007 2008 2009 Média / Total
1 SUBFUNÇÕES ADMINISTRATIVAS 6.408,32 7.749,22 8.321,77 10.462,36 12.021,87
& Percentual das subfunções administrativas em relação ao total das despesas com saúde 0,2188 0,2289 0,2195 0,2328 0,2405 22,6%
121 Planejamento e Orçamento 5,29 1,52 314,15 3,43 43,22
122 Administração Geral 6.176,30 7.495,56 7.722,01 9.311,21 10.479,70
124 Controle Interno 0,73 0,39 0,24 0,66 0,15
126 Tecnologia da Informação 54,50 63,33 70,98 851,77 1.125,40
128 Formação de RH 166,81 178,86 200,33 203,00 250,50
& Percentual das despesas de formação de RH sobre o total das despesas com saúde 0,0057 0,0053 0,0053 0,0045 0,005 0,49%
131 Comunicação Social 4,70 9,57 14,06 41,58 42,39
2 SUBFUNÇÕES VINCULADAS 19.135,44 22.674,94 25.129,79 29.533,80 33.473,79
301 APS 2.044,21 1.790,99 2.703,94 2.993,01 3.099,33
& Percentual da APS em relação ao total das ações vinculadas 0,1068 0,079 0,1076 0,1013 0,0926 7,79%
& Percentual da APS em relação ao total das despesas com saúde 0,0698 0,0529 0,0713 0,0666 0,062 5,44%
& Percentual das despesas com APS sobre o ano anterior 87,61% 150,97% 110,69% 103,55%
302 Assistência Hospitalar e Ambulatorial 15.065,82 18.585,32 19.719,46 23.332,07 27.044,72
& Percentual da At. Hospitalar e Ambulatorial em Relação ao total ações vinculadas 0,79 0,82 0,78 0,79 0,81 81,5%
303 Suporte Profilático e Terapêutico 1.207,57 1.457,07 1.919,99 2.236,17 2.378,21
304 Vigilância Sanitária 136,29 150,51 134,09 152,23 117,83
305 Vigilância Epidemiológica 227,52 252,96 255,83 376,21 450,90
306 Alimentação e Nutrição 454,03 438,09 396,48 444,11 382,79
3 Inform. Complementares 3.746,08 3.429,76 4.461,23 4.949,79 4.487,91
xxx Outras 3.171,76 2.812,95 3.867,59 4.366,51 3.786,74
Total das despesas com saúde 29.289,84 33.853,92 37.912,78 44.945,94 49.983,57
Percentual das despesas em relação ao ano anterior 115,58% 111,99% 118,55% 111,21%

Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.

Tabela 4B Comparativo das despesas empenhadas nas subfunções de saúde para todos os estados do Brasil. 2010 a 2014 (em milhões de reais) 

Cód. Nome 2010 2011 2012 2013 2014 Média / Total
1 SUBFUNÇÕES ADMINISTRATIVAS 13.925,75 15.858,92 17.983,70 20.822,75 20.306,88
& Percentual das subfunções administrativas em relação ao total das despesas com saúde 0,2484 0,2678 0,2818 0,3027 0,2468 22,59%
121 Planejamento e Orçamento 48,38 140,83 761,02 63,35 51,98
122 Administração Geral 12.084,26 13.716,43 16.667,38 20.348,69 19.721,51
123 Administração Financeira 87,30 1,42 0,00 20,59 22,54
124 Controle Interno 0,24 31,83 0,61 0,73 9,36
126 Tecnologia da Informação 1.392,10 1.593,69 128,94 90,79 191,48
128 Formação de RH 265,99 331,76 375,99 241,31 258,57
& Percentual das despesas de formação de RH sobre o total das despesas com saúde 0,0047 0,0056 0,0059 0,0035 0,0031 0,49%
131 Comunicação Social 47,48 42,97 49,78 57,29 51,45
2 SUBFUNÇÕES VINCULADAS 37.077,44 38.361,66 43.112,22 46.400,30 58.416,77
301 APS 3.633,50 3.725,98 1.993,16 2.331,44 2.381,67
& Percentual da APS em relação ao total das ações vinculadas 0,098 0,0971 0,0462 0,0502 0,0408 7,79%
& Percentual da APS em relação ao total das despesas com saúde 0,0648 0,0629 0,0312 0,0339 0,0289 5,44%
& Percentual das despesas com APS sobre o ano anterior 117,24% 102,55% 53,49% 116,97% 102,15%
302 Assistência Hospitalar e Ambulatorial 29.882,14 31.158,84 36.114,25 39.197,80 50.097,14
& Percentual da At. Hospitalar e Ambulatorial em Relação ao total ações vinculadas 0,81 0,81 0,84 0,84 0,86 81,48%
303 Suporte Profilático e Terapêutico 2.457,95 2.665,53 4.172,43 3.900,06 4.931,24
304 Vigilância Sanitária 195,30 146,38 82,54 118,66 112,39
305 Vigilância Epidemiológica 507,08 426,86 448,26 597,97 667,32
306 Alimentação e Nutrição 401,47 238,07 301,58 254,36 227,01
3 Inform. Complementares 5.053,52 4.995,08 2.716,49 1.576,70 3.570,07
xxx Outras 4.610,81 4.560,68 2.349,11 1.159,26 3.072,79
Total das despesas com saúde 56.056,72 59.215,66 63.812,41 68.799,75 82.293,72
Percentual das despesas em relação ao ano anterior 112,15% 105,64% 107,76% 107,82% 119,61% 280,96%

Fonte: Siops/Datasus, adaptado pelos autores.

Verifica-se que o crescimento absoluto das despesas globais da saúde nos estados cresceu 180%, sendo o crescimento no DF bastante próximo (207%). No entanto, com relação à APS, houve decréscimo das despesas, significando, em 2014, 88,58% das despesas realizadas em 2005.

Contrariamente às prioridades políticas, os gastos com Assistência Hospitalar e Ambulatorial apresentaram crescimento de 65,38%, no período de 2005 a 2014, com percentual de participação de 80% no total das Subfunções Vinculadas - o que contraria o decréscimo ocorrido na APS. Tal aspecto confirma o que foi constatado no trabalho de Göttems et al. (2009), de que houve uma contradição entre o discurso em defesa da APS e a manutenção das elevadas despesas com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial, o que testemunha a forte característica de dependência da trajetória.

A análise dos gastos permite inferir, no que tange à organização da rede de serviços, a despeito das inovações, que a gestão da SES-DF optou por caminhos tradicionais, a exemplo de investimento nos hospitais.

Conclusões

O sistema de saúde do Distrito Federal, com características semelhantes às das grandes metrópoles, constitui um importante exemplo para a análise das repercussões de iniciativas sobre a reorganização da APS. Com relação à gestão da saúde, verificaram-se relevantes investimentos de recursos financeiros e políticos na construção de hospitais.

Identificou-se, ainda, que as iniciativas para fortalecer a APS foram descontínuas e desarticuladas da rede de serviços de média e alta complexidade, com reduzida oferta de capacitação profissional, justificada pela necessidade de garantir a retaguarda da atenção hospitalar.

A contradição entre o discurso em defesa da APS e a manutenção das metas de construção de novos hospitais apresentada a cada nova gestão testemunha a forte característica de dependência da trajetória. No que se refere à organização da rede de serviços, apesar das inovações, a gestão da saúde no DF trilhou caminhos tradicionais, tais como: investimento nos hospitais como locus central do sistema de saúde; centralização da gestão financeira e de recursos humanos; uso de tecnologia de ponta; reforço na residência médica centrada na especialidade em detrimento dos demais profissionais.

O percentual de participação da APS nas despesas com saúde no Distrito Federal (2,33%) é menor do que a metade da média de participação dos estados quando analisados em conjunto (5,44%), chegando a patamares que representam a descontinuidade de gastos na participação da APS, como nos anos de 2007 e 2008 (0,81% e 0,41%), caindo drasticamente em relação à média histórica.

Verificou-se ainda que o crescimento absoluto das despesas globais da saúde no DF (207%) cresceu acima da média nacional (180%), no entanto, com relação à APS, houve decréscimo, sendo que, em 2014, a aplicação correspondeu à 88,58% das despesas realizadas em 2005. Contrariamente às prioridades políticas, os gastos com Assistência Hospitalar e Ambulatorial apresentaram crescimento de 65,38%, no decênio analisado, com percentual de participação de 80% no total das Subfunções Vinculadas - o que contraria o decréscimo ocorrido na APS.

Assim, a análise das informações apresentadas no estudo permite confirmar que houve uma contradição entre o discurso em defesa da APS e a manutenção das elevadas despesas com a subfunção Assistência Hospitalar e Ambulatorial, o que confirma a forte característica de dependência da trajetória, mantendo-se semelhantes características das décadas de 1970 e 1980, de natureza hospitalocêntrica.

Suporte financeiro: não houve

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Recebido: Abril de 2016; Aceito: Setembro de 2016

Conflito de interesses: inexistente

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