Introdução

A análise da produção científica em Política, Planejamento e Gestão (PP&G) no Brasil revela uma produção articulada entre o campo científico e as instituições de serviços, sendo voltada à resposta dos problemas em distintos contextos históricos¹. O estudo citado remonta à conjuntura que favoreceu a emergência da saúde coletiva, a criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) em 1976, a fundação da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco) em 1979 com a pós-graduação e o fortalecimento do chamado movimento sanitário no Brasil¹.

No caso da atenção à saúde bucal, alguns marcos podem ser citados como relevantes no percurso histórico das políticas de saúde bucal no Brasil, como a realização da I Conferência Nacional de Saúde Bucal (CNSB) em 1986, a qual colheu frutos da VIII Conferência Nacional de Saúde, em que foram discutidas as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e a inserção da odontologia; a promulgação da Constituição da República Federativa do Brasil em 1988, com a criação do SUS²; a realização da II Conferência Nacional de Saúde Bucal em 1993, a qual buscou a consolidação da saúde bucal no âmbito do SUS; a realização da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB-Brasil) publicada em 2003, que produziu informações sobre as condições de saúde bucal da população brasileira e forneceu subsídio para o planejamento e ações nessa área; e a posterior criação da Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente em 2004, que apresenta as diretrizes brasileiras para a organização da atenção à saúde bucal no âmbito do SUS. Outro marco importante refere-se à inclusão da equipe de saúde bucal na saúde da família em 2000.

Estudo sobre a produção científica odontológica brasileira quanto ao sistema e às políticas de saúde, no período de 1986 a 1993, apontou grande debilidade e quantidade muito pequena de trabalhos sobre políticas de saúde bucal³. Ao analisar a quantidade de publicações relativas à saúde bucal em periódicos de saúde pública, Nadanovsky⁴ apontou um aumento significante entre 1980, ano em que foram encontrados dois artigos publicados no Medline por pesquisadores filiados a universidades brasileiras, e 2001 a 2005, com 1.564 artigos seguindo o mesmo critério. Outros trabalhos também apontaram o crescimento quantitativo de publicações em saúde bucal⁵/odontologia⁶; e no que se refere a estudos sobre serviços e políticas de saúde, observou-se um crescimento no número de publicações, mas manutenção dos valores relativos em relação ao total em periódicos de saúde coletiva de relevância nacional⁵.

Esse aumento das produções científicas em política de saúde bucal nos primeiros anos do século XXI^4,5 pode estar relacionado com a formalização da Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente a partir de 2004. Ademais, considerando-se o momento da avaliação do ciclo da política pública, observa-se a necessidade de analisar seu processo de desenvolvimento e resultados. Estudo de Santos e Teixeira⁷, que mapeou a produção científica sobre política de saúde no Brasil entre 1988-2014, identificou que a política de saúde bucal é a segunda política específica mais estudada na atenção primária, com 13 artigos identificados. Além de revelar a tendência no aumento da produção, esse trabalho apontou a progressiva substituição de análises do processo político mais geral por estudos de políticas específicas⁷. Entretanto, estudos focados na avaliação da atenção em saúde bucal no Brasil são escassos e com grande diversidade metodológica conforme apontaram Colussi e Calvo⁸ em revisão de estudo sobre essa temática até 2010. Mais especificamente, não existem trabalhos recentes que se debrucem sobre a produção científica sobre avaliação de políticas de saúde bucal. Dessa forma, o presente trabalho analisou as produções científicas relacionadas com a avaliação de políticas públicas em saúde bucal no Brasil, analisando também seus autores, conteúdo e temas abordados.

Metodologia

Este foi um estudo bibliométrico das publicações científicas sobre avaliação das políticas de saúde bucal no Brasil no período de janeiro de 1980 até maio de 2015. Nesse sentido, foram utilizadas a base de dados da Scientific Electronic Library Online (SciELO), ‘http://scielo.org’; e o Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde da Organização Pan-Americana da Saúde (BVS/Bireme/Opas), ‘http://bvsalud.org’.

Para a identificação dos artigos, foram utilizados os descritores ‘politica de saude bucal’ em ambas as bases. Na tentativa de incluir um maior número de estudos, no SciELO, também foi realizada uma busca com o descritor ‘saude bucal’. Para fins de padronização, não foram utilizadas acentuações ortográficas nos descritores.

Foram incluídos apenas artigos em língua portuguesa ou inglesa. Na BVS/Bireme, utilizou-se o filtro ‘Brasil como país/região como assunto’. Nessa base, foram identificados inicialmente um total de 1.243 artigos utilizando-se o descritor ‘politica de saude bucal’, permanecendo 195 após a aplicação dos filtros. No SciELO, foram localizados um total de 508 artigos, 82 com o descritor ‘politica de saude bucal’ e 426 com o descritor ‘saude bucal’, sendo que todos os artigos com o descritor ‘saude bucal’ já pertenciam à língua portuguesa ou inglesa, e apenas um artigo para o descritor ‘politica de saude bucal’, não. Em seguida, foram excluídos artigos em duplicidade e aqueles fora do tema, como estudos epidemiológicos ou relacionados com as ciências sociais. Foram incluídos todos os artigos que tratavam de PP&G em saúde bucal (tabela 1).

Para fins de análise, os artigos identificados nas duas bases de dados foram organizados em um banco de dados no software Microsoft Excel® 2007, considerando as seguintes variáveis: ano da publicação, título, nome dos autores, periódico em que foi publicado, desenho/estratégia de estudo e principais achados, sendo esses dois últimos definidos inicialmente a partir do resumo do artigo confirmados pela leitura do artigo na íntegra, se necessário. A classificação e análise dos artigos foram realizadas por duas pesquisadoras da área.

Os artigos foram inicialmente analisados a partir de seus títulos, seguidos da leitura de seus resumos e posterior leitura dinâmica na íntegra. A partir da leitura dinâmica dos artigos da área de PP&G em saúde bucal completos, foram identificados 51 estudos de avaliação das políticas de saúde bucal (tabela 1).

Após a leitura crítica, foram excluídos seis artigos que abordavam perfil profissional, análise metodológica ou estudos epidemiológicos. Dessa forma, foram obtidos 45 artigos que compuseram o universo de artigos a serem analisados no presente estudo. Esses artigos foram lidos na íntegra e organizados em nova planilha do Microsoft Excel® de acordo com o ano da publicação, título do trabalho, autores, instituição de origem do principal autor, periódico de publicação, objetivo, desenho/estratégia de estudo, abordagem da pesquisa (se era qualitativa, quantitativa ou qualitativa e quantitativa), principais achados e classificados de acordo com as características do estudo avaliativo^9,10. Para esta classificação sobre as características do estudo de avaliação, foram utilizados os principais atributos relacionados com a pesquisa na área, conforme proposto por Vieira-da-Silva e Formigli⁹ e Vieira-da-Silva¹⁰, relativos a: a) disponibilidade e distribuição social dos recursos; b) efeito das ações; c) custos e produtividade das ações; d) adequação das ações ao conhecimento técnico e científico vigente; d) processo de implantação das ações; e) características relacionais entre os agentes das ações e f) monitoramento das intervenções em saúde (quadro 1).

Resultados

Os 45 artigos sobre avaliação das políticas de saúde bucal analisados foram publicados entre o ano de 2002 e o mês de maio de 2015 (quadros 2 e 3). Os artigos foram agrupados por períodos, de forma que se pôde perceber o crescimento do número de textos com o decorrer dos anos. Observou-se baixa produção científica no período de 2002 a 2006 (8,9%) e que o período de maior produção científica foi entre 2012 e 2015 (55,6%), revelando uma concentração maior que a metade dos artigos quando comparado com anos anteriores (tabela 2).

Em relação à região brasileira referente à instituição na qual o principal autor produziu seu trabalho, a região Sudeste responde pela maior produção científica (48,9%), sendo o Nordeste o segundo maior produtor (28,9%) (tabela 2). Ainda com relação à instituição, o estudo mostrou que há uma predominância na produção científica acerca do tema nas instituições públicas – 37 artigos – correspondendo a 82,2% do total de artigos produzidos, quando comparadas às privadas – 8 artigos – totalizando 17,8% (tabela 2).

Os artigos foram publicados em diferentes periódicos, classificados de acordo com o Qualis (2015) da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), o qual constitui-se um sistema brasileiro de avaliação de periódicos. Assim, constatou-se que a maior concentração de artigos publicados está em revistas Qualis A2 (48,9%). Devido à distribuição de artigos por diferentes revistas classificadas em B1, B2, B3 e B4, agruparam-se os resultados em Qualis B1/B2 (28,9%) e B3/B4 (22,2%) (tabela 2).

Outra classificação da análise dos artigos se referiu ao tipo de abordagem da pesquisa, sendo classificados como apenas quantitativo, o qual abrangeu a maior parte dos trabalhos (39 artigos), responsáveis por 86,6% do total, assim como apenas qualitativo ou qualitativo e quantitativo, os quais foram responsáveis por 3 artigos publicados para cada tipo de pesquisa, totalizando 6,7% cada (tabela 2).

No que se refere à análise dos tipos de avaliação das políticas de saúde bucal, o maior número de artigos produzidos tratava da cobertura e utilização (22,2%), monitoramento de intervenções em saúde (20%) e acesso e utilização (15,6%) (tabela 2).

A principal característica dos estudos analisados foi relativa à disponibilidade e distribuição social dos recursos (64,4%) e, em seguida, sobre monitoramento das intervenções em saúde (17,8%). Todas as regiões brasileiras concentraram a maioria das suas publicações nos estudos quantitativos, sendo que no Nordeste (92,3%) e no Sudeste (89,5%), foram encontrados os maiores percentuais. Entretanto, a região Sul produziu apenas trabalhos quantitativos (75%) e qualitativo e quantitativo (25%), sendo a única região a possuir publicação nessa abordagem de pesquisa (tabela 2).

Outro dado importante refere-se ao autor principal de cada artigo publicado. Dos 45 artigos que formaram o universo deste trabalho, apenas 3 nomes se repetiram em mais de um trabalho, mostrando a diversidade acadêmica nessas produções. Por outro lado, alguns autores tiveram participações em diferentes artigos, mas apenas o primeiro autor de cada trabalho foi considerado nessa classificação.

Os periódicos responsáveis pela maior produtividade na área de avaliação de políticas de saúde bucal foram Cadernos de Saúde Pública (33,4%), Ciência & Saúde Coletiva (20%) e a Revista de Saúde Pública (11,1%) (quadros 2 e 3). Cabe destacar que a região Sudeste foi a região que mais publicou em periódicos classificados como Qualis A2 (40,9%), ainda que a diferença em relação à Nordeste (31,8%) tenha sido pequena.

Quanto ao tipo de estudo de avaliação das políticas de saúde bucal, a região Nordeste produziu mais artigos referentes à cobertura e utilização (30,7%), enquanto a região Sul produziu mais quanto à utilização dos serviços de saúde (33,4%); e a região Sudeste, em monitoramento de intervenções em saúde (25,1%) (tabela 2).

Discussão

Os 45 artigos analisados foram publicados nos anos de 2002 até o mês de maio de 2015. Não foram encontradas produções anteriores a esse período referentes à avaliação das políticas de saúde bucal, ainda que a produção científica em saúde bucal, no Brasil, tenha começado a ganhar mais expressividade a partir da década de 1990, principalmente na área de saúde bucal coletiva, diante de alguns fatos históricos como a criação do SUS e a II Conferência Nacional de Saúde Bucal que, de certa forma, incentivaram a pesquisa na área^3,4. Ademais, tem-se a publicação dos Procedimentos Coletivos pelo Ministério da Saúde, entretanto não foram encontrados estudos avaliativos sobre essa política.

Em estudo sobre a produção científica odontológica brasileira no período de 1986 a 1993, apenas três trabalhos abordavam as políticas de saúde bucal, e nenhum destes sobre avaliação destas políticas³, o que corrobora os achados do presente estudo. A produção científica em saúde bucal foi baixa no período de 1949 a 2000⁷. Não há trabalhos relacionados com a avaliação das políticas de saúde que tratem sobre as publicações referentes ao tema, tipos de trabalhos e que analisem também o perfil da produção por períodos. Entretanto, pôde-se verificar que há uma influência efetiva na produção científica em saúde bucal nos primeiros anos do século XXI, após a implementação da Política Nacional de Saúde Bucal – Brasil Sorridente (2004), observando-se aumento do número de publicações a partir do período de 2002 a 2006 (8,9%) e, de forma significativa, entre 2007 e 2011 (35,5%), elevando gradativamente a cada período. Tal crescimento também é evidente em Bervian et al.⁶ e Celeste e Warmling⁵.

Observou-se o eixo Sudeste (48,9%) como a principal região produtora de trabalhos acerca do presente tema, com destaque para o estado de São Paulo, o qual foi o maior produtor de artigos. Primo et al.¹¹ e Souza et al.¹² destacam a discrepância entre o que é produzido em São Paulo quando comparado com outros estados. Tal destaque referente à região Sudeste relaciona-se com a grande concentração de instituições públicas brasileiras (82,2%), as quais constituem o maior suporte institucional para a pesquisa e para a formação de pesquisadores¹². A maior parte da produção dos artigos classificados como Qualis B3/B4 (40%) concentrara-se no Nordeste, enquanto os estudos Qualis B1/B2 concentraram-se, em sua maioria, no Sudeste, o que mostra o domínio da região nas principais classificações. As instituições públicas dominaram a classificação Qualis A2. Há pouca participação (1,7%) do setor privado no financiamento da produção científica sobre o tema¹³. Tal dado condiz com a baixa participação das instituições privadas (17,8%) na produção científica em políticas de saúde bucal. Todavia, a região Nordeste (29,8%) também merece destaque, onde só o estado de Pernambuco foi responsável por mais da metade do que foi produzido na região, seguido do estado da Bahia. Há de se perceber a crescente participação da região Nordeste na produção científica em políticas de saúde bucal, estando à frente de outras regiões importantes do Brasil, ou até mesmo os estados da Bahia e de Pernambuco à frente de grandes estados produtores de conhecimento científico, como o Rio Grande do Sul, por exemplo. Por outro lado, Xavier et al.¹⁴, em seu estudo, destacam os estados da Paraíba e do Rio Grande do Norte como os maiores produtores de artigos na região Nordeste.

Um reflexo da influência das políticas de saúde bucal a partir de 2002 na produtividade científica está na maior divulgação em revistas especializadas. A existência de muitos artigos não implica que há uma qualidade na produção científica. Além disso, no Brasil, muitos periódicos não preenchem critérios de qualidade, como impacto, competitividade e internacionalidade⁶. O desenvolvimento da pesquisa científica apresenta um papel importante na formação acadêmica do profissional. O aumento na produção científica nacional pode ser explicado também pelo sistema de pós-graduação, o qual, intermediado pela Capes, prioriza o número de artigos publicados para conceituar os programas nacionais¹⁵. Segundo Nadanovsky⁴, esse aumento pode ser ilustrado pelo crescimento do número de artigos no Community Dentistry and Oral Epidemiology, Community Dental Health e Journal of Public Health Dentistry, nos quais, até 1980, não havia publicações, enquanto, nos anos seguintes, houve um crescimento nas produções científicas, destacando-se, em nível nacional, os Cadernos de Saúde Pública e a Revista de Saúde Pública.

Proporcionalmente, esses dados corroboram aqueles encontrados neste trabalho, entre os quais: o periódico Cadernos de Saúde Pública, que foi responsável pelo maior número de produções (33,4%), seguido pela Revista de Saúde Pública (11,1%) referentes aos periódicos classificados como A2 pela classificação de acordo com o Qualis (2015). A maior parcela dos artigos classificados como Qualis A2 concentraram sua produção na região Sudeste (40,9%), ainda que esta tenha dominado também a produção de artigos com Qualis B1/B2 (76,9%). Esse fato está relacionado com o maior número de produções pelas quais essa região foi responsável, demonstrando também a qualidade no que é produzido. No que se refere aos periódicos estrangeiros, apenas o Journal of Public Health Dentistry (Qualis A2) teve algum artigo publicado (2,2%), revelando a preferência pela publicação em periódicos nacionais quando se trata desse tema ou um limite do estudo pela restrição aos idiomas (português e inglês). Esse grande número de artigos publicados em periódicos classificados com Qualis A2 mostra a importância da produção científica na área de saúde bucal. Celeste e Warmling⁵ e Oliveira et al.¹⁶ revelaram também a maior concentração das publicações em saúde bucal coletiva no periódico Cadernos de Saúde Pública em seus trabalhos.

A tendência da produção científica referente a estudos quantitativos cresceu muito nos últimos anos, de modo a dominar em número quando comparados aos estudos qualitativos. Este estudo mostrou a baixa produção referente aos estudos qualitativos (6,7%) quando comparados aos estudos quantitativos (86,6%), o que demonstrou também a preferência das regiões brasileiras pelos estudos quantitativos, observando-se o Nordeste (92,3%) como a região que mais concentrou, percentualmente, estudos desse tipo. Esse dado mostrado pode se revelar pela formação dos pesquisadores que atuam na área, mais voltada para estudos quantitativos, característica que não foi objeto do presente estudo. Essa baixa prevalência de estudos qualitativos é ratificada em Celeste e Warmling⁵ e Soares et al.¹⁷. Todas as regiões brasileiras concentraram a maioria dos seus trabalhos nos estudos quantitativos. Esse fato está relacionado também com os tipos de estudos avaliativos predominantes (acesso e utilização, cobertura e utilização e monitoramento de intervenções de saúde).

As instituições públicas dominaram toda a produção em cada classificação de periódico de acordo com a sua classificação. Tal fato se deve ao número elevado de artigos produzidos quando comparados às instituições privadas. Ainda que o maior percentual da produção científica em periódicos classificados com Qualis B3/B4 seja das instituições públicas (90%), observou-se que elas produzem artigos dos mais diversos tipos.

A maior concentração dos estudos sobre avaliação em relação ao acesso e utilização (15,6%), cobertura e utilização (22,2%) e monitoramento de intervenções em saúde (17,8%) revelou maior interesse nesses tipos de avaliação dos sistemas e serviços de saúde, analisando de que forma eles estão interferindo na saúde e na participação da população. Assim, torna-se possível traçar estratégias, técnicas e planejamentos para futuras intervenções em saúde. Esses dados são distintos daqueles de Silva, Casotti e Chaves¹⁸ sobre a produção na Estratégia Saúde da Família e modelos de atenção, nos quais havia uma prevalência de artigos sobre o grau de implantação. Quanto às características dos estudos, a disponibilidade e a distribuição social dos recursos (64,4%) representaram o maior agrupamento dos estudos avaliativos analisados. Essas características estão direcionadas à forma como as intervenções em saúde bucal estão funcionando, como estão sendo desenvolvidas e se os resultados foram os desejados, visto que novas intervenções serão capazes de tentar corrigir os defeitos da anterior¹⁰. Cabe destacar também a grande dificuldade em conceituar os tipos de estudo avaliativo, uma vez que há grande diversidade conceitual que dificulta um amadurecimento do subespaço da saúde bucal coletiva.

Uma das limitações do presente estudo, também apontada na publicação de Sestelo, Souza e Bahia¹⁹, foi a utilização do parâmetro de considerar apenas o primeiro autor para a análise, em detrimento dos demais coautores, tendo em vista que aquele pode estar vinculado a uma variedade extensa de instituições de ensino (públicas ou privadas), agências governamentais, associações de gestores públicos e operadoras de planos de saúde. Dessa forma, observou-se uma superabundância de autores principais, de modo que apenas os três primeiros autores produziram outro artigo.

A produção científica na área de avaliação de políticas de saúde bucal, a partir das bases pesquisadas, tem seu início a partir de 2002, quando esta passa a integrar políticas mais permanentes no governo federal, como é o caso da inclusão da equipe de saúde bucal no Programa Saúde da Família, no final de 2000, e da formulação e implementação do Programa Brasil Sorridente em 2004.

Destaca-se o aumento progressivo desses estudos que ainda se encontram sendo desenvolvidos, em sua maioria, por pesquisadores da região Sudeste. Há também publicações no tema por pesquisadores do Nordeste e do Sudeste, entretanto nenhuma no Norte, e apenas uma na região Centro-Oeste. Nesse sentido, é fundamental a interiorização da difusão dos programas de Pós-Graduação e interlocução entre instituições de distintos centros de pesquisa no País.

A produção na área vem sendo publicada em periódicos de relevância na saúde coletiva, o que confere a importância de estudos de avaliação para compreensão da dinâmica da prestação do cuidado nos serviços, como análise crítica e como forma de apontar experiências exitosas e rumos a serem corrigidos nas políticas, conforme vem sendo recomendado nas três conferências de saúde bucal.