Introdução

A partir da década de 1990, as solicitações de medicamentos, insumos e serviços de saúde por via judicial passaram a se intensificar em áreas específicas, como a da Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (Sida) - ou Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome, mais conhecida pela sigla HIV/Aids -, agudizando-se e tornando-se mais abrangentes nos anos 2000¹ . Estudos sobre a judicialização têm tido foco variado, mas alguns temas vêm se destacando: perfil dos demandantes; falhas de provimento; altos gastos com demandas; patentes e monopólios dos produtos demandados; priorização de despesas alheias à saúde, pelo Poder Executivo Municipal; especialidades farmacêuticas mais solicitadas e situações clínicas relacionadas; segurança e eficácia dos Medicamentos Judicializados (MedJus) interferência da sociedade civil e da indústria farmacêutica; e, ainda, efeitos da judicialização sobre o Sistema Único de Saúde (SUS)^2-12.

Considerando que a provisão de medicamentos é de responsabilidade solidária entre os entes federativos, e de repercussão geral, a judicialização parece interferir diretamente neste aspecto da gestão da Assistência Farmacêutica (AF), especialmente no nível municipal, que proporcionalmente detém menor poder aquisitivo e maior dependência das instâncias superiores^13-18.

Não obstante, importa também a qualidade da gestão da AF presente, seja no estado seja no município, campo ‘fértil’ para o estabelecimento e crescimento da judicialização. Investigando alguns municípios, Santos-Pinto¹⁰ postulou que uma gestão incipiente da AF retroalimentaria a ocorrência de demandas judiciais por medicamentos. Frente à escassez de recursos e à necessidade de mobilização da gestão para atender às demandas, importa saber como um município gere os MedJus. Alguns estudos já discutem a judicialização no âmbito do município (e do estado), mas é importante agregar conhecimento sob o aspecto da regionalização, ainda pouco abordado na literatura^19-21. Dentro de tal premissa, foi inicialmente proposta uma abordagem por regiões geográficas, observando contextos comuns.

A região Sudeste brasileira é um local importante dentro do contexto nacional, seja pelo seu desenvolvimento socioeconômico ou pela maior concentração de dispositivos médico-assistenciais^22,23. Devido ao aumento de volume e impacto financeiro despendido para o cumprimento das demandas judiciais no País, mormente nesta região, ao longo da última década, ela foi considerada como lócus privilegiado de estudo de demandas judiciais, verificando diferentes gestões municipais.

Nesse sentido, o presente trabalho buscou descrever o perfil da gestão da AF em municípios de médio e grande porte da região Sudeste brasileira, quanto à sua organização no atendimento às solicitações de medicamentos por via judicial ou processos administrativos, oferecendo um diagnóstico sobre os problemas que afetam esses municípios, favorecendo a permanência e a magnitude da judicialização.

Métodos

Quatro municípios de cada estado da região Sudeste brasileira foram selecionados para análise, perfazendo um total de 16 municípios, escalonados, por estado, pelos seguintes aspectos: aqueles que, nos últimos cinco anos, foram os mais afetados por ações judiciais (em número absoluto); e os que sofreram com desastres e emergências sanitárias. Ambos os aspectos exerceram, de modo simultâneo, pressão sobre as contas municipais. Os municípios de pequeno porte foram excluídos, uma vez que a intenção era eximir casos de municípios com menor capacidade de gestão e baixa disponibilidade de recursos da AF, o que foi relatado por diversos autores em relação a municípios muito pequenos^12,23,25-27.

Tratou-se de um estudo descritivo de casos múltiplos. Buscou-se descrever a existência ou não de uma organização própria da gestão da AF Municipal para o atendimento das solicitações de medicamentos por via judicial ou por processos administrativos. Para a descrição do perfil da gestão da AF, foi estruturada uma matriz de indicadores (quadro 1) com base no trabalho de Santos-Pinto e Osorio-de-Castro^10,27. Foram contempladas, em tal construção, as dimensões de recursos humanos, recursos financeiros e atividades da AF julgadas essenciais no estudo das demandas (procedimentos específicos para gestão das demandas, processos de aquisição de MedJus e dispensação de MedJus).

Durante a de coleta de dados, em 2013, cada município foi visitado uma única vez para a realização de entrevistas semiestruturadas com o gestor local da AF e com o profissional responsável pelas demandas judiciais. Informações adicionais sobre as contas municipais do período referente à coleta foram resgatadas do Sistema de Informação sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops), do Ministério da Saúde (MS). Todas as informações obtidas nas entrevistas foram registradas em planilha Excel®, para a formação de um banco de dados. Cada município recebeu uma codificação composta pela letra M acrescida de numeração (1 a 16).

A análise dos indicadores foi realizada de acordo com a matriz de julgamento, atribuindo pontuação escalonada de acordo com os níveis de complexidade das atividades e com um padrão de respostas esperadas, baseadas na legislação e na literatura publicada, constituindo corpus de informações e conceitos que subsidiaram o estudo^{6,12,27,29-35}. Foi estruturado um sistema de pontuação positiva e negativa (quadro 2). Ao somatório de cada indicador, foram aplicados pontos de corte, que limitaram o status do perfil da gestão em quatro diferentes níveis que refletissem a efetividade (consecução daquilo que a AF se propõe a realizar na prática): Satisfatória, Regular, Deficiente e Inadequada (quadro 3).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública, sob o número de parecer 237/11, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 0301.0.031.000-11. Todos os gestores convidados aceitaram participar, tendo assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

A pontuação recebida por cada município, em relação aos indicadores propostos, está apresentada no quadro 4. O somatório dessa pontuação permitiu o desenho do perfil de cada município quanto à efetividade da gestão dos medicamentos demandados, judicial ou administrativamente, bem como aos principais aspectos, positivos e negativos (quadro 5). O percentual de atendimento por dimensão indica desafios para a gestão da AF em temas considerados já consolidados pela literatura ou por normatizações legais.

A dimensão ‘Recursos Humanos’ objetivou identificar a equipe responsável pelo cumprimento das demandas judiciais no município, e se havia presença do profissional farmacêutico nesses processos. Em nove (56%) municípios, a gestão dos medicamentos e insumos solicitados por via judicial cabia ao gestor da AF local. Quatro (25%) gestores relataram que cabia a outro setor da Secretaria Municipal de Saúde a gestão das demandas, e três (18,75%) gestores sequer sabiam a qual setor competia a responsabilidade.

Na dimensão ‘Recursos Financeiros’, os indicadores com os piores desempenhos em todas as respostas foram aqueles que versavam sobre as despesas com compras de MedJus. A maior parte dos gestores (75%) não soube informar os valores despendidos. Dos que souberam informar, quatro (25%) referiram que os valores despendidos eram maiores do que os valores mobilizados para a aquisição dos medicamentos previamente selecionados e programados.

Este estudo identificou que 10 dos 16 gestores (62,5%) não souberam informar o montante de recursos financeiros mobilizado para compras classificadas como ‘emergenciais’. Entre esses dez gestores, dois relataram que o município gastava mais em compras emergenciais do que em compras regulares. Todos os gestores apontaram que os recursos financeiros para a aquisição dos medicamentos para o cumprimento de demandas judiciais e administrativas foram mobilizados do Tesouro Municipal ou do Fundo Municipal de Saúde.

Consulta ao Siops investigou a independência financeira segundo a capacidade de arrecadação dos municípios, o montante das despesas com medicamentos face ao total dos recursos em saúde. Quanto à participação percentual da receita de impostos na receita líquida total dos municípios, todos apresentaram baixa capacidade de arrecadação. As despesas liquidadas na subfunção ‘Suporte Profilático e Terapêutico’ (onde estariam as despesas com medicamentos) oscilaram de 0% a 2,37% nos municípios, em relação às despesas totais com saúde. Todos os municípios apresentaram um expressivo ‘percentual de dependência’, em uma variação de 60% a 91%, em relação à contribuição das transferências governamentais como fontes de recursos.

Na dimensão ‘Atividades’, foram investigados três itens: (a) procedimentos específicos para manejo das demandas de MedJus; (b) processos de aquisição de MedJus; e (c) dispensação de MedJus. No conjunto de municípios verificados, somente seis (37,5%) gestores informaram que realizavam análise técnica das prescrições e contato regular com o judiciário; outros seis (37,5%) não souberam informar; e quatro (25%) relataram que a solicitação seguia direto para o setor de compras.

Quanto à modalidade de aquisição dos medicamentos demandados, sete (43%) gestores não souberam especificar o tipo de licitação ou mesmo se ocorria licitação; três (18,75%) gestores sinalizaram a modalidade de pregão; outros três (18,75%), registros de preços; e o restante (três, configurando 18,75%), compra direta.

Com relação à atividade de dispensação de MedJus, 12 (75%) gestores relataram seguir as normas Boas Práticas de Dispensação (BPD), 3 (18,75%) não souberam informar se seguiam BPD, e 1 (6,25%) gestor informou que apenas fazia controle de itens dispensados.

O somatório da pontuação alcançada para a efetividade da gestão da AF frente aos MedJus, no conjunto de municípios, classificou nove (56,25%) deles como gestão Inadequada, e cinco (31,25%) como gestão Deficiente. Apenas dois (12,5%) municípios - M3 e M4, respectivamente, de médio e grande porte - apresentaram gestão Regular. Entre os municípios classificados como de gestão Inadequada, dois (M7 e M13) pontuaram negativamente em todos os indicadores, revelando incapacidade no enfrentamento da gestão de MedJus. Nenhum município alcançou pontuação suficiente para o perfil de gestão Satisfatória.

Discussões

A matriz utilizada para a análise dos 16 municípios permitiu descrever os processos relacionados aos MedJus que envolviam a AF Municipal, seus atores, suas limitações, seus desafios e suas possíveis potencialidades. O resultado da organização da AF quanto à gestão de medicamentos demandados judicialmente, no conjunto de municípios, revelou-se preocupante.

Santos-Pinto e Osorio-de-Castro²⁸ propuseram que não seriam as demandas que trariam ineficiência à gestão da AF, mas a gestão ineficiente, pré-existente, oportunizaria a ocorrência de demandas no município, ainda que não fosse o único determinante. Os resultados deste estudo parecem corroborar o problema apontado pelas autoras. Os gestores tinham pouco conhecimento sobre as demandas, fosse relacionado a recursos ou à gestão dos medicamentos envolvidos.

Quanto aos valores relacionados às despesas com medicamentos, no relatório resumido de execução orçamentária do Siops, o valor total relatado foi tão baixo que seria possível imaginar erro de preenchimento, apontando também para deficiências na gestão da AF ou de outras instâncias municipais. Os baixos montantes declarados foram discrepantes, considerando que os medicamentos foram expressivo percentual (22%) de despesas em saúde³⁶.

Os gestores investigados, em sua maioria, não souberam apontar os valores despendidos para suportar as demandas. Extensa pesquisa nacional empreendida pelo Conselho Nacional de Justiça mostrou que os municípios são importantes ‘passivos’ das ações judiciais, em vários estados brasileiros, tanto em primeira como em segunda instância²⁰. É possível supor que os orçamentos municipais pudessem estar sobrecarregados com essa despesa, causando dificuldades às demais ações e serviços de saúde municipal³⁷. A constatação de que os valores aportados foram mobilizados do Tesouro Municipal apontou que perdas financeiras nos serviços assistenciais poderiam não ser as únicas consequências - outros aspectos componentes da saúde (em sentido amplo) poderiam ser igualmente afetados, como educação e moradia.

Muitos estudos têm sinalizado o aumento exponencial de gastos públicos com o atendimento dos MedJus, alertando para a escassez de recursos financeiros, sendo, portanto, inaceitável o desconhecimento dos valores mobilizados do Tesouro Municipal para o cumprimento das ações judiciais (como de eventuais compras emergenciais de medicamentos), ainda mais sem a apreciação de um parecer técnico, tanto da solicitação quanto da aquisição. Wang et al.^38-40 identificaram que o gasto com aquisição de MedJus, em 2011, no município brasileiro mais rico, foi equivalente a 10% do total gasto com fornecimento de medicamentos e material hospitalar, ambulatorial e odontológico. Em 2016, Mello et al. identificaram, para MedJus, um custo per capita 200 vezes maior do que o valor per capita despendido para o financiamento do Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF).

Este estudo identificou que todos os municípios investigados possuíam baixa arrecadação de receitas e alto grau de dependência das transferências governamentais. O retrato aponta para as vicissitudes dos municípios como unidades federativas independentes, uma vez que são basicamente sustentados por repasses e não assumem a responsabilidade de prestar contas de forma transparente. A judicialização, fenômeno onipresente no País, propicia esta análise⁴¹, mormente porque a literatura aponta que os medicamentos demandados, em maioria, são aqueles que deveriam estar disponíveis no SUS, portanto, inferem de forma direta em problemas na organização da gestão da AF^37,42-45.

A pouca ou quase nula comunicação entre os agentes do serviço municipal e o judiciário também se configura como uma chave importante na falha execução dos serviços mediados pela gestão da AF. Esta situação se intensifica pela inexpressiva quantidade de pareceres técnicos, reforçando a inabilidade no manejo de tal atribuição, e contrapõe experiências exitosas, pontuais no País^46,47.

No que concerne à avaliação e ao monitoramento das demandas, Pepe et al.⁴⁸ propuseram uma lista de indicadores (disponível em meio eletrônico e público) que expressam as características do fenômeno em diferentes dimensões, aplicáveis em qualquer esfera pública, e que permitem um olhar de forma a indicar caminhos estratégicos para o melhor enfretamento destes crescentes e constantes desafios. Essa ferramenta poderia, e deveria, ser aplicada por todos os gestores municipais. O comprometimento da gestão, da AF e do Poder Executivo municipal deve redundar em monitoramento, acompanhamento e elaboração de estratégias que possam minimizar os impactos financeiro, social e terapêutico das demandas, sendo indispensável para a adoção de novas formas de conduta da gestão pública^49-52.

Ao analisar os critérios considerados pelos gestores que relataram seguir as BPD, verificaram-se os argumentos ‘controle de paciente para três meses’ e ‘recibo de entrega’, sem considerar os aspectos clínicos, farmacoterapêuticos, posológicos ou o período de tratamento como critérios dessas BPD. É certo que o farmacêutico pode treinar e supervisionar o técnico ou o auxiliar nesta atividade, mas a acurácia técnica na identificação de possíveis problemas relacionados aos medicamentos é competência do farmacêutico⁵³ . Ademais, os medicamentos geralmente requeridos podem ter sua duração em tratamento modificada a qualquer momento, quando se consideram os não selecionados ou, ainda, os não registrados no País^54-56.

Uma gestão com falhas e deficiências desfavorece a provisão pública de medicamentos e a garantia de serviços farmacêuticos com qualidade, comprometendo a situação de saúde dos usuários. Para Jaramillo e Cordeiro^29,57, um novo modelo de AF deve ser pautado na satisfação das necessidades de saúde da população, considerando que as atividades, especialmente as logísticas, sejam executadas de forma eficiente e sem oferecer grandes entraves para a gestão.

Não obstante, os resultados encontrados mostram um cenário adverso e contrário a esse postulado. A constatação de falhas primitivas no gerenciamento dos MedJus é preocupante, pois, inevitavelmente, as demandas se intensificam e, em se perpetuando a forma de condução, o sistema não suporta as necessidades da população^58-60.

Ainda que o entendimento do setor judiciário seja no sentido de fornecimento indistinto de medicamentos inseridos ou não nas listas oficiais, e obedecendo ou não aos arranjos federativos, a gestão da AF deve ocupar-se de cumprir as atividades do seu escopo, objetivando sempre a racionalização de recursos públicos, que são finitos; a segurança do paciente na utilização de diferentes terapêuticas medicamentosas, por vezes concomitantes; a garantia da manutenção dos estoques de forma adequada; e, especialmente, a aproximação com o judiciário local^61-63.

O estudo foi limitado pelo escopo e pelo tempo. Foi possível coletar dados em apenas 16 municípios da região Sudeste brasileira; procurou-se superar a limitação de número pelo cuidado em caracterizar o perfil desses municípios. Por outro lado, uma limitação importante deu-se pelas falhas de informação, tanto aquelas oriundas do Siops como das respostas relacionadas à gestão de demandas (38% das respostas). No entanto, a falta de informação, explicitada pelo ‘não sabe informar’, desde que ligada à falha de informação (em branco), foi, de fato, uma resposta muito interessante para corroborar a percepção dos problemas de gestão. Os cinco anos entre a coleta e a análise impeliram uma revisita ao Siops, através da qual se observou que o perfil de falha de informação persistiu, para esses municípios. Esta realidade remete a dúvidas: (a) quanto à responsabilidade dos municípios, de apresentar dados fidedignos; (b) quanto à responsabilidade de esferas superiores de gestão, no monitoramento dos indicadores para repasses financeiros.

Para além do escopo financeiro, as incongruências identificadas pelo presente estudo, nas atividades consideradas centrais da AF, revelam a incapacidade da gestão local de assegurar os princípios norteadores definidos pela Política Nacional de Medicamentos (PNM) e pela Política Nacional da Assistência Farmacêutica (PNAF), para a AF Municipal^64,65.

Conclusões

Embora a gestão da AF tenha sido identificada como responsável pelo atendimento à provisão dos MedJus na maioria dos municípios investigados, o perfil encontrado remete a inadequações neste manejo. Aspectos negativos, como o desconhecimento dos valores mobilizados para a aquisição, além da definição da modalidade de compra, da ausência de emissão de parecer técnico, do contato irregular com o judiciário e de contradições sobre as considerações de boas práticas de dispensação indicam a necessidade de um amplo questionamento a respeito do papel que os farmacêuticos da gestão municipal vêm exercendo e das possibilidades de mudança de tal quadro.

Os problemas da gestão municipal da AF vêm sendo apresentados e discutidos há anos, mas é fato que sua resolução não vem sendo suficientemente buscada. O cenário persistente deve ser problematizado frente aos quase 20 anos de vigência da PNM e da Portaria nº 176/1999 - que descentralizou a AF para os municípios -, e aos 14 anos da PNAF - que balizou as práticas de serviço pautadas na qualidade. Falta um olhar mais cuidadoso sobre a responsabilidade da gestão municipal e sobre a efetividade de serviços.

A prática da gestão municipal como um todo, que influencia a gestão da AF, precisa ser revista. Os resultados remetem para a necessidade de um amplo questionamento a respeito do papel que a gestão municipal vem exercendo no Brasil, e das possibilidades de mudança do quadro como possíveis chaves para a melhoria dos serviços e da gestão.