Preparação psicológica de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos

Psychological preparation in patients undergoing surgical procedures

ARTIGOS

Preparação psicológica de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos

Psychological preparation in patients undergoing surgical procedures

Áderson Luiz Costa Junior^I; Fernanda Nascimento Pereira Doca^II; Ivy Araújo^I; Luciana Martins^I; Lara Mundim^I; Ticiana Penatti^I; Ana Cristina Sidrim^I

^IUniversidade de Brasília, Instituto de Psicologia. Campus Universitário Darcy Ribeiro, ICC Sul, 70910-900, Brasília, DF, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: A.L. COSTA JUNIOR, E-mail: [e-mail]

^IIUniversidade de Brasília, Programa de Pós-Graduação em Processo de Desenvolvimento Humano e Saúde. Brasília, DF, Brasil

RESUMO

Este trabalho tem por objetivo identificar, entre artigos publicados em periódicos indexados pelo PubMed/MedLine, informações sobre as principais modalidades e efeitos de intervenção psicossocial em procedimentos pré e pós-operatórios com pacientes adultos, bem como, apontar algumas lacunas na produção científica acerca do tema. Foram selecionados 32 artigos, sendo oito teórico-conceituais e 24 empíricos, dos quais um era estudo de caso, nove se referiam à avaliação específica de efeitos de preparação psicológica e 14 tratavam de temas associados ao contexto de preparação psicológica e cuidados cirúrgicos. As intervenções psicológicas foram divididas em oito categorias, baseadas em características funcionais das respectivas intervenções. Verificou-se uma deficiência de estudos na área de atuação específica da Psicologia, sendo os profissionais de enfermagem e medicina os que mais produziram estudos sobre o tema. Constatou-se, também, a ausência de protocolos sistematizados de intervenção psicológica relacionados a procedimentos cirúrgicos.

Unitermos: Apoio psicológico. Cirurgia. Preparação psicológica. Procedimentos médicos invasivos.

ABSTRACT

This paper aims to identify information on the main types and effects of psychosocial intervention in pre- and post-operative adult patients in articles published in journals indexed by PubMed/MedLine. It also highlights gaps in scientific literature on the subject. We selected 32 articles: eight theoretical and 24 empirical. One of these was a case study; nine referred to the evaluation of the effects of psychological preparation; and 14 dealt with issues related to the context of psychological preparation and surgical care. Psychological interventions were divided into eight general categories, based on functional characteristics. We discovered an absence of research in the field of psychology on the subject, with the nursing and medical professions providing more material for study. We also noted an absence of systematised psychological intervention protocols related to surgical procedures.

Uniterms: Psychological preparation. Surgery. Psychological support. Invasive medical procedures.

Embora os contínuos avanços nas práticas cirúrgicas e anestésicas, creditadas ao desenvolvimento científico e tecnológico e às políticas de redução de custos e aumento de eficácia do tratamento médico, tenham resultado no declínio do tempo médio de internação hospitalar (Gilmartin & Wright, 2007; Mitchell, 2000b; Rankinen et al., 2007), a preparação psicológica dos indivíduos a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos ainda é um tema recorrente em psicologia da saúde e em outras ciências. Isso se deve ao fato de que as formas de intervenção não se diversificaram na mesma proporção e os resultados ainda carecerem de maior consistência (Rankinen et al., 2007).

Considerando que, em geral, uma cirurgia implica grande impacto sobre o bem-estar físico, social e emocional do paciente, com aumento dos níveis de ansiedade e stress e pelo distanciamento, mesmo que temporário, da rede de apoio social e familiar, a análise funcional da preparação psicológica de pacientes para cirurgia consistiu um tema legítimo de pesquisa também pelos benefícios potenciais da sua utilização (Juan, 2005; Markovic et al., 2004).

Relatos de pacientes expostos a procedimentos cirúrgicos apontam que os principais fatores desencadeantes de ansiedade incluem: a) percepção antecipada de dor e desconforto; b) espera passiva pelo início do procedimento; c) separação da família e sentimentos de abandono; d) possível perda, mesmo que temporária, de autonomia; e) medo da morte, de sequelas, do procedimento de anestesia e do risco de alta prematura; e f) o procedimento cirúrgico como um todo (Bellani, 2008; Berg, Fleischer, Koller & Neubert, 2006; Garbee & Gentry, 2001; Gilmartin & Wright, 2008; Marcolino, Suzuki, Alli, Gozzani & Mathias, 2007). Esses fatores ansiogênicos podem interferir de modo adverso sobre a aquisição de estratégias de enfrentamento do procedimento cirúrgico e sobre o processo de recuperação do paciente, gerando, ainda, maior probabilidade de episódios de elevação da pressão sanguínea, sangramentos mais intensos nas cirurgias, redução de resistência imunológica e transtornos psicossomáticos (Ribeiro, Tavano & Neme, 2002).

Com o intuito de reduzir os níveis de ansiedade, melhorar o bem-estar do paciente, aumentar a adesão ao tratamento, torná-lo mais apto para enfrentar com maior eficiência o procedimento cirúrgico, proporcionar um processo de recuperação pós-operatória mais rápido e humanizar os cuidados cirúrgicos dispensados aos pacientes, alguns estudos apontam a efetividade de diversas intervenções preparatórias, vinculadas ao perfil comportamental e cognitivo dos pacientes, tais como: a) disponibilizar adequado nível de informação às necessidades do paciente, que devem ser identificadas previamente pelos profissionais de saúde (Bellani, 2008; Gilmartin & Wright, 2007; Juan, 2005; Rankinen et at., 2007; Shelley & Pakenham, 2007); b) promover modificações na estrutura física dos ambientes pré e pós—operatório, tornando-os espaços acolhedores, privativos, calmos e relaxantes (Gilmartin & Wright, 2007); c) utilizar técnicas de relaxamento muscular progressivo ou relaxamento induzido, por meio de visualização ativa no pré e pós-operatório (Ribeiro et al., 2002; Rosendahl et al., 2009); e d) disponibilizar suporte espiritual e atender às necessidades psicossociais dos pacientes, viabilizando estratégias de enfrentamento cognitivo, baseadas no problema a ser enfrentado (Patenaude et al., 2009; Rosendahl et al., 2009).

Esta revisão tem por objetivo sistematizar um conjunto de informações disponíveis na literatura especializada sobre a preparação psicológica para cirurgia, destacando dados sobre efeitos comportamentais de procedimentos preparatórios e modalidades de inter-venção psicossocial em pré e pós-operatório. A partir desta análise, pretende-se, ainda, apontar algumas lacunas na produção científica acerca deste tema, identifica-dos entre artigos publicados em periódicos indexados pelo PubMed/MedLine.

Método

Efetuou-se levantamento bibliográfico a partir das fontes de informação disponíveis no PubMed/MedLine, buscando-se todas as referências selecionadas na íntegra. Tendo em vista o objetivo delimitado para essa revisão, foram utilizados os seguintes descritores: psychological preparation, surgery, day surgery, information given e psychological support, isoladamente ou combinados dois a dois. Primeiramente, as referências foram selecionadas com base em seus títulos e abstracts. Em seguida, foram descartados da análise os textos publicados antes do ano 2000, bem como aqueles que tinham como objeto de estudo exclusivo cirurgias com crianças, cirurgias odontológicas ambulatoriais e cirurgias emergenciais (não eletivas). Também foram descartados os artigos relacionados apenas ao período pós-cirúrgico. Na seleção dos artigos, deu-se prioridade aos mais recentes, isto é, na medida em que se esgotavam as publicações de um determinado ano, buscavam-se as publicações do ano imediatamente anterior, e assim sucessivamente, de 2009 a 2000, identificando-se 32 artigos. Todos os artigos selecionados foram lidos na íntegra e categorizados em função dos procedimentos de preparação psicológica que utilizavam ou referiam.

Resultados

Considerando os objetivos e critérios desta revisão, foram selecionados 32 artigos, sendo: a) oito teórico—conceituais ou revisões de literatura; b) 24 artigos empíricos, dos quais um era estudo de caso único, nove se referiam à avaliação específica de efeitos de intervenções de preparação psicológica e 14 tratavam de temas associados ao contexto de preparação psicológica e cuidados cirúrgicos.

Os artigos teórico-conceituais, ou revisões de literatura, tratavam de temas relacionados a aspectos psicossociais presentes no dia da cirurgia, com destaque para controle da ansiedade (2 artigos), o papel da equipe de enfermagem e de psicologia (2 e 1, respectivamente) e abordagens profissionais que avaliam e executam intervenções pré-cirúrgicas (3 artigos).

Os 14 artigos empíricos sobre temas associados ao contexto de preparação psicológica e cuidados cirúrgicos tiveram como foco a análise da vivência dos pacientes no período pré-cirúrgico, stress, ansiedade, depressão e suporte social. O ^{Anexo 1} apresenta a caracterização dos participantes dessas pesquisas, contexto (tipos de cirurgia), objetivo geral, metodologia de coleta de dados e principais resultados dos estudos.

Considerando os 32 artigos selecionados para este trabalho e as modalidades de preparação psicológica para cirurgia que referiam, ou avaliavam seus efeitos, foi possível identificar oito categorias de procedimentos preparatórios, mais frequentemente referidos: transmissão de informações, incentivo à autonomia do paciente, disponibilização de apoio social, atuação em equipe multidisciplinar, relaxamento, mudanças no ambiente físico, música e suporte espiritual.

A título de ilustração, a Tabela 1 apresenta as categorias de procedimentos psicológicos preparatórios em ordem decrescente de ocorrência entre os 32 artigos selecionados neste trabalho. Observa-se que um mesmo artigo poderia fazer referência a mais de um procedimento de preparação psicológica para procedimentos cirúrgicos.

A análise dos nove artigos empíricos que estudaram os efeitos da preparação psicológica para cirurgia apontou maior concentração de procedimentos de caráter médico e de enfermagem, em detrimento de cuidados especificamente psicológicos. Apesar dessa predominância, aspectos psicológicos foram abordados em intervenções prévias aos procedimentos cirúrgicos, especialmente quando relacionados ao gerenciamento da ansiedade, referidos como relevantes em todos os nove artigos analisados, que faziam avaliação específica de algum procedimento preparatório. O ^{Anexo 2} apresenta a caracterização dos participantes dessas pesquisas, os tipos de cirurgia, objetivo geral, metodologia e principais resultados dos estudos dos nove artigos.

Todos os artigos selecionados referiam-se ao paciente em condição pré-cirúrgica, aguardando transporte ao centro cirúrgico ou o início do procedimento. Os pacientes foram descritos como indivíduos que vivenciam altos níveis de ansiedade, sentimentos de abandono, impotência e medo. A preparação psicológica, por sua vez, caracterizava-se, na maior parte dos artigos, por intervenções que visavam informar sobre o procedimento cirúrgico e o processo de recuperação, levando em consideração demandas físicas e psicossociais genéricas dos pacientes.

A transmissão de informações tinha o objetivo de qualificar o paciente com dados técnicos e reduzir a probabilidade de sintomas de ansiedade, que ocorrem mais frequentemente quando o indivíduo é exposto a situações desconhecidas e classificadas como potencialmente aversivas (Bellani, 2008; Collazo-Clavell, Clark, McAlpine & Jensen, 2006; Gilmartin & Wright, 2007; Rankinen et al., 2007; Shelley & Pakenham, 2007). No entanto, segundo Gilmartin (2004), nem sempre os profissionais de saúde estão habilitados a fornecer informações que representam suporte psicológico adequado aos pacientes. Muitos profissionais de saúde, na intenção de tranquilizar o paciente, fornecem informações que elevam a ansiedade e o medo daquele que vai se submeter à cirurgia. A utilização de técnicas de relaxamento (Ribeiro et al., 2002; Rosendahl et al., 2009), o uso de música (Cooke, Chaboyer, Schluter & Hiratos, 2005), modificações na estrutura física do ambiente hospitalar (Gilmartin & Wright, 2007) e o desenvolvimento de atividades por equipes multidisciplinares, embora sejam procedimentos menos referidos, foram apontados como complementares à redução da ansiedade do paciente em condição pré-cirúrgica e potencialmente benéficos a seu bem-estar (Gilmartin, 2004).

Rankinen et al. (2007) apontaram seis dimensões que devem compor as informações disponibilizadas aos pacientes que são submetidos à cirurgia: a) biofisiológico (doença, sintomas, formas de tratamento e possíveis complicações); b) funcionais (necessidades individuais, mobilidade, descanso, nutrição e higiene corporal); c) empírico (vivência de emoções e experiências no hospital); d) éticas (direitos, deveres, participação na tomada de decisão, privacidade e confidencialidade); e) social (papel da família, relação com outros pacientes e grupos de apoio); e f) financeiro (custos monetários e benefícios).

Marchand et al. (2007) destacam que as informações a serem transmitidas dependem do tipo de cirurgia que será realizada, do grau de conhecimento e de organização de que o paciente já dispõe, bem como de sua condição em termos de bem-estar psicológico e de sua desejabilidade em termos de informações.

Alguns estudos ainda destacam a necessidade de se analisar o impacto provocado por estas informações, planejando-se antecipadamente o conteúdo a ser disponibilizado, o momento mais adequado para apresentá-lo e os efeitos psicossociais da transmissão, considerando-se ainda as diferenças culturais entre os pacientes (Bellani, 2008; Henderson & Chien, 2004; Krone & Slangen, 2005; Marchand et al., 2007; Patenaude et al., 2009).

As técnicas de relaxamento, como visualização ativa e relaxamento muscular progressivo, têm possibilitado um maior controle de tensões musculares, uma redução da excitabilidade do organismo e da mente e uma redução da percepção de dor, provocados pelo stress pré e pós-cirúrgico (Ribeiro et al., 2002). No tocante à música, sua utilização pode ser efetiva por promover episódios de distração, ou seja, por desviar a atenção do paciente de eventos aversivos, como o medo, a ansiedade e a expectativa de dor, para experiências mais positivas e potencialmente menos estressantes (Cooke et al., 2005).

A reestruturação do ambiente hospitalar relacionado aos cuidados cirúrgicos deve buscar o desenvolvimento de um espaço percebido psicologicamente como mais seguro, calmo, privado e fisicamente confortável. Tais mudanças têm levado à melhoria das condições de bem-estar e de satisfação do paciente, apesar de ser inevitável a exposição a condições adversas inerentes ao contexto de centros cirúrgicos. Sugere-se, por exemplo, a adoção de formas práticas e criativas, com temáticas variadas e harmônicas na decoração do ambiente físico (Gilmartin & Wright, 2007).

Conceder autonomia ao paciente caracteriza-se como um diferencial nas práticas de intervenção pré—cirúrgicas. Essa concessão pode ocorrer por diversos meios, como, por exemplo, a acessibilidade a informações que aumentem a percepção do paciente em relação a sua capacidade de exercer algum controle sobre a situação vivenciada. Em alguns estudos, foi apontada a possibilidade de o paciente tomar suas próprias dicisões, a respeito do tratamento e de perceber—se mais ativo durante os eventos pré-cirúrgicos (Goodman et al., 2009; Krohne & Slangen, 2005; Nagraj, Clark, Talbot & Walker, 2006). Nesse sentido, foram encontradas evidências empíricas da preferência dos pacientes por se dirigirem à sala de cirurgia caminhando por conta própria, caso suas condições físicas lhes permitam, em vez de serem transportados em macas ou cadeiras-de-roda (Nagraj et al., 2006).

Muito pouco foi encontrado sobre a disponibilização de suporte espiritual para pacientes que foram ou serão expostos a procedimentos cirúrgicos. Essa intervenção foi caracterizada como um procedimento psicossocial que se baseia na crença (ou na fé) de que Deus, ou alguma entidade divina ou superior, esteja presente durante o período de internação e possa exercer influência positiva sobre a condição clínica e de recuperação do paciente (Rosendahl et al., 2009). Entretanto, para que o suporte espiritual seja mais eficaz e proporcione uma maior cooperação do paciente com a internação e o tratamento como um todo, é necessário que esteja disponível nos ambientes hospitalares e que respeite as preferências religiosas, como também as necessidades psicossociais de cada paciente, o que requer uma equipe treinada e habilitada em filosofias da religião, práticas religiosas e espiritualidade (Rosendahl et al., 2009).

Discussão

É importante ressaltar que as propostas de intervenção analisadas eram passíveis de execução pelos diversos profissionais que compõem a equipe de saúde, sendo que intervenções privativas de psicólogos não foram referidas em nenhum artigo. Notou-se também uma carência de dados empíricos que pudessem subsidiar intervenções preparatórias baseadas em processos psicológicos, isto é, que tratassem da cognição ou da afetividade humana e/ou que analisassem a história do paciente relacionada ao ambiente de cuidados com a saúde, suas significações, experiências e vulnerabilidades relativas à exposição a procedimentos cirúrgicos. Pesquisas baseadas em evidências clínicas também não foram encontradas entre os trabalhos selecionados.

Segundo Medeiros e Peniche (2006), uma avaliação psicológica do paciente a ser submetido a cirurgia pode constituir uma oportunidade para a expressão de sentimentos e pensamentos que auxiliarão os profissionais de saúde a atender as especificidades do indivíduo, aumentando a probabilidade do desenvolvimento de estratégias mais eficientes de enfrentamento do procedimento cirúrgico, maior colaboração com a equipe médica, facilitação do processo de comunicação, redução dos níveis de stress e ansiedade e, consequentemente, otimização do tempo de recuperação cirúrgica e alta hospitalar.

Juan (2005) afirma que a eficácia do acompanhamento psicológico de pacientes cirúrgicos se sustenta pela instrumentalização destes para lidar adequadamente com as circunstâncias adversas da internação e da cirurgia. O indivíduo adquire recursos de enfrentamento, inicialmente através de técnicas disponibilizadas de acordo com suas demandas, já identificadas pela avaliação psicológica, no período anterior à cirurgia. Posteriormente, pode desenvolver seus próprios recursos, de acordo com suas necessidades e potencialidades. Outros profissionais da equipe, não psicólogos, podem atuar como agentes multiplicadores de estratégias positivas de enfrentamento, coerente com filosofias multi-disciplinares de cuidados com a saúde.

Destaca-se que também não foram encontradas intervenções preparatórias para acompanhantes, no sentido de que estes também vivenciam ansiedade e medos inerentes à situação pré-operatória e interferem sobre o estado emocional dos pacientes que acompanham. Uma vez que o acompanhante dá suporte (pessoal/social) durante o período de internação e recuperação do paciente, deveria receber tanta atenção quanto o paciente. Os acompanhantes devem ter conhecimento mínimo e qualificado acerca de seu papel quanto aos cuidados com o paciente (dentro e fora do hospital), à previsão de duração do tratamento como um todo e da cirurgia, às possíveis sequelas da doença (ou do procedimento executado) e às informações pertinentes a cada caso (Rosendahl et al., 2009).

A ausência de sistematicidade no atendimento preparatório, especialmente psicossocial, ao paciente cirúrgico sugere a necessidade do desenvolvimento de uma padronização, composta por etapas estruturadas. Os artigos selecionados, embora referissem intervenções pontuais, não o fazem de modo contextualizado às necessidades de cada paciente e nem fazem referência a programas completos, que se estendam da primeira consulta ao período pós-cirúrgico e à alta hospitalar. Mitchell (2000a), por exemplo, propõe um programa estruturado apenas para disseminar informação, de modo a incluir diferentes níveis de conteúdo, múltiplos métodos e continuidade durante os períodos pré e pós—operatório. Já Ouwens et al. (2009) defendem a organização dos cuidados à saúde de pacientes cirúrgicos, ao propor que cada etapa do tratamento tenha responsabilidades e tarefas pré-determinadas, e também que sejam implementadas por uma equipe multiprofissional bem treinada em habilidades sociais. No entanto, é preciso mais do que isso: o protocolo estruturado deve reunir todas as propostas de intervenção supracitadas, não só considerando as necessidades do indivíduo, mas também medindo o efeito das intervenções.

Ressalta-se, por fim, o incentivo à crescente implementação de práticas multidisciplinares no processo de preparação de pacientes para a cirurgia, evidenciando a participação de médicos, nutricionistas, enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fisioterapeutas, entre outros. O registro do atendimento às necessidades psicossociais de cada paciente, incluindo indicadores de intervenção preparatória e preditores de resultados em função dos processos psicológicos manifestados por cada indivíduo, pode gerar protocolos de intervenção a serem testados em pesquisas multicêntricas, colaborando para a construção de um corpo mais consistente de conhecimentos sobre preparação psicológica para procedimentos cirúrgicos, ainda não disponível plenamente na literatura.

Recebido em: 3/5/2010

Versão final reapresentada em:13/10/2010

Aprovado em: 29/6/2011

Anexo

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Anexo 1

Anexo 2

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Set 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  03 Maio 2010
• Aceito
  29 Jun 2011
• Revisado
  13 Out 2010