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Apego materno-fetal, ansiedade e depressão em gestantes com gravidez normal e de risco: estudo comparativo

Maternal-fetal attachment, anxiety, and depression in normal and high-risk pregnancies: A comparative study

Resumos

Este estudo teve como objetivo verificar as possíveis diferenças nos comportamentos de apego materno-fetal, bem como nos níveis de ansiedade e depressão apresentados por gestantes com e sem risco na gravidez, durante o segundo trimestre gestacional. Participaram da pesquisa 25 mulheres com gravidez sem risco e 23 com gravidez de risco, sendo que quatro delas tiveram fetos malformados. A Escala de Apego Materno-fetal e os Inventários de Ansiedade e Depressão de Beck foram utilizados. Os resultados mostram que não há diferenças no nível de apego materno-fetal entre os dois grupos de gestantes, os quais apresentaram valores máximos. Os índices de ansiedade e depressão mostraram-se mais elevados, mas não estatisticamente significativos, entre as gestantes de risco, principalmente para aquelas que tinham suspeita de fetos malformados. Conclui-se que a gravidade da realidade vivida por essas mães implica em níveis mais elevados de ansiedade e depressão, porém, não impede a formação da relação de apego entre elas e seus filhos.

Ansiedade; Depressão; Gestação; Relações materno-fetais


This study aimed to determine possible differences in the maternal-fetal attachment behavior and in the levels of anxiety and depression during the second trimester of pregnancy in women with or without pregnancy complications. Twenty-five women with normal, healthy pregnancy and 23 with high-risk pregnancy, among which there were 4 with malformed fetuses, participated in this study. The Maternal-Fetal Attachment Scale and the Beck Anxiety Inventory and Depression Inventory were used. The results showed no differences in the levels of maternal-fetal attachment between the two groups of pregnant women investigated; both had maximum values. The anxiety and depression levels were higher, but not statistically significant, between the women with high-risk pregnancies, especially in those with suspected fetal malformation. It was concluded that the harsh reality faced by these mothers leads to higher levels of anxiety and depression; however, it does not prevent the development of attachment between them and their babies.

Anxiety; Depression; Pregnancy; Maternal-fetal relations


A gravidez é um evento considerado biologicamente natural, entretanto é um período de importante vulnerabilidade emocional em que sentimentos ambivalentes são vivenciados. É uma fase de transição que envolve a necessidade de reestruturação e reajustamento em várias dimensões, principalmente no que diz respeito à mudança de identidade e uma nova definição de papéis (Antunes & Patrocínio, 2007Antunes, M. S. C., & Patrocínio, C. (2007). A malformação do bebé. Vivências psicológicas do casal. Psicologia, Saúde & Doenças8(2), 239-252.). Essas mudanças, geralmente, têm início com a confirmação da gravidez, e podem se prolongar por um tempo posterior ao parto, de acordo com a vivência de cada mulher.

Segundo Piccinini, Gomes, Moreira e Lopes (2004Piccinini, C. A., Gomes, A. G., Moreira, L. E., & Lopes, R. S. (2004). Expectativas e sentimentos da gestante em relação ao seu bebê. Psicologia: Teoria e Pesquisa 20(3), 223-232.), "a relação da mãe com seu filho já começa desde o período pré-natal, e se dá, basicamente, através das expectativas que a mãe tem sobre o bebê" (p.223). Além disso, essas expectativas são mais frequentes e intensas quando os movimentos do bebê anunciam sua existência real, fazendo com que a mãe sinta o feto e aumente suas expectativas referentes a ele.

Esse momento em que os movimentos fetais ficam mais perceptíveis corresponde ao chamado segundo trimestre gestacional, entre o 4º e o 6º mês de gravidez. Psicologicamente, nessa época, a mulher começa a mudar o seu conceito sobre o feto, que passa de um ser que é parte de si mesma, para um bebê vivo, que logo será um indivíduo independente.

E assim, "o bebê anuncia, então, sua existência no interior dos pais muito antes do nascimento" (Piccinini et al., 2004Piccinini, C. A., Gomes, A. G., Moreira, L. E., & Lopes, R. S. (2004). Expectativas e sentimentos da gestante em relação ao seu bebê. Psicologia: Teoria e Pesquisa 20(3), 223-232., p.224), aumentando as expectativas em relação a ele. Passam a ser atribuídas características de personalidade humana ao bebê, as mães geralmente escolhem um nome para ele, imaginam características físicas, gostos e estabelecem ainda uma interação real com ele, através de conversas e tudo isso é suscitado, em grande parte, pela interpretação dos movimentos fetais (Maldonado, 1997Maldonado, M. T. P. (1997). Psicologia da gravidez, parto e puerpério. São Paulo: Saraiva.; Piccinini et al., 2004).

Cranley (1981Cranley, M. S. (1981). Development of a tool for the measurement of maternal attachmente during preagnancy. Nursing Reasearch30(5), 281-284.) sugere também que nessa época se inicia mais claramente o que chama de apego materno-fetal, definido como "a intensidade com que as mulheres se engajam em comportamentos que representam uma afiliação e uma interação com sua criança que vai nascer" (p.282). O apego, além de influenciar a qualidade de todos os laços futuros, é crucial para o desenvolvimento do bebê, especialmente daqueles doentes e/ou prematuros.

Tarelho e Perosa (2001Tarelho, L. G., & Perosa, G. B. (2001). O desenvolvimento do apego mãe-filho em grávidas, após o anúncio de má-formação fetal. Revista Paulista de Pediatria19, 79-83.) referem que houve um aumento no interesse de pesquisar o apego durante o período fetal, pois pouco se sabe sobre o que ocorre com o vínculo mãe/feto durante o processo da gravidez, especialmente quando há intercorrências. Pais diante de um prognóstico fetal ruim parecem perder a autoconfiança em como cuidar do filho, apresentam sentimentos de desesperança, falta de controle e fantasias de morte e ressurreição. "Esses sentimentos podem levar a um desligamento do feto, a não pensar nele e, posteriormente, a uma esquiva do contato com o recém-nascido" (Tarelho & Perosa, 2001Tarelho, L. G., & Perosa, G. B. (2001). O desenvolvimento do apego mãe-filho em grávidas, após o anúncio de má-formação fetal. Revista Paulista de Pediatria19, 79-83., p.80).

No estudo realizado por Vasconcelos e Petean (2009Vasconcelos, L., & Petean, E. B. L. (2009). O impacto da malformação fetal: indicadores afetivos e estratégias de enfrentamento das gestantes. Psicologia, Saúde & Doenças 10(1), 69-82.), 22 gestantes, que receberam a notícia de uma malformação fetal após realização de exame ultrassonográfico obstétrico, foram submetidas a instrumentos que avaliam apego materno-fetal, ansiedade, depressão e enfrentamento. Mesmo frente a esse diagnóstico, as gestantes tendem a manter o apego materno-fetal, utilizando diversas estratégias de enfrentamento, sendo a prática religiosa a principal delas. De qualquer forma, o fato de estar grávida já se constitui uma condição especial. De acordo com Tedesco (1997Tedesco, J. J. A. (1997). Aspectos emocionais da gravidez de alto risco. In J. J. A. Tedesco, M. Zugaib, & J. Quayle (Orgs.), Obstetrícia psicossomática (pp.99-108).. São Paulo: Atheneu ), "mesmo a gravidez normal é descrita como crise psicológica, crise de vida, que implica em mudanças que atingem a mulher, nos seus aspectos fisiológico, psicológico e social" (p.99).

Nesse contexto, a presença de risco, seja para a mãe, seja para o feto ou, ainda, para ambos, representa maior problema emocional e social. Isso porque, para a mãe, "surge o medo real em relação a si própria e ao seu filho, ao que está ocorrendo com o seu corpo, ou ao temor de ter uma criança com anormalidades" (Tedesco, 1997Tedesco, J. J. A. (1997). Aspectos emocionais da gravidez de alto risco. In J. J. A. Tedesco, M. Zugaib, & J. Quayle (Orgs.), Obstetrícia psicossomática (pp.99-108).. São Paulo: Atheneu , p.100).

A gravidez de alto risco é definida como "aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e do feto têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população" (Brasil, 2000, p.13); e em alguns casos, a gestação de alto risco, que inclui condições tais como idade materna avançada, diabetes mellitus, hipertensão arterial gestacional, entre outras, pode evoluir com malformação fetal. Por outro lado, são chamadas de "gestações de baixo risco", aquelas que não apresentam nenhuma condição diferente das esperadas para o período de gravidez.

Durante o período de gestação, mudanças, adaptações e um quadro de ansiedade são esperados. A presença de risco para a mãe ou para o feto pode aumentar esse nível de ansiedade na gestante, podendo prolongar-se, em certos casos, até o período pós-natal. De acordo com Perosa, Silveira e Canavez (2008Perosa, G. B., Silveira, F. C. P., & Canavez, I. C. (2008). Ansiedade e depressão de mães de recém-nascidos com malformações visíveis. Psicologia: Teoria e Pesquisa24(1), 29-36.), a ansiedade é um estado emocional que tem componentes fisiológicos e psicológicos, os quais abrangem diversas sensações, entre elas o medo e a insegurança, o aumento no estado de vigília e diversos desconfortos somáticos e do sistema nervoso autônomo. Chatterton et al. (2000Chatterton, R. T., Hill, P. D., Alday, J. C., Hodjes, K. R., Belknap, S. M., & Zinaman, M. J. (2000). Relation of plasma oxytocin and prolactin concentrations to milk production in mothers of preterm infants: Influence of stress. Journal of Clinical Endrocrinology & Metabolism85(10), 3661-3668.) e Faisal-Cury e Menezes (2006Faisal-Cury, A., & Menezes, P. R. (2006). Ansiedade no puerpério: prevalência e fatores de risco. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia28(3), 171-178.) salientam que essa condição psicológica pode ter efeitos negativos na ligação mãe/filho. Para Consonni et al. (2010Consonni, E. B., Calderon, I. M. P., Consonni, M., Conti, M. H. S., Prevedel, T. T. S., & Rudge, M. V. C. (2010). A multidisciplinary program of preparation for childbirth and motherhood: Maternal anxiety and perinatal outcomes. Reproductive Health7(8), 1-6.) e Correia e Linhares (2007Correia, L. L., & Linhares, M. B. M. (2007). Ansiedade materna nos períodos pré e pós-natal: revisão da literatura. Revista Latino-Americana de Enfermagem15(4), 1-8.), quando a mesma é muito intensa, a possibilidade de complicações obstétricas na gravidez e no puerpério aumentam. Além disso, também pode reduzir o bem-estar materno durante a gravidez e ter um efeito deletério sobre a construção da ligação pais-criança (Allison, Stafford, & Anumba, 2012Allison, S. J., Stafford, J., & Anumba, D. O. C. (2012). The effect of stress and anxiety associated with maternal prenatal diagnosis on feto-maternal attachment. BMC Women's Health11(33), 1-8.; Gomes & Piccinini, 2010Gomes, A. L., & Piccinini, C. A. (2010). Malformação no bebê e maternidade: aspectos teóricos e clínicos. Psicologia Clínica22(1), 15-38.; Hertling-Schaal, Perrotin, Poncheville, Lansac, & Body, 2001Hertling-Schaal, E., Perrotin, F., Poncheville, L., Lansac, J. & Body, G. (2001). Maternal anxiety induced by prenatal diagnostic techniques: Detection and management. Gynecologie et Obstetrique Fertilité29(6), 440-446.).

A ansiedade gerada durante a gestação e todo o processo materno de elaboração da malformação fetal é um importante eliciador de estados depressivos. Estes são marcados por variações de humor que tornam difícil para a mulher lidar com todas as questões gestacionais (Quayle, 1997Quayle, J. (1997). Óbito fetal e anomalias fetais: repercussões emocionais maternas. In J. J. A. Tedesco, M. Zugaib, & J. Quayle (Orgs.), Obstetrícia e Psicomática (pp.216-227). São Paulo: Atheneu.). A depressão materna acomete de 10 a 20% das puérperas, de acordo com Moraes et al. (2006Moraes, I. G. S., Pinheiro, R. T., Silva, R. A., Horta, B. L., Sousa, P. L. R., & Faria, A. D. (2006). Prevalência da depressão pós-parto e fatores associados. Revista de Saúde Pública40(1), 65-70.). Esse indicador emocional caracteriza-se, segundo Frizzo e Piccinini (2005Frizzo, G. B., & Piccinini, C. A. (2005). Interação mãe-bebê em contexto de depressão materna: aspectos teóricos e empíricos. Psicologia em Estudo10(1), 47-55.), por diversos sintomas, entre eles, dificuldades de sono, perda de apetite e dificuldade de concentração. Apesar de muito se enfatizar a depressão pós-natal, para Gómez e Leal (2007Gómez, R., & Leal, I. (2007). Vinculação parental durante a gravidez: versão portuguesa da forma materna e paterna da Antenatal Amotional Attachament Scale. Psicologia, Saúde e Doenças8(2), 153-165.) há uma maior incidência da depressão materna no período pré-natal.

Essa condição durante o período gestacional constitui-se um forte fator de risco para o desenvolvimento da depressão pós-natal (Goecke et al., 2012Goecke, T. W., Voigt, F., Faschingbauer, F., Spangler, G., Bechmann, N. W., & Beetz, A. (2012). The association of prenatal attachment and perinatal factors with preand postpartum depression in first-time mothers. Archives of Gynecology and Obstetrics286(2), 309-16.), além das evidências de que possa causar baixo peso ao nascer, prematuridade e distúrbios do desenvolvimento (Pereira & Lovisi, 2008Pereira, P. K., & Lovisi, G. M. (2008). Prevalência da depressão gestacional e fatores associados. Revista de Psiquiatria Clínica35(4), 144-153.). Frizzo e Piccinini (2005Frizzo, G. B., & Piccinini, C. A. (2005). Interação mãe-bebê em contexto de depressão materna: aspectos teóricos e empíricos. Psicologia em Estudo10(1), 47-55.) e Kwon e Bang (2011Kwon, M. K., & Bang, K. S. (2011). Relationship of prenatal stress and depression to maternal-fetal attachment and fetal growth. Journal of Korean Academy of Nursing14(2), 276-283.) enfatizam que, instalada a depressão, muitas vezes, as mães ficam emocionalmente indisponíveis para o recém-nascido, respondendo menos às suas solicitações, o que pode ocasionar privação psicossocial e gerar condições de desenvolvimento adversas (Seimyr, Sjögren, Welles-Nyström, & Nissen, 2009Seimyr, L., Sjögren, B., Welles-Nyström, B., & Nissen, E. (2009). Antenatal maternal depressive mood and parental-fetal attachment at the end of pregnancy. Archives of Women's Mental Health 12(5), 269-279.).

No entanto, apesar da significativa incidência de ansiedade e depressão no período gestacional, são poucos os estudos que abrangem este período e que buscam associar esses fatores à ligação materno-fetal. Assim, este estudo teve como objetivo avaliar os níveis de apego materno-fetal, ansiedade e depressão, bem como a relação entre eles, apresentados por gestantes com ou sem gravidez de risco durante o segundo trimestre gestacional.

Método

Participantes

Participaram deste estudo 48 mulheres, sendo 25 com gestação sem risco e 23 com risco, atendidas na Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto, São Paulo. Todas vivenciavam o segundo trimestre gestacional, eram maiores de 18 anos e residiam na cidade de Ribeirão Preto.

As gestantes com gravidez que não apresentava risco tinham entre 18 e 33 anos, a maioria era casada e tinha 2º grau completo, com renda familiar entre um e dois salários mínimos; 60,0% delas eram primigestas, 32,0% vivenciavam a segunda gestação e 2 (8,0%), a terceira. Aquelas que apresentavam gestação de risco tinham entre 18 e 44 anos, sendo a maioria também casada, com o 2º grau completo e renda familiar entre um e dois salários mínimos. Grande parte delas era primigesta (39,1%); 36,1% estava na segunda gestação, 21,7%, na terceira e 3 (13,0%) estavam grávidas pela quarta vez. Dentre as participantes, três apresentavam histórico de aborto espontâneo anterior à gravidez atual. No que se refere ao fator de risco gestacional, 34,8% tinham idade acima de 35 anos, 17,4%, quadro de hipertensão arterial, 13,0% tiveram aborto espontâneo anterior e outros 13,0% dos casos eram tabagistas. Salienta-se que dentre as gestantes de risco, quatro estavam grávidas de fetos malformados, sendo os diagnósticos: síndrome de Golf Boll, hidrocefalia, gastrosquize e malformação óssea.

Instrumentos

Para avaliar o nível de apego foi utilizada a Escala de Apego Materno-Fetal. Elaborada por Cranley (1981Cranley, M. S. (1981). Development of a tool for the measurement of maternal attachmente during preagnancy. Nursing Reasearch30(5), 281-284.), ela foi traduzida e validada para a população brasileira por Feijó (1999Feijó, M. C. C. (1999). Validação brasileira da "Maternal-Fetal Attachment Scale". Arquivos Brasileiros de Psicologia Aplicada51(4), 52-62.). Esse instrumento "avalia os comportamentos das mulheres grávidas que são representativos da ligação, afiliação e interação destas com o feto" (Mendes, 2002Mendes, I. M. (2002). Ligação materno-fetal. Coimbra: Quarteto., p.76).

A Escala constitui-se de um instrumento que obedece a uma pontuação do tipo Likert contendo 24 itens com cinco possibilidades de respostas, a saber: quase sempre, frequentemente, às vezes, raramente e nunca; a pontuação para cada uma delas varia de 5 a 1, respectivamente. Somente o item de número 22 apresenta pontuação invertida (Feijó, 1999Feijó, M. C. C. (1999). Validação brasileira da "Maternal-Fetal Attachment Scale". Arquivos Brasileiros de Psicologia Aplicada51(4), 52-62.). Dessa forma, o menor índice de apego corresponde a 24 pontos, e o maior, 120. O escore total da escala é obtido com a soma da pontuação de cada item. Recomenda-se três níveis de classificação para os resultados obtidos através dessa Escala: apego mínimo, para escores entre 0 e 47; apego médio, de 48 a 71; e máximo, de 72 e 120.

Para avaliação dos níveis de depressão e de ansiedade foram utilizados dois inventários que constituem as Escalas Beck: o Beck Depression Inventory (BDI, Inventário de Depressão Beck) e o Beck Anxiety Inventory (BAI, Inventário de Ansiedade Beck). O Inventário de Depressão Beck é uma medida de autoavaliação da depressão desenvolvida por Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh (1961). A escala é um instrumento estruturado e composto por 21 itens, que constituem categorias de sintomas e atitudes referentes a manifestações de depressão (Cunha, 2001Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo.). O escore total é o resultado da soma da pontuacão individual dos itens e permite a classificação em níveis de intensidade de depressão, da seguinte forma: mínimo, para escores totais entre 0 e 11; leve, entre 12 e 19; moderado, entre 20 e 35; e grave, entre 36 e 63. O instrumento foi traduzido e validado para o português por Cunha (2001)Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo..

O Inventário de Ansiedade de Beck, publicado em 1988 por Beck et al., com versão em português também validada por Cunha (2001Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo.), foi construído com base em vários instrumentos de autorrelato, e mede a intensidade de sintomas de ansiedade (Schmidt & Argimon, 2009Schmidt, E. B., & Argimon, I. I. L. (2009). Vinculação da gestante e apego materno fetal. Paidéia19(43), 211-220.). O escore total é o resultado da soma das pontuações dos itens individuais e permite a classificação em níveis de intensidade da ansiedade como segue: mínimo, escores entre 0 e 10; leve, entre 11 e 19; moderado, entre 20 e 30; e grave, entre 31 e 63. Ambos os inventários são indicados para pacientes psiquiátricos ou não, podendo ser aplicados em pessoas a partir dos 17 anos, além de serem medidas consideravelmente estáveis em relação ao tempo (Cunha, 2001Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo.).

Procedimentos

O segundo trimestre gestacional é o período em que os movimentos fetais tornam-se mais evidentes. A percepção e a interpretação desses movimentos pela gestante são importantes para a construção da relação mãe-bebê. Assim, esse período da gestação tornou-se o ideal para coletar as informações relacionadas ao apego pré-natal.

Em um ano, todas as gestantes que chegavam à Escola de Ultra-Sonografia para realização de exame, e atendiam aos critérios de inclusão deste estudo, eram convidadas a participar da pesquisa. Àquelas que concordaram, após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram aplicados a Escala de Apego Materno-Fetal e os Inventários de Depressão e de Ansiedade de Beck. Todos os dados obtidos foram analisados quantitativamente de acordo com as normas dos instrumentos. Além disso, os dados dos dois grupos foram comparados, verificando-se possíveis correlações através dos testes estatísticos não paramétricos de Wilcoxon e de Friedman com um nível de significância de p ≤ 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, em 29 de novembro de 2007, sob o nº 359/ 2007 CEP-FFCLRP.

Resultados

Os graus de apego materno-fetal, bem como os níveis de ansiedade e depressão apresentados pelas participantes com gestação que não era de risco (Tabela 1), mostram que a grande maioria delas (92,0%) apresentou grau máximo de apego materno-fetal, sendo que apenas duas (8,0%) apresentaram grau médio. Com relação à ansiedade, 56,0% apresentou nível mínimo, outros 28,0%, leve e somente uma gestante apresentou nível grave. No que diz respeito à depressão, a maior parte (72,0%) apresentou nível mínimo, 24,0%, leve e, assim como no caso da ansiedade, apenas uma participante (4,0%) atingiu o nível grave.

No que diz respeito às gestantes com risco, os graus de apego materno-fetal, os níveis de ansiedade e também os de depressão encontram-se na Tabela 2. Os resultados mostram que 100,0% delas apresentou grau máximo de apego. Já com relação à ansiedade, a maioria (43,5%) apresentou nível mínimo, sete (30,4%), leve, quatro (17,4%), moderado e duas (8,7%), grave. Em relação às quatro gestantes com suspeita de malformação fetal, cada uma delas apresentou um nível de ansiedade diferente (mínimo, leve, moderado e grave). Quanto à depressão, 56,5% das gestantes de risco apresentaram nível mínimo, 26,1%, leve, três (13,1%), moderado e uma, grave, sendo que as gestantes com suspeita de malformação fetal, mais uma vez, distribuíram-se nos quatro níveis de depressão (mínimo, leve, moderado e grave).

Tabela 1
Graus de apego materno-fetal, níveis de ansiedade e de depressão das participantes com gestação que não apresentava risco diagnosticado: frequência e porcentagem (Ribeirão Preto, 2010)

Tabela 2
Níveis de apego materno-fetal, ansiedade e depressão das participantes com gestação de risco (Ribeirão Preto, 2010)

Na Tabela 3 encontram-se as médias dos graus de apego materno-fetal, dos níveis de ansiedade e também de depressão apresentados pelos dois grupos de gestantes estudados e as correlações existentes entre eles. Apesar de não haver diferenças estatisticamente significativas, os dados apresentados mostram que as três condições são numericamente mais altas entre as gestantes de risco.

Discussão

Este estudo teve como objetivo avaliar os níveis de apego materno-fetal, ansiedade e depressão de gestantes com gravidez considerada de risco e gestantes com gravidez sem risco. A maioria das mulheres deste estudo apresentaram índices de ansiedade e depressão entre mínimo e leve, sendo que as com gravidez de risco apresentaram valores mais altos quando comparadas ao outro grupo. É provável que o fato delas estarem expostas a uma situação incerta, como alterações na própria saúde e complicações no parto, eclampsia, suspeita de malformação fetal e possível perda do filho, podendo levar a consequências sobre as quais nem sempre se tem controle, tenha resultado no aumento desses índices.

De acordo com Hertling-Schaal et al. (2001Hertling-Schaal, E., Perrotin, F., Poncheville, L., Lansac, J. & Body, G. (2001). Maternal anxiety induced by prenatal diagnostic techniques: Detection and management. Gynecologie et Obstetrique Fertilité29(6), 440-446.), o nível de ansiedade pode aumentar quando existe o diagnóstico de uma malformação fetal, ou mesmo quando se apresenta o risco para uma anomalia, podendo a ansiedade prolongar-se até o período pós-natal. A necessidade de atentar, durante o pré-natal, para essa condição é fundamental, pois pode reduzir o bem-estar materno durante a gravidez e ter um efeito deletério sobre a construção da ligação pais-criança (Hertling-Schaal et al., 2001Hertling-Schaal, E., Perrotin, F., Poncheville, L., Lansac, J. & Body, G. (2001). Maternal anxiety induced by prenatal diagnostic techniques: Detection and management. Gynecologie et Obstetrique Fertilité29(6), 440-446.). Isso, no entanto, não ocorreu com as participantes deste estudo, que apresentaram um alto nível de apego materno-fetal, mesmo na presença de risco gestacional e níveis elevados de ansiedade. É provável que a percepção dos movimentos fetais, de acordo com DiPietro (2010DiPietro, J. A. (2010). Psychological and Psychophysiological considerations regardin the maternal-fetal relationship. Infant and Child Development 19(1)23-38.), tenha favorecido o estabelecimento dessa ligação, bem como a dúvida em relação à existência do risco.

No que diz respeito à depressão, índices mais elevados também foram apresentados pelas gestantes de risco. Porém, na maioria das participantes com hipertensão arterial, idade avançada e histórico de aborto espontâneo, os índices de depressão não ultrapassaram o nível leve, não sendo considerado passível de atendimento clínico. Mesmo assim, ressalta-se a importância do acompanhamento emocional nesses casos. De acordo com Alami, Kadri e Berradas (2006Alami, K. M., Kadri, N., & Berradas, S. (2006). Prevalence and psychosocial correlates of depressed mood during pregnancy and after childbirth in a Morocn sample. Archives of Women's Mental Health 9(6), 343-346.) e Furber, Garrod, Maloney, Lovell e McGowan (2009Furber, C. M., Garrod, D., Maloney, E., Lovell, K., & McGowan, L. (2009). A qualitative study of mild to moderate psychological distress during pregnancy. International Journal of Nursing Studies46(5), 669-677.), mesmo um nível leve de depressão influencia de forma negativa a mulher grávida que, pode apresentar menos práticas saudáveis, como boa alimentação e exercícios apropriados, podendo, também, desenvolver mais desesperança durante a gestação (Lindgren, 2001Lindgren, K. (2001). Relationships among maternal-fetal attachment, prenatal depression, and health practices in pregnancy. Research in Nursing & Health24(3), 203-217.).

Tabela 3
Correlações das médias de depressão, ansiedade e apego dos dois grupos de participantes (Ribeirão Preto, 2010)

Nesse sentido, Brandon et al. (2008Brandon, A. R., Trivedi, M. H., Hynan, L. S., Miltenberger, P. D., Labat, D. B., Rifkin, J. B., & Stringer, C. A. (2008). Prenatal depression in women hospitalized for obstetric risk. Journal Clinical Psychiatry69(4), 635-643.) e Ossa, Bustos e Fernandez (2011Ossa, X., Bustos, L., & Fernandez, L. (2011). Prenatal attachment and associated factors during the third trimester of pregnancy in Temuco, Chile. Midwifery28( 5), 689-96.), afirmam que níveis de depressão podem sugerir uma maior vulnerabilidade emocional devido à presença de risco para a mãe, seu bebê ou ambos. Pereira e Lovisi (2008Pereira, P. K., & Lovisi, G. M. (2008). Prevalência da depressão gestacional e fatores associados. Revista de Psiquiatria Clínica35(4), 144-153.) salientam que essa condição durante o período gestacional pode se constituir em forte fator de risco à depressão pós-natal, podendo causar baixo peso ao nascer e prematuridade, afetando o desenvolvimento da criança. Para Perosa et al. (2008Perosa, G. B., Silveira, F. C. P., & Canavez, I. C. (2008). Ansiedade e depressão de mães de recém-nascidos com malformações visíveis. Psicologia: Teoria e Pesquisa24(1), 29-36.) "os efeitos da depressão materna não se limitam ao atraso no desenvolvimento dos primeiros tempos de vida, mas podem ocasionar alterações na interação mãe-filho na primeira infância, e causar prejuízos no desenvolvimento cognitivo e comportamental, em longo prazo" (p.31). A literatura (Lindgren, 2001Lindgren, K. (2001). Relationships among maternal-fetal attachment, prenatal depression, and health practices in pregnancy. Research in Nursing & Health24(3), 203-217.), assim como este estudo, mostra que os índices de depressão são mais baixos em mulheres com menor risco gestacional.

As participantes cujos fetos apresentavam suspeita de malformação tiveram índices de ansiedade e depressão mais elevados, quando comparados com os das demais gestantes. Esses índices alcançaram níveis moderado e grave, caracterizando a necessidade de encaminhamento para tratamento clínico. É provável que esse aumento se deva à possibilidade do nascimento de uma criança diferente da esperada e, consequentemente, dos sentimentos referentes ao luto pelo filho idealizado. Esses resultados também foram encontrados nos estudos de Hertling-Schaal et al. (2001Hertling-Schaal, E., Perrotin, F., Poncheville, L., Lansac, J. & Body, G. (2001). Maternal anxiety induced by prenatal diagnostic techniques: Detection and management. Gynecologie et Obstetrique Fertilité29(6), 440-446.) e Viaux-Savelon et al. (2012Viaux-Savelon, S., Dommergues, M., Rosenblum, O., Bodeau, N., Aidane, E., Philippon, O., Cohen, D. (2012). Prenatal ultrasound screening: False positive soft markers may alter maternal representations and mother-infant interaction. PloS ONE7(1), 1-8.), os quais salientam que a ansiedade pode prolongar-se até o período pós-natal. Segundo M. H. Klaus, Kennell e Klaus (2000Klaus, M. H., Kennell, J. H., & Klaus, P. H. (2000). Vínculo: construindo as bases para um apego seguro e para a independênciaPorto Alegre: Artes Médicas Sul.), esse sentimento, bem como o estresse desse período, são elevados, fato que também se confirma com os resultados de Vasconcelos e Petean (2009Vasconcelos, L., & Petean, E. B. L. (2009). O impacto da malformação fetal: indicadores afetivos e estratégias de enfrentamento das gestantes. Psicologia, Saúde & Doenças 10(1), 69-82.). A ansiedade, gerada pela elaboração psicoafetiva da situação de malformação do bebê, pode ser eliciadora de um estado depressivo, de acordo com Adouard, Glangeaud-Freudenthal e Golse (2005Adouard, F., Glangeaud-Freudenthal, N. M., & Golse, B. (2005). Womens mental health validation of the Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) in a sample of women with high-risk pregnancies in France. Archives of Women's Mental Health8(2), 89-95.), Quayle (1997Quayle, J. (1997). Óbito fetal e anomalias fetais: repercussões emocionais maternas. In J. J. A. Tedesco, M. Zugaib, & J. Quayle (Orgs.), Obstetrícia e Psicomática (pp.216-227). São Paulo: Atheneu.) e Rocha (1999Rocha, F. L. (1999). Depressão puerperal: revisão e atualização. Jornal Brasileiro de Psiquiatria87(2), 201-205.).

Cranley (1981Cranley, M. S. (1981). Development of a tool for the measurement of maternal attachmente during preagnancy. Nursing Reasearch30(5), 281-284.), Roegiers (1996Roegiers, L. (1996). Médicine Foetale: du monitoringy à la relation. Neuropychiatric de l'Enfance et de l'adolescence44(12), 634-641.), Tarelho e Perosa (2001Tarelho, L. G., & Perosa, G. B. (2001). O desenvolvimento do apego mãe-filho em grávidas, após o anúncio de má-formação fetal. Revista Paulista de Pediatria19, 79-83.) e Vasconcelos e Petean (2009Vasconcelos, L., & Petean, E. B. L. (2009). O impacto da malformação fetal: indicadores afetivos e estratégias de enfrentamento das gestantes. Psicologia, Saúde & Doenças 10(1), 69-82.) afirmam que a ligação materno-fetal se inicia precocemente, já no período pré-natal. Essa ligação afetiva não se mostrou diferente entre os dois grupos analisados, sendo que em sua grande maioria, o apego materno-fetal foi avaliado como máximo. É provável que, diante do próprio risco de vida e da perda do feto, as gestantes tenham utilizado a vinculação como um mecanismo de defesa e proteção a uma situação que lhes é dolorosa. Esses mesmos resultados foram encontrados nos estudos de Alhusen (2008Alhusen, J. L. (2008). A literature update on maternalfetal attachment. Journal of Obstetric, Gynecologie, & Neonatal Nursing37, 315-328.), Cannella (2005Cannella, B. L. (2005). Maternal-fetal attachment: An integrative review. Journal of Advanced Nursing50(1), 60-68.), e Laxton-Kane e Slade (2002Laxton-Kane, M., & Slade, P. (2002). The role of maternal prenatal attachment in a woman's experience of pregnancy and implications for the process of care. Journal of Reproductive and Infant Psychology20(4), 253-266.), os quais concluíram que não há diferença no apego materno fetal apresentado por gestantes com ou sem risco gestacional.

Além disso, Tarelho e Perosa (2001Tarelho, L. G., & Perosa, G. B. (2001). O desenvolvimento do apego mãe-filho em grávidas, após o anúncio de má-formação fetal. Revista Paulista de Pediatria19, 79-83.) apontam para o fato de que mães cujo feto apresentava suspeita ou constatação de alguma malformação, depois de algum tempo da notícia, refizeram o vínculo mesmo antes do nascimento. É provável que o mais importante para essas gestantes era o fato de começarem a se sentir mães, apesar do risco de malformação. De acordo com Hedrick (2005Hedrick, J. (2005). The lived experience of pregnancy while carrying a child with known, nonlethal congenital abnormality. Journal of Obstetric, Gynecologie, & Neonatal Nursing 34(6), 732-740.), o conhecimento da existência de uma anomalia fetal não compromete o apego materno-fetal, e que o importante é saber que, apesar de malformado, aquele é seu filho.

Assim, podemos concluir que os dados obtidos apontaram que a ligação afetiva entre mãe e filho se inicia precocemente, já no período pré-natal, e que, até o segundo trimestre gestacional, não há diferença entre gestantes com e sem risco. Com relação aos níveis de ansiedade e depressão, os dados apontaram índices mais elevados das mesmas, mesmo que não estatisticamente significativos, nas gestantes de risco, corroborando com a literatura da área.

Embora os resultados aqui obtidos sejam consistentes, não se pretende afirmar que possam ser generalizados. Há necessidade de outras pesquisas que investiguem tanto o apego materno-fetal, quanto os fatores que influenciam o seu desenvolvimento e manutenção entre todos os tipos de gestantes, mas, principalmente, entre aquelas que apresentam diagnóstico de um feto malformado.

Para finalizar, salienta-se a importância dos Serviços de Saúde no que diz respeito à assistência psicológica pré-natal a todas as gestantes, principalmente àquelas que passam por situações adversas durante o período gestacional. Nesse sentido, os profissionais da saúde, principalmente o psicólogo, podem, com base nesses resultados e nos de outros estudos, auxiliar, de maneira mais eficaz, mulheres com gestações de risco, para que vivenciem sua gravidez da forma mais equilibrada possível, potencializando um relacionamento mais saudável entre mãe e filho.

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    Artigo baseado na tese de F. SAVIANI-ZEOTI, intitulada "Apego materno-fetal e indicadores emocionais em gestantes de baixo e alto risco: um estudo comparativo". Universidade de São Paulo, 2011.
  • Apoio: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Oct-Dec 2015

Histórico

  • Recebido
    03 Jun 2013
  • Revisado
    18 Fev 2014
  • Aceito
    28 Abr 2014
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