Padrão de uso e possibilidade de cessação do consumo do crack: estudo transversal

Patterns of crack cocaine use and probability of cessation: A cross-sectional study

Resumos

O objetivo desta pesquisa foi analisar a relação entre o padrão de consumo de crack nos últimos seis meses de uso ativo e a condição de abstinência ou não no momento das entrevistas. Trata-se de um estudo transversal com amostragem de conveniência, sendo que foram entrevistadas 495 pessoas entre os 14 e os 54 anos de idade. Foram estimadas razões de prevalência por Regressão de Poisson robusta para a condição abstinente por 12 semanas ou mais, segundo os padrões de consumo referidos, ajustando para sexo, idade, escolaridade, tempo desde o primeiro contato com a droga, uso de medicação e hospitalização em função do crack. Identificou-se associação entre o uso frequente e pesado e a cessação do consumo (RP 1,06 [IC95%: 1,01 - 1,12] p = 0,019). Esse achado amplia o leque de particularidades em relação ao crack e reforça os investimentos terapêuticos para todos os padrões de consumo.

Abstinência; Cocaína crack; Drogas ilícitas; Transtornos relacionados ao uso de substâncias

This study aimed to analyze the relationship between the patterns of crack cocaine use among active users over the past six months and abstinence (or not) at the time of the interviews. A cross-sectional study was conducted in a convenience sample of 495 crack users aged 14 to 54 years. Prevalence ratios of the variable abstinent for at least 12 weeks were estimated using Poisson regression with robust variance according to the patterns of use, adjusting for sex, age, education, time since first contact trying crack cocaine, and treatments and hospitalization associated with crack use. There was an association between regular and heavy use and cessation of drug use (PR 1.06 [95% CI: 1.01 to 1.12] p = 0.019). This finding expands the range of particularities regarding the use of crack and reinforces the need for investments in crack cocaine addiction treatments for all use patterns.

Abstinence; Crack cocaine; Street drugs; Substance-related disorders

No Brasil, o consumo de drogas ilícitas ao longo da vida aumentou de 19,4% em 2001 para 22,8% em 2005 (Carlini et al., 2006; Carlini, Galduróz, Noto, & Nappo, 2002). O crack disseminou-se rapidamente desde o final da década de 1980 e, o crescimento do mercado desse produto em particular, tem contribuído para essa expansão (Dias, Araújo, & Laranjeira, 2011; Ferreira Filho, Turchi, Laranjeira, & Castelo, 2003; Kessler & Pechansky, 2008; Oliveira & Nappo, 2008). Hoje, o Brasil é o principal mercado desse tipo de droga no mundo (Laranjeira et al., 2012).

O crack interfere na atividade cerebral de modo muito peculiar, com destaque para a sua intensidade e rapidez (Kessler & Pechansky, 2008; Tuller, Rosa, & Menegatti, 2007). A cessação de seu uso, mesmo entre dependentes, é possível (Oliveira & Nappo, 2008; Orsi & Oliveira, 2006) até sem ajuda (R. L. Horta, B. L. Horta, Rosset, & Horta, 2011), mas o tratamento é difícil e os modelos terapêuticos conhecidos tendem a não funcionar tão bem (Rodrigues, Horta, Szupszynski, Souza, & Oliveira, 2013).

Conhecer e compreender a forma como os usuários se relacionam com a droga e as condições que se associam ao consumo e à possibilidade de cessá-lo podem contribuir para apontar caminhos que qualifiquem os modelos de cuidado e ajudem a reduzir estigmas (Marques & Cruz, 2000). Para diversos grupos de substâncias, inclusive para a cocaína, há dados sugestivos de uma redução da probabilidade de abstinência com o aumento da frequência de uso (Chen & Kandel, 1998; Evans, Hahn, Lum, Stein, & Page, 2009; Hyland et al., 2004), o que também leva a maior ocorrência de danos (Latkin, Mandell, & Vlahov, 1996; Sherman, Reuben, Chapman, & Lilleston, 2011) e menor probabilidade de adesão e efetividade nas intervenções (Ingersoll et al., 2011). Em razão disso, a análise proposta neste artigo investiga a relação entre a condição do indivíduo com relação ao consumo de crack (se abstinente ou não) no momento da entrevista e o padrão usual de consumo do mesmo (frequência e número de pedras) ao longo dos últimos seis meses de uso ativo.

Método

Trata-se de estudo observacional, transversal, com delineamento quali-quantitativo e amostragem de conveniência, por estratégia de bola de neve, a qual investigava fatores associados à condição de uso cessado do crack. Os dados foram coletados entre outubro de 2010 e março de 2011.

Participantes

Os participantes corresponderam a usuários de crack vinculados a diferentes centros de atendimento na região metropolitana de Porto Alegre. Na dimensão quantitativa, foram entrevistadas todas as pessoas identificadas como usuárias da droga e que concordaram em participar; esse procedimento se deu ao longo de visitas a diferentes centros de atendimento a usuários. Inicialmente, pretendia--se incluir 400 ou mais indivíduos, o que permitiria estimar razões de risco iguais ou superiores a 1,35 para uma razão entre expostos e não expostos de 1:1 e prevalência do desfecho entre os não expostos de 40% ou mais, com nível de confiança de 95% e poder estatístico de 80%. Para tanto, buscou-se atingir o maior número de centros visitados possível e todos os usuários identificados no intervalo de tempo destinado às visitas foram convidados a participar. Foram visitadas, ao todo, sete clínicas privadas, seis Centros de Atenção Psicossocial, um serviço comunitário de atendimento e orientação, um hospital, dez Comunidades Terapêuticas e duas casas de passagem mantidas por Comunidades Terapêuticas.

Para a dimensão qualitativa, os entrevistados da primeira etapa foram convidados, de modo aleatório, a participarem de uma segunda entrevista, semiestruturada. Foram excluídos do estudo usuários com incapacidade mental, permanente ou temporária, definida pela constatação de impossibilidade objetiva de compreender e articular respostas aos questionamentos propostos. Os entrevistadores eram bolsistas de iniciação científica, todos acadêmicos de Psicologia, e mestrandos vinculados ao grupo de pesquisa em Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade do Vale do Rio dos Sinos e especialmente treinados para a tarefa.

Instrumentos

Foi aplicado um questionário padronizado e pré-testado, desenvolvido pelo grupo de pesquisa já mencionado, acrescido do Beck Anxiety Inventory (BAI, Inventário de Ansiedade de Beck) (Cunha, 2001) e do Beck Depression Inventory (BDI, Inventário de Depressão de Beck) (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961; Cunha, 2001). Além disso, outros instrumentos foram utilizados, os quais, no entanto, não são objeto desta análise.

A exposição de interesse, definida como padrão de consumo nos últimos seis meses de uso do crack, incluía a quantidade de droga consumida por episódio típico e a frequência usual de consumo. A frequência de consumo foi obtida pela indicação do número de dias da semana em que o entrevistado costumava consumir crack, agrupada em: até 4 dias por semana e de 5 a 7 dias por semana (Falck, Wang, & Carlson, 2008; Falck, Wang, Carlson, & Siegal, 2000; Irwin et al., 1996; Lam, Wechsberg, & Zule, 2004). Já a quantidade de droga consumida era calculada através do número médio de pedras de crack utilizadas por episódio típico de consumo, categorizada, segundo a distribuição dos entrevistados, em até 10 pedras e 11 ou mais pedras por episódio típico. Às categorias com menor frequência e menor quantidade de crack foi atribuído valor 0 (zero) e às maiores, valor 1 (um). O consumo pesado e frequente foi obtido pela soma dessas variáveis com resultado igual a 2 (dois). Os demais casos foram considerados negativos para esse item.

O desfecho é a condição abstinente no momento das entrevistas por período superior a 12 semanas. Esse é um intervalo de tempo em uso cessado considerado aceitável para medidas de efeito, com segurança em termos de reconhecimento da condição abstinente (Ghitza et al., 2010; Gorelick et al., 2005). Abstinência aqui traduz-se pela interrupção do uso da substância, e não pela síndrome de abstinência. Os usuários nessa condição foram comparados com aqueles os quais relataram uso recente, num período não superior a 2 semanas, ou 14 dias. Indivíduos com consumo entre 2 e 12 semanas não foram incluídos na análise.

Foram tomadas como variáveis de confusão aquelas que tiveram associação com o desfecho e a exposição de interesse com um nível de significância de p < 0,20. Aquelas identificadas nessa condição e inseridas no modelo foram: renda total no domicílio do entrevistado (soma das rendas de quem coabitava com o mesmo), categorizada em até dois e dois ou mais salários mínimos nacionais (Lima-Costa, Firmo, & Uchôa, 2005); ter fumado crack com algum de seus irmãos ou irmãs (variável categórica do tipo Sim/Não); dependência de crack (variável categórica do tipo Sim/Não), obtida pela soma de três ou mais respostas afirmativas às sete questões propostas pelo National Surveys on Drug Use and Health (Hughes, Sathe, & Spagnola, 2009) e compatíveis com os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -IV Text Revision (DSM-IV-TR); brigas em casa em função do uso de crack (variável categórica do tipo Sim/Não); já ter sido preso por causa do uso da droga (variável categórica do tipo Sim/Não); já ter perdido casa ou moradia devido à droga (variável categórica do tipo Sim/Não); escore no BAI (Cunha, 2001) positivo para sintomas ansiosos de qualquer intensidade (variável categórica do tipo Sim/Não); escore no BDI (Beck et al., 1961; Cunha, 2001) positivo para sintomas depressivos de qualquer intensidade (variável categórica do tipo Sim/Não); já ter ingressado em Comunidades Terapêuticas em função do uso do crack (variável categórica do tipo Sim/Não).

Procedimentos

Após cuidadoso treinamento e realização de estudo piloto, o qual promoveu ajustes no questionário e no manual de coleta de dados, a equipe iniciou as idas às instituições que concordaram em recebê-la. As visitas eram repetidas em intervalos não superiores a 15 dias. Cada possível entrevistado identificado era informado dos objetivos e procedimentos do estudo, recebia e lia o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o assinava antes do início das entrevistas.

Das entrevistas realizadas, 5% foram checadas para controle de qualidade. Os dados foram digitados em pacote estatístico Statistical Package for the SocialSciences (SPSS, versão 18.0) em sistema de dupla entrada para detecção de inconsistências e analisados no mesmo software ou em Stata 11.0. Os dados foram submetidos à análise descritiva e à comparação de proporções pelo teste do Qui-quadrado de Pearson e comparação de médias pelo Teste t de Student. Foram estimadas razões de prevalências, com medidas de efeito brutas e ajustadas, por Regressão de Poisson robusta e Teste estatístico de Wald.

Nas entrevistas da dimensão qualitativa, os entrevistados eram estimulados a falar livremente sobre as condições que percebiam estarem associadas ao consumo do crack e também à cessação do mesmo, indicando dados de vivências pessoais ou de informações obtidas com terceiros. Não foi estabelecido um critério de inclusão nessa etapa que tivesse por base os dados da dimensão quantitativa, já que ambas desenvolveram-se de modo simultâneo. As entrevistas qualitativas foram suspensas quando o critério de saturação (Fontanella et al., 2011) foi atingido, identificado pelo não registro de novos tipos de enunciados nas últimas cinco entrevistas realizadas.

Assim, foram feitas 20 entrevistas e os dados obtidos foram submetidos à análise temática de conteúdo (Bardin, 1995; Minayo, 2008). A partir da transcrição plena do conteúdo coletado, foi realizada uma leitura flutuante de todo o material e leituras detidas de cada transcrição para identificação de enunciados carregados de sentido, então agrupados em unidades temáticas. Apenas uma dê-las será explorada neste artigo, a que se refere ao padrão usual de consumo do crack. Esses registros também foram comparados segundo a alocação dos entrevistados nas categorias das variáveis de exposição e desfecho da análise quantitativa (11 indivíduos estavam em abstinência por 12 semanas ou mais e 6 referiram um padrão de uso frequente e pesado, enquanto 5 não referiram esse padrão; 9 sujeitos disseram ter feito uso do crack há 2 semanas ou menos, sendo 5 com uso frequente e pesado e 4 sem). Além disso, o presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, sob o protocolo 10/006, com resolução nº 027/2010, de 22 de março de 2010.

Resultados

Foram entrevistados 495 usuários de crack com idades entre 14 e 54 anos (Média - M = 27,9 anos, Desvio-Padrão - DP = 7,3 anos) e tempo desde a primeira experiência com crack variando de menos de um ano a até 26 (M = 6,3 anos, DP = 3,9 anos). A Tabela 1 apresenta a distribuição dos entrevistados segundo dados sociodemográficos, padrão de consumo, condição atual em relação ao crack e passagem por hospitais e Comunidades Terapêuticas. Os participantes eram, em sua maioria: homens, sem companheira/o, com renda familiar de dois ou mais salários mínimos e possuíam filhos(as).

Tabela 1
- Distribuição dos entrevistados segundo características sociodemográficas, condição atual e histórico de uso do crack e relação com serviços de saúde. Porto Alegre (RS), 2012 (n = 495)

Noventa e cinco por cento dos entrevistados tiveram critérios para dependência do crack identificados e 42,6% informaram ter feito uso frequente e pesado nos últimos seis meses de consumo. Quanto ao desfecho, 58,6% (n = 290) disseram não ter consumido a droga nas últimas 12 semanas ou mais. Não houve diferenças significativas entre as categorias do desfecho segundo as variáveis sexo (p = 0,695), idade (p = 0,163), renda pessoal (p = 0,188), escolaridade em anos completos de estudo (p = 0,073), tempo decorrido desde o primeiro contato com a droga (p = 0,698), uso de medicação (p = 0,347) ou hospitalizações em função do crack (p = 0,237). A Tabela 2 apresenta os resultados das análises bruta e ajustada, com as Razões de Prevalência (RP) e Intervalos de Confiança (IC) de 95% para condição atual abstinente, segundo o padrão de consumo ao longo dos últimos seis meses de uso ativo e variáveis de confusão. Aqueles que referiram terem feito uso frequente e pesado da droga tiveram probabilidade 6,0% maior de estar abstinente se comparados àqueles que não referiram (RP 1,06 [IC95%: 1,01 - 1,12] p = 0,019).

Tabela 2
- Razões de Prevalência bruta e ajustada, por Regressão de Poisson robusta, para condição atual abstinente e Intervalos de Confiança de 95%. Porto Alegre (RS), 2012 (n = 495)

• Nota: BAI: Beck Anxiety Inventory; BDI: Beck Depression Inventory; RP: Razões de Prevalência; IC95%: Intervalos de Confiança de 95%.

Além da exposição de interesse desta análise, o modelo que incluía variáveis explanatórias do desfecho permitiu constatar que o fato de já ter ingressado em comunidades terapêuticas aparece em associação positiva com a condição de uso cessado do crack há 12 semanas ou mais (RP 1,11 [IC95%: 1,02 - 1,21] p = 0,014). Em contrapartida, o registro de dependência (RP 0,91 [IC95%: 0,84 - 0,98] p = 0,018), o relato de brigas em casa (RP 0,93 [IC95%: 0,87 - 0,99] p = 0,043) e os sintomas depressivos (RP 0,87 [IC95%: 0,82 - 0,92] p < 0,001) permaneceram em associação inversa.

Nas entrevistas em profundidade, a mesma associação entre cessação do crack e histórico de uso frequente e pesado apareceu. Algumas características do grupo de pessoas entrevistadas tiveram distribuição semelhante à da amostra na etapa quantitativa. A Tabela 3 mostra sua distribuição quanto ao sexo, estado civil, filhos, condição atual de uso do crack e padrão usual de consumo nos últimos seis meses de uso. Nessa etapa, todos preencheram os critérios para dependência e estavam vinculados a centros de atendimento.

Tabela 3
- Caracterização do grupo de usuários de crack entrevistados na etapa qualitativa. Porto Alegre (RS), 2012 (n = 20)

A unidade temática com referências ao padrão de consumo foi denominada, a partir de uma expressão referida por alguns entrevistados, como "o fundo do poço". As falas sugerem que o reconhecimento dos prejuízos com o crack são motivadores para o ingresso no tratamento, mas que se chega a essa constatação de forma mais clara com o uso muito intenso da droga:

... . Eu vi que tava indo pra, profundo do poço. Tava... poço, não adiantava, eu não teria mais nem trabalhado, só queria usar mais. Depois no final só queria usar, nem trabalhar mais ... (Masculino, 36 anos).

Após sucessivas perdas, eles reconhecem que precisam mudar, buscando apoio para se abster ou chegar ao uso controlado e sem prejuízos:

Eu procurei [atendimento] agora quando eu tava... quando eu vi o estado que eu tava, que eu não tinha mais, que eu não tinha mais carro, que eu não tinha dinheiro pra comer (Masculino, 26 anos).

Meu pensamento nas coisa que eu fiz de errado. Pensamento nas coisa da minha mãe... no que eu peguei lá... (Masculino, 36 anos).

... . A pessoa fica na locura, fica assim, não se segura... eu queria me controlar, usar só prá relaxar, ficá legal... (Masculino, 25 anos).

As falas dos entrevistados sugerem que chegam a um grau de esgotamento, com percepção do sofrimento e dos prejuízos. A constatação da necessidade de mudança, reforçando movimentos na direção da abstinência, pode ficar mais evidente, ainda que essa decisão oscile:

Pra mim não fumá mais foi vê aquela cena daquela primeira vez que eu fumei, aquele velho de quarenta ano sem dente na boca já, todo espiado, pensando que a polícia ia atacar... (Masculino, 28 anos).

... . Daí é direto, né... usando de boa, de montão... a gente fica assim, a milhão, e vai, né... apronta... complica... daí quer parar, porque tá detonado... daí passa, depois volta, fica legal... fica ruim de novo, daí, ... quando tem baxaria é pior, daí tu quer sumir, quer largar, mas quando tá bem bate a vontade de novo... (Feminino, 23 anos).

Não foram evidenciadas distinções marcantes entre os subgrupos de entrevistados, parecendo haver um emparelhamento das percepções, independente do padrão objetivo de consumo.

Discussão

A investigação de aspectos específicos das práticas de consumo do crack, como propõe este estudo, é oportuna. Mais pesquisas são necessárias e podem qualificar a discussão de achados como estes, podendo contribuir para inovações tanto nas políticas públicas de cunho preventivo quanto na esfera singular do planejamento terapêutico direcionado ao atendimento de pessoas que já apresentam problemas decorrentes desse tipo de comportamento.

Estudos sobre drogas, especialmente o crack, costumam indicar fatores protetores ou de risco para a iniciação do uso, porém, não preditores da cessação do consumo (Chen & Kandel, 1998; García de Jesús & Ferriani, 2008; R. L. Horta, Horta, & Pinheiro, 2006; Schenker & Minayo, 2005). A associação entre o uso pesado e frequente e a cessação do consumo chama atenção, pois esse achado difere do que a literatura indica para diversos tipos de outras substâncias, onde aparecem em associação inversa (Chen & Kandel, 1998; Evans et al., 2009; Hyland et al., 2004). A evidência merece atenção, mesmo tendo uma magnitude reduzida. O uso mais intenso pode estar associado à maior ocorrência de fissura, que estimula o retorno ao consumo (Chaves, Sanchez, Ribeiro, & Nappo, 2011; Chen & Kandel, 1998), mas os dados qualitativos indicam que se evidenciam mais os danos diante do padrão de consumo mais elevado, o que corrobora o achado da análise quantitativa. Os entrevistados associaram a elevada frequência de consumo ao "fundo do poço", referido como uma percepção significativa de riscos e danos a qual leva a um ponto de "virada" (Dias et al., 2011), um evento significativo na vida do sujeito que o estimula a se abster.

A expressão "fundo do poço", mencionada pelos entrevistados, é também frequentemente empregada em grupos de mutua ajuda. Mesmo quem não mantinha esse padrão de consumo mais elevado tinha a percepção desse horizonte em relação ao seu comportamento. A literatura mostra que a percepção dos problemas provocados pelo uso de substâncias está associada positivamente à procura de ajuda (Fontanella, Mello, Demarzo, & Turato, 2008; Dias et al., 2011). Talvez a particularidade dessa relação para o crack tenha conexão com a rapidez e com a intensidade nas quais o uso da droga gera respostas (Carlini et al., 2002).

Com menor intervalo entre as etapas de progressão até o uso mais intenso, parece razoável que esse padrão termine associado à percepção de condições que levam à decisão de mudar, buscando os serviços de saúde. Não se trata de pessoas que evoluem lentamente, por níveis de tolerância que se ampliam sucessivamente absorvidos por mecanismos adaptativos. É mais explosivo e intermitente. Nas palavras dos entrevistados, se desenvolve um padrão heterogêneo de envolvimento com a substância, a partir do qual o sujeito fica "detonado", "na locura" ou "espiado".

A relação entre busca por atendimento e motivação para cessar o uso, porém, não costuma ser necessária nem perene (Siegal, Li, & Rapp, 2002) e não há indícios, neste estudo, de que isso seja diferente para usuários de crack. As condições identificadas em suas falas como "fundo do poço" podem não ser persistentes. As evidências geradas neste modelo de análise, com controle para variáveis de confusão, permitiu identificar que o uso frequente e pesado aumenta a probabilidade de manter o uso cessado; no entanto, as brigas em casa, o registro de indicativos de dependência do crack e a constatação de sintomatologia depressiva, os quais costumam acompanhar padrões de uso mais elevado, mantiveram-se em associação inversa ao desfecho em estudo. Esses achados reforçam a indicação de formulação de listas de problemas com os usuários que chegam aos serviços, não reduzindo todas as demandas ao problema padrão "uso do crack".

Um padrão elevado de consumo não garante a tomada de decisão de se abster, mas as evidências sugerem que ele não impede sua ocorrência. É tarefa indispensável da equipe de saúde auxiliar no reconhecimento de elementos de motivação para o tratamento, levando-se em conta a condição específica de cada usuário (Orsi & Oliveira, 2006), mas atentando para que não sejam excluídos aqueles os quais se encontram no "fundo do poço".

Alguns serviços de saúde apresentam uma clientela que indica tendência a certo grau de seletividade (Horta et al., 2011), chegando ou permanecendo em atendimento pacientes com perfil diferenciado (escolarizados, com renda alta, vínculos familiares e não vivendo em situação de rua, entre outras características). Tal seletividade se define por condições também usualmente associadas a padrões menos intensos de uso do crack. O agravamento desse padrão costuma acarretar afastamento das atividades e ruptura de vínculos, podendo levar o indivíduo à situação de rua. Os achados aqui apresentados sugerem que o padrão de uso mais intenso de crack não antecipa uma menor probabilidade de resposta ao tratamento, o que reforça a indicação de que esses usuários sejam reconhecidos pelas equipes como tendo, pelo menos, a mesma chance de cessar o uso da droga que os outros.

São limitações deste estudo o uso de amostragem não probabilística e a coleta de dados por recordatório. Estes podem implicar viés de informação por dependerem da capacidade de memorização dos dados (Rodrigues, Facchini, & Lima, 2006). O viés é ampliado pelo fato dos usuários de crack terem potencial para comprometimento das funções cognitivas (Cunha, Nicastri, Gomes, Moino, & Peluso, 2004) e, também, porque os grupos que são comparados lidam com intervalos distintos entre a entrevista e os últimos seis meses de consumo.

Além disso, amostras obtidas por estratégia de bola de neve estão suscetíveis à seleção de indivíduos mais dispostos a participar da pesquisa, além de não formarem amostras representativas de uma população mais ampla (Lopes & Coutinho, 1999; Sanchez, Oliveira, Ribeiro, & Nappo, 2010). Estudos como este são importantes, no entanto, para verificar se um determinado problema ou comportamento existe no universo do qual os entrevistados fazem parte, além de estabelecerem registros de sua magnitude e importância, proporcionando base para o trabalho de profissionais da área de saúde que vivenciam condições parecidas.

A presente pesquisa evidencia a possibilidade de padrões de consumo mais elevados não estarem associados à maior dificuldade de cessar o consumo do crack, oferecendo evidências que podem apoiar o planejamento de políticas públicas e ações terapêuticas nos serviços de saúde. Do ponto de vista da preparação de profissionais para o acolhimento e avaliação inicial de pacientes usuários de crack, os achados oferecem um posicionamento alternativo para as equipes diante de usuários com padrões elevados de consumo, potencialmente mais próximos de se vincular e aderir a um projeto de mudança de comportamento em relação à droga. Dessa maneira, o consumo frequente e pesado não deve ser visto como obstáculo para ingresso em tratamento, mas como uma oportunidade para reforço na motivação desses usuários.

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• Apoio: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Processo nº 476941/2009-1).

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  11 Dez 2013
• Revisado
  10 Out 2014
• Aceito
  08 Jan 2015