Pseudomonas aeruginosa multiresistente em unidade de cuidados intensivos: desafios que procedem?

Pseudomonas aeruginosa multiresistente en una unidad de cuidados intensivos: desafíos que proceden?

Multi-resistant pseudomonas aeruginosa among patients from an intensive care unit: persistent challenge?

ARTIGO ORIGINAL

Pseudomonas aeruginosa multiresistente em unidade de cuidados intensivos: desafios que procedem?^*

Multi-resistant pseudomonas aeruginosa among patients from an intensive care unit: persistent challenge?

Pseudomonas aeruginosa multiresistente en una unidad de cuidados intensivos: desafíos que proceden?

Maria Verônica Guilherme Ferrareze^I; Vanessa Cristina Leopoldo^II; Denise Andrade^III; Magda Fabbri Issac Silva^IV; Vanderlei José Haas^V

^IEfermeira da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIEnfermeira graduada pela Escola de Enfermagem - Universidade de Ribeirão Preto - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIIProfessora do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem – Universidade de São Paulo – USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IVEnfermeira da CCIH do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto (SP), Brasil

^VProfessor do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da da Escola de Enfermagem – Universidade de São Paulo – USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

^{Autor Correspondente}

RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar a ocorrência de infecção hospitalar por Pseudomonas aeruginosa multiresistente em pacientes hospitalizados em uma unidade de cuidados intensivos.

MÉTODO: estudo retrospectivo realizado de outubro de 2003 a setembro de 2004 em um hospital de emergências.

RESULTADOS: Totalizou-se 68 portadores de bactérias multiresistentes sendo 10 (14,7%) de P. aeruginosa. Destes, 8 pacientes eram do sexo masculino, as médias de idade e de internação foram respectivamente de 57 anos a média de idade, 43,7 a média de dias de internação e 7 pacientes morreram. Isolaram-se 8 cepas no sangue, cinco na urina, duas em cateteres venosos e uma no líquor, das quais sete sensíveis somente a polimixina e três ao imipenem.

CONCLUSÃO: O perfil microbiológico deve ser avaliado periodicamente visto que é específico de uma unidade ou instituição, e demanda ações correlatas.

Descritores: Infecção hospitalar/prevenção & controle; Resistência a drogas; Unidades de terapia intensiva; Pseudomonas aeruginosa

ABSTRACT

OBJECTIVES: To evaluate the occurrence of multi-resistant Pseudomonas Aeruginosa infection among patients from an Intensive Care Unit.

METHODS: This retrospective study was conducted in an Emergency Hospital. Data were collected from October 2003 to September 2004.

RESULTS: Sixty-eight patients were infected with multi-resistant bacteria. Ten of these patients (14.7%) were infected with Pseudomonas Aeruginosa. Among these with Pseudomonas Aeruginosa, 8 patients were male and they had a mean age of 57 years and a mean of hospitalization of 43.7 days. Strains of Pseudomonas Aeruginosa were isolated in blood (n =8), in urine (n = 5), in venous catheter port (n = 2), and in cerebrospinal fluid (n =1). Seven of these strains were sensitive to Polymyxin B and 3 strains were sensitive to Imipenem.

CONCLUSIONS: Since patients' microbiological profile is specific to a unit or institution, it should be assessed periodically and addressed with specific interventions.

Keywords: Acess infection/ pevention & control; Drug resistance; Intensive care units; Pseudomonas aeruginosa

RESUMEN

OBJETIVOS: Evaluar la ocurrencia de infección hospitalaria por Pseudomonas aeruginosa multiresistente en pacientes hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos.

MÉTODO: estudio retrospectivo realizado de octubre del 2003 a setiembre del 2004 en un hospital de emergencias.

RESULTADOS: Se tuvo un total de 68 portadores de bacterias multiresistentes de las cuales 10 (14,7%) de P. aeruginosa. De éstos, 8 pacientes eran del sexo masculino, los promedios de edad y de internamiento fueron respectivamente de 57 años y 43,7 de días de internamiento y 7 pacientes murieron. Se aislaron 8 cepas en la sangre, cinco en la orina, dos en catéteres venosos y una en el licor, de ellas siete eran sensibles sólo a la polimixina y tres al imipenem.

CONCLUSIÓN: El perfil microbiológico debe ser evaluado periódicamente dado que es específico de una unidad o institución, y demanda acciones correlatas.

Descriptores: Infección hospitalaria/prevención & control; Resistencia a la drogas; Terapia de Cuidados intensiva; Pseudomonas aeruginosa

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a ocorrência de pacientes hospitalizados colonizados ou infectados por microrganismos multiresistentes tem merecido atenção das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e dos serviços de saúde, especialmente considerando a diversidade da condição clínica dos pacientes e a variedade de condutas profissionais. Vale acrescentar que o índice dessas infecções representa um dos indicadores de qualidade no cuidado à saúde, destacando o seu impacto em termos de morbidade, mortalidade e custos⁽¹⁾.

Desde a introdução do mais antigo antimicrobiano até o mais recente, vem se registrando uma pressão seletiva dos microrganismos causada, principalmente, pelo uso indiscriminado dos mesmos, resultando no desenvolvimento de espécies resistentes⁽²⁾. Acresce-se que a problemática da multiresistência se constitui em uma ameaça à sociedade, particularmente à indústria farmacêutica, que se encontra sem resposta terapêutica^(3-8).

A Organização Mundial de Saúde aponta outros fatores que têm contribuído para o aumento da incidência da multiresistência microbiana: pobreza, acesso inadequado aos medicamentos, propaganda de novas drogas, falha terapêutica, medicamentos falsificados e preferência pelos de largo espectro, deficiência na formação de profissionais de saúde, alimentos contaminados com microrganismos resistentes, a globalização e, finalmente, deficiência na vigilância da epidemiologia intra e extra hospitalar⁽⁹⁾.

Relevância do estudo

As unidades de cuidados intensivos figuram como áreas de alto risco para aquisição de infecções por bactérias multiresistentes (BMR), considerando: tempo de permanência, o uso de imunossupressores e/ou antibióticos, procedimentos invasivos (intubação traqueal, cateterização venosa central, sondagem vesical, e outros), doença de base, condições nutricionais, extremos de idade, dentre outros aspectos^(10-13).

Estudiosos da área citam a Pseudomonas aeruginosa como um patógeno comum entre pacientes críticos e as cepas multiresistentes são cada vez mais isoladas das colonizações e infecções epidêmicas e endêmicas nas unidades de terapia intensiva^{(3-5, 14-15)}.

O microrganismo foi isolado pela primeira vez em 1882 por Gessard, que o chamou de Bacillus pyocyaneus; sendo uma de suas características a produção de um pigmento denominado piocianina. É um bacilo gram-negativo, aeróbio, facultativo com mínimas exigências nutricionais, tolera grandes variações de temperatura, vive no ambiente (solo, plantas, frutas e vegetais), tem predileção por umidade^{(6- 8, 16-20)}. Infelizmente, com o uso abusivo e indiscriminado de antimicrobianos, a incidência de P. aeruginosa multiresistente está aumentando e o tratamento clínico destas infecções se torna um desafio para equipe de saúde^{(15, 21-24)}.

Frente ao exposto, objetivou-se avaliar a ocorrência de infecção hospitalar por P. aeruginosa multiresistente em uma Unidade de Terapia Intensiva, e caracterizar os portadores segundo: sexo, idade, uso de procedimentos invasivos, tempo de internação, topografia das infecções, perfil microbiológico da P. aeruginosa e número de óbitos.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo realizado em uma unidade de cuidados intensivos de um hospital de emergências entre outubro de 2003 a setembro de 2004. O estudo envolveu pacientes críticos com idade superior a 14 anos, independentemente do sexo, e que apresentaram episódios de infecção hospitalar por P. aeruginosa multiresistente.

Conceitos utilizados

Utilizou-se o conceito de infecção hospitalar (IH) estabelecido pelo Ministério da Saúde⁽²⁵⁾. E, considerou-se P. aeruginosa multiresistente, segundo critérios estabelecidos pelo hospital sempre que ocorrer resistência da cepa a todos os antimicrobianos, exceto imipenem, ceftazidima, cefepime e polimixina.

Coleta dos dados

A vigilância dos casos de infecção foi realizada por meio da avaliação de prontuários e planilhas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do hospital em busca de faixa etária, sexo, resultados de exames laboratoriais (microbiológicos, radiológicos), uso de antimicrobianos, dispositivos invasivos, tempo de internação, topografia das principais infecções hospitalares, perfil microbiológico e número de óbitos.

Variáveis de estudo: Sócio-demográficas (sexo, idade); Clínicas: Quanti–qualitativas (tempo de permanência na UTI, tubo traqueal, ventilação mecânica, acesso venoso central, sonda vesical, uso de antimicrobianos, culturas clínicas e microbiológicas). A variável resposta ou desfecho principal nesta investigação é a ocorrência ou não de infecção por P. aeruginosa multiresistente (qualitativa dicotômica).

Aspectos Éticos: O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos do referido hospital.

Análise dos dados: Após codificação apropriada de cada uma das variáveis elaborou-se um banco de dados mediante dupla digitação, analisado no Software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 10.0.

RESULTADOS

No estudo, avaliou-se retrospectivamente a ocorrência de IH por P. aeruginosa em uma unidade de cuidados intensivos de um hospital brasileiro de emergência no período de um ano. Assim, no período, totalizou-se 68 pacientes com IH por bactérias multiresistentes o que correspondeu a uma incidência de 12,9%. Do total dos casos de multiresistência 10 (14,7%) estavam associadas a P. aeruginosa, dos quais 8 (80%) eram pacientes do sexo masculino, 57,1 anos representou a média de idade entre eles, com desvio padrão de 18,1.

Quanto ao tempo de internação hospitalar, obteve-se no mínimo 27 dias e no máximo 188 dias, com média de 82,8, e desvio padrão de 48,9. O período que permaneceram na unidade variou de 19 a 91 dias, com média de 43,7e desvio padrão de 25,04. Ainda, dos pacientes avaliados 3 apresentaram re-internação na unidade, 7 foram a óbito e 3 tiveram alta hospitalar.

Vale destacar que neste estudo todos os pacientes foram submetidos à intubação orotraqueal, ventilação mecânica, sondagem vesical de demora e cateterização venosa central. Quanto à ventilação mecânica, permaneceram de 3 a 100 dias, com média de 39,9 e desvio padrão 27,9. Ainda, 3 receberam nutrição parenteral.

No que se refere as principais infecções hospitalares que os pacientes portadores de P. aeruginosa apresentaram no período de hospitalização na unidade, tem-se: 10 casos de pneumonia; 9 de septicemia e 8 de infecção do trato urinário. Cabe explicar que um mesmo paciente apresentou mais de um sitio de infecção. Assim, 8 de P. aeruginosa foram isoladas em amostras de hemocultura, 5 urocultura, 2 ponta de cateter venoso central e 1 líquor.

Com relação ao perfil de resistência aos antimicrobianos evidenciou-se que foram sensíveis somente a polimixina em 7 dos casos e ao imipenem em 3 dos casos.

O sistema respiratório é o sítio mais freqüente para isolados de P. aeruginosa multiresistente, que figura como o patógeno mais associado à aquisição de pneumonia, como mostram recentes pesquisas e sistemas de vigilância. O índice de óbito neste estudo é semelhante a outros cujo percentual foi de 50% a 60% ^(26-28).

Cabe ressaltar que são graves as conseqüências das IH, não só do ponto de vista individual, como institucional. O paciente, dentre outras conseqüências, acaba tendo sua permanência no hospital prolongada, e sua evolução pode ser fatal.

DISCUSSÃO

O estudo realizado permitiu determinar a ocorrência de Infecção Hospitalar por Pseudomonas aeruginosa. multiresistentes e descrever as principais variáveis correlatas. Assim, foi possível vislumbrar desafios os quais estão expostos a seguir:

A despeito da aquisição de infecção, vale relembrar que a fonte endógena é uma ameaça em potencial, isto é, a microbiota endógena pode causar infecção como resultado de reativação de infecções prévias, ou de invasão da microbiota comensal em pacientes com redução das defesas, ou condições clínicas favoráveis. Neste sentido, pode-se afirmar não há hospital que não tenha casos de IH^(29-30).

Doenças infecciosas matam de 17 a 20 milhões de pessoas por ano no mundo, além disso, cerca de 10 milhões adquirem IH e, desse universo, quase 300 mil morrem^{(6- 7, 31-32)}.

Particularmente, em relação à infecção em unidades de cuidados intensivos, ressaltam alguns autores que os leitos de terapia intensiva representam menos de 10% do total de leitos de um hospital, porém, a maioria das infecções graves ocorre nos pacientes internados nestes locais, que têm de 5 a 10 vezes de desenvolvê-las do que os pacientes de outras unidades⁽³³⁾.

A elevada exposição a procedimentos invasivos, que rompem as barreiras de defesas naturais do hospedeiro induzindo a entrada de microrganismos diversos, é freqüente em pacientes dessas unidades. Diante disso, a preocupação dos pesquisadores quanto aos procedimentos invasivos e a cadeia de infecção são procedentes^(34-35).

No que concerne ao tipo de infecção, evidenciou-se que a pneumonia foi a de maior ocorrência, seguida da septicemia e da urinária. Esse resultado está compatível com a literatura que tem demonstrado a infecção respiratória nas unidades de terapia intensiva como a de maior ocorrência, seguida pela infecção de corrente sangüínea e urinária^{(24, 36-37)}.

No Brasil, dados do programa SENTRY mostraram que a P. aeruginosa foi o patógeno mais freqüentemente isolado em pacientes com pneumonia hospitalar, a segunda causa mais freqüente de infecção urinária e infecção de ferida cirúrgica, e o sétimo patógeno mais comum em infecções da corrente sangüínea. Foi, também, o segundo patógeno mais freqüente em queimados. Durante as últimas quatro décadas a incidência por P. aeruginosa foi responsável por 10% de todas as infecções nosocomiais^{(15, 28, 30, 38)}.

Atualmente, as medidas de prevenção e controle dessas infecções são, também, desafios que procedem e, portanto exigem análise sistemática da assistência com a finalidade de detectar erros ou falhas para intervir de maneira decisiva e correlata. Atentamente, devem ser avaliados os aspectos relacionados ao desempenho dos profissionais e aos recursos materiais.

É imperioso o uso adequado de antibióticos, da higienização das mãos, da desinfecção, descontaminação, esterilização, bem como, a utilização de critérios no que concerne ao reuso de artigos. Quanto maior o envolvimento do profissional, maior a adesão aos protocolos de prevenção e controle da infecção.

Embora seja complexa a temática IH, dada a multiplicidade de fatores intervenientes não é possível contextualizá-la desarticulada da assistência de enfermagem, especialmente no que tange às medidas de prevenção e controle. Estes profissionais têm demonstrado participação ativa e segura a exemplo da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, bem como da indicação dos pontos nominados como desafios a serem enfrentados.

É oportuno resgatar que estudos sobre a temática pneumonia mostram associação entre ventilação mecânica e infecção por P. aeruginosa, assim como o tempo de permanência nesta situação de risco^{(5, 37)}.

Acresce-se que microambientes do hospital ricos em água e nutrientes constituem-se próprios para o desenvolvimento de bacilos gram-negativos, importantes agentes das infecções nosocomiais: P. aeruginosa, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Citrobacter, Flavobacterium, e Legionella são freqüentemente identificados como agentes causais das IH pela habilidade que possuem de sobreviver em determinadas condições. Quase todos os equipamentos e materiais hospitalares, principalmente com componentes líquidos, podem servir de reservatório para Pseudomonas spp. incluindo equipamentos de ventilação respiratória, de terapia intravenosa e até alguns germicidas⁽³⁷⁾.

O perfil de sensibilidade deve ser avaliado e divulgado periodicamente, visto que é especifico para cada hospital, e pode não ter semelhança com aquele relatado na literatura. Esta medida serviria, por exemplo, para inibir o uso indiscriminado de antimicrobianos e para a dissuasão da compra daqueles com alto padrão de resistência.

Por outro lado, cabe mencionar os custos potenciais que incluem a produtividade perdida dos pacientes infectados em função do prolongamento do período de hospitalização, e a possibilidade real de infecções intratáveis. Em um passado remoto a indústria farmacêutica nos socorreu, desenvolvendo novos antimicrobianos sempre melhores que os anteriores, hoje, porém, isto está cada vez mais difícil⁽²⁾.

A unidade de cuidados intensivos se constitui no epicentro da IH por microrganismos multiresistentes, podendo haver a disseminação para todo o hospital, porém, um outro desafio se reporta à disseminação extra-hospitalar, ou seja, na comunidade, instituições de longa permanência ou em outros locais que os pacientes são transferidos ou se destinam no pós-alta⁽¹¹⁾.

CONCLUSÃO

Os estudos associados à IH são relevantes e podem contribuir para a gestão da política sanitária, afinal, a crescente demanda de assistência e atenção à saúde coloca importantes questionamentos a quem formula, planeja, executa e, principalmente, a quem financia os serviços de saúde. Inquestionavelmente, a busca ativa dos dados ou a vigilância epidemiológica é que revelará a situação ou a extensão da ocorrência de infecção nas diferentes unidades ou especialidades, e, assim no conjunto da instituição. Em geral, além da manutenção da vigilância epidemiológica dessas infecções, deve-se, igualmente, investir na acurácia em relatá-las e no aprimoramento de medidas de prevenção e controle.

Artigo recebido em 21/09/2005 e aprovado em 12/12/2006

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Pesquisa inserida no projeto: "Ocorrência de infecção hospitalar por microrganismos multiresistentes em uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Brasileiro" subvencionado com Bolsa de Iniciação Científica do CNPq

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Out 2007
• Data do Fascículo
  Mar 2007

Histórico

• Aceito
  12 Dez 2006
• Recebido
  21 Set 2005