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Acta Paulista de Enfermagem

versão impressa ISSN 0103-2100

Acta paul. enferm. vol.23 no.2 São Paulo mar./abr. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002010000200012 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação da dor em pós-operatório de cirurgia cardíaca*

 

Evaluación del dolor en posoperatorio de cirugía cardíaca

 

 

Érica Vieira de AndradeI; Maria Helena BarbosaII; Elizabeth BarichelloIII

IEnfermeira graduada pelo Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba (MG), Brasil
IIDoutora em Enfermagem na Saúde do Adulto. Professora Adjunto do Curso de Enfermagem da UFTM, Uberaba (MG), Brasil
IIIDoutora em Enfermagem Fundamental. Professora Adjunto do Curso de Enfermagem da UFTM, Uberaba (MG), Brasil

Autor Correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar a intensidade da dor, em pacientes no pós - operatório de cirurgia cardíaca; identificar possíveis associações entre alterações fisiológicas (taquicardia, taquipnéia, elevação da pressão arterial, sudorese, palidez cutânea, náuseas, vômitos) e dor pós-operatória; e descrever a analgesia utilizada.
MÉTODOS: Estudo prospectivo que avaliou 30 pacientes de um hospital público de ensino, do pós-operatório imediato ao 4° pós-operatório. Utilizou-se o software Statistical Package for the Social Sciences para análise dos dados.
RESULTADOS: A maioria (26 / 86,7%) dos pacientes apresentou dor, sendo 19 (63,3%) no 1º pós-operatório. Verificou-se predominância de dor leve em todos os tempos avaliados. Houve correlação (p<0,001) entre dor e presença de alterações fisiológicas, sendo mais freqüentes, taquipnéia e aumento de pressão arterial. A analgesia utilizada foi medicamentosa, sendo opióides e analgésicos simples os mais prescritos.
CONCLUSÃO: A dor esteve presente em todos os períodos avaliados, de intensidade leve, e influenciou principalmente na ocorrência de taquipnéia e elevação de pressão arterial. Somente fármacos foram utilizados para analgesia.

Descritores: Dor pós-operatória; Procedimentos cirúrgicos cardíacos; Medição da dor


RESUMEN

OBJETIVOS: Evaluar la intensidad del dolor en pacientes en posoperatorio de cirugía cardíaca; identificar posibles asociaciones entre alteraciones fisiológicas (taquicardia, taquipnea, elevación de la presión arterial, sudoresis, palidez cutánea, náuseas, y vómitos) y dolor posoperatorio; y, describir la analgesia utilizada.
MÉTODOS: se trata de estudio prospectivo que evaluó 30 pacientes de un hospital público de enseñanza, en el posoperatorio inmediato y en los cuatro días siguientes. Se utilizó el software Statistical Package for the Social Sciences para analizar los datos.
RESULTADOS: La mayoría (26/86,7%) de los pacientes presentó dolor, siendo 19 (63,3%) en el 1º posoperatorio. Se verificó la predominancia de dolor moderado en todos los instantes evaluados. Hubo correlación (p<0,001) entre dolor y presencia de alteraciones fisiológicas, siendo más frecuentes la taquipnea y el aumento de presión arterial. La analgesia utilizada fue medicamentosa, siendo opiáceos y analgésicos simples los más prescriptos.
CONCLUSIÓN: El dolor estuvo presente en todos los períodos evaluados, fue de intensidad moderada, e influyó principalmente en la ocurrencia de taquipnea y en la elevación de la presión arterial. Solamente fármacos fueron utilizados en la analgesia.

Descriptores: Dolor postoperatorio; Procedimientos quirúrgicos cardíacos; Dimensión del dolor


 

 

INTRODUÇÃO

Apesar do avanço das drogas analgésicas, de suas diferentes vias de administração e das técnicas não-farmacológicas para o alívio da dor, esta ainda é considerada um importante problema no período pós-operatório.

A dor pós-operatória é um fenômeno comum, que, além de causar sofrimento, pode expor os pacientes a riscos desnecessários(1). É uma das formas predominantes de dor aguda e representa um problema social, econômico e de saúde, sendo aliviada em menos de 30% a 50% de pacientes adultos e pediátricos(2).

A cirurgia cardíaca provoca alteração de diversos mecanismos fisiológicos, contato com medicamentos e materiais que podem causar danos ao organismo, além de gerar grande estresse orgânico(3). Embora a dor seja freqüente após essa cirurgia, entre 50% e 75% dos pacientes não recebem tratamento analgésico apropriado(4).

Controlar a dor é indispensável para a assistência global ao paciente, pois estímulos dolorosos prolongados possivelmente causam sofrimento e complicações no pós-operatório(5), que se relacionam com o aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória(2).

A dor pode causar, no organismo, diversas alterações cardiovasculares, respiratórias, imunológicas, gastrintestinais e urinárias, além de prejudicar a movimentação e a deambulação precoces e interromper o sono, gerando cansaço, fadiga e menor motivação para colaborar com o tratamento(1).

A dor no pós-operatório é um indicador importante para se avaliar os danos físicos e psicológicos dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca(6). Sendo assim, a analgesia é um aspecto relevante neste período, indispensável para o bem-estar do paciente e para a obtenção de sua cooperação(7).

Visto que a dor pós-operatória pode influenciar na recuperação do paciente, o seu controle implica em adequar o tratamento analgésico às necessidades de cada indivíduo(8).

Por isso, os instrumentos utilizados para avaliar a dor facilitam a comunicação entre paciente e profissional, tornando possível determinar a incidência, a duração, a intensidade e o alívio da dor alcançado, decorrente das diversas técnicas analgésicas utilizadas(9).

Considerando o enfermeiro como membro da equipe multiprofissional, e que desempenha papel fundamental para assegurar a qualidade da assistência aos pacientes, inclusive no manejo da dor pós-operatória, propôs-se a realização deste estudo, com os seguintes objetivos:

Avaliar a intensidade da dor, em pacientes no pós - operatório de cirurgia cardíaca; identificar possíveis associações entre alterações fisiológicas (taquicardia, taquipnéia, elevação da pressão arterial, sudorese, palidez cutânea, náuseas, vômitos) e dor pós-operatória; e descrever a analgesia utilizada.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo prospectivo, com abordagem quantitativa, realizado em um hospital público, de ensino, que atende pacientes de alta complexidade, localizado no município de Uberaba - Minas Gerais.

Após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, sob Protocolo nº 995/2007, iniciou-se a coleta dos dados.

Os dados foram coletados na Unidade de Terapia Intensiva Coronariana (UTI Coronariana) e Unidade de Clínica Cirúrgica (UCC) da referida instituição, campo de estudo.

A população alvo foi constituída por 39 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no período de dezembro de 2007 a abril de 2008. Destes, 30 pacientes atenderam aos critérios de inclusão do estudo: adultos com idade de 18 anos ou mais, em pós-operatório de cirurgia cardíaca; conscientes e que verbalizaram; a aceitação de participar da pesquisa, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, constituindo-se na amostra desta pesquisa.

A coleta dos dados foi realizada utilizando-se um instrumento específico para este fim, constituído de três partes. A primeira parte referia-se aos dados sócio-demográficos; a segunda aos aspectos relacionados ao procedimento anestésico-cirúrgico; e a terceira, à avaliação da intensidade da dor, às alterações fisiológicas identificadas e ao esquema analgésico prescrito.

Utilizaram-se os registros dos escores da American Society of Anesthesiologists (ASA) da avaliação clínica pré-anestésica, realizada pelo anestesiologista no período pré-operatório imediato. Estes dados, juntamente com aqueles referentes ao procedimento anestésico-cirúrgico e ao esquema analgésico utilizado foram obtidos das fichas de perioperatório e da prescrição médica nos prontuários do pacientes.

A avaliação da dor pós-operatória foi realizada pela pesquisadora por meio de entrevista com o paciente, o qual foi questionado sobre a presença de dor no momento atual da avaliação. Para quantificar este sintoma, utilizou-se a Escala Numérica Verbal graduada de 0 a 10, onde 0 significa ausência de dor e 10 a pior dor já sentida. A intensidade da dor foi então classificada em sem dor (0), dor leve (1 a 4), dor moderada (5 a 7) e dor intensa (8 a 10)(10).

A localização da dor foi obtida por indicação ou relato verbal do paciente, sendo classificada em incisão cirúrgica na região do esterno, incisão cirúrgica no membro inferior, tórax anterior, tórax posterior e outros locais.

Para identificar as alterações fisiológicas (taquicardia, taquipnéia, elevação da pressão arterial, sudorese, palidez cutânea, náuseas e vômitos) que podem estar associadas à dor(1,11-12), a pesquisadora realizou, após a entrevista, a avaliação clínica do paciente, verificando a presença ou não destas alterações.

Os seguintes parâmetros foram considerados para a identificação das alterações: taquicardia (> 100 bpm), taquipnéia (>20 irpm)(13) e aumento de pressão arterial (valor acima de 139 x 89 mmHg), considerado limítrofe segundo as V Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial(14).

A avaliação dos pacientes foi realizada uma vez ao dia, em cada um dos cinco tempos analisados neste estudo, a saber: pós-operatório imediato (POI) - até 24 horas após a cirurgia; 1° pós-operatório (1°PO) - de 24 a 48 horas após a cirurgia; 2° pós-operatório (2°PO) - de 48 a 72 horas após a cirurgia; 3° pós-operatório (3°PO) - de 72 a 96 horas após a cirurgia e 4° pós-operatório (4°PO) - de 96 a 120 horas após a cirurgia.

No total foram realizadas 146 avaliações, considerando que dos 30 pacientes, deste estudo, 4 (13,3%) não foram avaliados no 4°PO, pois receberam alta hospitalar antes deste período.

Os dados foram inseridos em um banco de dados eletrônico, programa Excel XP® da Microsoft® e transportados para o software "Statistical Package for the Social Sciences" (SPSS) para processamento e análise. Para verificar se houve associação entre as alterações fisiológicas identificadas nos pacientes avaliados e a presença de dor, utilizou-se o teste estatístico Qui-quadrado. Para analisar a força de associação entre estas variáveis, calculou-se o coeficiente de correlação de Pearson. Os resultados foram considerados significativos em nível de significância de 5% (p < 0,05), conferindo-se a estes, 95% de confiança de que estejam corretos. Os dados são apresentados em tabelas e figuras.

 

RESULTADOS

Com relação às variáveis sóciodemográficas analisadas, observou-se que 14 (46,7%) pacientes eram aposentados, e 18 (60,0%) eram do sexo masculino. A média de idade foi de 58,8 anos com variação de 21 a 80 anos.

Quanto à avaliação do estado clínico destes pacientes no pré-operatório, 14 (46,7%) apresentaram escore 3, segundo índice da ASA; 7 (23,3%) escore 2 e 9 (30,0%) não apresentaram o registro desta informação na ficha anestésica.

Em relação ao procedimento cirúrgico, todos os pacientes avaliados foram submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, por esternotomia mediana longitudinal, com o uso de circulação extracorpórea, e não houve registro de complicações durante o período intra-operatório nas fichas analisadas.

A média de duração das cirurgias foi de 4,9 horas com variação de 3,5 a 8,0 horas e as cirurgias realizadas foram: 13 (43,3%) revascularização do miocárdio, 12 (40,1%) trocas valvares, 2 (6,7%) fechamento de comunicação interatrial, 1(3,3%) aneurismectomia de ventrículo esquerdo e 2 (6,6%) trocas valvares associadas a outros procedimentos (implante de marcapasso e revascularização do miocárdio).

Com relação a dor, observou-se que a maioria dos pacientes (26 /86,7%) apresentou este sintoma em, pelo menos, um dos tempos avaliados, enquanto apenas 4 (13,3%) pacientes não manifestaram dor durante o período de pós-operatório analisado nesta pesquisa. Ressalta-se que no 4º PO, 4 (13,3%) pacientes não foram avaliados por terem recebido alta hospitalar anterior a este período.

Verificou-se que a maioria dos pacientes avaliados relatou dor do POI ao 2º PO, com diminuição desta queixa após este período. A maior incidência de dor ocorreu no 1°PO em 19 (63,3%) pacientes.

Quanto à intensidade da dor, observou-se que a média de intensidade da dor diminuiu ao longo dos tempos de pós-operatório avaliados, com o escore médio de 2,6 no POI e 2,4 no 1ºPO (Figura 1).

 

 

Verificou-se em todos os tempos avaliados que houve predomínio de dor leve entre os pacientes que sentiram dor. A dor intensa, embora com menor freqüência, somente não foi verificada no 2°PO (Figura 2).

 

 

Com relação à localização da dor, verificou-se, em todos os tempos avaliados, que a incisão cirúrgica na região do esterno foi o local mais referido pelos pacientes, exceto no 2°PO, em que o tórax anterior foi a região dolorosa predominante.

Quanto às alterações fisiológicas identificadas, observou-se a presença na maioria dos pacientes avaliados entre o POI e o 2º PO, diminuindo a incidência após este período de avaliação (Figura 3).

 

 

As alterações fisiológicas mais freqüentes foram taquipnéia e aumento da pressão arterial, as quais representaram, respectivamente, 45,0% e 24,5% das alterações identificadas. A média de alterações por paciente foi maior no POI e 1ºPO, com 1,6 alterações/ paciente.

Verificou-se uma associação significativa (p< 0,001) e correlação positiva (coeficiente de correlação de Pearson = 0,90) entre a dor e a presença de alterações fisiológicas nos pacientes avaliados (Tabela 1).

 

 

Com relação à analgesia, observou-se que esta ocorreu somente por meio da administração de drogas analgésicas.

Do POI ao 4°PO, totalizaram-se 344 prescrições de analgésicos, sendo que 127 (36,9%) eram analgésicos simples, 120 (34,9%) opióides e 97 (28,2%) antiinflamatórios não- esteroidais (AINE).

Observou-se, também, que 181 (52,6%) analgésicos estavam sob esquema "a critério médico", 122 (35,5%) eram de horário fixo e 41 (11,9%) estavam sob o regime de administração "se necessário".

A média de analgésicos prescritos por paciente variou de 2,8 no 1°PO a 2,0 analgésicos/paciente no 4°PO.

Notou-se que, com o passar do tempo de pós-operatório, houve um acentuado declínio no número de opióides prescritos e um aumento no número de AINE (Tabela 2).

 

 

DISCUSSÃO

A dor é um sintoma freqüente e de elevada incidência entre os pacientes que realizam cirurgia cardíaca(15).

Observou-se, no presente estudo, que a incidência de queixa dolorosa foi alta, já que 86,7% dos pacientes queixaram-se deste sintoma em pelo menos um dos tempos avaliados (do POI ao 4º PO). Em estudo com metodologia similar, também se verificou a elevada incidência de dor no momento da entrevista(16).

Neste estudo, a maior incidência de dor ocorreu no 1°PO, identificada em 19 (63,3%) pacientes avaliados. Estes dados divergem dos encontrados em outro estudo, no qual se verificou maior incidência de dor no 2°PO(4). Isto talvez possa estar relacionado ao esquema analgésico adotado neste período, considerando que o estudo encontrado não abordava detalhes sobre este aspecto.

Ressalta-se, no presente estudo, que apenas 4 pacientes (13,3%) não manifestaram dor durante os tempos avaliados, corroborando com outro estudo em que pequeno número de pacientes não sentiu dor durante o período de pós-operatório analisado(4).

Sabe-se que a dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca pode ser decorrente de inúmeros fatores, principalmente daqueles relacionados à lesão da parede torácica e de costelas, das incisões, dos drenos, da retração das bordas esternais, podendo causar fratura ou microfratura dos arcos costais e distensão dos músculos intercostais(17).

Quanto à intensidade da dor, verificou-se, independente do tempo avaliado, um predomínio de dor leve entre os pacientes que sentiram dor, concordando com outros autores que afirmam que a maioria dos pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca apresenta pouca dor(7). Entretanto em outros estudos, a intensidade de dor moderada(4,6,15) e leve a moderada(16) foram as mais identificadas.

Tal fato aponta para a necessidade de considerarem-se os aspectos psico-emocionais e as crenças individuais. Sabe-se que em alguns casos, mesmo quando o paciente não possui dificuldade na verbalização, ele pode não relatar a presença de dor, por questões relacionadas à própria personalidade passiva, bem como por questões culturais(17), o que pode estar relacionado aos achados desta investigação, na qual a maioria dos pacientes relatou dor de intensidade leve.

Outro aspecto importante deve ser ressaltado, a intensidade e incidência da dor variam, não somente de acordo com as características individuais, mas também com o tipo de operação e com a qualidade do tratamento analgésico(18).

Quanto à localização da dor, verificou-se neste estudo, que a incisão cirúrgica na região esternal e a região anterior do tórax foram os locais mais citados pelos pacientes, em concordância com achados de outro estudo(15). Em outra pesquisa, também foi observado que a dor localizou-se inicialmente na região da esternotomia e posteriormente estendia-se ao membro inferior relacionado à safenectomia(4).

A dor na região da esternotomia pode estar relacionada à extensão da incisão e ao atrito do esterno pela instabilidade torácica(4), e algumas cirurgias podem causar mais dor que outras, como as que necessitam de incisões no tórax ou no abdome superior(15,18). Já a queixa de dor no tórax anterior, pode ser atribuída à presença de drenos torácicos comumente usados nesse tipo de cirurgia(15).

Quanto à investigação das possíveis alterações fisiológicas decorrentes da dor, verificou-se que mesmo com a predominância de dor leve entre os pacientes avaliados neste estudo, houve associação (p<0,001) e correlação (r=0,90) entre a dor e a presença destas alterações, no paciente n o que pode ser explicado pela fisiopatologia da dor.

A informação dolorosa leva ao aumento da síntese de catecolaminas e hormônios, que quando liberados de forma intensa e prolongada, produzem alterações no organismo tais como taquicardia, vasoconstrição periférica, aumento do consumo de oxigênio e da pressão arterial, taquipnéia, alterações na coagulação e redução da resposta imune. Também pode ocorrer redução do tônus intestinal, diminuição do esvaziamento gástrico e predisposição a náuseas e vômitos. A dor ainda diminui a movimentação e a deambulação precoces do paciente, aumentando o risco de ocorrer pneumonia e trombose venosa(1,18).

Embora a presença das alterações fisiológicas avaliadas neste estudo possa estar relacionada à dor, sabe-se que a cirurgia cardíaca ocasiona repercussões na fisiologia do organismo que podem resultar em alterações cardiovasculares, pulmonares, gastrointestinais, neurológicas, entre outras(7).

Após a cirurgia torácica, considerando a variação individual e a permanência dos drenos de tórax, a intensidade da dor é maior nas primeiras 48 a 72 horas(19), o que pode explicar a elevada incidência de dor e de alterações identificadas até o 2°PO, nos pacientes avaliados neste estudo.

Quando analisada a analgesia, observou-se que somente a administração de drogas analgésicas foi utilizada, sendo que o controle da dor pós-operatória pode abranger além do uso de analgésicos morfínicos e antiinflamatórios não hormonais por diferentes vias, o uso de técnicas cognitivo-comportamentais, como relaxamento, técnicas educativas, de distração e imaginação dirigida, e o uso de terapias físicas como massagem, aplicação de calor ou frio e estimulação elétrica transcutânea(1).

Neste estudo, os opióides e os analgésicos simples representaram 71,8% dos analgésicos prescritos e os AINE, 28,2%. Já em outro estudo que avaliou as doses de analgésicos administradas, os AINE constituíram a maioria, comparados aos opióides e analgésicos simples(16).

Verificou-se que o número de opióides prescritos diminuiu acentuadamente com o decorrer do tempo de pós-operatório enquanto a prescrição de AINE aumentou, o que está de acordo com o preconizado para o tratamento da dor aguda.

É recomendado que o tratamento analgésico seja realizado em três degraus, sendo que o primeiro corresponde à dor leve, o segundo, à dor moderada e o terceiro, à dor intensa. Para o degrau um é indicado o uso de AINE, para o dois, a associação de AINE a opióides fracos e para o três, a associação de AINE a opióides fortes. Como a dor pós-operatória tende a diminuir com o tempo, o seu tratamento deve ser iniciado pelo terceiro degrau(17).

Observou-se, também neste estudo, que a maioria dos analgésicos prescritos estava sob esquema "a critério médico" e apenas 11,9%, sob o regime de administração "se necessário".

Cabe ressaltar, que o maior número de opióides foi prescrito do POI ao 2°PO, tempos estes, em que a maioria dos pacientes referiu dor. Tal fato pode estar relacionado à não administração de todos os medicamentos prescritos ou à inadequação do esquema, considerando que, neste estudo, não foi avaliado se o medicamento foi ou não administrado em todos os horários prescritos.

As prescrições analgésicas devem ser regulares e em esquema "se necessário", para manter o nível plasmático constante e possibilitar a oferta para episódios de dor(5), embora exista uma tendência em administrar os analgésicos prescritos sob esquema "se necessário", com menor freqüência(16). A prescrição em esquema misto (horário fixo + "se necessário") é mais adequada às necessidades dos pacientes(1).

 

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo permitiram evidenciar que a intensidade da dor foi predominantemente leve em todos os tempos avaliados, e houve associação (p<0,001) e correlação positiva (coeficiente de correlação = 0,90) entre a dor e a presença de alterações fisiológicas avaliadas, sendo que as mais freqüentes foram taquipnéia (45,0%) e aumento de pressão arterial (24,5%).

A maioria dos pacientes do POI ao 2°PO referiu dor, sendo que a maior incidência ocorreu no 1°PO, no qual 63,3% dos pacientes relataram queixa dolorosa.

A média de intensidade da dor diminuiu ao longo dos tempos avaliados, com os escores médios de 2,6 no POI; 2,4 no 1ºPO; 1,7 no 2º PO; 1,8 no 3º PO e 1,1 no 4ºPO.

Quanto à analgesia, somente a administração de drogas foi utilizada, sendo que os opióides e os analgésicos simples representaram 71,8% dos analgésicos prescritos e os AINE, 28,2%, e a maioria (52,6%) das drogas estava sob esquema "a critério médico".

Os resultados desta pesquisa apontam para a necessidade de avaliação sistemática da dor em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, tendo em vista o seu controle, contribuindo na pronta recuperação destes pacientes.

Ressalta-se que algumas limitações do presente estudo podem ser apontadas, como o fato da amostra ter sido não probabilística e composta por 30 pacientes, o que pode ser considerado um número reduzido quando comparado a grandes centros especializados. Contudo, tais limitações não comprometem os resultados obtidos nesta pesquisa, pois os testes estatísticos adotados asseguram a fidedignidade destes achados.

 

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Autor Correspondente:
Maria Helena Barbosa
Pça. Manoel Terra, 330 - Abadia
Uberaba (MG), Brasil - Cep: 38015-050
E-mail: mhelena331@hotmail.com

 

 

* Pesquisa realizada na Universidade Federal do Triângulo Mineiro (MG), Brasil.

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