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Acta Paulista de Enfermagem

versão impressa ISSN 0103-2100

Acta paul. enferm. vol.23 no.4 São Paulo  2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002010000400003 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

O contato pele a pele ao nascimento e o choro de recém-nascidos durante vacinação contra Hepatite B*

 

El contacto piel con piel en el nacimiento y llanto del recién nacido durante la vacunación contra la Hepatitis B

 

 

Raquel Bosquim Zavanella VivancosI; Adriana Moraes LeiteII; Carmen Gracinda Silvan ScochiIII; Cláudia Benedita dos SantosIV

IEnfermeira Obstetra e Neonatal. Pós-graduanda (Mestrado) do Programa de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIDoutora em Enfermagem. Professora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIIProfessora Titular do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil
IVLivre-Docente. Professora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil

Autor Correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Testar a efetividade do contato pele a pele entre mãe e filho após o nascimento na redução do comportamento de estresse/dor manifestado pelo choro do recém-nascido (RN), decorrente do procedimento de vacinação contra a Hepatite B.
MÉTODOS: Estudo comparativo quase-experimental abrangendo 40 RN a termo, divididos em dois grupos, com ou sem contato pele a pele com suas mães após o nascimento, e que foram comparados quanto ao tempo de choro durante a vacinação contra Hepatite B.
RESULTADOS: Variações no tempo de choro foram observadas nos dois grupos durante as fases desse procedimento.
CONCLUSÃO: O efeito do contato na diminuição do tempo de choro dos RN, não foi demonstrado estatisticamente. Clinicamente, a Síndrome do Chamado pelo Estresse foi observada, bem como a efetividade do período de contato, na modulação do comportamento de choro dos neonatos, enquanto estes estiveram sob o momento terapêutico.

Descritores: Relações mãe-filho; Recém-nascido; Período pós parto; Choro


RESUMEN

OBJETIVO: Comprobar la efectividad, del contacto piel con piel entre madre e hijo después del nacimiento, en la reducción del comportamiento de estrés y dolor manifestado por el llanto del recién nacido (RN), proveniente del procedimiento de vacunación contra la Hepatitis B.
MÉTODOS: Se trata de un estudio comparativo casi-experimental abarcando 40 RN a término, divididos en dos grupos, con o sin contacto piel con piel con sus madres después del nacimiento, y que fueron comparados en lo que se refiere al tiempo de llanto durante la vacunación contra la Hepatitis B..
RESULTADOS: Se observó en los dos grupos, variaciones en el tiempo de llanto durante las fases de ese procedimiento.
CONCLUSIÓN: El efecto del contacto en la disminución del tiempo de llanto de los RN, no fue demostrado estadísticamente. Clínicamente, durante el momento terapéutico, fue observado el Síndrome del Llamado causado por el estrés; así como la efectividad del período de contacto en la modulación del comportamiento del llanto en los recién nacidos.

Descriptores: Relaciones madre-hijo; Recién nacido; Periodo de posparto; llanto


 

 

INTRODUÇÃO

A transição da vida fetal para a neonatal envolve uma série de transformações anatômicas e principalmente fisiológicas que, quando bem sucedidas, garantem a auto-manutenção do recém-nascido (RN), ao término do período de suporte placentário. No nascimento, os pulmões devem rapidamente se adaptar às suas funções enquanto espaço de trocas gasosas, caso contrário, a hipoxemia, a hipercapnia e consequente acidose secundárias ao parto e nascimento, inviabilizam o processo de adaptação à vida neonatal(1).

O início desse processo de adaptação é representado pelo choro. O primeiro choro é considerado fisiológico, ocorrendo através dele a melhor oxigenação do sangue, a reorganização dos sistemas cardiovascular e respiratório, ajudando na manutenção da homeostase. Representa, para a equipe médica e de enfermagem, um sinal de vitalidade e adaptação fisiológica(2).

De modo geral, pode-se afirmar que o choro é parte fundamental do processo de adaptação à vida extra-uterina, atuando diretamente nas alterações anátomo-fisiológicas do RN neste momento de transição. No entanto, é também considerado um indicador global de estresse, podendo ser desencadeado por procedimentos dolorosos e não dolorosos(3).

Alguns autores chamam a atenção para as repercussões imediatas e a longo prazo do excesso de choro para os RN. Entre elas, descrevem o aumento da freqüência cardíaca e das pressões sanguíneas sistêmica e cerebral, a depleção das reservas de glicose e oxigênio, danos cerebrais e disfunções cardíacas(4).

Sabendo que a hipoglicemia é uma das maiores dificuldades enfrentadas pelos RN durante os primeiros momentos de vida(5), e considerando que o choro pode representar um aumento de 13% no gasto energético do bebê(6), é possível interrogarmos a relação direta entre choro excessivo e efeitos deletérios para o período de adaptação à vida extra uterina.

É dado que o sistema simpático-adrenal é ativado no feto em resposta ao trabalho de parto e parto, conforme evidenciado pelos níveis de catecolaminas no sangue do cordão umbilical. Estas têm algumas finalidades muito importantes, tais como a facilitação da atividade pulmonar pela ativação do processo de absorção de líquidos, a melhora da atividade cardíaca e a mobilização de glicose e ácidos graxos livres. Assim, o estresse do RN é importante sob o aspecto adaptativo, porém acarreta efeitos deletérios quando exacerbado. O contato pele a pele precoce pode ajudar a mantê-lo dentro de parâmetros fisiológicos controlados, como forma natural de antagonizar a exacerbação de seus efeitos(7).

O contato pele a pele entre mãe e RN no período pós-parto imediato, é umas das preconizações das políticas de humanização na assistência ao nascimento(8). Já são comprovados os benefícios atribuídos a esta terapêutica, no que tange ao desenvolvimento do vínculo afetivo mãe-filho, ao provimento de melhores condições adaptativas à vida extra-uterina, ao início precoce e desmame tardio do aleitamento materno, bem como as vantagens para a mulher no puerpério imediato e a redução da hospitalização por hiperbilirrubinemia neonatal(7,9-17).

Alguns autores já comprovaram os benefícios do contato pele a pele entre mãe e filho na diminuição do tempo de choro durante procedimentos dolorosos em bebês com alguns dias de vida(18-20). Até onde se sabe, não há estudos avaliando o efeito do contato pele a pele imediato ao nascimento na modulação do comportamento de dor/estresse manifestado pelo tempo de choro do RN .

Cabe ressaltar, ainda, que, nos trabalhos mencionados o procedimento de dor aguda foi realizado durante o momento de contato. O estudo(21) que comprovou que a atuação da terapêutica no sistema nervoso central dos RN persiste além do momento terapêutico, motivou a presente investigação, na busca por de efeito tardio, no que tange à diminuição do tempo de choro após o nascimento, caracterizando-o, desta forma, como um estudo inédito.

Elegeu-se como procedimento de dor aguda a injeção intramuscular da vacina contra Hepatite B, procedimento normatizado pelo Ministério da Saúde como parte dos primeiros cuidados com o RN, ainda em sala de parto. A primeira dose desta vacina deve ser administrada na maternidade, nas primeiras doze horas de vida do RN(22).

 

OBJETIVO

Testar a efetividade do contato pele a pele entre mãe e filho após o nascimento na redução do comportamento de estresse/dor manifestado pelo choro do RN, decorrente do procedimento de vacinação contra Hepatite B.

 

MÉTODOS

Trata-se de um estudo comparativo de caráter quase-experimental. A opção por tal delineamento fez-se necessária, uma vez que a randomização dos RN entre grupos redundaria em implicações éticas, pois o contato pele a pele imediato é preconizado para todos os RNs portadores dos pré-requisitos necessários à terapêutica. A pesquisa foi realizada em uma maternidade do interior do Estado de São Paulo, campo de ensino, pesquisa e extensão da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

A população foi constituída por RN que atenderam aos critérios de inclusão no período de abril a junho de 2008. Os critérios de inclusão na amostra foram: RN de parto vaginal, cujas mães estavam em condições hemodinâmicas estáveis e aceitaram participar do estudo; idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias e nota de Apgar >8 no 1º minuto de vida. Como critério de exclusão elegemos neonatos com doenças congênitas, sindrômicos ou apresentando prejuízos decorrentes de má adaptação à vida extra-uterina.

O estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, recebendo aprovação - protocolo 0863/2007. Todos os binômios foram incluídos no estudo, somente após autorização da parturiente, com conhecimento e assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O número total de RN incluídos no estudo foi 40, divididos em dois grupos de estudo, o grupo A (n=20) constituído por neonatos colocados imediatamente após o parto em contato pele a pele com a mãe, onde permaneceram 15 minutos(19), e o grupo B (n=20), constituído por RN separados das mães após o nascimento e encaminhados diretamente ao berço aquecido. Os critérios estabelecidos para tal seleção foram aqueles normalmente utilizados na rotina da instituição, de modo que não interferimos assim, no ambiente de pesquisa. Dentre tais critérios podemos citar a recusa materna em realizar o contato, o restrito envolvimento da equipe de saúde na adesão à prática do contato e, principalmente, a dinâmica do serviço que, somada à limitação de recursos humanos e estruturais, desencoraja a equipe a adotar tal terapêutica em situações de alta demanda.

Os RN do grupo B permaneciam pelo tempo de 15 minutos no berço aquecido antes do início da coleta de dados, de modo que ambos os grupos se igualassem em termos de tempo de vida no ato da coleta dos dados.

As vocalizações dos RN durante os 15 minutos em que estiveram em contato com suas mães (Grupo A), ou que aguardavam no berço aquecido o início da coleta de dados (Grupo B), foram registradas em instrumento de avaliação, para posterior análise e comparação.

Ressaltamos que a administração da vacina foi o primeiro procedimento a ser realizado com os RN após o nascimento, adiando-se o exame físico e demais cuidados de rotina, de modo que, a injeção intramuscular constituiu-se no primeiro momento de dor aguda na vida dos RN de ambos os grupos.

Para a contagem do tempo de choro, uma câmera foi utilizada para focar o neonato continuamente. Todos os RN foram filmados cinco minutos antes do início do procedimento (período pré-injeção), durante todas as fases do procedimento (antissepsia, punção, injeção e compressão), e cinco minutos após o término da fase de compressão (período de recuperação). A análise cega das imagens, realizada posteriormente, permitiu a contagem segundo a segundo do tempo de choro para cada RN, durante cada fase do procedimento.

A técnica para administração da vacina seguiu o protocolo para administração de intramusculares em RN na instituição, de modo que o procedimento foi padronizado entre as auxiliares que o executaram.

O banco de dados foi estruturado através da construção de um dicionário, em planilha do software Excel para a codificação das variáveis. Os dados foram submetidos ao processo de dupla digitação, de modo que, após passarem pelo processo de validação, as planilhas não acusassem divergências. A seguir, os dados foram processados no Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 10.1, possibilitando a realização da estatística descritiva (descrição de freqüências) e comparativa (inter e intra-grupos).

A normalidade das distribuições foi testada por meio do teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov. Quando normalmente distribuídas, foi utilizado o teste t de Student para a comparação entre grupos independentes. Quando não observada a normalidade da distribuição de tais variáveis, para a comparação entre os dois grupos, utilizou-se o teste não-paramétrico para duas amostras independentes, denominado Mann-Whitney.

 

RESULTADOS

De acordo com as informações observadas na Tabela 1, caracterizou-se a amostra com o perfil de RN a termo adequados para a idade gestacional (ASIG), em conformidade com os critérios de inclusão estabelecidos. Verifica-se que a média de peso ao nascimento foi de 3.190g para o grupo A e 3.325g para o grupo B, não diferindo tais valores, quando submetidos ao tratamento estatístico. Já em relação ao tempo de gestação, foi constatada diferença estatisticamente significativa entre as médias dos grupos. A idade gestacional média para o grupo A foi de 272,4 dias ou 39 semanas, enquanto para o grupo B, os valores foram de 280,4 dias ou 40 semanas de gestação.

 

 

Durante o período de contato,19 RN (95%) do Grupo A permaneceram em silêncio, sem manifestar qualquer vocalização audível, apesar de estarem completamente acordados e ativos sobre o tórax de suas mães. Dentre os RN pertencentes ao grupo B, 15 (75%) apresentaram episódios de choro, não cronometrados, enquanto aguardavam em berço aquecido o início da coleta de dados.

O tempo de choro contabilizado em segundos em todas as fases da coleta de dados para os dois grupos está apresentado na Tabela 2.

 

 

Numa análise intra-grupo observou-se que os RN de ambos os grupos choraram por mais tempo durante a fase de recuperação. Apesar de o grupo A ter apresentado médias de tempo de choro maiores em todas as fases, bem como no total do período de coleta, o tratamento dos dados não encontrou significância estatística, para as diferenças constatadas entre os grupos.

Ressaltamos que não houve diferença entre os tempos de administração da vacina para ambos os grupos

 

DISCUSSÃO

Nossa amostra contou com RN a termo, com pesos adequados para a idade gestacional em ambos os grupos. A diferença estatística entre as idades gestacionais, não se fez clinicamente relevante, visto que, mesmo constatada tal diferença, os dois grupos foram constituídos por RN a termo.

Conforme descrito nos resultados, o grupo A, de RN que esteve em contato prévio com a mãe, apresentou tempo médio maior de choro em comparação ao grupo que foi imediatamente separado, em todas as fases de avaliação. Tal diferença, apesar de não ser estatisticamente significativa, foi clinicamente evidente e mais acentuada no período pré-injeção (55,8 segundos de choro no grupo A e 29,2 no grupo B), o que chama a atenção haja visto que, tal período esteve mais próximo do momento terapêutico.

Este resultado pode ser discutido com base nos achados de Christensson(23), onde foram analisados três grupos de RN pelo período de 90 minutos. O primeiro foi colocado em contato com a mãe após o nascimento, o segundo grupo esteve separado por todo o período de avaliação, e o último por sua vez, esteve separado por 45 minutos sendo colocado junto à mãe pelo período remanescente. Os resultados comprovaram que os bebês reconhecem a separação materna reagindo por meio do choro, num reflexo conhecido como "Síndrome do Chamado pelo Estresse" reconhecido em várias espécies animais. Segundo o autor, tal mecanismo de sobrevivência cessa ao se restabelecer o contato com a mãe e pode estar codificado geneticamente.

O estudo acima analisou os RN durante o período de terapêutica para o grupo que esteve em contato com suas mães, o que certamente contribuiu para a conclusão de que o choro neste grupo esteve praticamente ausente, acrescido ao fato de este período compreender o tempo de 90 minutos.

Tal conclusão vem confirmar os resultados do presente estudo, visto que durante todo o período de contato apenas um RN apresentou algum tipo de vocalização, todos os demais permaneceram em silêncio apesar de estarem acordados e alertas enquanto estiveram junto de suas respectivas mães.

O mecanismo calmante do contato pele a pele ainda é pouco estudado(20). Diversos estudos sugerem para sua ação analgésica, atuações como a regulação do estado de organização do RN(18), o toque materno, o reconhecimento da mãe pelo RN pela voz materna(24) e o cheiro do leite materno como similar ao líquido amniótico(25).

Os resultados apresentados contrapõem alguns estudos que analisam o efeito analgésico da terapêutica concomitante ao procedimento de dor aguda. No trabalho(19) no qual 30 RN a termo foram submetidos ao procedimento de punção de calcâneo, os autores concluíram que o contato materno pele a pele reduziu marcadamente o tempo de choro (82%).

Autores(18) realizaram estudo com o objetivo de comparar a punção de calcâneo em RN prematuros durante o contato materno pele a pele, com o procedimento realizado com o RN em uma incubadora, na redução das respostas comportamentais e fisiológicas à dor. A média do tempo de choro no período basal para a punção foi menor na condição do contato do que na incubadora.

Em estudo com 31 RN prematuros submetidos ao contato materno pele a pele por 15 minutos, antes e durante todo o procedimento e 28 RN mantidos no berço ou incubadora durante todo o procedimento, foi concluído(20) que o tempo médio de choro diferiu significativamente entre os grupos, sendo maior no controle.

Observa-se acerca dos estudos que utilizaram a terapêutica do contato pele a pele no alivio das manifestações de estresse/dor neonatal, que em todos os casos a terapêutica foi implementada simultaneamente ao procedimento doloroso. Ou seja, a busca pelo efeito tardio da terapêutica não foi realizada.

De acordo com o estudo(21), que comprovou a atuação da terapêutica no sistema nervoso central dos RN, observando a modulação de seus comportamentos de estresse, os efeitos do contato imediato pele a pele imediato persistiam além do momento terapêutico, o que motivou o presente estudo, entretanto, tal achado não foi confirmado.

 

CONCLUSÃO

A presente investigação não demonstrou estatisticamente o efeito calmante tardio do contato realizado entre mãe e bebê após o nascimento, durante o procedimento de injeção intramuscular da vacina contra Hepatite B, no que se refere à diminuição do tempo de choro do RN. Porém, em consonância com outros autores, observou clinicamente a ocorrência da Síndrome do Chamado pelo Estresse e confirmou o momento de contato como de valiosa atuação, na modulação do comportamento de choro do RN, enquanto este esteve sob o momento terapêutico. Tais resultados subsidiam a discussão acerca da necessária valorização do período imediato após o nascimento, no que concerne à necessidade da aproximação mãe-filho.

Comprovada como método de controle do choro, bem como da exacerbação do estresse para a adaptação do neonato à vida extra-uterina, tem na equipe de Enfermagem importantes aliados que, conscientes de seu papel no processo de humanização do parto e nascimento, podem contribuir de modo significativo para a implementação desta prática.

 

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Autor Correspondente:
Raquel Bosquim Zavanella Vivancos
R. Victor Rebouças, 351 - Jd. Macedo
Ribeirão Preto - SP - Brasil - CEP. 14091-030
E-mail: raquelvivancos@usp.br

Artigo recebido em 24/11/2008 e aprovado em 11/04/2010

 

 

* Trabalho realizado em uma maternidade do interior do Estado de São Paulo, campo de ensino, pesquisa e extensão da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.

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