Avaliação e tratamento da dor perineal no pós-parto vaginal

Evaluación y tratamiento del dolor perineal en el posparto vaginal

Resumos

OBJETIVOS: Identificar la prevalencia, intensidad y medidas terapéuticas de alivio del dolor perineal en el posparto vaginal. MÉTODOS: Estudio transversal realizado en la Unidad de Alojamiento Conjunto del Hospital Universitario de la Universidad de Sao Paulo; los datos fueron recolectados por medio de entrevista a 303 puérperas que tuvieron parto vaginal (escala numérica de 0 a 10) para evaluar: el dolor perineal, la evaluación perineal y los datos de la ficha médica. RESULTADOS: La prevalencia del dolor perineal fue de 18,5%, con intensidad moderada (51,8%), asociada a la presencia de episiotomía (p=0,001). Hubo 303 partos vaginales; 80,5% presentaron trauma perineal, 75,4% episiotomías y 24,6% laceraciones. El analgésico oral fue el método más utilizado para aliviar el dolor perineal. CONCLUSIÓN: Existen diversos tratamientos para el alivio del dolor perineal y no existen métodos con completa eficacia para la resolución del problema.

Perineo; Dolor; Periodo de posparto; Atención de enfermería

OBJECTIVES: To identify the prevalence, intensity and therapeutic measures for relief of perineal pain in the vaginal postpartum. METHODS: Cross-sectional study in a University Hospital Rooming Unit of the University of Sao Paulo; data were collected through interviews with 303 postpartum women who delivered vaginally (numeric scale from 0 to 10) to assess: perineal pain, perineal assessment and medical record data. RESULTS: The prevalence of perineal pain was 18.5%, with moderate intensity (51.8%) associated with presence of episiotomy (p = 0.001). There were 303 vaginal deliveries, 80.5% had perineal trauma, episiotomy, 75.4% and 24.6% lacerations. The oral analgesic was the method used to relieve perineal pain. CONCLUSION: There are several treatments for perineal pain relief and there are no effective methods for complete resolution of the problem.

Perineum; Pain; Postpartum period; Nursing care

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação e tratamento da dor perineal no pós-parto vaginal^*

Adriana Amorim Francisco^I; Sonia Maria Junqueira Vasconcellos de Oliveira^II; Jaqueline de Oliveira Santos^III; Flora Maria Barbosa da Silva^III

^IPrograma de Iniciação Científica, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo (SP), Brasil

^IIDepartamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo - USP São Paulo (SP), Brasil

^IIIPrograma de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo - USP São Paulo (SP), Brasil

^{Autor Correspondente}

RESUMO

OBJETIVOS: Identificar a prevalência, intensidade e medidas terapêuticas de alívio da dor perineal, após o parto vaginal.

MÉTODOS: Estudo transversal realizado na Unidade de Alojamento Conjunto do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo e os dados foram colhidos por entrevista, junto a 303 puérperas que tiveram parto vaginal, com escala numérica (0 a 10) para avaliar a dor perineal, avaliação perineal e dados do prontuário.

RESULTADOS: A prevalência da dor perineal foi de 18,5%, com intensidade moderada (51,8%), associada à presença de episiotomia (p=0,001). Houve 303 partos vaginais; 80,5% apresentaram trauma perineal, 75,4% episiotomias e 24,6% lacerações. O analgésico oral foi o método mais utilizado para alívio da dor perineal.

CONCLUSÃO: Há diversos tratamentos para o alívio da dor perineal; não há método com completa eficácia para a resolução do problema.

Descritores: Períneo; Dor; Período pós-parto; Cuidados de enfermagem

INTRODUÇÃO

A ocorrência de traumatismos espontâneos ou cirúrgicos na região perineal é frequente após o parto normal e pode desencadear relevantes morbidades maternas. Segundo a literatura, existe uma relação direta entre a extensão e a complexidade da lesão perineal sofrida e as morbidades que afetam as mulheres no período do pós-parto⁽¹⁾, sobretudo relacionadas à episiotomia.

Entre as morbidades decorrentes da incisão cirúrgica realizada no introito vaginal durante o parto, existem as que podem ocorrer a curto prazo, tais como: sangramento vaginal, infecção, deiscência de sutura e hematoma que podem interferir no processo de amamentação, além de desencadear maior experiência dolorosa. A longo prazo, podem ocorrer dispareunia, incontinência urinária e fecal e problemas no assoalho pélvico^(1-3).

Alguns desses problemas são relatados em estudo realizado com 1.573 mulheres nos Estados Unidos da América, entrevistadas dois meses após o parto, que reportou as queixas puerperais relacionadas à episiotomia no parto vaginal espontâneo. Nas multíparas, observou-se que a intervenção foi associada a problemas intestinais (p=0,001), à dor perineal (p<0,001), à infecção perineal (p<0,001) e à interferência da dor nas atividades diárias (p<0,001)⁽⁴⁾.

As taxas de episiotomia variam consideravelmente, embora a Organização Mundial de Saúde⁽⁵⁾ recomende seu uso de maneira limitada, em cerca de 10% dos partos normais. No Brasil, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS2006) apontam que, na última década, a episiotomia foi realizada em 70% dos partos normais⁽⁶⁾. Na Holanda, a taxa total de intervenção foi 8%, na Inglaterra 14%, nos Estados Unidos da América de 50% e nos países do Leste Europeu foi de 99%⁽⁷⁾.

Muitas vezes, a alta frequência da episiotomia é justificada como prevenção das lacerações perineais graves. Determinadas condições são referidas na literatura, como fatores de risco para a laceração espontânea grave do períneo, como o parto instrumental (aplicação do fórcipe ou extração a vácuo), a primiparidade, a posição litotômica, a rigidez dos tecidos perineais, a má adaptação de apresentação fetal na sínfise púbica, a posição anômala do feto, a macrossomia fetal e o desprendimento fetal rápido no período expulsivo^(8-10).

Assim, o trauma na região perineal é um fator determinante para ocorrência de dor no períneo no pósparto. Estudo mostrou que a dor perineal aumentou com a gravidade da lesão sete dias após o parto, no qual 38% das mulheres com períneo íntegro citaram dor versus 60% com laceração de primeiro e segundo graus e 91% com terceiro e quarto graus de laceração perineal⁽¹¹⁾. Recentemente, um estudo de coorte realizado com 241 mulheres no período puerperal identificou que 173 (92%) das puérperas reportaram dor perineal no primeiro dia após o parto, independente do trauma perineal sofrido⁽¹²⁾.

Uma ampla pesquisa do tipo survey realizada dois meses, após o parto, revelou que a dor perineal foi citada pela maioria das mulheres submetidas ao parto instrumental, sendo 77% primíparas e 52% multíparas, e 31% dos 73% das primíparas com parto vaginal espontâneo, tiveram episiotomia⁽⁴⁾.

Tratamentos medicamentosos e não medicamentosos vêm sido investigados para controlar a dor perineal, após o parto vaginal . Tradicionalmente, analgésicos orais (antiinflamatórios não esteroidais), anestésicos locais e banhos de assento frios e quentes são usados no cuidado pósparto, para tratar lesões da região perineal.

No período puerperal, a presença de algia gera dificuldades para o exercício da maternidade e ao desenvolvimento das atividades cotidianas, como o autocuidado, a amamentação e o cuidado ao recémnascido (RN), além de interferir no sono, no repouso, na movimentação, na micção, na evacuação e no apetite da puérpera^(13-14). Essas dificuldades podem causar importantes problemas físicos, psicológicos e emocionais que colaboram para experiências negativas do parto.

Embora seja uma das principais queixas das mulheres no período pós-parto, a dor perineal, geralmente, é desvalorizada pela própria puérpera, por sua família e pelos profissionais de saúde, pois nesse período, a atenção ao RN ganha prioridade, ao passo que as necessidades da mulher ficam em segundo plano^(13,15).

É prioritário que os profissionais de saúde que assistem as mulheres no período puerperal, identifiquem e valorizem as morbidades decorrentes do parto normal, em especial, a presença da dor. A identificação da ocorrência da dor perineal espontânea e os métodos empregados para seu alívio são considerados importantes para minimizá-la, oferecendo à mulher a possibilidade de vivenciar a maternidade de forma positiva e prazerosa. Nesse sentido, os objetivos deste estudo foram identificar a prevalência e a intensidade da dor perineal no pós-parto, durante o período de internação hospitalar e verificar a utilização de medidas terapêuticas para seu alívio.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, com coleta de dados prospectiva sobre a ocorrência e o tratamento da dor perineal no período puerperal. Foi realizado na Unidade de Alojamento Conjunto (AC) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP). Nesse hospital, o RN, após ser avaliado, é liberado pelo médico neonatologista, é encaminhado com a mãe ao AC, onde são prescritos às puérperas: diclofenaco de sódio 50 mg e e um composto de dipirona sódica, adifenina e prometazina, ambos como um comprimido a cada oito horas, se necessário; dipirona 30 gotas; e como tratamento tópico: um spray anestésico composto de benzocaína, mentol, cloreto de benzetônio e benzoxiquina, a cada seis horas, se necessário. Excepcionalmente, é utilizado anti-inflamatório não esteroide. Além disso, são empregados o banho de assento e a bolsa de gelo. Em geral, a alta hospitalar ocorre com 60 horas após-parto.

A população deste estudo compôs-se por 303 puérperas internadas, entre janeiro e março de 2007, no AC do HU-USP. A amostra foi definida por conveniência, conforme a disponibilidade das puérperas em participar do estudo, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: idade superior a 15 anos; ter tido parto vaginal (normal ou fórcipe); gestação única, feto vivo e a termo, sem intercorrências clínicas ou obstétricas, durante o período de coleta dos dados. As mulheres foram selecionadas pelo Livro de Admissão, onde constam informações sobre o tipo, a data e o horário do parto, além do nome e número do leito da puérpera. Com o acesso a essas informações, a mulher foi localizada e informada da finalidade do estudo e que sua participação era voluntária.

Após a concordância e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pela mulher, iniciou-se a coleta de dados, realizada por uma das pesquisadoras, de segunda a sexta-feira, em local privativo do AC/HU-USP. Para a coleta de dados, foram usados: a entrevista para avaliar a dor perineal espontânea, a análise do prontuário e o exame da região perineal. Aplicou-se um formulário composto de dados, como: identificação da mulher, dados obstétricos, queixas álgicas, tratamento medicamentoso e não medicamentoso para alívio da dor e informações referentes à entrevista e ao exame da região perineal.

No estudo, considerou-se como nulípara a mulher sem parto pregresso e multípara, aquela com um ou mais partos anteriores por ocasião da admissão.

Para avaliar a intensidade da dor perineal, foi utilizada a escala numérica de 11 pontos, adotando-se a classificação de dor: zero - ausência; 1 a 3 - leve; 4 a 6 moderada; 7 a 9 - forte; 10 - insuportável. A avaliação da dor ocorreu no período entre duas horas pós-parto e a alta hospitalar, em uma entrevista na qual a mulher era questionada da seguinte maneira: "você sente alguma dor na região do períneo agora?" Caso a resposta fosse afirmativa, era aplicada a referida escala numérica.

A inspeção da região perineal ocorreu em local privativo, com a mulher em posição ginecológica. Esta avaliação foi realizada nas mulheres que citaram dor perineal. A régua Peri-rule^TM* foi usada para avaliar a extensão da episiotomia, medindo-se externamente na pele a partir da região da fúrcula em direção ao término da incisão.

A análise estatística descritiva e comparativa foi realizada, empregando-se o programa SPSS for Windows versão 10.0. A associação entre o tipo de trauma e a ocorrência de dor perineal foi verificada com o teste Qui-quadrado. O projeto de pesquisa foiaprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HU-USP, com o registro n.º 698/06.

RESULTADOS

Participaram do estudo 303 mulheres que tiveram partos vaginais na instituição no período da coleta de dados. Aproximadamente, 40% das puérperas estavam na faixa etária entre 20 e 24 anos, com média de 24,3±5,9 anos, mediana de 23 anos e valores mínimo e máximo de 15 e 43 anos, respectivamente. Predominaram mulheres com a cor branca (71%) e multíparas (51,8%), e a maioria (67,3%) teve parto normal (Tabela 1).

Entre as 303 puérperas participantes, constatou-se que 244 (80,5%) apresentaram algum tipo de trauma perineal e 59 (19,5%) mantiveram a integridade da região preservada. O traumatismo mais frequente no períneo foi a episiotomia (75,4%), e em nove casos, houve a ocorrência simultânea da intervenção e laceração perineal (Tabela 2).

A extensão da episiotomia variou de 2 a 5 cm, com média de 3,2 cm, desvio-padrão 0,9 cm e mediana de 3 cm. Na instituição, a sutura do trauma perineal é realizada com fio categute zero simples.

Dentre as 303 mulheres com partos vaginais, a prevalência da dor perineal no puerpério foi de 18,5% (56 participantes). O tempo decorrido, após o parto em que a dor foi identificada, variou de 1,9 a 97,7 h; com média de 27,7±19,6 h e mediana de 23,1 h. Vale ressaltar que algumas puérperas permaneceram internadas por mais tempo, em razão do tratamento fototerápico do bebê.

A intensidade da dor perineal espontânea referida foi predominantemente moderada (51,8%), com média de 4,8±1,9, mediana de 4,5 e valor mínimo de 2 e máximo de 10. Onze mulheres (19,6%) referiram-na como dor forte ou insuportável (Tabela 3). Destaca-se que as mulheres submetidas ao parto fórcipe mencionaram dor perineal com maior frequência (41,1%) comparado com o parto espontâneo, entretanto, sem diferença estatisticamente significativa (p=0,138).

Ao analisar a frequência da dor perineal associada ao tipo de trauma, constatou-se que as puérperas com episiotomia apresentaram percentagem significativamente maior de dor na região comparada ao grupo sem dor (80,4% contra 56,3%), sendo a diferença estatisticamente significativa. Entretanto, não houve diferença estatística entre mulheres com dor perineal e ocorrência de laceração perineal espontânea (Tabela 4).

Convém acrescentar que, das 56 puérperas com dor no períneo, 42,9% delas tiveram alterações perineais, destacando-se a ocorrência de edema em 37,5%, hiperemia em 5,4% e equimose em 3,6%.

Vinte mulheres (35,7%) não receberam nenhum método para alívio da dor perineal.

Dentre as 35 mulheres que receberam tratamento medicamentoso para alívio da dor, 29 foram medicadas por via oral com Dipirona Sódica, Diclofenaco de Sódio ou spray anestésico tópico; cinco utilizaram o spray anestésico e, em uma puérpera foi administrado um anti-inflamatório não esteroide, por via endovenosa.

Vale comentar que, embora as mulheres estivessem medicadas, 13 delas também foram submetidas aos métodos não medicamentosos para alívio da dor perineal, que correspondeu a 23,2% das 56 que citaram algia na região. Entre essas, o calor tópico foi a técnica mais empregada (11) e o gelo foi aplicado em apenas duas mulheres.

DISCUSSÃO

Em relação à caracterização das mulheres, constatouse que a maioria (61%) era jovem com menos de 25 anos. Estudo realizado no mesmo hospital com 100 puérperas também encontrou resultados semelhantes aos atuais⁽¹³⁾. Houve predomínio da cor branca (71%), seguida de outras (25,4%), como a parda (24,7%) e amarela (0,7%) (estes dados não constam da tabela), resultados similares aos de outras pesquisas realizadas em nosso meio^{(9, 16)}.

A distribuição das puérperas, segundo os antecedentes obstétricos, apontou praticamente o mesmo número de multíparas e nulíparas. Alguns estudos observaram taxas mais elevadas de traumatismo perineal em primíparas quando comparadas com mulheres com partos anteriores^(17-18). Pesquisa desenvolvida no Canadá apontou que as primíparas apresentaram maior probabilidade de dor perineal em relação às multíparas, nos primeiro e sétimo dias e na sexta semana depois do parto (RR=0,9; 0,7; 0,3; respectivamente). O escore de dor entre elas também foi maior, mostrando diferença estatística (p=0,05)⁽¹¹⁾.

Quanto ao tipo de parto, observou-se, aproximadamente, o dobro de partos normais comparados ao fórcipe (67,3% versus 32,7%). Verificou-se que as mulheres submetidas ao parto fórcipe referiram dor perineal com maior frequência (41,1%), contudo esta diferença não foi estatisticamente significante (p=0,138). Pesquisa que comparou o parto vaginal instrumental com o parto vaginal espontâneo identificou que a dor perineal foi mais mencionada pelas mulheres com parto instrumental (77% nas primíparas e 52%, entre as multíparas)⁽⁴⁾. As informações indicam que o uso de fórcipe pode resultar em maior dor perineal a puérperas.

Com relação ao trauma perineal, constatou-se que a maioria (80,5%) das puérperas apresentou algum tipo de lesão. A episiotomia foi realizada em 75,4% das mulheres, seguidas por 24,6% de lacerações espontâneas (16% de primeiro grau e 8,2% de segundo). Trabalhos, conduzidos anteriormente no HU-USP, apresentaram resultados coincidentes^(13,19), com taxas de 75% e 76,3% de episiotomia, 19% e 13,1% de lacerações, 6% e 10,6% de períneo íntegro, respectivamente.

Em contraponto, estudo desenvolvido no Centro de Parto Intra-hospitalar do Hospital Geral de Itapecerica da Serra, com amostra probabilística de 830 prontuários de mulheres com parto normal assistido por enfermeiras obstétricas, a taxa de episiotomia foi de 26,5% e a de lacerações perineais de 73,5%⁽²⁰⁾. Outra pesquisa realizada na Universidade do Novo México, com 444 mulheres que tiveram parto normal assistido por enfermeiras obstétricas, observou 20% de casos de períneo íntegro, 61,3% de laceração de primeiro grau e 18,7% de segundo⁽²¹⁾.

A Organização Mundial de Saúde⁽⁵⁾ defende a prática criteriosa e a avaliação individual para a realização de episiotomia, indicando que roturas de primeiro e segundo graus resultam em menor morbidade à mulher . A revisão sistemática da Biblioteca Cochrane que comparou o uso restritivo e o rotineiro da episiotomia, concluiu que a restrição do procedimento está associada ao menor risco de trauma perineal posterior (OR=0,88; IC de 95%=0,84-0,92), menor necessidade de sutura (OR=0,74; IC de 95%=0,71-0,77) e menos complicações na cicatrização (OR=0,69; IC de 95%=0,56-0,85). Não houve diferença estatística quanto à laceração perineal grave, dispareunia, incontinência urinária e nos escores de medida de dor intensa⁽³⁾.

Uma das justificativas para as elevadas proporções de episiotomia observadas no atual estudo, está relacionada à instituição ser campo de ensino prático, onde os profissionais realizam esse procedimento para seu aprendizado. Outro fator associado ao uso rotineiro da intervenção, foi a posição litotômica, adotada pela instituição, na qual o dorso materno permanece na horizontal, com as coxas fletidas, abduzidas e sustentadas por perneiras, responsáveis pelo aumento na tensão do períneo durante a passagem do feto pelo canal do parto.

Segundo a revisão sistemática da Biblioteca Cochrane que comparou as diferentes posições durante o período expulsivo, a posição vertical ou lateral quando comparada com a supina ou litotômica está associada à menor duração do período expulsivo (média 4,28 min; 95% IC=2,93 5,63 min), à redução de episiotomia (RR=0,83; 95% IC=0,75 - 0,92), ao aumento das lacerações de segundo grau (RR=1,23; 95% IC=1,09 - 1,39), à redução do relato de dor severa no segundo período do parto (RR=0,73; 95% IC=0,60 - 0,90), à baixa frequência de batimentos cardíacos fetais alterados (RR=0,31; 95% IC=0,08 - 0,98) e ao aumento na perda sanguínea estimada maior que 500 ml (RR 1,63; 95% IC=1,29 - 2,05)⁽²²⁾.

Nesta pesquisa, 303 puérperas incluídas, só 56 (18,5%) referiram dor perineal. Para 53,6% destas, a sensação dolorosa ocorreu predominantemente nas primeiras 24 h após o parto, com média de 27,7±19,6 h. Estudo longitudinal conduzido no mesmo local revelou que 32,9% das mulheres mencionaram dor perineal nas primeiras 24 h de pós-parto, 26,3% entre 56 e 60 h e 28,1% no 10º dia de puerpério. Ao longo dos 10 primeiros dias, a dor persistiu como principal queixa álgica, apresentando maior média de intensidade, entre 20 e 24 h pós-parto⁽¹³⁾.

A literatura científica aponta que a dor perineal pode surgir, desde as primeiras horas após o parto e persistir até alguns meses depois. Alguns estudos encontraram 9,8% de mulheres referindo dor perineal no período de Greenberg⁽²⁾, 92% nas primeiras 24 h do puerpério, 7% com seis semanas⁽¹¹⁾ e 48% dois meses após o parto⁽⁴⁾. Estudo desenvolvido pelo Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Novo México identificou dor perineal na alta hospitalar (98%), com seis semanas (61%) e três meses, após o parto vaginal com 79%⁽²³⁾.

Comparando nossos resultados com os estudos citados anteriormente, observou-se menor proporção de mulheres que referiram dor perineal, após o parto. Contudo, a dor foi relacionada à presença de episiotomia (p<0,001), corroborando com dados de outro trabalho⁽⁴⁾.

A intensidade da dor perineal foi predominantemente moderada, 4 a 6 na escala numérica, para 51,8% das puérperas, com escore médio de 4,8. Dados semelhantes a de outros estudos realizados em nosso meio, obtiveram média de 4,2; 5,0 e 5,5 na escala numérica de dor, respectivamente^(2,13,15).

A realização frequente da episiorrafia com a técnica de sutura intermitente, utilizando o categute zero simples também pode ser outro fator que contribui para a ocorrência de dor perineal, visto que, segundo a literatura, o tipo de material e a técnica de sutura empregados no reparo perineal podem ser determinantes da dor no períneo e da dispareunia⁽²⁴⁾. Estudo que comparou dois tipos de sutura perineal - técnica convencional e experimental, utilizando pontos contínuos na mucosa, músculo e plano intradérmico - apontou vantagens na utilização da poliglactina (Vicryl^®) comparada ao categute, mostrando que a primeira tem absorção mais rápida, causando menos desconforto e inflamação local⁽²⁾. Corroborando tal informação, a revisão sistemática apontou que mulheres com o períneo suturado com poliglactina mostraram menor ocorrência de dor nos 3 primeiros dias após o parto (OR=0,62), menor necessidade de analgesia (OR=0,63) e menos deiscência de sutura (OR=0,45) comparada ao categute⁽²⁵⁾.

Apesar da dor perineal reportada por 56 mulheres observou-se que pouco mais da metade (59,3%) delas recebeu tratamento medicamentoso, destacando-se o uso de analgésicos ou anti-inflamatórios orais e anestésico tópico. Pesquisa descritiva recente desenvolvida em uma maternidade particular da cidade de São Paulo apontou que a quase totalidade das 130 (98,5%) puérperas participantes do estudo recebeu medicamentos para alívio da dor perineal; destas, 91,5% foram medicadas com antiinflamatórios não esteroides, 88,5% com analgésicos orais, 54,6% utilizaram anestésico tópico e 16,1% opioides⁽²⁶⁾.

Segundo a literatura, o tratamento medicamentoso com analgésicos orais requer cuidados que devem ser considerados. O paracetamol (acetaminofeno) é o analgésico oral de escolha para dor perineal leve, pois possui propriedades analgésicas úteis e, praticamente, não tem efeitos adversos indesejáveis. Quando o paracetamol não é efetivo, o anti-inflamatório não esteroide pode ser o mais apropriado, pois é quase isento de efeitos colaterais e a excreção no leite é muito pequena⁽²⁴⁾. Revisão sistemática para avaliar a eficácia analgésica de uma única dose de dipirona para dor pós-operatória de moderada a grave mostrou eficácia similar entre a dipirona e o ibuprofeno para alívio da dor, apresentando náusea, desconforto gástrico e sonolência, como principais efeitos colaterais⁽²⁷⁾.

Com relação aos medicamentos tópicos, a revisão sistemática desenvolvida pela Biblioteca Cochrane concluiu que não houve benefícios claros na redução da dor perineal, utilizando os anestésicos tópicos, sugerindo que mais pesquisas sejam desenvolvidas para que possam ser empregadas na prática clínica⁽²⁸⁾.

Dentre os recursos não medicamentosos para alívio da dor perineal, foram empregados na instituição a aplicação tópica de gelo e calor; entre os efeitos analgésicos dos métodos físicos (calor e frio), estão o relaxamento muscular e a ativação do sistema supressor de dor por meio da estimulação do sistema sensitivo-discriminativo que inibe a condução da formação nociceptiva⁽²⁹⁾.

Uma revisão de literatura que analisou ensaios clínicos randomizados e quase randomizados sobre a eficácia e a aceitabilidade do tratamento com frio para atenuar os efeitos do trauma perineal revelou dificuldades na análise, pois os trabalhos apresentavam dados limitados, e estudavam diferentes desfechos em distintos períodos com diversos métodos de resfriamento. Os autores sugeriram que o resfriamento pode reduzir a resposta inflamatória e minimizar o nível da dor perineal reportada pelas mulheres, mas é necessário o desenvolvimento de mais pesquisas científicas para comprovar sua eficácia no alívio da dor⁽³⁰⁾.

Revisão sistemática que avaliou a eficácia e os efeitos locais da crioterapia no alívio da dor perineal, descreve que as bolsas de gelo aliviam a dor de 24 a 72 h, após o parto quando comparadas com a ausência de tratamento (RR 0,61; IC 0,41 -0,91). No entanto, o estudo também sugere que mais pesquisas sejam desenvolvidas para apoiar a eficácia do tratamento⁽³¹⁾. Com relação à aplicação de compressas aquecidas ou utilização do banho de assento aquecido, tal conduta ainda está baseada somente em observações clínicas, não havendo nenhum respaldo científico que comprove sua eficácia⁽²⁴⁾.

Apesar da frequente aplicação de métodos não medicamentosos para alívio da dor perineal, observase uma lacuna na literatura de ensaios clínicos controlados e randomizados de qualidade para apoiar a indicação de uma terapêutica ideal para tal fim. A grande variedade de tratamentos usados no alívio da dor perineal reflete a incapacidade de um único método para a completa eficácia na resolução do problema. Evitar o uso rotineiro da episiotomia e oferecer à mulher a possibilidade de dar à luz em posição não litotômica pode auxiliar na preservação da integridade perineal e, portanto, na diminuição de queixa da dor, após o parto vaginal.

CONCLUSÃO

Dentre as 303 mulheres que tiveram partos vaginais, a prevalência da dor perineal no puerpério foi de 18,5%, e sua intensidade espontânea referida foi predominantemente moderada. Puérperas com episiotomia apresentaram percentagem significativamente maior da dor na região comparada ao grupo sem dor. Métodosmedicamentosos para alívio da dor perineal foram empregados em 56 puérperas que referiram dor durante o período de internação e 23,2% delas receberam também tratamento não medicamentoso.

Na instituição campo do estudo, constatou-se que algumas práticas obstétricas no parto continuam sendo adotadas mesmo com poucas evidências para apoiar seu uso, tais como ocorrência de fórcipe, episiotomia, sutura com categute e posição litotômica materna no período expulsivo.

Embora a maioria das puérperas tenha recebido tratamento, observou-se a ocorrência da dor perineal após o parto vaginal, com intensidade predominantemente moderada, sendo associada à presença de episiotomia. Foram empregados métodos medicamentosos e não medicamentosos para alívio desse desconforto, destacando-se o uso do calor tópico, apesar da ausência de evidências científicas que subsidiem seu emprego. O controle da dor é mais eficaz quando engloba intervenções múltiplas que podem agir sobre os vários componentes da dor. Terapias não medicamentosas devem ser oferecidas para minimizar a dor, considerando a não interferência no processo da lactação.

Como o enfermeiro é o profissional que permanece grande parte do tempo ao lado da mulher, é imprescindível o desenvolvimento de competências e habilidades para detecção e tratamento adequado da dor referida durante o puerpério, garantindo, assim, a qualidade da assistência de enfermagem e a satisfação da mulher com a maternidade.

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Artigo recebido em 13/03/2010 e aprovado em 02/10/2010

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Artigo derivado do Projeto de Iniciação Científica "Prevalência e fatores associados à dor perineal no pós-parto" do Grupo de Pesquisa "Enfermagem e assistência ao parto: modelos, agentes e práticas", Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo - USP, São Paulo (SP), Brasil. Financiado pela Fundação de Apoio do Estado de São Paulo - FAPESP, São Paulo, (SP), Brasil.

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http://www.peri-rule.bham.ac.uk/

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Mar 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  13 Mar 2010
• Aceito
  02 Out 2010