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Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100

Acta paul. enferm. vol.24 no.4 São Paulo  2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000400018 

ARTIGO ORIGINAL

 

Tratamento da mucosite em pacientes submetidos a transplante de medula óssea: uma revisão sistemática*

 

Tratamiento de la mucositis en pacientes sometidos a transplante de médula ósea: una revisión sistemática

 

 

Patrícia FerreiraI; Mônica Antar GambaII; Humberto SaconatoIII; Maria Gaby Rivero de GutiérrezIV

IMestre em Ciências. Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo (SP), Brasil
IIProfessora Adjunto da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo (SP), Brasil
IIIProfessor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Natal (RN), Brasil
IVProfessora Associada da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondêcia

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar as medidas terapêuticas para redução da gravidade da mucosite oral em pacientes adultos submetidos ao Transplante de Medula Óssea (TMO).
MÉTODOS: Revisão sistemática nas bases de dados: LILACS, MEDLINE, CINAHL, EMBASE; CENTRAL (Cochrane Central) e DARE (Database of abstracts of reviews of effects), no período de 1972 a julho de 2010, utilizando os descritores mucositis, stomatitis e bone-marrow-transplantation.
RESULTADOS: Identificaram-se 3.839 resumos, dos quais 22 foram incluídos na revisão sistemática que descreveram 14 intervenções tópicas e sistêmicas, dentre as quais oito com significância estatística para a redução dessa complicação. As terapias tópicas foram a crioterapia, clorexidine, glutamina, laser e Traumeel® e as sistêmicas, amifostine, Granulokine® e palifermin.
CONCLUSÃO: A heterogeneidade dos resultados dessas intervenções e a falta de melhor elucidação para a prática assistencial indicam a necessidade de pesquisas mais precisas para identificar a efetividade de terapias tópicas para a reparação celular das mucosas.

Descritores: Mucosite/terapia; Estomatite; Transplante de medula óssea; Cuidados de enfermagem.


RESUMEN

OBJETIVO: Identificar las medidas terapéuticas para la reducción de la gravedad de la mucositis oral en pacientes adultos sometidos a Transplante de Médula Ósea (TMO).
MÉTODOS: Se trata de una revisión sistemática en las bases de datos: LILACS, MEDLINE, CINAHL, EMBASE; CENTRAL (Cochrane Central) y DARE (Database of abstracts of reviews of effects), en el período de 1972 a julio del 2010, utilizando los descriptores mucositis, stomatitis y bone-marrow-transplantation.
RESULTADOS: Se identificaron 3.839 resúmenes, y de éstos 22 fueron incluídos en la revisión sistemática que describieron 14 intervenciones tópicas y sistémicas, de las cuales ocho con significancia estadística para la reducción de esa complicación. Las terapias tópicas fueron la crioterapia, clorexidine, glutamina, laser y Traumeel® y las sistémicas, amifostine, Granulokine® y palifermin.
CONCLUSIÓN: La heterogeneidad de los resultados de esas intervenciones y la falta de mayor claridad para la práctica asistencial indican la necesidad de investigaciones más precisas para identificar la efectividad de terapias tópicas tendientes a la reparación celular de las mucosas.

Descriptores: Mucositis/terapía ; Estomatitis; Trasplante de médula óssea; Cuidado de enfermería.


 

 

INTRODUÇÃO

O Transplante de Medula Óssea (TMO) apresenta-se como opção terapêutica na abordagem de pacientes com doenças onco-hematológicas, sendo considerado efetivo para o aumento da sobrevida desses pacientes.

Conforme a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos, no Brasil, no período de janeiro a setembro de 2010, foram realizados 1.129 transplantes, sendo 648 autólogos e 481 alogênicos(1).

No entanto, é importante considerar os efeitos colaterais decorrentes do TMO, dentre os quais se destacam: aplasia medular, náuseas, vômitos, diarreia, a Doença do Enxerto contra o Hospedeiro e a mucosite. Esta última ocorre em, aproximadamente, 75% dos pacientes que recebem quimioterapia ablativa ou irradiação de corpo total (Total Body Irradiation), como condicionamento para o transplante, com grande repercussão no estado geral do paciente, sendo significativamente associada ao aumento da mortalidade geral por este agravo(2).

A mucosite oral é uma inflamação da mucosa que se manifesta por alteração na cor, atrofia, ulceração, edema e mudança na perfusão local. Os primeiros sinais de envolvimento da mucosa aparecem durante o condicionamento quimioterápico e/ou radioterápico, intensificando-se nas primeiras duas semanas após o transplante(3).

A despeito da morbidade e repercussão da mucosite oral na qualidade de vida dos pacientes durante o tratamento e controle das doenças onco-hematológicas, não existem provas efetivas de agentes profiláticos para essa afecção, bem como para seu tratamento(4). A falta de evidências criteriosas limita a possibilidade de estabelecer a magnitude dos benefícios, dos riscos e dos custos associados à prevenção, ao diagnóstico e tratamento da mucosite e de suas complicações. Desta forma, identificar as medidas de intervenção para diminuição da gravidade da mucosite constituiu o objeto desta investigação.

Diante do exposto, este estudo objetivou responder às perguntas descritas a seguir:

- Quais as medidas recomendadas para a prevenção e tratamento da mucosite oral em pacientes adultos submetidos ao TMO?

- Qual a efetividade das intervenções identificadas na redução da gravidade da mucosite oral em pacientes adultos submetidos ao TMO?

 

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática de literatura (RSL) realizada por meio da análise retrospectiva de estudos primários que focalizaram o tratamento da mucosite oral. Os procedimentos metodológicos foram baseados nas recomendações da Cochrane Collaboration(5), caracterizada pela análise criteriosa dos estudos selecionados, conforme o nível de evidência e relevância na área; síntese e interpretação dos dados. A estratégia de busca para a identificação dos artigos consistiu na seleção inicial de estudos disponíveis nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), EMBASE; CENTRAL (Cochrane Central register of controlled trials) e DARE (Database of abstracts of reviewsof effects) contidos na Biblioteca Cochrane. Nesta fase, foram selecionados além dos estudos primários, revisões narrativas e diretrizes clínicas de modo a sintetizar a literatura relacionada ao tema.Também se utilizou a busca inversa, que é um método de seleção de documentos primários recuperados na busca anterior. Após esta primeira etapa de identificação dos estudos existentes, foram selecionados os estudos primários para serem submetidos à avaliação de sua qualidade.

Os descritores utilizados foram Mucositis, Mucositis AND Bone Marrow Transplantation, Stomatitis AND Bone Marrow Transplantation. A busca foi iniciada em 2004 e atualizada até julho de 2010, abrangendo o período de 1972 a 2010, sem restrição de idioma.

Os critérios de inclusão dos artigos foram: ensaios clínicos randômicos controlados (ECR), duplo-cegos, uni-cegos ou sem métodos de cegamento que testaram tratamentos para verificar a eficácia e segurança na prevenção e no controle da gravidade da mucosite oral. A população de estudo foi composta por pacientes adultos submetidos ao TMO, com idade igual ou superior a 18 anos.

Os critérios de exclusão foram: estudos que, além de abordar a avaliação, prevenção e tratamento da mucosite e estomatite, incluíam o tratamento da candidíase em pacientes submetidos à quimioterapia e/ou radioterapia, não associados ao TMO e estudos cuja população era composta exclusivamente por crianças ou adolescentes. Para efeitos de análise desta RSL, foram incluídos somente os ECR.

Método de análise

A análise dos estudos foi realizada por três especialistas da área que, de forma independente, verificaram a concordância na pré-seleção dos artigos e, quando houve discordância, procedeu-se à leitura conjunta, na íntegra, para a seleção final. Os artigos primários pré-selecionados foram submetidos à sequência de análise, utilizando os critérios de Hadorn et al.(6), referentes à qualidade dos estudos controlados e foram excluídos os que apresentaram falhas metodológicas. Para a extração de dados dos artigos incluídos na RSL, utilizou-se um instrumento contendo os seguintes itens: data de publicação, autores, título do estudo, país de publicação, tipo de publicação (periódico, livro, dissertação, tese e outros), tipo de estudo, objetivo, contexto (experimental, hospitalar e ambulatorial), população/amostra (experimental e controle), descrição do método de randomização, cegamento, características da população (faixa etária, sexo, raça, escolaridade, doenças e tipo de condicionamento), categoria do profissional envolvido no cuidado, critérios de inclusão dos pacientes, intervenção realizada, tanto no grupo experimental como no grupo controle, avaliação e mensuração do desfecho, testes estatísticos usados, escalas empregadas para avaliação da intervenção, achados da pesquisa e nível de evidência.

 

RESULTADOS

Foram identificados 3.839 resumos, com o unitermo mucositis. Destes, excluíram-se 2.827 por não analisarem o tratamento dessa afecção exclusivamente em pacientes submetidos ao TMO. Dos 1.012 resumos relacionando Mucositis AND Bone Marrow Transplantation, Stomatitis AND Bone Marrow Transplantation, foram selecionados 188 por tratar-se de estudos clínicos randômicos (ECR). Após a leitura desses artigos foram excluídos 166 por incluírem crianças em sua população ou porque o desfecho principal não era a redução da gravidade da mucosite. Restaram, portanto, 22 ECRC, relacionados apenas ao tratamento dessa afecção nos pacientes adultos submetidos ao TMO.

A síntese dos 22 estudos identificados quanto à autoria, país de origem, população de estudo, tipo e tempo de tratamento, resultados obtidos e a utilização da escala para a avaliação do desfecho pode ser observada nos dados do Quadro 1.

A seguir, descrevemos as medidas terapêuticas que mostraram eficácia na redução da intensidade da mucosite oral.

A Amifostina é um citoprotetor antioxidante seletivo de amplo espectro. Quando comparado com o grupo que não recebeu nenhum tratamento prévio, essa droga revelou efeito protetor, pois reduziu o grau médio de mucosite oral (Grau 1 versus 2 p= 0,01) e a frequência de gravidade da mucosite (WHO grau 3 ou 4; respectivamente, 12% vs 33% p= 0,02)(7).

O Caphosol® (fosfato de cálcio) é uma solução de saliva artificial indicada para lubrificar a mucosa. Comparado com o grupo controle não revelou diferença estatisticamente significativa para diminuição da gravidade da mucosite(8).

Com a utilização do gelo, a Crioterapia, tem sido amplamente divulgada nos cuidados com a mucosite oral em pacientes oncológicos. Nesta revisão, identificou-se um estudo com 80 pacientes, que analisou o uso tópico da crioterapia, comparado com a utilização da solução fisiológica em temperatura ambiente. Os resultados comprovaram seu efeito protetor e terapêutico, com diminuição da gravidade da mucosite (Grau 3-4) de 14% para 74%, p=0,0005(9).

O digluconato de clorexidina é um importante antisséptico para aplicação na pele e mucosas, pela a sua baixa toxicidade, é utilizado também em forma de bochecho com atividade antimicrobiana. Esta terapêutica apresentou efeito protetor, quando comparada ao placebo(10-11).

A Glutamina (l-glutamina ou L- alanil-L- glutamina) é utilizada em altas doses por células de divisão rápida, incluindo leucócitos, para fornecer energia e favorecer a biossíntese de nucleotídeos11. Não foi observada diferença estatisticamente relevante na redução da mucosite oral(12-14).

O Granulokine® (Filgrastina G-CSF) é um fator estimulante de colônias de granulócitos humanos que atua sobre a medula óssea para aumentar a produção e mobilização de neutrófilos, não revelou efeito estatisticamente significante na redução da gravidade da mucosite(15-18).

O estudo que comparou o regime de higiene oral intensiva (HOI) com higiene oral limitada (HOL) não apresentou diferença estatisticamente significante(19). Cabe destacar que a HOI compreendia o exame completo da cavidade oral para detecção e tratamento das cáries, lesões periodontais, tratamento de doenças periapicais, mau posicionamento dental, avaliação e adequação de próteses e a HOL excluía o tratamento preventivo e as escovações dos dentes e da gengiva. Ambos os grupos, realizaram bochecho com clorexidina.

Histamina é aplicada topicamente, como um gel atenua o dano tissular por diminuir a geração de espécies reativas a oxigênio pela ligação aos receptores H2, e a produção de citocinas pro-inflamatórias dos fagócitos. Na análise realizada, não houve diferença significante na redução da gravidade da mucosite(20).

O Misoprostol (Prostaglandina E1 - Cytotec®) é uma droga que reduz o risco de ulceração induzida por drogas anti-inflamatórias não esteróides(21). Em relação ao uso do Misoprostol, análogo sintético da prostaglandina E1, um dos estudos testou esse medicamento comparado ao placebo, ambos em tabletes, para pacientes com o condicionamento de Ciclofosfamida e Irradiação de corpo total (TBI)(21). Outro estudo utilizou Misoprostol em tabletes, comparando-o ao grupo placebo concomitante ao regime de condicionamento com etoposide, carboplatina, ifosfamida e mesna(22). Nesta revisão, nos dois estudos analisados não foi observada diferença estatisticamente significativa(21-22).

O Laser de Helium –Neon (He- Ne) 60mW. É uma terapêutica tópica atual que foi avaliada por um estudo que comparou sua ação em parte da mucosa, analisando com a área contralateral, em que se observou a redução da gravidade da mucosite nos 6º e 9º dias após o transplante(23). O outro estudo também apontou efeitos benéficos desta terapêutica, porém a metodologia não adotou a comparação com um grupo controle(24).

O Palifermin éum fator de crescimento recombinante de queratinócitos, este estudo(25) revelou a redução na incidência dos graus III e IV, com a alteração concomitante da incidência de neutropenia febril, infecções e utilização de nutrição parenteral. Sugere redução significante do grau IV, porém apresentou dados insuficientes referentes ao intervalo de confiança e risco relativo, necessários à análise de sua significância.

O Povidine é um antisséptico, no estudo analisado, quando comparado a uma solução salina, não apresentou diferença estatisticamente significativa e revelou riscos na sua utilização significativa(26).

O Sucralfato (octossulfato de sacarose, hidróxido de polialumínio) é muito utilizado no tratamento de doenças ulcerativas gástricas e duodenais. Não apresentou diferença estatisticamente significante para redução da mucosite oral, somente para redução da diarreia p=0,005(27).

O Traumeel® é um composto de extratos de plantas e sais minerais: Arnica Montana, Calendula officinalis, Achillea millefolium, Matricaria chamomilla, Symphytum officinale, Atropa belladonna, Aconitum napellus, Bellis perennis, Hypericum perforatum, chinacea angustifólia, Echinacea purpúrea, Hamamelis virginica, Mercurius solubis e Herba sulfuris. Na comparação com placebo, em uma amostra de 15 pacientes, os investigadores observaram um discreto efeito protetor dessa substância(28).

 

DISCUSSÃO

Na revisão da temática sobre a importância da avaliação rigorosa da cavidade oral, como ferramenta fundamental para identificação precoce das alterações na integridade da mucosa, identificaram-se citações, entre as quais os desfechos mais destacados foram a avaliação das condições das práticas de higienização da cavidade oral, do estado nutricional e do autocuidado oral(29-31). A necessidade de avaliação e controle da dor presente em pacientes com mucosite severa, também foi apontada, abordando sobretudo a melhoria da qualidade de vida de seus portadores(30). Embora os estudos mencionados anteriormente ressaltem a importância da higiene oral e a educação do paciente para redução da incidência e gravidade da mucosite, não descrevem o protocolo dessas intervenções.

No que concerne aos cuidados orais, não foi encontrado nenhum estudo que descreva pormenorizadamente uma intervenção específica para os pacientes submetidos ao TMO. Tal lacuna tem uma repercussão importante para a prática clínica, tendo em vista que o estado de imunossupressão destes pacientes, associado a realização inadequada da higiene oral e a presença de doenças periodontais, torna-os susceptíveis a infecções sistêmicas, causadas por micro-organismos exógenos ou da própria flora residente, como o Staphylococcus(32).

Os dados primários desta investigação permitiram apontar uma importante terapêutica tópica para a redução da gravidade da mucosite, a crioterapia, opção terapêutica de baixo custo que não oferece riscos, com alta eficácia e fácil aplicabilidade clínica. Provavelmente, por seu efeito vasoconstritor, proporciona diminuição da concentração de drogas citotóxicas nas glândulas salivares e causa menor dano celular na mucosa do trato gastrointestinal. Esse resultado também foi encontrado em pacientes com câncer de cólon submetidos à quimioterapia com Fluouracil(33).

Os achados desta investigação evidenciam uma lacuna na sistematização dos cuidados aos pacientes submetidos ao TMO com diagnóstico de mucosite oral. Os protocolos e algoritmos identificados apresentam condutas genéricas, que permitem desenvolver acuidade na avaliação, porém, com baixa especificidade técnica. No entanto, cabe destacarque algoritmos internacionais para o manejo da mucosite em pacientes em tratamento antineoplásico foram propostos por pesquisadores do Cochrane Collaboration(34), National Comprehenssive Cancer Network- NCCN(35), European Oncology Nursing Society- EONS(36) e da Oncology Nursing Society – ONS(37), com base na opinião de especialistas e estudos com análise de evidência e grau de recomendação.

Comparando os tratamentos propostos nessas recomendações com os resultados desta investigação, pode-se constatar que alguns dos tratamentos que se mostraram eficazes, como por exemplo, o Traumeel S® não foram mencionados nas diretrizes da NCCN, EONS e ONS. Tais algoritmos destacam a necessidade da atenção multiprofissional para prevenir ou reduzir a gravidade da mucosite oral induzida por quimioterapia e/ou radioterapia, bem como a educação dos pacientes, familiares e equipe de saúde para o manejo dessa afecção.

 

CONCLUSÃO

Nesta revisão, foram identificados 22 estudos que descrevem 14 intervenções tópicas e sistêmicas para tratamento da mucosite oral, dentre as quais, oito delas apresentaram significância estatística na redução da gravidade dessa complicação. Destas, as terapias tópicas foram a crioterapia, clorexidine, glutamina, laser e Traumell S®; e as sistêmicas, amifostine, granulokine e o palifermin.

Alguns resultados apontam favoravelmente para terapias tópicas, que não demandam alta tecnologia, que atuam nos cofatores desencadeantes da ulceração, são de fácil aplicação na prática clínica e poderão contribuir para a melhoria da qualidade de vida de pacientes com este agravo.

No entanto, tendo em vista a heterogeneidade dos resultados das intervenções analisadas, assim como a falta de melhor elucidação para a prática assistencial, considera-se necessário o desenvolvimento de pesquisas com rigor metodológico para identificar a efetividade de terapias tópicas para a reparação celular das mucosas, sobretudo no âmbito da competência profissional da enfermeira.

 

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Autor Correspondente:
Mônica Antar Gamba
R. Napoleão de Barros, 754 - Vila Clementino - São Paulo - SP - Brasil CEP. 96200-020
E-mail: antar.gamba@unifesp.br

 

 

Artigo recebido em 14/12/2009 e aprovado em 24/02/2011

 

 

*Parte integrante da Dissertação de Mestrado defendida em 2007, no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.

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