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Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100

Acta paul. enferm. vol.24 no.5 São Paulo  2011

https://doi.org/10.1590/S0103-21002011000500003 

ARTIGO ORIGINAL

 

Uso do brinquedo terapêutico no preparo de crianças préescolares para quimioterapia ambulatorial*

 

Uso del juguete terapéutico en la preparación de niños pre-escolares para quimioterapia ambulatoria

 

 

Ana Paula Scupeliti ArtilheiroI; Fabiane de Amorim AlmeidaII; Julieta Maria Ferreira ChaconIII

IEnfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE – São Paulo (SP), Brasil
IIDoutora em Psicologia. Professora da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE – São Paulo (SP), Brasil
IIIEnfermeira do Hospital Infantil Darcy Vargas - HIDV. Pós-graduanda (Mestrado) em Cirurgia Plástica, Hospital Infantil Darcy Vargas – São Paulo (SP), Brasil

Autor Correspondente

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Descrever o uso do brinquedo terapêutico (BT) no preparo de crianças pré-escolares para realização da quimioterapia em ambulatório e identificar suas reações manifestadas durante a sessão de BT em relação aos procedimentos realizados na sessão de quimioterapia ambulatorial.
MÉTODOS: Pesquisa descritiva exploratória, de abordagem quantitativa, realizada com 30 crianças pré-escolares, submetidas ao tratamento de quimioterapia ambulatorial. Os dados foram coletados por meio da observação das crianças e entrevistas com os acompanhantes.
RESULTADOS:
Após o preparo com o BT, as crianças demonstraram comportamentos mais positivos, cooperando com os procedimentos e colaborando com os profissionais (93,3%), apresentando postura relaxada (93,3%), estabelecendo um vínculo de confiança com o profissional (76,6%) e sorrindo durante as brincadeiras (70%).
CONCLUSÃO: O uso do BT apresenta grande valor como facilitador de uma interação mais efetiva do adulto com a criança, favorecendo a compreensão do pré-escolar, tornando sua permanência no ambulatório mais agradável e descontraída.

Descritores: Brinquedos e jogos; Criança; Neoplasias/quimioterapia; Enfermagem pediátrica; Enfermagem oncológica


RESUMEN

OBJETIVOS: Describir el uso del juguete terapéutico (JT) en la preparación de niños pre-escolares para la realización de la quimioterapia en consulta externa e identificar sus reacciones manifestadas durante la sesión de JT en relación a los procedimientos realizados en la sesión de quimioterapia ambulatoria.
MÉTODOS:
Investigación descriptiva exploratoria, de abordaje cuantitativa, realizada con 30 niños pre-escolares, sometidos al tratamiento de quimioterapia ambulatoria. Los datos fueron recolectados por medio de la observación de los niños y entrevistas a los acompañantes.
RESULTADOS:
Después de la preparación con el JT, los niños demostraron comportamientos más positivos, cooperando con los procedimientos y colaborando con los profesionales (93,3%), presentando una postura relajada (93,3%), estableciendo un vínculo de confianza con el profesional (76,6%) y sonrriendo durante los juegos (70%).
CONCLUSIÓN: El uso del JT presenta gran valor como facilitador de una interacción más efectiva del adulto con el niño, favoreciendo la comprensión del pre-escolar, convirtiendo su permanencia en la consulta externa más agradable y desinhibida.

Descriptores: Juego e implementos de juegos; Niño; Neoplasias/quimioterapia; Enfermería pediátrica; Enfermería oncológica


 

 

INTRODUÇÃO

O câncer na infância representa entre 0,5% e 3% de todas as neoplasias na maioria das populações. Nos Estados Unidos da América, constitui a segunda causa de mortalidade entre crianças e adolescentes com idade inferior a 15 anos, e sua incidência anual estimada é de sete mil novos casos(1).

Correspondendo a um grupo de várias doenças que têm em comum a proliferação descontrolada de células anormais, o câncer infantil pode ocorrer em qualquer local do organismo. Do ponto de vista clínico, os tumores pediátricos apresentam períodos menores de latência, em geral, crescem rapidamente e são mais invasivos, porém respondem melhor ao tratamento e são considerados de bom prognóstico(1-2).

O tratamento inicia-se por meio da confirmação do diagnóstico e envolve três modalidades principais, a quimioterapia, a cirurgia e a radioterapia realizadas de acordo com o tipo de tumor e sua extensão. A cirurgia e a radiação são modalidades terapêuticas locais, e a quimioterapia consiste no emprego de substâncias químicas, isoladas ou em combinação, que exercem efeitos locais e sistêmicos(3).

O tratamento do câncer infantil pode interferir significativamente no processo de desenvolvimento da criança pré-escolar, pois requer, em muitos casos, a hospitalização. O número de faltas frequentes às atividades cotidianas como a escola e a prática de esportes, entre outros, as mudanças físicas como a queda do cabelo, por exemplo, e a não compreensão de toda a situação que vive, faz com que a convivência com as mudanças corporais e os relacionamentos com os colegas e outros grupos sociais seja mais difícil(4-5).

Durante a hospitalização, o sofrimento para a criança pré-escolar relaciona-se à incapacidade de lidar com o lado abstrato da doença, o grau de separação de todas as pessoas significativas para ela, a falta de oportunidade de formar novos vínculos, o ambiente desconhecido e a exposição a muitas experiências estranhas e ameaçadoras, como os procedimentos dolorosos e desconfortáveis. A hospitalização de uma criança pode acarretar sofrimentos, distúrbios e sequelas em longo prazo quando não recebe o preparo prévio para a hospitalização e o tratamento a ser realizado(4-8).

A possibilidade de realizar tratamento ambulatorial traz alguns benefícios à criança: reduz a chance de infecção, diminui os custos, além de minimizar a ação dos agentes geradores de estresse comuns na hospitalização, sobretudo, a separação da família. Especialmente quando a criança tem contato limitado com o hospital, o uso do brinquedo é fundamental, para que compreenda melhor os procedimentos realizados com ela no ambulatório, tornando sua permanência mais agradável e descontraída ao aliviar sua ansiedade(9-10).

A terapia ambulatorial, embora traga vários benefícios à criança, não dispensa a necessidade de punção, que é um procedimento invasivo e doloroso, difícil de ser tolerado pelo pré-escolar, que o percebe como algo mutilador para seu corpo. Vale ressaltar que a administração endovenosa de quimioterápicos é um dos procedimentos mais comumente realizados nesse serviço, gerando grande medo e estresse à criança(5-7,11-12).

O uso do brinquedo pode ser bastante efetivo para ajudar o pré-escolar a compreender, o que está acontecendo com ele frente a essas situações(6-7,12-13).

Na vida da criança, o brincar é a atividade mais importante e fundamental para seu desenvolvimento motor, emocional, mental e social. Por meio da brincadeira sensório-motora, a criança explora os movimentos corporais e desenvolve atividades coordenadas. Seus contatos sociais são iniciados com a mãe, mas é por meio do brinquedo que aprende a estabelecer relacionamentos sociais com outras crianças e a solucionar problemas relacionados a tais situações(13).

Com os jogos, desenvolve o intelecto e expande as habilidades de linguagem, compreende o mundo onde vive e aprende a distinguir a fantasia da realidade(14).

Por meio do brincar também expressa as emoções, libera a tensão e o estresse, diminuindo a ansiedade ao exteriorizar os sentimentos e conflitos presentes no dia a dia, como a quimioterapia e a hospitalização, no caso de crianças com câncer. Ao repetir no brinquedo todas as situações geradoras de estresse, elas obtêm domínio sobre os objetos externos a seu alcance e compensam as pressões que sofrem na realidade do cotidiano(12,14-17).

O brinquedo terapêutico (BT) é um dos tipos de brincadeira que permite liberar a tensão e amenizar o estresse. Definido como um brinquedo estruturado, possibilita à criança aliviar a ansiedade gerada por experiências atípicas à sua idade, que costumam ser ameaçadoras e requerem mais do que recreação para resolver a ansiedade associada(10,14).

Muitos autores comprovam, em seus estudos, que o BT auxilia no alívio da dor, desenvolve a capacidade da criança relacionar-se com o cuidador, permitindo-lhe que demonstre seus sentimentos quanto ao procedimento e ao ambiente a sua volta (BT dramático ou catártico).É também de grande importância para seu preparo nos procedimentos, promovendo sua cooperação, adesão ao tratamento e o aprendizado de novas habilidades (BT instrucional)(8,18-23).

Considerando os inúmeros benefícios apontados pela literatura em relação ao uso do BT para a criança hospitalizada, as autoras deste estudo decidiram explorar seu emprego no atendimento a crianças com câncer em ambulatório. Embora existam vários estudos relacionados ao uso do brinquedo em unidades de internação, ainda são poucos os desenvolvidos em ambiente ambulatorial.

É importante enfatizar a importância do brincar mesmo quando a permanência da criança em instituição de saúde é curta, como ocorre no ambulatório, sobretudo para pré-escolares, para os quais a brincadeira é muito mais que diversão, evidenciando-se como poderosa estratégia de comunicação entre elas e o profissional.

Um estudo desenvolvido por enfermeiras sobre o uso do BT com crianças submetidas à quimioterapia em ambulatório comprova, dentre outros benefícios, que a inclusão de brincadeiras favorece seu relaxamento durante o procedimento. As autoras constataram ainda que, por meio dessa atividade, as crianças conseguem obter certo controle da situação a ser enfrentada(18).

Com base nos resultados acima apresentados e em outras pesquisas encontradas na literatura, as autoras deste estudo propõem-se a abordar a experiência da enfermeira com o uso do BT no preparo da criança submetida à quimioterapia em ambulatório, enfatizando seu papel como estratégia que favorece a expressão de sentimentos pela criança e sua compreensão pelo adulto.

 

OBJETIVOS

Descrever o uso do brinquedo terapêutico (BT) no preparo de crianças pré-escolares, para a realização da quimioterapia em ambulatório; Identificar suas reações manifestadas durante a sessão de BT em relação aos procedimentos realizados na sessão de quimioterapia ambulatorial.

 

MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratória, de abordagem quantitativa, realizada no Ambulatório de Oncologia do Hospital Infantil Darcy Vargas, localizado no Município de São Paulo.

A amostra constituiu-se de 30 crianças, com idade entre três e seis anos, submetidas à quimioterapia e atendidas no referido ambulatório durante o 2º semestre de 2008. A amostragem foi intencional, selecionando-se as crianças atendidas durante os dias e horários estabelecidos para a coleta de dados pelos pesquisadores. Foram excluídas da amostra, aquelas que não quiseram participar da sessão de BT e/ ou cujos responsáveis legais não autorizaram sua participação.

Os dados foram coletados por meio de observação da criança durante uma sessão de BT individual e entrevista com seu acompanhante, a fim de obter informações sobre o diagnóstico e tratamento, bem como conhecer as experiências anteriores da criança com o BT. Para o registro dos dados, utilizou-se um formulário com dados referentes à criança, seu tratamento, experiências anteriores de preparo para a quimioterapia e comportamentos manifestados por ela durante a brincadeira. Para elaborar o formulário, foram enumerados os comportamentos observados em crianças submetidas a diferentes procedimentos hospitalares e descritos por alguns autores na literatura(4,8,11,22).

A coleta de dados foi realizada após aprovação doprojeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein (CAAE: 0009.0.350.028-08) e autorização da instituição selecionada para o desenvolvimento do estudo.

No primeiro encontro com as crianças e seus responsáveis, as pesquisadoras explicavam os objetivos da pesquisa e no que consistiria a participação de ambos e, se concordassem participar, era apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a ser assinado pelo responsável legal da criança.

Antes de realizar a quimioterapia, a criança era convidada a brincar, oferecendo-se os materiais utilizados na sessão de BT, conforme o recomendado pela literatura(14,24-26), incluindo uma boneca e os materiais usados durante a quimioterapia como: dispositivo intravenoso, algodão, seringa, agulha, garrote, equipo, esparadrapo, gaze, etc. Os procedimentos realizados na administração da quimioterapia eram, então, demonstrados com os brinquedos, à medida que a pesquisadora contava a história de uma criança que fez quimioterapia. Ao final da história, ela era convidada a repetir a brincadeira.

Os dados foram analisados por meio de técnicas de estatística descritiva e os resultados, apresentados em números absolutos e relativos.

 

RESULTADOS

A maioria das crianças era do sexo masculino (53,3%), com idade entre três e quatro anos (56,6%). Quanto ao diagnóstico apresentado, a leucemia linfoide aguda (60%) foi a de maior incidência, seguido pelo linfoma não-hodgkin (13,3%) e o rabdomiossarcoma (6,6%).

Em relação ao tipo de tratamento, metade dos préescolares (50%) foi submetida apenas à quimioterapia e 12 (40%) realizaram quimioterapia e cirurgia. Dois préescolares (6,6%) fizeram quimioterapia associada à radioterapia e cirurgia e apenas um (3,3%) recebeu quimioterapia associada à radioterapia.

Quanto à duração do tratamento ambulatorial, para um terço das crianças (33,3%) não ultrapassou a seis meses. Em relação ao número de internações anteriores, a maioria (76,6%) já havia sido hospitalizada duas vezes ou mais.

Em relação à realização de preparo da criança para a quimioterapia, constatou-se que nenhuma tinha participado de sessões de BT em ocasiões anteriores.

Quanto aos comportamentos apresentados durante a sessão de BT, analisando-se inicialmente aqueles relacionados à interação com o adulto, a maioria delas colaborava passivamente na brincadeira, atendendo às solicitações do profissional na dramatização dos procedimentos (93,3%) e ajudava o profissional espontaneamente, tomando a iniciativa na brincadeira (80%), observava-o com atenção durante a dramatização (80%), fazia perguntas ou conversava com o profissional ou acompanhante (70%) e verbalizava o que sentia quando submetida ao procedimento na situação real (70%) (Tabela 1).

Alguns comportamentos relacionados à menor interação com o pesquisador também foram observados, como: solicitar a presença da mãe ou acompanhante durante a brincadeira (30%); evitar olhar para o profissional e aos brinquedos no momento da dramatização da punção e pedir para interrompê-la (10%); e não responder a estímulos e solicitações do pesquisador, demonstrando indiferença (6,6%).

Analisando, agora, os comportamentos que evidenciaram a expressão de sentimentos apresentados pelas crianças na brincadeira, verificou-se que os relacionados à descontração e prazer foram observados na maioria das crianças como: adota postura e expressão facial relaxada (93,3%) e, respectivamente sorri durante a sessão (70%). Geralmente, essas crianças passavam a assumir um papel mais ativo na brincadeira após o término da dramatização dos procedimentos e da história (Tabela 2).

 

 

Comportamentos indicativos de medo, ansiedade e raiva foram pouco frequentes, como tensão muscular, expressão facial de medo e choramingar (6,6%), ficar inquieto e gritar ou chingar (3,3%). Chutar, bater, beliscar, morder e se debater, que são comportamentos mais agressivos, bem como chorar prolongadamente, indicativo de medo intenso, não foram observados.

Ao fim da história com dramatização, quase todas as crianças (96,6%) ficavam entretidas com os brinquedos e continuavam brincando sozinhas. Observou-se que, após algum tempo de iniciada a sessão, outras crianças aproximavam-se e juntas manuseavam os brinquedos utilizados na sessão de BT, até se desinteressarem pelos mesmos, buscando outras atividades desenvolvidas na brinquedoteca do ambulatório (76,6%).

Apenas uma criança (3,3%) recusou-se a continuar brincando, solicitando à mãe ou acompanhante para ir embora do ambulatório. Destaca-se que a maioria continuava interessada em participar das atividades lúdicas desenvolvidas do ambulatório, depois da realização da quimioterapia, recusando-se a ir embora.

 

DISCUSSÃO

No ambulatório de quimioterapia, o tratamento prolongado constitui-se em fator de estresse à criança, exigindo profunda adaptação às várias mudanças que acontecem em seu dia a dia. Contudo, a situação pode ser amenizada quando se garantem certas condições como: presença dos familiares, disponibilidade afetiva dos trabalhadores de saúde, informações adequadas à criança sobre o que vai acontecer com ela e a promoção de atividades lúdicas, tanto recreacionais como terapêuticas, como o preparo com BT(9).

A observação de comportamentos mais positivos manifestados durante a brincadeira pela maioria das crianças deste estudo reforça o que foi citado acima, sobretudo em relação à interação com o adulto, evidenciando-se que o brinquedo propicia a interação, favorecendo a formação do vínculo. Aliás, de acordo com seu significado, brincar deriva da palavra "brinco", originário do termo latino "vinculo", que significa fazer laços, ligar-se(14,24,26-27).

Vários autores também relatam em seus estudos que o uso do BT instrucional e dramático favorece o surgimento de comportamentos mais positivos entre as crianças, pois, sendo um facilitador da aprendizagem, diminui seu estresse diante de experiências novas e traumáticas. Além disso, contribui para a melhora do humor de crianças e estimula a criatividade, entre outros benefícios(5,8-9,12-13,16,18).

Um estudo qualitativo, também realizado com crianças escolares com câncer atendidas em um ambulatório de quimioterapia, apresenta resultados que coincidem com os encontrados no presente estudo e nos citados anteriormente(5,8-9,12-13,16,18). Elas manifestavam o quanto era prazerosa a oportunidade de brincar durante as sessões de BT, demonstrando o conforto e o alívio proporcionados pela brincadeira, além de possibilitar-lhes adquirir controle da situação ao assumirem o papel dos profissionais(28).

Outro estudo desenvolvido sobre o preparo da criança escolar para a cirurgia também apresenta resultados muito parecidos, no que se refere à predominância de comportamentos positivos durante a brincadeira. Assim como os sujeitos do presente estudo, a maioria também demonstrava interesse pela brincadeira, satisfação e alegria, interagindo bastante com o profissional e tomando a iniciativa na brincadeira, além de repeti-la várias vezes, manuseando sobretudo os objetos hospitalares(29).

O mesmo estudo(29) ainda apresenta resultados semelhantes em relação aos comportamentos mais negativos, que também foram menos frequentes entre os escolares, como: expressão facial de medo ao ver ou manipular materiais hospitalares e desinteresse pela dramatização dos procedimentos; verbalização diminuída, respondendo apenas com acenos de cabeça ou permanecendo calados ao manusear os brinquedos da sessão.

Uma vez que o número de sujeitos era idêntico em ambos os estudos, 30 sujeitos, percebeu-se que os comportamentos negativos foram evidenciados da forma mais representativa no estudo acima(29) em relação a esta pesquisa. Por se tratar de crianças hospitalizadas para cirurgia, acredita-se que a exposição a experiências novas e amedrontadoras é mais intensa, constituindo-se em variável significativa para que os comportamentos negativos estejam mais exacerbados.

Outra pesquisa desenvolvida com o preparo de crianças pré-escolares submetidas à cirurgia cardíaca também encontrou resultados similares, com predomínio de comportamentos mais positivos durante a sessão de BT: várias vezes repetiam a brincadeira, mostrando-se bastante criativas, tomavam a iniciativa na maioria das vezes na brincadeira, ficavam atentas à dramatização de procedimentos pelo adulto, concentravam-se na brincadeira e demonstravam intensa satisfação, oferecendo certa resistência ao encerrar a sessão na maioria das vezes(25).

A autora do estudo citado(25) enfatiza a importância da criança confiar no ambiente, condição essencial, para que consiga brincar e ser criativa, que depende também da formação do vínculo de confiança com a mãe no início da vida. O desinteresse pela brincadeira também observado em uma criança nesta pesquisa, relaciona-se à falta de confiança no ambiente e nas pessoas que a cercam, uma vez que a brincadeira é quase sempre prazerosa para ela, exceto diante de uma situação de intenso estresse.

Nessas condições, ela não consegue concentrar-se, restringindo-se apenas a explorar alguns brinquedos e abandonando logo a brincadeira(25). Isso também foi observado com três crianças (10%) no presente estudo, que pediram para interromper a brincadeira, evitando olhar ou manipular os brinquedos durante a dramatização da punção.

Vale destacar que a punção venosa é um dos procedimentos mais traumáticos para a criança durante a hospitalização, gerando desconforto e tensão(28,30).

A literatura mostra que a presença da mãe ou acompanhante durante a brincadeira é importante para crianças menos familiarizadas aos procedimentos, pois buscam nela, segurança e aprovação para as ações que realizam ou quando o estresse gerado pela situação é tão intenso que não lhes permite relaxar e brincar livremente(17,25). Os resultados do presente estudo reforçaram essas afirmações, uma vez que quase um terço das crianças (30%) solicitou a presença da mãe durante a sessão de BT.

Mais uma vez, os resultados mostram que o uso do brinquedo na assistência à criança e família é fundamental, quando se pensa em melhorar a qualidade dos serviços prestados nas instituições de saúde. Em consonância com uma das atuais tendências da assistência de enfermagem pediátrica, o BT é uma estratégia que faz parte da assistência atraumática ou cuidado sem traumas, que visa a eliminar ou minimizar o desconforto físico e psicológico vivenciado pelas crianças e suas famílias(7,24).

Ao contribuir para que o espaço hospitalar torne-se mais humanizado, o uso do BT atende ao que hoje é recomendado pela Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde(24).

Considerando que este é um estudo descritivo e exploratório, a realização de outras pesquisas comparando os comportamentos apresentados por crianças preparadas previamente com BT com aquelas que não receberam esse preparo, podem contribuir para ampliar a compreensão do profissional sobre as reações dos préescolares em situações de atendimento ambulatorial.

 

CONCLUSÃO

Nenhuma das crianças estudadas foi preparada para a quimioterapia com o BT em situações anteriores.

Durante a brincadeira, os comportamentos que evidenciaram maior interação com o profissional foram observados na maioria das crianças, que se mostravam mais colaborativas, interagindo com os adultos e cooperando com os procedimentos, tomando a iniciativa na brincadeira e observando atentamente a pesquisadora ao dramatizar os procedimentos e verbalizando o que sentiam.

Os comportamentos referentes à expressão de sentimentos também foram evidenciados pela maioria que mantinha postura e faces relaxadas, sorrindo durante a brincadeira.

Quase todas ficavam entretidas com os brinquedos, após a sessão de BT e continuavam brincando sozinhas ou interagiam com outras, e apenas uma recusou-se a continuar brincando.

Conclui-se que o BT possui grande valor ao promover uma interação mais efetiva do adulto com a criança e tornando os procedimentos menos assustadores, facilitando que ela possa compreender a realidade e torne sua permanência no ambulatório mais agradável e descontraída. Ao brincar, modifica o ambiente do ambulatório, tornando-o mais próximo de seu cotidiano.

Os resultados reforçaram a importância para que intervenções dessa natureza sejam implementadas também no ambulatório, constituindo-se em prática a ser desenvolvida pelos enfermeiros.

 

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Autor Correspondente:
Fabiane de Amorim Almeida
R. Rio Grande do Norte, 55 - Apto. 53 - Pompeia
Santos - SP - Brasil
CEP. 11065-460
E-mail: fabi@einstein.br

Artigo recebido em 03/03/2010 e aprovado em 15/02/2011

 

 

* Trabalho de conclusão do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE – São Paulo (SP), Brasil.

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