SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.24 issue5Trends in research involving the use of therapeutic touch as a nursing strategyTechnological strategies associated with training in Basic Life Support author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Acta Paulista de Enfermagem

Print version ISSN 0103-2100

Acta paul. enferm. vol.24 no.5 São Paulo  2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002011000500020 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Micobactérias não tuberculosas em cirurgias: desafio passível de enfrentamento no Brasil?

 

Micobacterias no tuberculosas en cirugías: desafío pasible de enfrentamiento en el Brasil?

 

 

Danielle Bezerra CabralI; Denise de AndradeII

IPós-graduanda (Doutorado) em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP, Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIProfessora Associada do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – USP, Ribeirão Preto (SP), Brasil

Autor Correspondente

 

 


RESUMO

Infecções por micobactéria não tuberculosa (MNT) representam uma emergência epidemiológica e sanitária, especialmente, em pacientes submetidos a procedimentos invasivos. Frente ao exposto, objetivou-se analisar as evidências científicas, na literatura científica, sobre a ocorrência no Brasil de infecções por MNT em pacientes cirúrgicos. Utilizou-se como método de pesquisa a revisão integrativa da literatura nas bases de dados Lilacs, Medline/Pubmed, ISI Web of Science e Biblioteca Cochrane. Foram selecionadas 15 publicações sobre a temática nos últimos 30 anos que estavam direcionadas às medidas de prevenção e controle com foco na vigilância pós-alta, no uso de antibioticoterapia e glutaraldeído. Cirurgias oftalmológicas, estéticas, cardíacas e procedimentos laparoscópicos e artroscópicos foram as mais investigadas. A situação nacional das MNTs é preocupante, ainda mais quando se reconhece a possibilidade de subnotificação.

Descritores: Micobactérias atípicas; Procedimentos cirúrgicos operatórios; Infecções atípicas por Mycobacterium


RESUMEN

Las infecciones por micobacteria no tuberculosa (MNT) representan una emergencia epidemiológica y sanitaria, especialmente, en pacientes sometidos a procedimientos invasivos. Frente a lo expuesto, se tuvo como objetivo analizar las evidencias científicas, en la literatura científica, sobre la ocurrencia en el Brasil de infecciones por MNT en pacientes quirúrgicos. Se utilizó como método de investigación la revisión integrativa de la literatura en las bases de datos Lilacs, Medline/Pubmed, ISI Web of Science y Biblioteca Cochrane. Se seleccionaron 15 publicaciones sobre la temática en los últimos 30 años que estaban orientadas a las medidas de prevención y control con foco en la vigilancia post alta, en el uso de antibioticoterapia y glutaraldehido. Cirugías oftalmológicas, estéticas, cardíacas y procedimientos laparoscópicos y artroscópicos fueron las más investigadas. La situación nacional de las MNTs es preocupante, aun más cuando se reconoce la posibilidad de subnotificación.

Descriptores: Micobacterias atípicas; Procedimientos quirúrgicos operativos; Infecciones atípicas por Mycobacterium


 

 

INTRODUÇÃO

As micobactérias não tuberculosas (MNT) são ubíquos,possuem crescimento menos de uma hora e formam colônias visíveis após dois a cinco dias, sendo isoladas na água natural e sistemas de abastecimento, solo, protozoários,animais e em humanos(1-5). Várias espécies foram identificadas,e há muito tempo estes micro-organismos designaram-se micobactérias ambientais e, posteriormente, como micobactérias "atípicas" ou MNT ou de crescimento rápido(1). Infecções por MNT são mais frequentes na pele e subcutâneo e, em geral, estão associadas a procedimentos cirúrgicos estéticos, como lipo sucção e lipoescultura(6), soluções injetáveis como procaína, L-carnitina, vitamina C elidocaína e após injeção de silicone em prótese mámaria(7); tratamento de acupuntura; colocação de piercing mamilar e infecções cutâneas após tatuagens(8).

No Brasil, são poucos os casos publicados de infecções por MNT; existem publicações a respeito deceratite por M. Chelonae, após cirurgia para correção demiopia(9), infecções cutâneas por M. abscessus e M. fortuitum após aplicações em mesoterapia ou cirurgia plástica(10) e publicações sobre o risco crescente de infecções por essas espécies de micobactérias em pacientes submetidos a procedimentos médicos invasivos(11). Dessa forma, o Brasil parece ter uma distribuição sub notificada quanto à ocorrência de MNTassociada às cirurgias. Cabe destacar que as infecções cirúrgicas resultam em média de 12 dias adicionais de hospitalização e aumento nos custos, consideradas como alta prioridade para os padrões de controle de infecções da Joint Commission(1).

A prevenção e o controle de infecções por MNT,com a aplicação de protocolos de cirurgia segura nos hospitais brasileiros, podem reduzir complicações que são,na maioria das vezes, evitáveis, ou seja, preveníveis(12-13).

Neste estudo, objetivou-se, analisar as evidências científicas sobre a ocorrência de infecções por micobactérias não tuberculosas relacionadas a procedimentos cirúrgicos no Brasil e assim estabelecer um panorama da situação nacional subsidiado em dados clínicos.

 

MÉTODOS

Trata-se de revisão integrativa da literatura que tem como finalidade a contribuição do desenvolvimento teórico e a incorporação de evidências científicas na prática clínica(14). Considerando, assim um método de escolha pelo pesquisador do problema ou questão em estudo, para que temas novos ou emergentes sejam abordados, beneficiando aos leitores a síntese desse conhecimento em um quadro conceitual e oferecendo uma nova perspectiva do assunto(15).

A seleção dos artigos foi subsidiada no seguinte questionamento: o que tem sido publicado a respeito das ocorrências no Brasil de micobactérias não tuberculosas relacionadas a procedimentos cirúrgicos em indivíduos adultos sem comprometimento imunológico?

Para a busca dos artigos, foram usados descritores controlados e não controlados no Melinde/PubMed(arquivos digitais biomédicos e de ciências da saúde da National Library of Medicine's, ISI Web of Science (Arquivos digitais deciências médicas, sociais, arte e humanidades do Institute for Scientific Information -ISI Web of Knowledge) e Lilacs (LiteraturaLatino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Osdescritores controlados obtidos nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCs) foram: Mycobacterium, micobactérias atípicas,cirurgia da córnea a laser, cirurgia plástica, infecções atípicas por Mycobacterium, cirurgia vídeoassistida, infecção da ferida operatória e procedimentos cirúrgicos operatórios No entanto, os descritores não controlados foram os procedimentos cirúrgicos cosméticos, micobactérias não tuberculosas e micobactérias de crescimento rápido.

Os critérios de inclusão dos artigos selecionados para a presente revisão integrativa foram textos na íntegra que relatassem a realidade brasileira quanto às infecções por MNT em procedimentos cirúrgicos de pacientes adultos. Foram analisados nos idiomas inglês, espanhole português no período de 1980 a 2010, sem distinção do delineamento de pesquisa empregado.

Vale ressaltar que foram excluídos artigos no modelo animal ou que retratassem pacientes com vírus da síndrome da imunodeficiência adquirida em tratamento com agentes antirretrovirais - Terapia Antirretroviral Altamente Ativa,bem como pesquisas envolvendo amostras clínicas de secreção pulmonar e procedimentos endoscópicos para diagnóstico. Para a análise dos estudos incluídos nesta revisão, foram utilizados: o nível de evidência (I – Revisões sistemáticas ou metanálise de Ensaios Clínicos randomizados e controlados (ECRC); II – Ensaios Clínicos randomizados e controlados (ECRC); III – EC sem randomização; IV – caso controle ou coorte; V – revisões sistemáticas de estudos qualitativos; VI – único estudo descritivo; VII – opinião de especialistas) e qualidade da informação proposta por estudiosos da área(16).

 

RESULTADOS

No estudo, foram selecionadas 15 publicações sobre a ocorrência de infecções em procedimentos cirúrgicos por MNT no Brasil. Desse total, 6 (40%) foram obtidos no Medline/PubMed, 7 (46,7%) no Lilacs e 2 (13,3%) noISI Web of Science. Aos critérios de idioma, 7 (52,9%) foram publicados em português e 8 (47,1%) em inglês. Considerando a proporção de artigos publicados por ano,observou-se um decréscimo na década de 1990-2000 e um crescente aumento de 2000-2010 (Figura 1).

 

 

Acredita-se que o aumento de publicações na década de 2000-2010 tenha relação com surtos de infecções porMNT, haja vista que, ao longo dos últimos anos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)acompanha a ocorrência de infecções pós-cirúrgicas por MNT nas diferentes regiões do País.

Em relação ao nível de evidência, dez estudos apresentaram evidências fracas (VI e VII) com delineamento de relato de caso, transversal/seccional e revisão da literatura e cinco com evidência moderada (IIIe IV) com delineamento quase-experimental, coorte retrospectivo, metodológico e longitudinal prospectivo. Assim, a apresentação dos dados categorizou os estudos15 conforme o propósito dos autores. A produção científica foi categorizada em: tipos de cirurgias e prevenção e controle de infecção mico bacteriana seguida das subcategorias: vigilância pós-alta, antibioticoterapia e uso do glutaraldeido. Os tipos de cirurgias mais frequentes foram cardíacas (colocação de bio próteses de porcino), laser in situ keratomileusis (LASIK) para correção de miopia, astigmatismo e hipermetropia emamoplastia de aumento.

Os dados do Quadro 1 apresentam a síntese dos artigos analisados, conforme autores, objetivo, descrição dos resultados e nível de evidência.

 

DISCUSSÃO

Infecções micobacterianas relacionadas a cirurgias cardíacas são relatadas desde meados da década de 1970, ocorrendo nos Estados Unidos da América e Hungria(5). Dentre estas infecções, há a endocardite infecciosa pós cirúrgica que deve estar presente no diagnóstico etiológico das infecções protéticas, o que implica a retirada da prótese contaminada. É importante salientar a importância da cultura e do exame anatomopatológico das próteses quando substituídas nos casos de suspeita de endocardite,pois pode ser a única evidência no diagnóstico de pacientes com hemocultura "aparentemente negativa"(17-18).

No que tange ao procedimento estético, o risco de infecção por MNT por cirurgia reconstrutiva da mama tem incidência mundial de 4,8% a 17,8%, porém inexistem dados brasileiros sobre sua ocorrência(7,28). As complicações desta cirurgia são causas significativas de morbidade, muitas das quais estão relacionadas com a cicatrização de feridas e viabilidade(28). O início de sinais clínicos varia de três semanas a três meses, porém há relatos de até dois anos após cirurgia e, a sintomatologia inclui edema, sensibilidade e eritema(7). No contexto terapêutico, o tratamento inicial de qualquer infecção de implante pós-mamário é a antibioticoterapia empírica e, se não houver melhora de sintomas e infecção periprotética, a remoção da prótese com desbridamento é recomendada(8).

Relatos de infecções por MNT relacionadas às cirurgias oftalmológicas evidenciaram, em particular, cirurgias a laser para correção de miopia(8). Assim, características clínicas de infecção por MNT são pontos-chave para levantar suspeitas de infecção após LASIK. Ceratites por MNTsão caracterizadas pelo seu curso indolente e baixa resposta antimicrobiana, evoluindo a uma necrose severa, em razão do processo inflamatório(9,19-20). Pacientes referem dor, fotofobia, diminuição da visão e vermelhidão e, alternativamente, podem queixar-se de sensação de corpo estranho ou simplesmente leve irritação(9).

Quanto à incidência e à etiologia de ceratite infecciosa relacionada ao LASIK no Brasil, é desconhecida(21). No entanto, infecções mico bacterianas têm sido com frequência associadas a ceratites após LASIK em razão da falha na terapêutica antimicrobiana, sobretudo amono terapia(29). Não obstante, alguns autores recomendam a realização de cultura de infiltrados corneanos para confirmar o diagnóstico e determinar a sensibilidade aos antibióticos instituindo, assim medidas terapêuticas adequadas(9,20).

Considerando que o risco de infecção representa uma importante ameaça à segurança dos pacientes e profissionais que prestam assistência à saúde, as atividades de prevenção e controle devem ser implementadas em toda a estrutura organizacional. Há necessidade de programas integrados e responsivos em âmbito multidisciplinar. Neste particular, uma dificuldade identificada na vigilância pós-alta é a monitorização e a identificação precoce de casos infectados e colonizado sem procedimentos pós-cirúrgicos(22) Assim, vários são os métodos de vigilância pós-alta de Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde (IRAS)recomendados, porém a escolha da forma ideal é difícil,e cada instituição deve utilizar aquele que seja compatível com seus recursos, estrutura e perfil da clientela(22,30)

O diagnóstico de infecção por MNT pode ser difícil,não obstante o maior problema enfrentado pelos profissionais de saúde é seu tratamento(31). Uma característica importante dessas micobactérias é sua resistência aos medicamentos utilizados no tratamento de tuberculose(11). Cabe ressaltar que o clone BRA100de M. massiliense, predominante no Brasil, é sensível in vitro à amicacina, claritromicina e tigeciclina, mas resistente à doxiciclina e ciprofloxacino, embora apresente sensibilidade intermediária in vitro à cefoxitina e imipenem(8). Neste contexto, deve-se instituir antibioticoterapia empírica por um mínimo de seis meses e incluir sempre que possível uma abordagem cirúrgica,remoção de tecidos infectados ou qualquer outro corpo estranho garantindo assim o sucesso terapêutico(4,8).

Diante desta panorâmica, a identificação das espécies é importante para a conduta terapêutica adequada, pois cepas isoladas de casos clínicos apresentam diferenças no padrão de suscetibilidade aos antimicrobianos(1,23). Ressalta-se ainda a possibilidade da associação harmônica entre diferentes micro-organismos, Nesse sentido conhecer a cadeia epidemiológica e patogenética daMNT, faz-se necessário para adotar medidas preventivasda sintomatologia associada a outras espécies microbianas como fungos(24). Alerta nacional reporta a especificada dedo perfil de sensibilidade da cepa, das orientações das Comissões de Controle de Infecções Hospitalares e das condições individuais do paciente(32).

As infecções mico bacterianas estão fortemente relacionadas às falhas no reprocessamento de instrumentais cirúrgicos. Na maioria dos serviços de saúde investigados pela agência sanitária brasileira, estes materiais foram submetidos somente ao processo de desinfecção e não à esterilização(25). Estudos incluídos na subcategoria -uso do glutaraldeido (GA), evidenciaram que cepas clínicas de lesões pós-videolaparoscopia, classificadas previamente como M. massiliense, mostraram-se resistentes ao glutaraldeido a 2%, tanto no processo de desinfecção como de esterilização(13,25-27).

 

CONCLUSÃO

Nesta revisão, ressalta que o aspecto mais importante na conduta de infecções por micobactérias foi a prevenção. Obviamente em um país com proporções continentais como o nosso, a diversidade de situações e condutas é inevitável. Consequentemente, estratégias efetivas de vigilância, controle, supervisão, fiscalização e intervenções educativas foram idealizadas na teoria e fragmentadas no cenário prático de assistência à saúde. Dessa forma, métodos de vigilância pós-alta de IRASrecomendados foram vários, porém a escolha da forma ideal é difícil, e cada instituição deve desenvolver e utilizar aquele que seja compatível com seus recursos, a estrutura e o perfil dos clientes assistidos. Nesse contexto, a real ocorrência de MNT em cirurgias no Brasil continua obscura, especialmente, considerando que algumas estratégias de diagnóstico e controle já foram implementadas.

 

REFERÊNCIAS

1. Fontana RT. As micobactérias de crescimento rápido e a infecção hospitalar: um problema de saúde pública. RevBras Enferm. 2008;61(3):371-6.         [ Links ]

2. Marinho A, Fernandes G, Carvalho T, Pinheiro D, Gomes I. Micobactérias atípicas em doentes sem síndrome deimunodeficiência adquirida. Rev Port Pneumol. 2008;14(3):323-37.         [ Links ]

3. Pedro HSP, Pereira MIF, Goloni MRA, Ueki SYM, Chimara E. Isolamento de micobactérias não-tuberculosas em São José do Rio Preto entre 1996 e 2005. J Bras Pneumol. 2008;34(11):950-5.         [ Links ]

4. Hinrichsen SL. Micobactéria de crescimento rápido – MCR. Prática Hosp. 2007;9(53):106-11.         [ Links ]

5. Macedo JS, Henriques CMP. Infecções pós-operatórias pormicobactérias de crescimento rápido no Brasil. Rev BrasCir Plást. 2009;24(4):544-51.         [ Links ]

6. Murillo J, Torres J, Bofill L, Ríos-Fabra A, Irausquin E,Istúriz R, et al. Skin and wound infection by rapidlygrowing mycobacteria: an unexpected complication ofliposuction and liposculpture. The Venezuelan Collaborative Infectious and Tropical Diseases StudyGroup. Arch Dermatol. 2000;136(11):1347-52.         [ Links ]

7. Padoveze MC, Fortaleza CM, Freire MP, Brandão de Assis D, Madalosso G, Pellini AC, et al. Outbreak of surgicalinfection caused by non-tuberculous mycobacteria in breastimplants in Brazil. J Hosp Infect. 2007;67(2):161-7.         [ Links ]

8. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de VigilânciaSanitária. Nota técnica conjunta nº 01/2009 – SVS/MS eANVISA. Infecções por micobactérias de crescimentorápido: fluxo de notificações, diagnósticos clínico,microbiológico e tratamento. Infecções por micobactériasem pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos oucosmiátricos. 2009. [citado 2010 Jan 11]. Disponível em:http://www.anvisa.g ov.br/hotsite/hotsite_micobacteria/nota_tecnica_conjunta.pdf.         [ Links ]

9. Alvarenga L, Freitas D, Höfling-Lima AL, Belford R Jr,Sampaio J, Sousa L, et al. Infectious post-LASIK crystallinekeratopathy caused by nontuberculous mycobacteria.Cornea. 2002;21(4):426-9.         [ Links ]

10. Oliveira e Sousa ACG, Pereira CP, Guimarães NS, RegoVR, Paixão AP, Barbosa Júnior AA. Micobacteriose cutânea atípica pós-mesoterapia. An Bras Dermatol.2001;76(6):711-5.         [ Links ]

11. Cardoso AM, Martins de Sousa E, Viana-Niero C, Bonfim de Bortoli F, Pereira das Neves ZC, Leão SC, et al. Emergence of nosocomial Mycobacterium massilienseinfection in Goiás, Brazil. Microbes Infect. 2008;10(1415):1552-7.         [ Links ]

12. Ferraz EM. A cirurgia segura. Uma exigência do século XXI. Rev Col Bras Cir. 2009;36(4):281-2.         [ Links ]

13.Lorena NSO, Duarte RS, Pitombo MB. Infecção pormicobactérias de crescimento rápido após procedimentosvideocirúrgicos – a hipótese do glutaraldeído. Rev Col BrasCir. 2009;36(3):266-7.         [ Links ]

14. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updatedmethodology. J Adv Nurs. 2005;52(5):546-53.         [ Links ]

15. Torraco RJ. Writing integrative literature reviews: guidelinesand examples. Hum Res Develop Rev. 2005;4(3):356-67.         [ Links ]

16. Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Making the case forevidence-based practice. In: Melnyk BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based practice in nursing & healthcare: a guideto best practice. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2005. p. 3-24.         [ Links ]

17. Jorge SC, Gondim FAA, Arnoni AS, Zamorano MM,Garcia DO, Sousa JEMR. Endocardite por Mycobacteriumchelonei em prótese valvar. Arq Bras Cardiol.1994;63(2):121-5.         [ Links ]

18. Casagrande ISJ, Lucciola J, Salles CA. Micobactérias atípicasem biopróteses: causa potencial de endocardite com culturasnegativas. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1986;1(1):40-3.         [ Links ]

19. Höfling-Lima AL, de Freitas D, Sampaio JL, Leão SC, Contarini P. In vitro activity of fluoroquinolones againstMycobacterium abscessus and Mycobacterium chelonaecausing infectious keratitis after LASIK in Brazil. Cornea.2005;24(6):730-4.         [ Links ]

20. Freitas D, Alvarenga L, Sampaio J, Mannis M, Sato E,Sousa L, et al. An outbreak of Mycobacterium chelonaeinfection after LASIK. Ophthalmology. 2003;110(2):276- 85. Review.         [ Links ]

21. Gusmão FA, Alvarenga L, Barbosa L, Sampaio J, Leão SC,Höfling-Lima AL, et al. Deep stromal mycobacterialkeratitis: viable bacteria after six months of treatment: case report and literature review. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(4):551-3.         [ Links ]

22. Chiquin CA, Silva JH, Ciruelos MJ, Lemes MC, Penteado-Filho SR, Tuon FF. Postdischarge surveillance system fornontuberculous mycobacterial infection at a Brazilianregional referral hospital after an outbreak. Infect ControlHosp Epidemiol. 2009;30(4):399-401.         [ Links ]

23. da Silva Telles MA, Chimara E, Ferrazoli L, Riley LW.Mycobacterium kansasii: antibiotic susceptibility and PCR-restriction analysis of clinical isolates. J Med Microbiol.2005;54(Pt 10):975-9.         [ Links ]

24. Severo LC, Gomes A, Straliotto S. Micobacteriose atípica(Mycobacterium chelonei ssp. abscessus) simulandoesporotricose. An Bras Dermatol. 1987;62(2):105-7.         [ Links ]

25. Pitombo MB, Lupi O, Duarte RS. Infecções pormicobactérias de crescimento rápido resistentes adesinfetantes: uma problemática nacional? Rev Bras GinecolObstet. 2009;31(11):529-33.         [ Links ]

26. Duarte RS, Lourenço MC, Fonseca L de S, Leão SC, Amorim E de L, Rocha IL, et al. Epidemic of postsurgicalinfections caused by Mycobacterium massiliense. J ClinMicrobiol. 2009;47(7):2149-55.         [ Links ]

27. Carvalho Júnior LH, Pereira ML, Costa LP, Gonçalves MBJ, Soares LFM, Santos RL, et al. Infecção por micobactériaapós videoartroscopia: o glutaraldeído pode ser o culpado?Estudo experimental in vitro. Rev Bras Ortop. 2008;43(6):256-60.         [ Links ]

28. Coney PM, Thrush S. Cutaneous Mycobacteriumfortuitum complicating breast reconstruction. J PlastReconstr Aesthet Surg. 2007;60(10):1162-3.         [ Links ]

29. de la Cruz J, Behlau I, Pineda R. Atypical mycobacteriakeratitis after laser in situ keratomileusis unresponsive tofourth-generation fluoroquinolone therapy. J CataractRefrac Surg. 2007;33(7):1318-21.         [ Links ]

30. Sherertz RJ, Garibaldi RA, Marosok RD, Mayhall CG,Scheckler WE, Berg R, et al. Consensus paper on thesurveillance of surgical wound infections. Am. J. Infect.Control. 1992;20(5):263-70.         [ Links ]

31. Saluja A, Peters NT, Lowe L, Johnson TM. A surgicalwound infection due to Mycobacterium chelonaesuccessfully treated with clarithromycin. Dermatol Surg.1997;23(7):539-43.         [ Links ]

32. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de VigilânciaSanitária. Informe técnico nº 02/07. Medidas para ainterrupção do surto de infecção por MCR e açõespreventivas. 2007. [acesso em 11 jan 2010]. Disponívelem: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/Alertas/informe_tecnico_2.pdf.         [ Links ]

 

 

Autor Correspondente:
Denise de Andrade
Av. Bandeirantes, 3900 - Monte Alegre
Ribeirão Preto - SP - Brasil
CEP. 14042-900
E-mail: dandrade@eerp.usp.br

Artigo recebido em 30/11/2010 e aprovado em 16/05/2011

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License