Prevalência de incidentes sem dano e eventos adversos em uma clínica cirúrgica

Resumos

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of no harm incidents and adverse events in a surgical clinic. METHODS: Cross-sectional study conducted with a sample of 750 hospitalizations in the surgical clinic of a hospital in the mid-west region. A descriptive analysis was performed and the prevalence of incidents was calculated. RESULTS: It was demonstrated that 615 hospitalizations were exposed to no harm incidents and 140 to adverse events. Of the 5,672 reported incidents, 218 were characterized as adverse events that caused harm to the patient. No harm was proven for the others; however, they highlighted the need for an adjustment to work processes. CONCLUSION: The prevalence of no harm incidents was estimated at 82%, and 18.7% for adverse events.

Iatrogenic disease; Patient safety; Nursing assessment; Nursing service, hospital; Perioperative nursing

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência de incidentes sem dano e eventos adversos em uma clínica cirúrgica

Thatianny Tanferri de Brito Paranaguá^I; Ana Lúcia Queiroz Bezerra^I; Ana Elisa Bauer de Camargo e Silva^I; Francino Machado de Azevedo Filho^II

^IFaculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil

^IIUniversidade Estadual de Goiás, Ceres, GO, Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Estimar a prevalência de incidentes sem dano e eventos adversos em uma clínica cirúrgica.

MÉTODOS: Estudo transversal conduzido com amostra de 750 internações ocorridas na clínica cirúrgica de um hospital da região centro-oeste. Realizou-se análise descritiva e calculou-se a prevalência dos incidentes.

RESULTADOS: Evidenciou-se que 615 internações foram expostas ao incidente sem dano e 140 ao evento adverso. Dos 5.672 registros de incidentes, 218 foram caracterizados como evento adverso por causarem dano ao paciente. Os demais não evidenciaram dano, entretanto apontaram necessidade de adequação dos processos de trabalho.

CONCLUSÃO: Estimou-se prevalência de 82% de incidentes sem dano e 18,7% de eventos adversos.

Descritores: Iatrogenia; Segurança do paciente; Avaliação em enfermagem; Serviço hospitalar de enfermagem; Enfermagem perioperatória

Introdução

Os incidentes advindos do cuidado têm sido alvos de discussão mundial, refletindo na melhoria da qualidade e segurança da assistência. A Organização Mundial de Saúde define incidente como evento ou circunstância evitável, decorrente do cuidado, não associado à doença de base. Conforme suas consequências, os incidentes são classificados como incidente sem dano que, apesar de atingir o paciente, não resulta em dano, mas constitui-se um risco para tal ou evento adverso que, obrigatoriamente, resulta em dano ao paciente.⁽¹⁾

Estima-se que, anualmente, das 234 milhões de cirurgias realizadas pelo mundo, ocorram dois milhões de óbitos e sete milhões de pessoas apresentam incidentes, sendo 50% evitáveis. Dentre as cirurgias de alta complexidade realizadas em países desenvolvidos, três a 16% registram complicações e a cada 300 pacientes admitidos, ocorre um óbito.⁽²⁾

O impacto desses eventos culminou na criação da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, que propôs o desafio "Cirurgias seguras salvam vidas", estimulando a adoção de boas práticas para redução da morbimortalidade por cirurgias.^(2,3)

Entretanto, a prevenção dos problemas de qualidade e a segurança na assistência cirúrgica também devem voltar-se à assistência pré e pós-operatória, uma vez que se estima prevalência de 19% de incidentes, relacionados à organização do serviço e à assistência.⁽⁴⁾

No cenário de avaliação de serviços, este estudo tem como objetivo estimar a prevalência de incidentes sem danos e eventos adversos em uma clínica cirúrgica.

Métodos

Estudo transversal, retrospectivo, conduzido com prontuários de pacientes internados na Clínica Cirúrgica de um hospital pertencente à Rede de Hospitais Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária cuja finalidade é diagnosticar eventos adversos e queixas técnicas relacionadas a produtos de saúde.

A escolha da instituição foi motivada por integrar a rede sentinela, possuir Gerenciamento de Risco desde o ano de 2002 e existir a notificação dos incidentes.

O período selecionado para o estudo foi o ano de 2010 no qual ocorreram 2.610 internações. A amostra foi de 750 prontuários médicos, considerando a prevalência de 10% de eventos adversos, precisão de 2,5%, efeito de desenho de 1,5, intervalo de confiança de 95% e acréscimo de 9% em função de possíveis perdas relacionadas à captação dos dados.

Os dados foram coletados entre janeiro e maio de 2011. Utilizou-se formulário estruturado, pré-validado, contendo questões referentes às características dos pacientes e dos incidentes.

Os incidentes foram avaliados por três pesquisadores, especialistas na temática segurança do paciente. Os que não indicaram dano ao paciente foram classificados como incidente sem dano e os que indicaram dano, como evento adverso, conforme definição da Organização Mundial de Saúde.⁽¹⁾

Os dados foram analisados descritivamente pelo software Statistical Package for Social Science, versão 17.0 para Windows, apresentando frequências relativa e absoluta. A prevalência foi calculada considerando o número de internações expostas como numerador e o total de internações investigadas como denominador, calculando intervalo de 95% de confiança.

O desenvolvimento do estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Foram analisadas 750 internações, sendo 449 (59,9%) do sexo feminino e 301 (40,1%), masculino, com média de 46,9 anos de idade e tempo de internação até oito dias para 83,3% das internações. Constataram-se 5.672 registros de incidentes, classificados segundo a consequência para o paciente.

A prevalência de incidentes sem dano foi de 82% (IC 95%; 79,13 – 84,63%), indicando que 615 internações foram expostas, pelo menos, a um incidente.

Os incidentes sem danos registrados durante as internações somaram 5.454 ocorrências, apresentadas na tabela 1.

As condutas adotadas frente ao incidente sem dano foram referentes ao erro de diagnóstico, quando o paciente foi informado sobre o equívoco profissional e, a seguir, o diagnóstico real e, frente à prescrição incorreta de medicamento, o qual foi substituído.

Estimou-se prevalência de 18,7% (C 95%; 16 – 21,58%) de eventos adversos, evidenciando 140 internações expostas, pelo menos, a um evento.

Foram registrados 218 eventos adversos, conforme tabela 2.

Os eventos adversos mais recorrentes foram relacionados ao processo clínico, com destaque para a dor aguda em pós-operatório, exigindo substituição ou adição de terapia medicamentosa.

A retirada não programada dos dispositivos tubulares resultou em procedimento adicional como reimplantação de cateter, sonda e/ou dreno, nova punção e aumento do tempo dispensado para a assistência ao paciente.

Falhas de procedimentos técnicos foram relacionadas à inabilidade profissional, resultando em intervenção cirúrgica; maior tempo de internação; abaulamento ou hematoma em local de punção; lesão mecânica por posição inadequada de traqueostomia e óbito.

Em relação à administração clínica se destacaram as suspensões cirúrgicas e internação indevida que resultaram em reagendamento dos procedimentos e prolongamento do tempo de internação.

Os eventos adversos relacionados à medicação foram associados às reações adversas e alérgicas, resultando em adição ou substituição da terapia medicamentosa.

As infecções hospitalares resultaram em agravamento da condição clínica e exigiram observação do paciente e/ou terapia medicamentosa adicional, sendo o óbito o dano mais grave.

Os eventos úlcera por pressão e queda provocaram dor e fratura de fêmur, exigindo intervenção cirúrgica e maior tempo para o cuidado.

A manutenção inadequada de equipamento médico e a reação adversa ou falta de hemoderivado resultaram em prolongamento da internação, observação e/ou terapia medicamentosa adicional. A falta de hemoderivado resultou em óbito.

A magnitude e gravidade das consequências dos eventos adversos foram distintas. Dos 218 eventos, 170 (77,98 %) resultaram em dano leve, 36 (16,51%) em dano moderado e cinco (2,29%) em dano grave. Com baixa prevalência, mas de maior impacto, sete (3,21%) eventos resultaram em óbito.

Discussão

O método do estudo apresenta limitações quanto à frequência e consequências dos incidentes, pois se trata de situações em que os profissionais ficam sujeitos ao medo de punição, omitindo o registro do evento. Portanto, conhecer a real prevalência dos incidentes se torna difícil, considerando que nem todos são registrados.

As evidências desse estudo contribuem para o aperfeiçoamento dos processos de trabalho em saúde e enfermagem, visto que se configuram como indicadores de resultado da assistência, direcionando as ações de gestores para a implantação de melhores práticas e capacitação dos profissionais, em busca da melhoria da qualidade da assistência e segurança do paciente.

O desenvolvimento de uma cultura de segurança, a prática dos registros, a discussão das circunstâncias em que os incidentes ocorreram, assim como das condutas profissionais e organizacionais frente aos incidentes são um caminho a ser seguido para a transformação da realidade nas instituições de saúde.

A maioria dos incidentes sem danos foi referente aos sinais vitais incompletos e à omissão de cuidado, caracterizando falhas no cuidado de enfermagem e no gerenciamento do serviço.

As anotações dos sinais vitais são imprescindíveis por evidenciarem o estado geral do paciente. Sua ausência dificulta a avaliação real das atividades assistenciais, impedindo a visualização de desvios hemodinâmicos.⁽⁵⁾ A ação inadequada e a omissão, por parte do enfermeiro ou outros profissionais, podem expor o paciente a riscos por negligência, imprudência ou imperícia.⁽⁶⁾

Os erros de diagnóstico são reconhecidos como causa de processos judiciais mais frequentes e financeiramente dispendiosos, ocorrendo entre 10 e 15% dos atendimentos em saúde.^(7,8) A utilização de uma taxonomia, para padronização e análise sistemática desses casos, pode revelar falhas e sugerir melhorias em áreas específicas do conhecimento.⁽⁸⁾

A aplicação de checklists antes de sugerir um diagnóstico é incentivada por reduzir a dependência de memória e intuição que, muitas vezes, estão associadas a incertezas e ao tempo limitado.⁽⁷⁾ A investigação adequada da situação de saúde do paciente, o conhecimento científico e a discussão clínica por equipe multiprofissional possibilitam a redução de preparo cirúrgico desnecessário e, principalmente, diagnósticos equivocados.

Os incidentes relacionados à medicação, seja incidente sem dano seja evento adverso, mostram a necessidade de avaliar o processo de previsão, provisão, dispensação e administração de medicamentos.⁽⁹⁾ Entre os fatores de riscos apontam-se prescrição de múltiplas drogas e diferentes dosagens, conhecimento deficiente da equipe sobre o medicamento, falta de devolução dos medicamentos não utilizados à farmácia, interferências durante o preparo, transcrição das prescrições e falhas na escrita e redação.^(10,11)

Como os profissionais da equipe de enfermagem atuam, essencialmente, no final do processo da terapia medicamentosa, sua responsabilidade em evidenciar e impedir essas falhas aumenta, pois a ação de administrar pode interromper o sistema e evitar erros iniciados nas primeiras etapas.⁽¹⁰⁾

Dentre os eventos adversos, a dor pós-operatória foi mais frequente e seu controle efetivo visa minimizar o desconforto do paciente cirúrgico, prevenir efeitos deletérios e facilitar o processo de recuperação.⁽¹²⁾

O controle da dor é um dos itens de avaliação para a certificação de qualidade dos serviços hospitalares no Brasil e, também, nos programas da Joint Comission International.⁽¹³⁾ No âmbito do cuidado de enfermagem, o monitoramento da dor é fundamental por mensurar o sucesso ou não da terapêutica medicamentosa.⁽¹⁴⁾

O manejo inadequado de dispositivos tubulares reflete a qualidade da assistência de enfermagem, expondo os pacientes a eventos adversos evitáveis. A frequência dessas ocorrências tem sido relacionada ao quantitativo inadequado de pessoal, qualificação e treinamento ineficazes e baixa orientação a pacientes e familiares.^(4,15,16)

Quanto aos eventos adversos relacionados à administração clínica destacam-se inadequações no planejamento, controle e gerenciamento no serviço de saúde.

O cancelamento de cirurgia eletiva implica em aumento de custos hospitalares devido à ocupação do leito e/ou sala operatória, ao desperdício de material esterilizado, ao tempo gasto pelo pessoal envolvido no preparo de material e sala cirúrgica e à substituição do paciente no cronograma cirúrgico.⁽¹⁷⁾ Essa realidade interfere nos aspectos administrativos e logísticos e exige adequação da estrutura organizacional para melhorias na dinâmica do serviço.^(17,18)

As infecções hospitalares são frequentes durante a assistência operatória, ameaçam pacientes e profissionais e, nos hospitais universitários, estima-se taxa anual de 8,2%.⁽¹⁹⁾ Os enfermeiros são os profissionais mais indicados para a prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde e devem assegurar a utilização de paramentação correta, realização de técnicas assépticas, formação adequada e, principalmente, desenvolvimento de consciência crítica nos profissionais de saúde.⁽²⁰⁾

O monitoramento da úlcera por pressão, também, é responsabilidade da equipe de enfermagem e sua ocorrência está estimada em 19,5%, alcançando 35% em pacientes adultos hospitalizados. Esse número pode ser reduzido com adoção de boas práticas clínicas, incluindo massagem, mudança de decúbito, treinamento e utilização da Escala de Braden.⁽²¹⁾

A queda, evento adverso mais comum entre pacientes hospitalizados, com incidência de 12,4% em ambientes cirúrgicos, pode ser evitável por meio de melhoria na estrutura hospitalar, programas de prevenção e acompanhamento do paciente pela enfermagem, antes de alguma atividade.⁽²²⁾

A taxonomia da Organização Mundial de Saúde é recente. Estudos não foram encontrados para a comparação da prevalência dos incidentes sem danos. A prevalência dos eventos adversos é estimada entre 15% e 21,9% no ambiente cirúrgico.^(3,23,24) Como consequência, 45,4% a 83,9% desses eventos resultam em dano temporário e/ou prolongamento da internação e 16,1%, em óbito.^(4,23)

A mortalidade decorrente de eventos adversos foi de 3,21%, três vezes maior que a estimativa de 1,0% de mortalidade em ambiente cirúrgico, evidenciada em estudos internacionais.^(25,26)

A ocorrência desses incidentes sinaliza que estruturas e processos possam estar causando e/ou aumentando o risco de danos aos pacientes e que a assistência necessita de melhoria.⁽²⁷⁾ Nessa perspectiva, a Organização Mundial de Saúde incentiva a recuperação dos incidentes visando promover um sistema de resiliência ativa nas instituições de saúde, com a finalidade de, continuamente, prevenir, detectar, atenuar ou amenizar riscos e promover melhorias.⁽¹⁾

O envolvimento do paciente para garantir sua própria segurança é recomendado, constituindo-se a última barreira para a interceptação de um incidente, bem como um importante avaliador da segurança e qualidade da assistência recebida.⁽²⁸⁾

A ocorrência dos incidentes pode ser minimizada com mudanças nas atitudes gerenciais e profissionais, fortalecimento da liderança e do conhecimento, melhoria no acesso, na qualidade e no uso de produtos médico-hospitalares e manutenção competente e produtiva de profissionais.

Ressalta-se que um incidente sem dano é um potencial evento adverso, já que a diferença entre ambos é a consequência para o paciente. Portanto, seu registro deve ser estimulado junto aos profissionais por possibilitar a implantação de medidas preventivas e, consequentemente, a redução de eventos adversos evitáveis.

O Ministério da Saúde brasileiro instituiu o Programa Nacional de Segurança, que poderá contribuir para produção, sistematização e difusão de conhecimentos sobre os incidentes, além de fomentar a cultura de segurança do paciente nas instituições de formação e prática em saúde.⁽²⁹⁾

Considera-se importante divulgar conceitos precisos e claros sobre os tipos de incidentes e compreender que são causados, principalmente, por inadequações nos processos de trabalho. Além de constituírem-se um diagnóstico situacional, o monitoramento dos incidentes deve ser comunicado amplamente para direcionar as tomadas de decisões no contexto da prática em saúde para a melhoria da assistência aos pacientes.

Conclusão

Foram identificados 5.454 registros de incidentes sem dano, estimando prevalência de 82,0%. O evento adverso foi identificado em 218 registros, estimando prevalência de 18,7%.

Colaborações

Paranaguá TTB; Bezerra ALQ; Silva AEBC e Filho FMA declaram que contribuíram com a concepção e projeto; análise e interpretação dos dados; redação do artigo; revisão crítica do conteúdo intelectual e aprovação final da versão a ser publicada.

Submetido 3 de Abril de 2013

Aceito 6 de Junho de 2013

Conflito de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2013
• Data do Fascículo
  2013

Histórico

• Recebido
  03 Abr 2013
• Aceito
  06 Jun 2013