Prevalência e fatores de risco independentes à tricomoníase em mulheres assistidas na atenção básica

Resumos

OBJECTIVE: Evaluate the prevalence and factors associated with trichomoniasis in women receiving primary health care. METHODS: A cross-sectional study was developed, involving a sample of 314 medical records, randomly selected through a process of systematic sampling, among women receiving primary health care services. The socioeconomic, demographic and clinical variables were examined. RESULTS: The prevalence of Trichomonas vaginalis was 10.5%, and 35% of the women studied lived in rural areas. The adjusted logistic regression analysis showed that the independent predictors of the presence of trichomoniasis were: high blood pressure, unpleasant vaginal odor and dyspareunia. CONCLUSION: In terms of practical applicability, the results can provide information for planning new nursing initiatives to prevent and reduce the prevalence of trichomoniasis in women.

Community health nursing; Primary care nursing; Trichomonas vaginalis; Trichomonas infections; Trichomonas vaginitis; Prevalence; Risk factors; Primary health care

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência e fatores de risco independentes à tricomoníase em mulheres assistidas na atenção básica

Morgana Cristina Leôncio de Lima; Thalita Valéria Albuquerque; Augusto Cesar Barreto Neto; Vitorina Nerivânia Covello Rehn

Universidade Federal de Pernambuco, Vitória de Santo Antão, PE, Brasil

^{Autor correspondente}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a prevalência e os fatores associados à tricomoníase em mulheres assistidas na atenção primária.

MÉTODOS: Foi desenvolvido um estudo transversal envolvendo uma amostra 314 prontuários, aleatoriamente selecionados por um processo de amostragem sistemática, entre as mulheres atendidas em serviços de atenção básica à saúde. Foram analisadas variáveis socioeconômicas, demográficas e clínicas.

RESULTADOS: A prevalência de Trichomonas vaginalis foi de 10,5%, sendo que 35% das mulheres analisadas residiam na zona rural. A análise de regressão logística ajustada mostrou como preditores independentes para a presença da tricomoníase: a elevada pressão arterial, odor vaginal desagradável e dispareunia.

CONCLUSÃO: A aplicabilidade prática dos resultados refere-se a subsídios para o planejamento de novas ações de enfermagem para a prevenção e redução da prevalência da tricomoníase em mulheres.

Descritores: Enfermagem em saúde comunitária; Enfermagem de atenção primária; Trichomonas vaginalis; Tricomoníase; Vaginite por trichomonas; Prevalência; Fatores de risco; Atenção primária à saúde

Introdução

As infecções sexualmente transmissíveis constituem uma das cinco categorias de doenças infecciosas que trazem mais pacientes as redes médicas em países desenvolvidos.⁽¹⁾ São doenças de difícil detecção porque os indivíduos, principalmente os homens, são na maioria das vezes portadores assintomáticos ou oligossintomáticos. Essa realidade, resultante de um longo processo de coevolução patógeno-hospedeiro, se agrava devido ao acometimento de grande número de indivíduos e pelo uso indiscriminado de recursos terapêuticos convencionais e alternativos, muitas vezes sem o respaldo do diagnóstico e/ou prescrição médica. Essa conduta contribui sobremaneira para a indução e seleção de cepas resistentes dos microrganismos patogênicos e geralmente potencializa os sinais e sintomas principalmente em indivíduos suscetíveis.⁽²⁾

A tricomoníase é uma parasitose sexualmente transmissível que exemplifica os fatos supracitados, inclusive no tocante a existência de diversas cepas patogênicas do agente etiológico Trichomonas vaginalis.⁽³⁾ O parasito coloniza os epitélios do trato genitourinário de homens e mulheres⁽⁴⁾ e o trofozoíto, forma evolutiva infecciosa, é transmitido preferencialmente pelo contato sexual.^(3,5)

No trato genital feminino, o parasito é frequentemente relatado colonizando a vagina e ectocérvice. Indivíduos com inflamação severa (vaginite) geralmente apresentam corrimento devido à infiltração de leucócitos, odor anormal e prurido vulvar. A vagina e a cérvice podem apresentar lesões e pontos hemorrágicos que produzem um aspecto de morango. O relato de dor abdominal sugere tricomoníase urogenital superior.^(5,6)

É relevante ressaltar que essa parasitose sexualmente transmissível está presente em 39% das mulheres com neoplasia intra-epitelial cervical, provoca infertilidade em 20% dos casos devido à adesão e oclusão tubária, induz o parto prematuro, baixo peso ao nascer, endometrite pós-parto, feto natimorto e morte.^(5,6) Os indivíduos com tricomoníase desenvolvem infiltração maciça de leucócitos e pontos hemorrágicos nos tecidos genitais que favorecem a transmissão do vírus HIV.⁽⁵⁾

É importante acrescentar o aumento na secreção de citocinas que favorecem a suscetibilidade ao HIV.⁽⁶⁾

Apesar da estimativa anual para tricomoníase ser de 200 milhões de pessoas infectadas em todo o mundo,⁽⁷⁾ a literatura científica vem registrando em alguns países uma considerável diminuição na prevalência. Dados mais recente revela uma prevalência de 13,1%,⁽⁸⁾ no Brasil, embora a notificação ainda seja precária em todo o território nacional.⁽⁹⁾

O estabelecimento das Unidades de Saúde da Família nas zonas rurais e urbanas, administradas por enfermeiros qualificados, contribui consideravelmente não só para o monitoramento dessa parasitose sexualmente transmissível, mas também disponibiliza a regularidade na execução do exame Papanicolaou, acompanha os efeitos do tratamento, interferindo na disseminação do parasito, no estabelecimento de suas complicações na esfera reprodutiva e/ou de infecções crônicas, possibilitando um aumento no número de usuárias beneficiadas que entram na faixa etária reprodutiva.⁽¹⁰⁾

A tricomoníase requer um tratamento sistêmico. O Ministério da Saúde brasileiro preconiza o metronidazol 2g via oral dose única ou o metronidazol 500mg de 12/12 horas por sete dias. O tratamento deve ser realizado conjuntamente com o parceiro sexual. Em gestantes é indicado o uso tópico intravaginal.^(2,11) Embora o metronidazol apresente toxicidade seletiva, a utilização desse fármaco precisa ser monitorado pela enfermagem porque induz a seleção de cepas de Trichomonas vaginalis resistentes, apresenta potencial carcinogênico, confirmado experimentalmente in vivo, e atravessa a barreira transplacentária.^(12,13)

O objetivo do estudo foi analisar os fatores de risco associados à prevalência da tricomoníase em mulheres assistidas nas Unidades de Saúde da Família do município de Vitória de Santo Antão-PE.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal envolvendo mulheres de 15 a 78 anos, desenvolvido a partir das análises de prontuários nas 26 unidades de saúde da família do município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Nordeste do Brasil, do período de janeiro de 2010 a janeiro de 2012. Foram excluídos os prontuários com dados incompletos quanto ao exame colpocitológico pelo método de Papanicolaou, pois impossibilitaria a identificação da tricomoníase.

Para estimar o tamanho da amostra, utilizouse o programa SampleXS [Brixton Health, Brixton, UKI2, UK] que se utiliza da fórmula: n = A/ (E*E+(A/N)), onde, n = corresponde ao tamanho da amostra; A = 3,8416PQW, P = prevalência da população em porcentagem; Q = (100 - P); E = erro máximo da amostra aceitável; w = efeito provável do desenho; N = o tamanho da população. Para o cálculo do tamanho da amostra, baseou-se em uma prevalência estimada de 4,0% de tricomoníase.⁽¹⁴⁾ A população de referência foi de 12.500 prontuários cadastrados, adotou-se nível de 95% de confiança, erro amostral de 3% e efeito do delineamento do desenho de 1,5. O tamanho mínimo da amostra foi em 241 prontuários. Para corrigir eventuais perdas ou recusas, esse valor foi acrescido de 30%, ficando a amostra final em torno de 313 prontuários. Para seleção da amostra, procedeu-se um levantamento do número total de prontuários distribuídos em todas as unidades básicas de saúde da cidade e através de amostragem sistemática foram realizadas as partilhas proporcionais pelas respectivas unidades de saúde. Todas as informações socioeconômicas e demográficas, estilo de vida e epidemiológicas contidas nos prontuários foram recuperadas e registradas em instrumentos de coleta de dados construídos com esse propósito.

Os dados foram coletados pelos pesquisadores e toda a equipe foi devidamente treinada pelos coordenadores do projeto visando testar a precisão da técnica de amostragem sistemática. Todo o processo de coleta de dados foi monitorado por supervisores e coordenadores do projeto de investigação.

A tabulação dos dados foi efetuada com o auxílio do programa Epidata versão 3.1 [EpiData Association, Odense, DK]. A fim de detectar erros, a entrada de dados foi repetida e por meio da função de comparação de arquivos duplicados validate, os erros de digitação foram detectados e corrigidos. Os dados foram analisados com o auxílio do programa estatístico SPSS versão 17 [SPSS Inc., Chicago, IL, USA]. Na descrição das proporções, procedeu-se uma aproximação da distribuição binomial à distribuição normal pelo intervalo de confiança (IC_95%).

Na comparação das proporções, utilizou-se o teste de Mantel-Haenszel e qui-quadrado de Pearson ou tendência linear. Para efeito de interpretação, o limite do erro tipo I foi de até 5% (p<0,05).

A análise multivariada foi utilizada para estimar a contribuição independente de cada variável para a chance de apresentar Tricomoníase. Para a construção do modelo foram testadas todas as variáveis da análise bivariada. Para tanto, empregou-se a regressão logística binária através do método Backward (LR).

O modelo conceitual construído para explicar a tricomoníase, considerou as variáveis socioeconômicas, demográficas e comportamentais, a exemplo da idade, área geográfica da residência; neoplasia intraepitelial cervical; colo de útero friável; presença de filhos e corrimento vaginal.

Resultados

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Dos 326 prontuários elegíveis para a aplicação do instrumento de coleta de dados foram excluídos 12 prontuários, em virtude dos dados não obedecerem aos critérios de acurácia. A amostra final foi constituída por 314 prontuários analisados. As idades das mulheres apresentavam limítrofes de 15-78 anos, mediana de 36 (IQ 25-48) anos. A prevalência de Trichomonas vaginalis foi de 10,5%(IC_95%: 7,3-14,4), 35%(IC_95%: 29,7-40,3)das mulheres analisadas residiam na zona rural.

A tabela 1 mostra a associação das características socioeconômicas, demográficas e comportamentais do Trichomonas vaginalis detectado através do exame Papanicolau. Não houve associação significativa com a presença do Trichomonas vaginalis.

Na análise multivariada da regressão logística (Tabela 2) permaneceram como fatores de risco independentes para a tricomoníase a hipertensão arterial (OR=3,53 IC_95% 1,38-9,05), odor vaginal desagradável (OR=5,66 IC_95% 1,80-17,85) e dispareunia (OR=3,37 IC_95% 1,29-8,82).

Discussão

O estudo apresentou limitações que devem ser levadas em consideração na interpretação dos resultados. Trata-se de um estudo transversal onde relações de causa e efeito não podem ser determinadas; a população é muito homogênea do ponto de vista étnico, apesar de a amostra ter sido criteriosamente selecionada para excluir os fatores de confusão na análise e a utilização de dados secundários provenientes de prontuários clínicos.

A aplicabilidade prática dos resultados deste estudo refere-se a subsídios para o planejamento de novas ações de enfermagem para a prevenção e redução da prevalência da tricomoníase em mulheres.

Entre os pontos positivos no estudo podem ser destacados a sua abrangência geográfica porque foi realizado em todas as unidades de saúde do município e o número da amostra que foi suficiente para garantir estimativas de prevalência, além da capacidade de identificação de fatores associados à tricomoníase, com o uso do OR, viabilizada pela analise multivariada da regressão logística.

A tricomoníase é uma doença com fácil prevenção e diagnóstico, mas mesmo com todas essas facilidades, há uma grande prevalência a nível mundial e nacional.⁽¹⁵⁾ Estima-se que a prevalência do parasito varia de 200 milhões de casos a cada ano a nível mundial.⁽⁷⁾ No Brasil a taxa oscila em torno de 4 %.⁽¹⁵⁾

A prevalência de Trichomonas vaginalis na presente casuística foi 10,5%(IC_95%:7,3-14,4), resultado semelhante foi encontrado em estudo desenvolvido no Sul do Brasil em estudo realizado no estado do Paraná em 2009⁽⁸⁾ com 13,1% de prevalência da tricomoníase. Na literatura foram encontrado prevalências de 12,6%⁽¹⁶⁾ e 18,4%.⁽¹⁷⁾ A principal causa de divergência de dados e resultados se fundamenta por causa do perfil das populações estudadas, o primeiro estudo foi realizado em mulheres no climatério, o segundo em mulheres portadoras de HIV positivo.

A divergência de prevalência de Trichomonas vaginalis varia consideravelmente com as características da população em estudo e o método diagnóstico utilizado.⁽¹⁸⁾

Embora existam técnicas mais sensíveis e específicas para a detecção do Trichomonas vaginalis,⁽¹⁹⁾ a assistência básica em países em desenvolvimento como o Brasil, ainda emprega o método Papanicolaou, originalmente desenvolvido para ser utilizado comumente no teste de triagem para detectar lesões pré-neoplásicas do colo uterino,⁽²⁰⁾ mesmo que existam relatos científicos que desaprovem o seu emprego isoladamente devido suas limitações inerentes,^(19,21,22) tais como sensibilidade entre 60 e 70% e elevada taxa de resultados falsos positivos.⁽²³⁾

Com isso, é fundamental que se determine um melhor método para investigação da Trichomonas vaginalis em mulheres, principalmente nos países em desenvolvimento, como o Brasil, construindo políticas públicas mais eficazes no combate a tricomoníase e outras ISTs.

Na década de 90 o Ministério da Saúde brasileiro resolveu deslocar o foco da assistência essencialmente hospitalar para atuar mais efetivamente no núcleo domiciliar. A Estratégia Saúde da Família, estruturada a partir das Unidades de Saúde da Família, disponibiliza as comunidades uma equipe multiprofissional capacitada para promover a saúde de maneira contextualizada, ou seja, considerando os aspectos sociais, econômicos e até mesmo políticos vigentes.⁽²⁴⁾

Embora seja incontestável a importância desse serviço, a adesão das mulheres com atividade sexual ativa é precária na atenção básica.⁽²⁰⁾ Os resultados sugerem que esse comportamento inadequado envolvem a baixa escolaridade associada a falta de conhecimentos em relação a parasitose no âmbito das ISTs e a falácia de que relações sexuais com parceiro fixo impediria a aquisição do parasito.

No presente estudo a escolaridade e o nível socieconomico não se apresentou como fator preditivo significativo para a prevalência da tricomoníase, entretanto, é importantes que se entenda a sua possível contribuição quanto ao desenvolvimento da tricomoníase.⁽²⁵⁾ A presente casuística encontrou um índice de 10,54% de mulheres com até nove anos de escolaridade portadoras de tricomoniase. Estudo desenvolvidos no estado de Sergipe, encontrou 62,72% de mulheres com o ensino fundamental incompleto portadoras desse agravo.⁽⁴⁾ Parece haver uma importante associação entre mulheres com baixo nível de escolaridade e classe econômica com o elevado risco para a infecção pelo Trichomonas vaginalis.⁽¹⁵⁾

Na presente pesquisa, os preditores independentes obervados na análise multivariada para a prevalência de tricomoníase foram mulheres portadoras de hipertensão arterial, odor vaginal além do sintoma de dispareunia.

Mulheres que apresentaram hipertensão arterial estiveram com risco maior de terem o Trichomonas vaginalis, esse achado pode estar relacionado com descrições morfofisiológicas que favorecem o estabelecimento do patógeno.^(4,8) Em condições naturais o epitélio do aparelho reprodutor feminino passa por alterações cíclicas que envolvem ciclos hormonais, declínio dos hormônios esteroides, alteração do binômio pH-flora e intensa descamação do tecido. Esses elementos favorecem o estabelecimento de microrganismos patogênicos principalmente entre mulheres adultas.^(4,8) O uso regular de contraceptivos orais também pode provocar acúmulo de glicogênio no epitélio cervical, alteração do pH local e descamação do epitélio além da elevação da pressão arterial em algumas mulheres, contribuindo para a hipertensão arterial que ocorre em 5% das mulheres que utilizam esses fármacos por cinco anos, embora geralmente desenvolvam poucas repercussões clínicas.⁽²⁶⁾

Uma avaliação detalhada dessas associações independentes pode resultar em achados importantes, como a reavaliação do uso de fármacos contraceptivos, uma vez que ambas as patologias evoluem preferencialmente nas formas assintomática ou oligosintomática na maioria das mulheres em idade reprodutiva.

Outro fator independente para a presença de tricomoníase foi o odor vaginal desagradável. Estudos realizados apresentaram que 20% das mulheres infectadas pelo Trichomonas vaginalis desenvolvem odor fétido semelhante a peixe em decomposição e corrimento profuso que pode ser espumoso se associado ao Micrococcus alcaligenes aerogenes e mucopurulento.^(27,28) Entretanto, estudos anteriores ^(15,25) registraram que o odor esteve presente em 25% a 50% das mulheres investigadas.

A dispareunia, dor durante ou após o ato sexual, causada por trauma, infecção ou inflamação, atinge as mulheres em idade sexual ativa. As infecções mais comuns que podem causar este sintoma são cocos, Gardnerella e Trichomonas vaginallis.

Em estudo que relacionava dispareunia com outros agentes foi verificada uma porcentagem de 26,22% da associação do Trichomonas vaginalis e dor durante ou após o ato sexual também através do papanicolaou, o que corrobora com resultados obtidos no presente trabalho.⁽²⁹⁾

Conclusão

A prevalência de Trichomonas vaginalis foi de 10,5%, tendo o odor fétido, dispareunia e a hipertensão arterial como fatores de risco independentes.

Colaborações

Lima MCL contribuiu com a concepção do projeto, redação do artigo, aquisição de dados e aprovação final na versão do manuscrito a ser publicado. Albuquerque TV colaborou com a concepção do projeto, interpretação de dados, coleta de dados e análise e aprovação final da versão do manuscrito a ser publicado. Neto AC participou da análise estática, redação, revisão crítica e interpretação de dados e aprovação final da versão do manuscrito a ser publicado. Rehn VNC cooperou com a concepção e delineamento do estudo, coleta de dados, redação do manuscrito, supervisão e aprovação final da versão do manuscrito a ser publicado.

Submetido 15 de Julho de 2013

Aceito 22 de Agosto de 2013

Conflitos de interesse: não há conflitos de interesse a declarar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Nov 2013
• Data do Fascículo
  2013

Histórico

• Recebido
  15 Jul 2013
• Aceito
  22 Ago 2013