Prevalência de transtornos mentais e fatores associados em gestantes

Resumo

Objetivo

Identificar a prevalência de transtornos mentais e fatores associados em gestantes.

Métodos

Estudo transversal realizado com 394 gestantes, selecionadas de forma aleatória e proporcional. Os dados foram coletados nos domicílios, com aplicação de questionário semiestruturado. Para a análise foi utilizada a regressão logística bivariada.

Resultados

Referiram diagnóstico de transtorno mental 51 gestantes (12,94%) e isto foi significativamente maior entre aquelas com idade entre 19 e 30 anos, sem companheiro, de cor branca, que estavam no segundo trimestre de gestação, tinha alguma doença crônica associada e foi internada na gestação atual. Nove delas faziam uso de psicofármacos, sendo os antidepressivos os mais utilizados.

Conclusão

A prevalência de transtornos mentais foi de 12,94% e os fatores associados foram: idade, situação conjugal, cor, trimestre de gestação, internação durante a gestação e doença crônica.

Transtornos mentais; Psicofármacos; Prevalência; Gestantes; Transtornos depressivos; Complicações na gravidez

Abstract

Objective

To identify the prevalence of mental disorders and associated factors in pregnant women.

Methods

Cross-sectional study with 394 pregnant women, randomly and proportionally selected. Data were collected during home visits, using a semi-structured questionnaire. Bivariate logistic regression was used for the analysis.

Results

A total of 51 pregnant women (12.94%) were diagnosed with mental disorder and this number was significantly higher among those between 19 and 30 years of age, unmarried, white skin colored, who were in the second trimester of pregnancy, had a chronic disease associated and had been hospitalized during the current pregnancy. Nine of them were taking psychotropic drugs, and antidepressants were the most commonly used drug.

Conclusion

The prevalence of self-reported mental disorders was 12.94% and the associated variables were: age, marital status, skin color, pregnancy trimester, hospitalization during pregnancy and chronic disease.

Mental disorders; Psychotropic drugs; Prevalence; Pregnant women; Depressive disorders; Pregnancy complications

Introdução

A saúde mental de mulheres grávidas não tem constituído foco de muitos estudos, o que pode estar relacionado com a crença popular de que a gravidez, via de regra é um período de bem-estar para as mulheres. Verifica-se maior ênfase aos transtornos mentais ocorridos no pós-parto imediato, os quais, por gerarem mais hospitalizações psiquiátricas, recebem maior atenção dos profissionais de saúde.(¹)

Dados epidemiológicos apontam prevalência de transtornos mentais em até 20% das mulheres, sendo mais comuns os transtornos de humor e de ansiedade.(²) Destarte, cerca de 10 a 15% das mulheres sofrem um episódio depressivo durante a gravidez ou no primeiro ano pós-parto, O período perinatal é o momento de maior risco para a manifestação de transtornos mentais em mulheres - sendo que aquelas com história prévia de transtorno mental apresentam maior risco de manifestações neste período.(³)

Os transtornos mentais durante a gestação podem estar relacionados às complicações obstétricas, pré-natal inadequado, pré-eclâmpsia,(⁴) depressão e/ou ansiedade pós-parto(⁵) e podem influenciar de forma negativa no crescimento e desenvolvimento infantil,(⁶) além de contribuir para maior índice de desenvolvimento de transtornos mentais como a depressão nas crianças geradas.(⁷) Alguns fatores são associados ao transtorno mental como não trabalhar nem estudar, não ter companheiro, ter dois ou mais filhos, sofrer internações durante a gestação e usar drogas.(¹,²)

Diante do exposto, este estudo teve como objetivo identificar a prevalência de transtornos mentais e fatores associados em gestantes.

Métodos

Pesquisa quantitativa, exploratória e descritiva, realizada no município de Maringá - PR, Brasil, no período de janeiro a julho de 2012.

A população do estudo foram as 2.504 gestantes cadastradas nas 25 Unidades Básicas de Saúde localizadas na área urbana do município. O tamanho da amostra foi calculado considerando a prevalência de não ter transtorno mental em 50%, de modo a garantir a variabilidade máxima da amostra para um nível de confiança de 95% e erro de estimativa de 5%.

Mediante a estratificação proporcional definiu-se o número de gestantes a serem abordadas em cada uma das Unidades. As participantes foram selecionadas aleatoriamente, por sorteio eletrônico, realizado a partir da relação das gestantes cadastradas em cada Unidade Básica de Saúde.

O único critério de inclusão adotado foi ter idade gestacional menor que 42 semanas. Nos casos de não atendimento a este critério ou recusa em participar da pesquisa, foi realizada uma única substituição pelo próximo nome da lista, resultando em uma amostra de 394 gestantes efetivamente estudadas.

Os prontuários das gestantes selecionadas foram consultados para obtenção do contato telefônico e para identificar se elas atendiam ao critério de inclusão adotado. A coleta de dados foi realizada nos domicílios das gestantes, após contato telefônico prévio, por meio de entrevista semiestruturada.

O instrumento utilizado na coleta de dados foi um questionário semiestruturado constituído por vinte questões que abordavam características sociodemográficas, condições de saúde, uso de drogas e psicofármacos e acompanhamento pré-natal. Os dados relacionados ao diagnóstico de transtorno mental e de uso de medicamentos foram confirmados com consulta aos prontuários nas respectivas Unidades Básicas de Saúde. Ou seja, estas informações só foram consideradas para o estudo quando havia registro no prontuário, independente do fato de o diagnóstico ter sido estabelecido por médicos naquele ou em outro serviço.

A variável dependente foi relato de transtorno mental durante a gestação. As variáveis independentes foram: idade, anos de estudo, situação conjugal, ocupação, renda familiar, cor da pele, trimestre de gestação, número de filhos, gravidez planejada, aborto prévio, histórico de violência, uso de drogas, doença crônica, transtorno mental prévio, internação durante a gestação, participação em grupo de gestantes e orientação de profissional da saúde quanto aostranstornos mentais e/ou uso de psicofármacos durante a gestação.

Os dados foram compilados no softwareMicrosoft Excel 2010, com migração posterior para software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 19.0). Para a análise dos dados realizou-se a análise univariada por meio do teste Qui-quadrado de Pearson e regressão logística bivariada. A medida de associação utilizada foi o Odds Ratio (OR), com respectivo intervalo de confiança de 95% e nível de significância estabelecido quando p-value<0,05 para os testes realizados.

O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

Resultados

Das 394 gestantes entrevistadas, 51 (12,94%) declararam ter transtorno mental durante a gestação e todos os casos foram confirmados na consulta aos prontuários. A média de idade das gestantes do estudo foi de 27,07 anos. Na tabela 1, observa-se que as variáveis sociodemográficas associadas ao transtorno mental foram: idade, situação conjugal e cor da pele.

Tabela 1
Distribuição das gestantes atendidas na Atenção Básica segundo características sociodemográficas e transtorno mental durante a gestação

Características	Transtornos mentais			p-value
	Não	Sim	Total
	n(%)	n(%)	n(%)
Idade				0,00**
Até 18	40(10,15)	01(0,25)	41(10,40)
19 a 30	205(52,03)	36(9,14)	241(61,17)
31 a 39	94(23,87)	14(3,55)	108(27,42)
40 ou mais	04(1,01)	00(0,00)	04(1,01)
Anos de estudo				0,52
Até 4 anos	08(2,02)	00(0,00)	08(2,02)
De 5 a 8	99(25,13)	21(5,33)	120(30,46)
De 9 a 11	194(49,24)	26(6,60)	220(55,84)
12 ou mais	42(10,67)	04(1,01)	46(11,68)
Situação conjugal				0,01**
Solteira	63(15,99)	21(5,33)	84(21,32)
União estável	79(20,05)	02(0,51)	81(20,56)
Casada	195(49,49)	28(7,11)	223(56,60)
Divorciada	04(1,01)	00(0,00)	04(1,01)
Viúva	02(0,51)	00(0,00)	02(0,51)
Ocupação				0,63
Empregada	197(50,00)	24(6,10)	221(56,10)
Não-empregada	146(37,05)	27(6,85)	173(43,90)
Renda familiar				0,89
Semrenda	02(0,51)	00(0,00)	02(0,51)
Até 1 SM*	22(5,58)	10(2,54)	32(8,12)
De 2 a 3 SM*	220(55,84)	27(6,85)	247(62,69)
De 4 a 5 SM*	87(22,08)	12(3,04)	99(25,12)
Mais que 5 SM*	12(3,05)	02(0,51)	17(3,56)
Cor				0,02**
Amarela	20(5,08)	02(0,51)	22(5,59)
Branca	183(46,45)	22(5,58)	205(52,03)
Negra	14(3,55)	09(2,28)	23(5,83)
Parda	126(31,98)	18(4,57)	144(36,55)

• *SM: Salário(s) Mínimo(s); **p-value significativo para o teste de Qui-quadrado de Pearson

Em relação às características de saúde e obstétricas, observou-se que mais da metade estava no segundo trimestre de gestação (55,84%), tinha até dois filhos (47,46%), não planejou a gravidez atual (59,90%), nunca teve aborto (84,01%) e nem usou drogas (81,74%). A maioria não tinha histórico de violência no decorrer de sua vida até o momento da pesquisa (98,73%), não tinha transtorno mental prévio (98,99%), não tinha doença crônica (91,12%) e ainda não havia sido internada durante a gestação atual (78,17%).Ademais, mais da metade delas não participava dos grupos de gestantes (58,88%) e não foi questionada e/ou orientada sobre transtornos mentais e uso de psicofármacos durante a gestação (60,15%). Na tabela 2 observa-se que, as características obstétricas e de saúde associadas ao transtorno mental foram: trimestre de gestação, doença crônica e internação durante a gestação.

Tabela 2
Distribuição das gestantes atendidas na Atenção Básica segundo características de saúde e obstétricas e transtornos mentais durante a gestação

Características	Transtornos mentais			p-value
	Não	Sim	Total
	n(%)	n(%)	n(%)
Trimestre de gestação				0,00*
Primeiro	55(13,96)	16(4,06)	71(18,02)
Segundo	196(49,75)	24(6,09)	220(55,84)
Terceiro	92(23,35)	11(2,79)	103(26,14)
Número de filhos				0,11
Nenhum	142(36,04)	24(6,09)	166(42,13)
Até 2	164(41,62)	23(5,84)	187(47,46)
De 3 a 4	31(7,87)	02(0,51)	33(8,38)
Acima de 4	06(1,52)	02(0,51)	08(2,03)
Gravidez planejada				0,15
Sim	146(37,05)	12(3,05)	158(40,10)
Não	197(50,00)	39(9,90)	238(59,90)
Aborto prévio				0,83
Sim	53(13,45)	10(2,54)	63(15,99)
Não	290(73,60)	41(10,41)	331(84,01)
Vítima de violência				0,09
Sim	03(0,76)	02(0,51)	05(1,27)
Não	340(86,29)	49(12,44)	389(98,73)
Transtorno mental prévio
Sim	00(0,00)	04(1,01)	04(1,01)	0,90
Não	343(87,06)	47(11,93)	390(98,99)
Uso de drogas				0,86
Sim	60(15,22)	12(3,04)	72(18,26)
Não	283(71,84)	39(9,90)	342(81,74)
Doença crônica				0,04*
Sim	27(6,85)	04(1,01)	31(7,86)
Não	316(80,21)	47(11,93)	363(92,14)
Internação durante a gestação				0,02*
Sim	71(18,02)	15(4,83)	86(21,83)
Não	272(69,03)	36(13,45)	307(78,17)
Participa de grupo de gestante
Sim	129(32,74)	33(8,38)	162(41,12)
Não	214(54,31)	18(4,57)	232(58,88)
Orientação de algum profissional da UBS sobre TM/Psicofármacos
Sim	137(34,77)	20(5,08)	157(39,85)
Não	206(52,28)	31(7,87)	237(60,15)

• *p-value significativo para o teste de Qui-quadrado de Pearson

Na análise de regressão logística bivariada as variáveis significativamente associadas à presença de transtorno mental foram: idade, situação conjugal, cor da pele, trimestre de gestação, existência de doença crônica e internação por intercorrência clínica durante a gestação atual.

A análise de risco mostrou um Oddis Ratio de 2,7 (IC 95%:1,47 - 4,90) para a variável idade, ou seja as gestantes com idade entre 19 a 30 anos apresentaram 2,7 vezes mais chances de ter transtorno mental quando comparadas às mulheres com até 18 anos. Aquelas com parceiro tinham redução de 33% na chance de ter transtorno mental do que as sem parceiro. A cor da pele negra foi considerada fator de proteção, pois reduziu a chance de ter transtorno mental em torno de 69%.

Em relação às condições clínicas e obstétricas, observou-se que as gestantes que estavam no terceiro trimestre apresentavam 41% menos chance de ter transtorno mental quando comparadas àquelas que estavam no primeiro e segundo trimestres.

As mulheres com doença crônica tiveram 3,1 (IC: 1,15-8,63) vezes mais chance de ter transtorno mental do que aquelas sem doença e as que já tinham sido submetidas à internação na gestação atual apresentaram 2,41 (IC: 1,12-5,18) vezes mais chance de ter transtorno mental do que aquelas sem internação.

Observou-se que a depressão foi o transtorno mental mais frequentemente relatado pelas mulheres (Tabela 3). Das 51 gestantes com transtorno mental apenas nove (17,68%) referiram o uso de psicofármaco, com destaque para os antidepressivos, utilizado por cinco mulheres, seguido por três mulheres que referiram consumo simultâneo de anticonvulsivantes e ansiolíticos e uma, que referiu usarestabilizador de humor.

Tabela 3
Relação dos transtornos mentais relatados pelas gestantes acompanhadas nas Unidades Básicas de Saúde

Transtornos mentais	n(%)
Nenhum	343(87,05)
Depressão	34(8,62)
Ansiedade	02(0,51)
Síndrome do Pânico	02(0,51)
Transtorno de adaptação ao estresse	02(0,51)
Transtorno Bipolar	01(0,25)
Depressão e Ansiedade	04(1,02)
Depressão e Síndrome do Pânico	02(0,51)
Não soube especificar a doença mental	04(1,02)
Total	394(100,00)

• n=394

Em relação aos psicofármacos utilizados, a prescrição destes era realizada por clínicos gerais das UBS, porém ao identificar a gravidez realizaram mudanças na conduta medicamentosa. Das cinco gestantes que utilizavam antidepressivos, duas relataram o uso conjunto de Paroxetina (20mg ao dia) e Fluoxetina (20 mg ao dia), porém após o diagnóstico de gravidez, nos dois casos foi mantida a Fluoxetina e suspensa a Paroxetina; as outras três declararam o uso de Amitriptilina (25 mg ao dia) e este foi trocado por Fluoxetina para uma e as outras duas tiveram a medicação suspensa durante a gestação. O anticonvulsivante utilizado foi a Carbamazepina (200 mg ao dia) juntamente com o Clonazepam (0,5 mg ao dia) por três gestantes; e a última gestante usava Carbonato de Lítio (300mg ao dia), como estabilizador de humor. Nestes quatro casos a medicação foi suspensa e todas as gestantes que estavam em uso de medicamentos, encaminhadas para avaliação psiquiátrica e acompanhamento do pré-natal de alto risco em serviço de referência.

Discussão

As limitações do estudo referem-se ao desenho transversal adotado, o qual não permite o estabelecimento de relações de causa e efeito e, à possibilidade de viés de aferição, pois a utilização de entrevista como instrumento de coleta de dados fica sujeita à memória e à confusão dos entrevistados. Além disso, as entrevistas foram realizadas em diferentes períodos gestacionais, o que pode ter produzido dados subestimados em relação a algumas variáveis.

É importante ressaltar que, mesmo com os avanços decorrentes de políticas públicasque visam o acolhimento das pessoas com transtornos mentais, os resultados deste estudo podem favorecer a assistência ao período gestacional, à medida que sensibiliza e instrumentaliza os profissionais de saúde e, em especial, enfermeiros na elaboração de propostas educativas e intervenções a serem desenvolvidas junto às gestantes no âmbito da atenção primária.

A inexistência de manual específico que direcione as ações dos profissionais de saúde diante desta problemática, apontaa necessidade de indicativos que possam ser utilizados para subsidiar a assistência, bem como a de sensibilizar e capacitar os profissionais com vistas a uma abordagem mais adequada e eficaz destas questões durante o período gestacional.

Considerando que durante a gravidez as mulheres, via de regra, estão motivadas e preocupadas com a saúde do concepto, e consequentemente mais dispostas a reverem suas atitudes e a adotarem novos comportamentos em saúde. Deste modo, o pré-natal constitui momento oportuno para se rastrear e abordar os transtornos mentais(⁸)e o uso de psicofármacos por mulheres em idade fértil. O enfermeiro, pode realizar esse rastreamento por meio de instrumentos específicos, realizar o aconselhamento em saúde mental e, se necessário, encaminhar para um psiquiatra para tratamento.(⁹)

A prevalência de transtorno mental encontrada (12,94%) difere pouco de um estudo internacional realizado com gestantes no qual a prevalência foi de 17,4%,(¹⁰) porém é muito menor do que o encontrado em pesquisa realizada no Rio Grande do Sul, que detectou prevalência de 41,7%.(¹) Salienta-se que com o avanço científico em obstetrícia, os profissionais de saúde tem adquirido habilidades fundamentais para assistência às mulheres durante a gestação e puerpério,(¹¹) todavia, a investigação de aspectos psíquicos nessa etapa da vida da mulher ainda é rara. Tal aspecto pode, em parte, justificar a menor prevalência de gestantes com transtorno mental identificada no presente estudo.

A situação conjugal da gestante sem companheiro esteve associada a maior prevalência de transtornos mentais, resultado semelhante ao obtido em estudo internacional.(¹⁰) A ausência de companheiro constitui fator de risco para transtornos mentais, principalmente a depressão, devido a falta de suporte social do parceiro.(⁶) O suporte social recebido antes e durante a gestação, principalmente o oferecido pelo cônjuge, parece ser determinante para o bem-estar mental da gestante, visto que sua ausência tem sido associada à manifestação de sintomas depressivos na gravidez.(¹²,¹³) Destarte, mulheres solteiras ou divorciadas estão entre as que apresentam mais sintomas depressivos nesse período.(¹²,¹³) Contudo, a existência de problemas no relacionamento conjugal também parece estar associada à prevalência de transtornos mentais durante a gestação.(¹²)

O fato da cor da pele e o trimestre de gestação apresentarem associação com transtorno mental pode ser decorrente da homogeneidade da amostra, uma vez que apenas nove gestantes com transtorno mental eram negras e apenas onze gestantes estavam no terceiro trimestre de gestação. Destaca-se que não foi encontrado na literatura, referência a esta associação.

Quanto à associação de transtorno mental com doença crônica e internações durante a gestação, destaca-se que pessoas que têm transtorno mental, geralmente apresentam maiores índices de morbidade e intercorrências clínicas, não sendo diferente durante o período gestacional, o qual está associado à depressão puerperal, psicose puerperal, mortalidade infantil, déficit no desenvolvimento do bebê, dentre outros problemas.(¹⁴)

O uso de drogas de abuso não apresentou associação significativa com o transtorno mental,contudo, observou-se que o número de usuárias pode ser considerado relativamente alto, frente à condição de gravidez. Tal aspecto é relevante, pois além de o uso de drogas de abuso estar relacionado à maior predisposição para o desenvolvimento de transtornos mentais,(²) também pode trazer consequências físicas para a gestante (trabalho de parto prematuro, descolamento de placenta, alterações neurológicas, entre outras) e para o bebê (prejuízos cognitivos e motores).(¹⁵) Nesse contexto, destaca-se a importância do enfermeiro no preparo da equipe para acolhimento das necessidades específicas dessa gestante, pois as grávidas usuárias podem evitar o pré-natal e apresentar maior incidência de complicações clínicas e obstétricas.(¹⁶)

A depressão foi o transtorno mental mais frequentemente relatado, o que está de acordo com outros estudos nacionais e internacionais,(⁶,¹⁰,¹⁷) sendo de grande relevância para a saúde pública. A carga emocional ocasionada pela depressão na gestante pode comprometer sua saúde física e mental, constituir fator de risco para depressão pós-parto, além de comprometer o desenvolvimento do feto.(¹⁸,¹⁹) Ainda, a literatura revela que a presença deste transtorno durante a gestação aumenta o risco para complicações como a pré-eclampsia(¹⁴) e parto prematuro.(²)

Quanto ao uso de psicofármacos observa-se que o grupo mais utilizado foi o de antidepressivos, conforme já observado em outros estudos com gestantes.(²,¹⁰) Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina como a paroxetina e a fluoxetina têm sido relacionados com aborto espontâneo,(²⁰) malformações,(²¹) dentre outros. Entretanto, há controvérsias sobre o impacto e o risco-benefício do uso desses medicamentos durante a gravidez.(²²)

Quanto aos outros psicofármacos, o Carbonato de Lítio e Carbamazepina são contraindicados durante a gestação, pois são teratogênicos, e estão associados com complicações maternas e neonatais.(²²) O uso do carbonato de lítio (risco D) por exemplo, é associado com frequência a malformações, em particular cardiovascular – especialmente a anomalia de Ebstein –, e o seu uso é proibido no primeiro trimestre contudo, pode ser utilizado nos segundo e terceiro trimestres quando esgotadas outras possibilidades de tratamento.(²²)

A gravidez quando associada à presença de transtorno mental é caracterizada como sendo de alto risco em razão não somente da presença do transtorno em si, mas também da condição de risco social e emocional dessas mulheres. Por isso, torna-se importante a implantação de serviços especializados para o acompanhamento adequado dessa população. Deste modo, a atenção primária, como porta de entrada no sistema de saúde precisa estar apta para detectar precocemente os casos em que as gestantes necessitem de acompanhamento de profissionais de saúde mental, por meio de um pré-natal integral e qualificado.

Conclusão

A prevalência de transtornos mentais durante a gravidez foi de 12,94%, sendo a depressão a patologia mais frequente e os fatores associados foram idade, situação conjugal, cor da pele, trimestre de gestação, internação durante a gestação e doença crônica.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2015

Histórico

• Recebido
  5 Out 2014
• Aceito
  30 Out 2014