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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.18 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2006000100008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Pneumonia associada à ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva cirúrgica*

 

Ventilator-associated pneumonia in surgical Intensive Care Unit

 

 

Claudia Maria Dantas de Maio CarrilhoI; Cíntia Magalhães Carvalho GrionII; Lais Magalhães CarvalhoIII; Adriana dos Santos GrionIV; Tiemi MatsuoV

IProfessora Assistente da Disciplina de Medicina Intensiva da UEL, Médica Infectologista Coordenadora da CCIH da Irmandade Santa Casa de Londrina, e do HU/UEL Mestre em Medicina Interna
IIProfessora Assistente e Coordenadora da Disciplina de Medicina Intensiva da UEL, Mestre em Medicina Interna
IIIFisioterapeuta
IVEnfermeira da Irmandade Santa Casa de Londrina
VProfessora Associada do Departamento de Estatística e Matemática Aplicada, Disciplina de Bioestatística, UEL

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção grave que apresenta múltiplas causas, podendo variar dependendo do tipo de UTI e da população de pacientes. Tais características desta doença enfatizam a necessidade de medidas de vigilância com coleta de dados locais. O objetivo deste estudo foi descrever a incidência, os fatores de risco e a mortalidade de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), internados em UTI cirúrgica.
MÉTODO: Foi realizada uma coorte prospectiva, no período de janeiro de 2004 a janeiro de 2005. Foram incluídos todos os pacientes internados, sendo que destes 68% em pós-operatório, em suporte ventilatório e acompanhados diariamente para coleta de dados demográficos, diagnósticos, escores APACHE II e TISS 28, tempo de VM e de internação, freqüência de PAV e mortalidade.
RESULTADOS: Foram analisados 462 pacientes com idade média de 57,2 ± 16,6 anos, sendo 55% do sexo masculino. O APACHE II médio foi 18,3 e a incidência de PAV 18,8%. O TISS na admissão OR = 1,050 (IC 95%: 1,003-1,050) e o uso de nutrição enteral OR = 5,609 (IC 3,351-9,388) foram fatores associados à PAV e o uso profilático de antibióticos foi fator de proteção OR = 0,399 (IC 95%: 0,177-0,902). Os pacientes com PAV tiveram maior tempo de internação na UTI (10,3 ± 10,7 versus 4,9 ± 3,3 dias), maior mediana de tempo de VM (4 versus 1 dia), média maior de TISS 28 (24,4 ± 4,6 versus 22,8 ± 4,5) e maior mortalidade bruta (46 versus 28,8%), quando comparados aos pacientes sem PAV.
CONCLUSÕES: A PAV foi infecção freqüente nos pacientes cirúrgicos em VM. A nutrição enteral e TISS na admissão foram fatores de risco e o uso profilático de antibiótico fator de proteção. Na amostra estudada, os resultados demonstraram que a PAV está associada a maior duração da VM, do tempo de internação e da mortalidade.

Unitermos: epidemiologia, fatores de risco, pneumonia, mortalidade, ventilação artificial


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The ventilator-associated pneumonia (VAP) is a severe infection that presents multiple causes which can vary depending on the type of intensive care unit, type of patients, emphasizing the needs for vigilance measures with local data. The aim of this study is to describe the incidence, risk factors and mortality of VAP in patients in a surgical ICU.
METHODS: Prospective cohort conducted from January 2004 to January 2005. It was included all the patients in mechanical ventilation, followed daily to collect data about demographics, diagnostic, APACHE II and TISS 28 scores, duration of mechanical ventilation, length of stay, incidence of VAP and mortality.
RESULTS: 462 patients were studied; age 57.2 ± 16.6 years, 55% men. The mean APACHE II score was 18.3 and the incidence of VAP was 18.8%. The TISS score at admission OR = 1.050 (IC 95%: 1.003-1.050) and the enteral nutrition OR = 5.609 (IC 3.351-9.388) were factors associated with VAP and the prophylactic use of antibiotics was a factor of protection OR = 0.399 (IC95%: 0.177-0.902). The patients with VAP had longer length of stay in ICU (10.3 ± 10.7 vs 4.9 ± 3.3 days), higher median of duration of mechanical ventilation (4 vs 1 days), higher mean of TISS 28 (24.4 ± 4.6 vs 22.8 ± 4.5), and higher crude mortality (46 vs 28.8%) when compared with the patients without VAP.
CONCLUSIONS: VAP was a frequent infection in surgical patients in mechanical ventilation. Enteral nutrition and admission TISS were risk factors and the previous use of antibiotics was protection factor to develop VAP. In our sample the results demonstrate that VAP is associated with higher duration in mechanical ventilation, longer length of stay and higher mortality.

Key Words: artificial respiration, epidemiology, mortality, pneumonia, risk factors


 

 

INTRODUÇÃO

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a infecção adquirida na unidade de terapia intensiva (UTI) mais freqüente entre os pacientes submetidos a este suporte ventilatório1. Em contraste com infecções que envolvem a pele, o trato urinário entre outros órgãos, a infecção pulmonar resulta em taxas de mortalidade que variam entre 20% e 70%2,3. As taxas de mortalidade mais elevadas estão relacionadas com o envolvimento de patógenos de alto risco ou nas situações em que a antibioticoterapia inicial não é apropriada para o agente causal4.

Além de ser responsável por aumento de mortalidade, tem sido demonstrado que esta infecção prolonga o tempo de internação e a duração da ventilação mecânica, o que leva a um aumento considerável nos custos do tratamento5. As causas de PAV são diversas e podem variar dependendo do hospital, tipo de UTI e população estudada, enfatizando a necessidade de vigilância local permanente. As medidas preventivas devem ser guiadas pela compreensão da patogênese da doença e por dados epidemiológicos locais6,7.

Vale ressaltar que a atenção preventiva permanente que envolve a higienização freqüente das mãos, manutenção do decúbito elevado do paciente, cuidados na administração da dieta enteral, técnica adequada de intubação e aspiração traqueal, é fundamental na redução desta complicação infecciosa.

Os dados epidemiológicos encontrados na literatura são provenientes principalmente de países da Europa e da América do Norte, enquanto estudos de outros continentes são escassos.

O objetivo deste estudo foi avaliar a incidência, os fatores de risco e a mortalidade de pacientes com PAV internados em UTI cirúrgica de hospital privado credenciado ao SUS.

 

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Irmandade Santa Casa de Londrina, parecer 101/03, que dispensou assinatura do termo de consentimento, pois não foram coletados dados adicionais aos já utilizados na prática clínica rotineira e não houve interferência no tratamento.

Foram incluídos todos os pacientes adultos, a partir de 18 anos, internados na UTI III do hospital Irmandade Santa Casa de Londrina que necessitaram uso de ventilação mecânica (VM).

O estudo de coorte, prospectivo, foi realizado no período de janeiro de 2004 a janeiro de 2005. No primeiro dia de VM foram coletados os dados demográficos, o diagnóstico de admissão e a indicação de VM. A gravidade da doença foi avaliada utilizando-se o escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)8. Os fatores de exposição coletados na admissão foram, além dos dados demográficos e escores de gravidade, cirurgia prévia, imunossupressão, uso prévio de antibióticos, diabetes melito, etilismo crônico, insuficiência renal, obesidade, tabagismo, cirrose hepática, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca, nutrição enteral e coma (escala de coma de Glasgow menor que 9 no primeiro dia de VM).

Diariamente foram avaliados o uso de intervenções e suporte tecnológico e a intensidade do tratamento e de cuidados de enfermagem pelo Therapeutic Intervention Scoring System (TISS 28)9,10. Também foram coletados dados de modalidade ventilatória, avaliação de troca gasosa pelo índice de oxigenação (PaO2/FiO2), pressão de vias aéreas e uso de antibioticoterapia.

Os pacientes foram acompanhados até a alta ou óbito hospitalar e foi anotado o tempo de internação na UTI e no hospital e a evolução (morte ou sobrevida). Todos os pacientes com diagnóstico de PAV receberam antibioticoterapia ampla segundo protocolo da comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) local, com ajuste posterior de acordo com os resultados de culturas obtidos. O protocolo recomenda o uso de cefazolina como antibiótico profilático para as cirurgias limpas e potencialmente contaminadas e nos casos de PAV a antibioticoterapia inicial recomendada é cefepima ou piperacilina/tazobactam com ou sem amicacina, associadas a vancomicina.

O diagnóstico de PAV foi feito pelo médico assistente responsável pelo caso e confirmado por médico da CCIH. Para o diagnóstico de PAV foram adotados critérios clínicos ou radiológicos publicados pelo CDC11 como especificados a seguir:

Critério 1 (clínico): Percussão com macicez/submacicez e ausculta com crepitações ou broncofonia aumentada com mais um dos seguintes: aparecimento de escarro purulento ou mudança da característica de escarro já existente, hemocultura positiva, cultura positiva de aspirado transtraqueal, biópsia pulmonar ou aspirado brônquico.

Critério 2 (radiológico): Radiografia de tórax com um infiltrado novo ou progressivo, consolidação, cavitação ou derrame pleural com mais um dos seguintes: aparecimento de escarro purulento ou mudança da característica de escarro já existente, hemocultura positiva, cultura positiva de aspirado transtraqueal, biópsia pulmonar ou aspirado brônquico, presença de vírus ou antígeno em secreção respiratória, sorologia positiva para um determinado agente infeccioso, evidência histopatológica de pneumonia.

Foi considerada data de início da PAV aquela em que foi registrado os referidos critérios ou a data de início da antibioticoterapia.

Os dados foram analisados no programa Epi info versão 3.3.2 e SAS versão 8.02. Os fatores de exposição foram avaliados por meio da análise bivariada e regressão logística multivariada. A associação com as variáveis categóricas foi avaliada com o teste Qui-quadrado ou o Exato de Fisher, com as variáveis contínuas empregou-se o teste t de Student para duas amostras independentes, após a verificação dos pressupostos de normalidade e homogeneidade de variâncias, empregou-se o teste de Mann-Whitney apenas para avaliação do tempo de uso da VM devido à heterogeneidade das variâncias. Os resultados foram apresentados em freqüência bruta e percentual, média, desvio-padrão e razão de chances (OR) e respectivo intervalo de confiança (IC). O tempo de internação dos pacientes que desenvolveram PAV e dos que não desenvolveram PAV foi comparado pela curva de Kaplan-Meier e o teste de Wilcoxon. Foi adotado nível de confiança de 95% para os intervalos de confiança e nível significativo de 5% para os testes estatísticos.

 

RESULTADOS

Durante o período de estudo 462 pacientes internados necessitaram do uso de VM. Os pacientes tinham em média 57,2 ± 16,6 anos, eram na maioria do sexo masculino (55%) e permaneceram sob ventilação mecânica em média 3,2 ± 5,6 dias. A maioria dos pacientes (68,1%) era proveniente do centro cirúrgico em pós-operatório imediato, 13,9% oriundos de setores de internação e 18% do departamento de emergência. O escore de gravidade APACHE II médio foi de 18,3 e os pacientes permaneceram internados na UTI por um período de um a 72 dias (mediana de 4 e média 6 ± 5,9 dias) e no hospital por um a 111 dias (mediana de 13 dias e média 16,7 ± 13,1 dias). Do total de 462 pacientes estudados, 18,8% desenvolveram PAV (n = 87).

Os diagnósticos de admissão mais comuns foram pós-operatório de cirurgia cardiovascular (40,3%), cirurgia cardíaca valvular (8,2%) e craniotomia por neoplasia (6,7%), sendo que pós-operatório foi a indicação de ventilação mecânica mais comum, encontrada em 68,1% dos pacientes. O modo ventilatório mais utilizado foi a ventilação volume controlado (VCV) em 80,3% dos pacientes, a troca gasosa no início da VM avaliada pelo índice de oxigenação foi em média 242 ± 148,9 mmHg e a pressão média de vias aéreas no primeiro dia de VM foi 22,8 ± 4,6 cmH2O.

Durante o período de estudo os pacientes receberam um total de 1494 ventiladores-dias com média de duração de VM de 17,17 dias por paciente. A densidade de incidência da PAV relacionada à VM foi 58,2/1000 ventiladores-dias. O dia de início da PAV foi em média 3,8 ± 2,3 (mediana 3º, variando de 1º a 18º dias). Foram realizadas 50 culturas (hemocultura ou cultura de secreção traqueal quantitativa) nestes pacientes, sendo que 35 foram negativas, em cinco (8,6%) delas houve crescimento de Staphylococcus aureus, quatro (6,9%) Acinetobacter spp, quatro (6,9%) Candida spp, três (5,2%) Pseudomonas aeruginosa, três (5,2%) Klebsiella pneumoniae, duas (3,4%) Enterobacter spp, uma (1,7%) Escherichia coli e uma (1,7%) Staphylococcus coagulase-negativo. O antibiótico prévio ao desenvolvimento de PAV mais freqüentemente utilizado foi a cefazolina (55,2% dos pacientes com PAV), recomendado para uso profilático em pacientes em pós-operatório pela CCIH local. Os antibióticos mais freqüentemente utilizados para o tratamento de PAV foram piperacilina-tazobactan (71,3%), vancomicina (40,2%) e amicacina (27,6%).

Não houve diferença significativa de idade ou gravidade de doença avaliada pelo escore APACHE II entre os dois grupos de pacientes (com PAV e sem PAV). A média do uso de intervenções e suporte tecnológico avaliada pelo escore TISS foi maior no grupo com PAV refletindo a maior intensidade de tratamento após o diagnóstico desta doença, assim como foi maior o tempo de ventilação mecânica nos pacientes que desenvolveram PAV (Tabela 1).

 

 

A análise bivariada identificou diferenças significativas para os seguintes fatores para o desenvolvimento da PAV: insuficiência renal aguda e uso de nutrição enteral (Tabela 2). A análise multivariada com os principais fatores de exposição revela a associação significativa do valor do TISS no dia da admissão (p = 0,0274), o uso prévio de antibióticos (p = 0,0218) e o uso de nutrição enteral (p < 0,001) (Tabela 3). A análise após o método stepwise de seleção de variáveis, essas mesmas variáveis mantiveram associação significativa com estimativas de OR = 1,050 (IC 5%: 1,003-1,050) para o valor do TISS no dia da admissão, OR = 5,609 (IC 3,351-9,388) para o uso de nutrição enteral e OR = 0,399 (IC 95%: 0,177-0,902) para uso prévio de antibióticos, este último sugerindo ser fator de proteção (Tabela 4).

 

 

 

 

 

 

O tempo de internação hospitalar dos pacientes que desenvolveram PAV não diferiu significativamente dos que não apresentaram esta complicação (22,7 ± 15,4 versus 15,2 ± 12 dias, p = 0,6246) (Figura 1), mas o tempo de internação na UTI foi menor (10,3 ± 10,7 versus 4,9 ± 3,3 dias, p = 0,0143) (Figura 2). Os tempos medianos de uso da VM (4 versus 1) e as médias do escore médio TISS (24,4 ± 4,6 versus 22,8 ± 4,5) durante a internação também foram estatisticamente diferentes (p < 0,0001 e p = 0,0035, respectivamente).

 

 

 

 

A mortalidade hospitalar (46%) foi significativamente maior no grupo de pacientes que apresentou PAV comparada com a mortalidade (28,8%) no grupo de pacientes sem PAV (p = 0,0021) (Tabela 5).

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo sugerem que, o uso de intervenções e suporte tecnológico que o paciente cirúrgico necessita no dia da admissão na UTI, é um fator de risco para o desenvolvimento de PAV, assim como o uso prévio de antibióticos. Adicionalmente, os resultados confirmam que a PAV aumenta significativamente o tempo de ventilação mecânica e o tempo de internação na UTI.

Neste estudo encontrou-se incidência de PAV em 18,8% em 58,2/1000 ventiladores-dias, resultado semelhante aos dados de incidência relatados na literatura12-15. O diagnóstico de PAV neste estudo foi baseado em critérios clínicos recomendados pelo CDC, sem necessidade de confirmação por culturas. O diagnóstico baseado em resultados de culturas traz a vantagem de ter maior acurácia, porém aumenta a possibilidade de resultados falso-negativos, perdendo os casos com suspeita clínica não confirmada13,16,17. A ocorrência de resultados de culturas falso-positivos pode levar ao uso desnecessário de antibióticos, exercendo pressão para o surgimento de resistência bacteriana, portanto o diagnóstico deve-se basear em critérios clínicos além dos resultados microbiológicos. A ocorrência de resultados falso-negativos pode levar ao retardo do início da antibioticoterapia com aumento de mortalidade. Os casos que mais se beneficiam do diagnóstico microbiológico com cultura quantitativa são aqueles onde existe dúvida diagnóstica. A suspensão de antibióticos em pacientes com culturas negativas pode ser um benefício nos pacientes com critérios clínicos duvidosos, e os resultados positivos ajudam no uso apropriado e racional de antibióticos.

A PAV ocorreu mais freqüentemente antes do 4º dia de ventilação mecânica nestes pacientes, sendo considerada precoce em concordância com achados de literatura18. A PAV precoce tende a ter melhor prognóstico, tendo em vista que os agentes mais comumente responsáveis são comunitários. Na amostra estudada, apesar de precoce, os microorganismos isolados eram hospitalares e apresentavam resistência a antimicrobianos, podendo ser a causa da mortalidade observada.

Cook e col.19 identificaram vários fatores de risco para PAV: queimados (OR = 5,09); politraumatismo (OR = 5); doenças do sistema nervoso central (OR = 3,4); aspiração maciça (OR = 3,25); presença de doença respiratória (OR = 2,79); doença cardíaca (OR = 2,72); VM nas últimas 24 horas (OR = 2,28); sedação (OR = 1,57); uso prévio de antibióticos (OR = 0,37). Carrilho20 identificou, por análise multivariada, rebaixamento do nível e consciência (RR = 2,67); uso de bloqueador H2 (RR = 1,09), presença de traqueostomia (RR = 1,09) e presença de sonda nasogástrica (RR = 1,11). Além destes, também são conhecidos como fatores de risco para PAV, a presença de monitorização de pressão intracraniana, trocas freqüentes de circuitos do ventilador, uso de pressão expiratória final positiva, imunossupressão, mais de uma intubação, ventilação mecânica prolongada (mais de três dias) e procedimentos cirúrgicos de grande porte. No presente estudo a maioria dos pacientes foi submetido a procedimentos cirúrgicos de grande porte e 55% deles utilizaram antibioticoprofilaxia recomendada pelo protocolo local da CCIH. O uso de antibiótico prévio demonstrou ser fator protetor, assim como já demonstrado em estudos prévios4,19, sendo que este efeito protetor desaparece após a 2ª semana. Possivelmente neste estudo foi demonstrado efeito protetor com o uso de antibióticos por ter sido por tempo limitado (48 horas) no pós-operatório. Apesar disso, o seu uso prolongado favorece a seleção de cepas, a colonização e superinfecção, aumentando o risco de pneumonia por Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp multiresistentes21,22.

O escore TISS coletado no 1º dia de admissão na UTI também foi fator de risco para PAV aumentando em 1,05 vez o seu risco. Este escore foi desenvolvido para quantificar as intervenções terapêuticas de procedimentos médicos e de enfermagem utilizados para cada paciente, sendo um sistema que classificou a gravidade do paciente10. Foi baseado na premissa de que, independente do diagnóstico, quanto mais terapia o paciente receber, maior a gravidade da doença e, portanto, maior tempo despendido pela enfermagem para tal atendimento, possibilitando otimizar o gerenciamento e alocação de recursos humanos e materiais. Em um estudo prospectivo de 294 pacientes em unidade de trauma, Rodriguez e col. identificaram cinco fatores de risco para pneumonia, dentre eles o escore de gravidade ISS (injury severity score)23.

O papel da idade e do escore APACHE II como fatores de risco para infecção ainda está em discussão. Enquanto alguns estudos demonstraram que estas variáveis são fatores de risco significativos24, outros autores não encontraram tal associação25,26. Neste estudo a idade e o APACHE II não foram fatores de risco significativos para o desenvolvimento de PAV, embora outro escore de gravidade, TISS, tenha sido associado com aumento do risco.

A sonda nasoenteral (SNE) está presente em quase todos os pacientes submetidos à VM com o objetivo de suporte nutricional, prevenção de distensão abdominal e drenagem de secreção gástrica e enteral. A SNE favorece a colonização da orofaringe, o refluxo gastroesofágico e o risco de aspiração. Carrilho20 identificou SNE como fator de risco para pneumonia (RR = 4), sendo o mesmo identificado como fator independente em análise multivariada (RR = 1,11). O desenvolvimento de pneumonia está associado não somente com a presença da SNE, mas também com o calibre do dispositivo, a infusão de dietas e a posição do paciente no leito27. A nutrição enteral predispõe a PAV devido à elevação do pH, predispondo à colonização gástrica, aumentando o risco de refluxo e aspiração28. Apostolopoulou e col.29 demonstraram que a nutrição enteral foi fator de risco independente para PAV, assim como a posição supina.

A pneumonia nosocomial representou aproximadamente 50% de todos os tipos de infecção hospitalar adquirida na UTI e apresentou alta mortalidade, sendo considerada a principal causa infecciosa de morte em pacientes internados em UTI aumentando sua taxa de mortalidade15,30. Em estudo de caso-controle com 135 pacientes Bercault e col.31 demonstraram que a PAV foi fator de risco independente para morte em pacientes ventilados, tendo observado também prolongamento do tempo de internação. Neste estudo a mortalidade dos pacientes com PAV foi significativamente maior que a dos pacientes sem pneumonia, e os pacientes com pneumonia também tiveram o seu tempo de internação no hospital aumentado.

Encontrou-se mortalidade de 46% nos pacientes com diagnóstico de PAV que foi semelhante às taxas de mortalidade de 40% a 60% encontradas em estudos recentes15,31,32. Pode-se concluir que a PAV leva a um número inevitável de óbitos, porém tem-se que considerar alguns outros fatores. A maior parte dos estudos que avaliaram a incidência, os fatores de risco e a mortalidade em PAV, incluindo este, não descreveram se o diagnóstico foi procurado de forma ativa e diariamente com exames laboratoriais e radiológicos. O aumento de mortalidade pela PAV em alguns pacientes pode ser atribuído ao retardo no diagnóstico e início tardio da terapêutica apropriada. Ainda dentro deste raciocínio, o início imediato da terapêutica foi feito de modo empírico, na maior parte dos serviços, e então o tratamento foi ajustado após 2 a 3 dias pelo resultado das culturas. Se o tratamento inicial for inadequado, este intervalo de tempo sob terapêutica inadequada pode piorar a evolução do paciente. Este estudo não focou o papel da terapêutica na mortalidade dos pacientes e não se pôde examinar com rigor o impacto da antibioticoterapia inicial na taxa de mortalidade.

Outras limitações a serem consideradas neste estudo são o fato de se tratar de centro único e em uma UTI cirúrgica. Os estudos multicêntricos têm mais poder para inferir dados sobre incidência e mortalidade, e os fatores de risco encontrados neste estudo devem ser extrapolados com cautela para unidades de características diferentes, pois é fato conhecido que UTI clínicas têm maior incidência de infecções hospitalares do que unidades cirúrgicas e portanto os seus fatores de risco podem diferir2.

 

CONCLUSÃO

A PAV é importante causa de aumento de morbidade e mortalidade em pacientes graves internados em UTI. A nutrição enteral e o TISS na admissão foram fatores de risco e uso prévio de antibiótico fator de proteção para o desenvolvimento de PAV. Estudos para determinar incidência e fatores de risco são úteis para guiar a implantação de medidas para melhorar a acurácia diagnóstica e implementar medidas de prevenção.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho
Rua Espírito Santo, 523
86010-450 Londrina, PR
Fone: (43) 3373-1617
E:mail: carrilho@sercomtel.com.br

Apresentado em 20 de dezembro de 2005
Aceito para publicação em 17 de fevereiro de 2006

 

 

* Recebido do Hospital Irmandade Santa Casa de Londrina, Londrina, PR