Influência do aumento do tempo inspiratório na ventilação pulmonar de pacientes submetidos à ventilação mecânica na modalidade pressão controlada

Influence of the breathing time increase in the pulmonary ventilation of patients submitted to mechanical ventilation in controlled pressure mode

ARTIGO ORIGINAL

Influência do aumento do tempo inspiratório na ventilação pulmonar de pacientes submetidos à ventilação mecânica na modalidade pressão controlada^*

Influence of the breathing time increase in the pulmonary ventilation of patients submitted to mechanical ventilation in controlled pressure mode

Datiene Aparecida Diniz Rodrigues Bernal^I; Baldomero Antonio Kato da Silva^II; Daniel Martins Pereira^III

^IFisioterapeuta Graduada pela Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal - UNIDERP

^IIFisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória. Mestrando pelo Programa Multi-Institucional de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – UnB/UFMS/UFG. Professor do Curso de Fisioterapia da UNIDERP

^IIIFisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória. Mestrando pela Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento da UFMS. Professor do Curso de Fisioterapia da UNIDERP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O suporte ventilatório mecânico é uma das principais modalidades de apoio usadas em terapia intensiva. Na modalidade de pressão pré-determinada a pressão máxima é regulada, mas o volume corrente (V_T) é uma função complexa da pressão aplicada e da sua velocidade em alcançar a pressão-alvo, do tempo inspiratório disponível e da resistência à respiração. O objetivo deste trabalho foi avaliar a influência do incremento do tempo inspiratório na ventilação pulmonar.

MÉTODO: O estudo foi realizado na UTI Adulto do Hospital Regional de

Mato Grosso do Sul em Campo Grande/MS. Foram incluídos pacientes adultos, de ambos os sexos, com idade entre 16 e 84 anos, submetidos à ventilação mecânica no modo pressão controlada ou assistido-controlada. Foi ajustado o tempo inspiratório em 1 seg, incrementando em 0,2 seg até o valor limite de 1,6 seg. Foram avaliados o volume-corrente (V_T) e o volume-minuto (V_E) de 13 pacientes nos tempos inspiratórios de 1,0s; 1,2s; 1,4s e 1,6s.

RESULTADOS: Nas médias dos V_T e V_E observou-se um aumento crescente após o incremento do tempo inspiratório. Não foram encontrados na literatura consultada, dados que correlacionassem o tempo inspiratório com alterações no volume-corrente.

CONCLUSÕES: O incremento do tempo inspiratório na ventilação por controle de pressão pode ter influência na determinação do volume-corrente ofertado ao paciente.

Unitermos: Ventilação Mecânica, Ventilação Pulmonar, Volume Corrente.

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The mechanical ventilator support is one of the main used modalities of support in intensive therapy. In the modality of predetermined pressure, the maximum pressure is regulated, but the current volume (V_T) is a complex function of the applied pressure and its speed to reach the pressure-target, of the available breathing time and the resistance to the breath. This paper has as objective to evaluate the influences of the increment of the breathing time in the pulmonary ventilation.

METHODS: The study was carried through in the Adult ICU of the Regional Hospital of Mato Grosso do Sul, located in Campo Grande. They had been enclosed individuals adult, both genders, between 16 and 84 years, submitted to the mechanical ventilation in controlled pressure mode or in controlled-watched mode. The breathing time was adjusted in 1 sec, developing in 0.2 sec until the boundary-value of 1.6 sec. The tidal volume (V_T) and the volume minute (V_E) had been evaluated of 13 patients in the breathing times of 1s; 1.2s; 1.4s and 1.6s.

RESULTS: In the mean of V_T and V_E an increasing increase was observed after-increment of the breathing time. We did not find in consulted literature, data which correlated the breathing time with alterations in the current volume.

CONCLUSIONS: The increment of the breathing time in the ventilation for pressure control can have influence in the determination of the current volume offered to the patient.

Key words: Mechanical ventilation, Pulmonary Ventilation, Tidal Volume.

INTRODUÇÃO

A monitorização de pacientes sob suporte ventilatório é um fator de primordial importância. A partir da integração de dados colhidos dos testes funcionais com a observação clínica contínua, pode-se agir de forma harmônica, prevenindo complicações letais e aumentando as probabilidades de sucesso no tratamento desses pacientes¹.

O suporte ventilatório mecânico é uma das principais modalidades de apoio usadas em terapia intensiva. Sendo um elemento essencial na reanimação cardiopulmonar, ele pode salvar vidas durante uma variedade de doenças agudas e crônicas, quando a atividade ventilatória estiver deprimida, ou quando o paciente não apresentar condições neuromusculares para ventilar. Além disso, o pulmão é geralmente um dos principais órgãos envolvidos na falência de múltiplos sistemas. Assim, fornecer ventilação adequada constitui um desafio e influencia o prognóstico do pacientes².

Os ventiladores modernos, de alta capacidade, oferecem modalidades ventilatórias de pressão pré-determinada ou com definição da pressão como opções para assistência ventilatória integral ou parcial. Quando a ventilação é iniciada, essas modalidades aplicam e mantém uma quantidade definida de pressão na abertura da via aérea, até que se obtenha um padrão específico de ciclagem ao tempo do suporte pressórico (controle de pressão ou fluxo). A pressão máxima é regulada, mas o volume-corrente é uma função complexa da pressão aplicada e da sua velocidade em alcançar a pressão-alvo, do tempo inspiratório disponível e da resistência à respiração (complacência, resistências inspiratória e expiratória e auto PEEP)².

O advento de equipamentos cada vez mais modernos permite ventilar mecanicamente pacientes com doenças mais graves e, conseqüentemente, com maiores possibilidades de êxito³.

São de consenso geral que as ventilações mecânicas controladas, independentes do uso da PEEP, promovem profundas alterações no sistema cardiovascular. Estas alterações são provocadas sobretudo pelo aumento da pressão nas vias aéreas, que é transmitida ao espaço interpleural, com conseqüente aumento da pressão intratorácica⁴.

Atualmente aceita-se plenamente que o uso de ventilação mecânica controlada por pressão melhora a pressão arterial de oxigênio (PaO₂) com menor fração inspirada de oxigênio (FiO₂)³.

Em alguns pacientes a ventilação artificial é uma tarefa por vezes muito difícil, devido a graves distúrbios na relação V/Q. Pode haver uma distribuição desigual do volume-corrente, caso a resistência e/ou a complacência variem muito entre diferentes unidades respiratória. Algumas vias aéreas estão superventiladas e seus alvéolos hiper-distendidos, enquanto outras unidades encontram-se hipoventiladas em relação à sua perfusão. Unidades com grande resistência de suas vias de condução demoram mais a serem preenchidas com determinada porção do volume-corrente¹.

Em pacientes com diminuição da complacência pulmonar a hiperdistensão alveolar pode causar e perpetuar lesões pulmonares⁵.

Essa hiperdistensão tem como principal contribuinte o uso de altas pressões e/ou volumes ocorrendo ao final da inspiração, podendo causar lesão em alvéolos saudáveis em função da distribuição desigual das doenças pulmonares. Baseados em fatores clínicos e experimentais, recomenda-se que para evitar lesões pulmonares induzidas pelo ventilador, o pico de pressão e a pressão de platô devem ser mantidos, respectivamente em valores menores que 40 a 35 cmH₂O ^6,7.

A ventilação por controle de pressão apesar de sua principal desvantagem (volume-corrente variável) tem sido utilizada com grande êxito nos casos mais graves de SARA⁶.

Em pacientes com insuficiência respiratória aguda secundária a SARA onde uma das principais características clínicas é o decréscimo da complacência do sistema respiratório, o uso de volumes correntes tradicionais (10 a 15 mL/kg) resulta em pressão freqüentemente elevada nas vias aéreas, tendo como reflexo a hiperdistensão nas regiões menos afetadas do pulmão. A ventilação com limitação das pressões nas vias aéreas podem reduzir as lesões pulmonares associadas ao ventilador⁹.

É de grande importância o suporte ventilatório mecânico na terapia intensiva, pois fornece o tratamento ventilatório adequado e influencia no prognóstico do paciente, bem como os benefícios dos modos ventilatórios controlados à pressão são bem conhecidos e discutidos na literatura consultada. Entretanto, observa-se escassez de estudos correlacionando a influência de alterações no tempo inspiratório sobre o volume corrente ofertado aos pacientes.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a influência do incremento do tempo inspiratório na ventilação pulmonar.

MÉTODO

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, foi realizado um estudo na Unidade de Terapia Intensiva Geral Adulto do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul em Campo Grande/MS.

Foram incluídos no estudo pacientes adultos de ambos os sexos, com idades entre 16 e 84 anos e submetidos à ventilação mecânica, por via tubo orotraqueal ou traqueostomia, ventilados no modo pressão controlada ou assistida-controlada.

Foram considerados aptos à inclusão, os pacientes cuja indicação ao suporte ventilatório não incluíam doenças obstrutivas de vias aéreas (agudas ou crônicas) ou doenças restritivas prévias. Foram excluídos os pacientes que apresentaram quadro de instabilidade clínica, agitação psicomotora ou alto risco de óbito.

Os responsáveis pelos pacientes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido sobre o protocolo proposto, em conformidade à Declaração de Helsinque.

Para coleta de dados foi utilizado um ventilômetro de Wright da Ferraris acoplado ao ramo expiratório do circuito do ventilador mecânico. Para cada paciente foi mantida a pressão de insuflação, a freqüência respiratória, a pressão positiva término expiratória e a fração inspirada de oxigênio administrados previamente. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal em aproximadamente 30º de elevação do tronco, foi realizado ajuste do tempo inspiratório em 1 seg, incrementando em 0,2 seg, até o valor limite de 1,6 seg.

Cada ajuste do tempo inspiratório foi mantido por um minuto antes da coleta de dados, como forma de permitir adaptação do sistema ventilatório ao parâmetro regulado. A seguir foi realizada a medição do volume-corrente e volume-minuto expirados através do destravamento do ventilômetro, previamente instalado no circuito.

O valor do volume-minuto foi obtido através do registro de todo volume expirado no intervalo de um minuto.

Foi considerado para registro, o volume-corrente médio obtido do quociente entre volume-minuto e a freqüência respiratória.

Este procedimento de coleta foi aplicado a cada ajuste de tempo inspiratório e os dados coletados foram registrados em ficha pré-elaborada para posterior análise.

Os valores coletados foram tratados estatisticamente pelo teste de Friedman, observando nível significativo de p < 0,05.

RESULTADOS

Foram avaliados o volume-corrente (V_T) e o volume-minuto (V_E) de 13 pacientes nos tempos inspiratórios de 1; 1,2; 1,4 e 1,6 seg. Na média dos V_T observou-se um aumento crescente pós-incremento do tempo inspiratório. Encontrou-se aumento significativo (p < 0,05) na comparação dos V_T médios nos tempo inspiratórios entre 1 e 1,6 seg e de 1,2 e 1,6 seg (Figura 1).

Três pacientes apresentaram V_T no tempo inspiratório de 1 seg maior que no tempo de 1,2 seg, contrariando o observado na média. Um paciente apresentou o V_T (524 mL) no tempo inspiratório de 1,2 seg maior que no tempo de 1,4 seg (481,5 mL). Dois pacientes apresentaram V_T no tempo de 1,4 seg maior que no tempo inspiratório de 1,6 seg (Tabela 1).

Em relação ao volume-minuto (V_E), as médias também apresentaram valor crescente no decorrer do incremento do tempo inspiratório, sendo a diferença significativa (p < 0,05) do tempo inspiratório de 1 seg para o de 1,6 seg (Figura 2).

Três pacientes apresentaram V_E maior no tempo inspiratório de 1 seg que no tempo de 1,2 seg. Quatro pacientes apresentaram V_E no tempo inspiratório de 1,2 seg maior que no tempo inspiratório de 1,4 seg. Dois pacientes apresentaram os V_E maiores no tempo inspiratório de 1,4 seg que no tempo de 1,6 seg, como pode ser observado na tabela 2.

DISCUSSÃO

Emmerich e col.⁶ relataram que o uso da ventilação por controle de pressão constitui a melhor opção de suporte ventilatório, em termos de otimização da distribuição intrapulmonar do volume-corrente, e apesar de ser amplamente utilizado na prática clínica, não foram encontrados na literatura, dados que correlacionassem o tempo inspiratório com alterações no volume-corrente.

Pode-se observar aumento significativo de volume-corrente no incremento do tempo inspiratório de 1 e 1,2 a 1,6 seg. Laghi e col.⁹ relataram que a importância na manutenção do tempo inspiratório adequado pode garantir o volume de expiração, a freqüência respiratória e a manutenção da abertura de grande parte das unidades alveolares.

Outra vantagem atribuída ao modo ventilatório por controle de pressão é a garantia de respeito aos picos de pressão inspiratórios, característica ausente quando se ventila o paciente por controle de volume. Richard e col.⁷ recomendaram a chamada estratégia de proteção pulmonar, ou seja, manter os alvéolos abertos sem hiperdistendê-los.

Sabe-se que a ventilação mecânica promove profundas alterações no sistema cardiovascular, secundárias à transmissão intratorácica das pressões geradas nas vias aéreas⁴. Neste estudo pode-se observar que indiferente do tempo inspiratório, um volume-corrente adequado foi gerado, respeitando-se simultaneamente os limites pressóricos intrapulmonares. Emmerich e col.⁶ relataram que a propriedade da ventilação a pressão controlada de garantir uma curva quadrada de pressão durante um tempo determinado, pode representar uma real vantagem na prevenção de lesões induzidas pelo ventilador no caso de lesões pulmonares mais graves.

Um fato negativo observado neste estudo foi que, para uma freqüência respiratória de 12 irpm, um aumento no tempo inspiratório de 1 para 1,6 seg, implica em alteração da relação I:E de 1:4 para 1:2,1. O mesmo comportamento pode ser visto quando se trabalhou com freqüência respiratória de 16 irpm, para a qual um incremento análogo causaria uma alteração na relação I:E de 1:2,7 para 1:1,3. Yanos e col.¹⁰ relataram que o uso de uma relação I:E muito próxima poderia potencializar o risco de algumas importantes complicações, como a diminuição no volume de gás expirado e aumento do risco de barotraumas.

Pinheiro e Carvalho¹¹ recomendaram o uso de um volume-minuto em torno de 6 litros. durante o nosso estudo foi observada ocorrência de volumes-minuto significativamente maiores que os valores de referência em vários pacientes, independentemente do tempo inspiratório regulado, sugerindo que nos pacientes avaliados a condução da ventilação mecânica era feita com valores superestimados.

CONCLUSÃO

Através da análise dos dados obtidos neste estudo pode-se concluir que o incremento do tempo inspiratório na ventilação por controle de pressão pode ter influência na determinação do volume-corrente ofertado ao paciente.

Os métodos de monitorização dos valores de volume-corrente ofertado e o controle gasométrico da geração de volume-minuto adequado, constituem ainda instrumentos essenciais na condução da terapia ventilatória mecânica.

Apresentado em 02 de março de 2006

Aceito para publicação em 13 de abril de 2006

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Recebido da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal (UNIDERP), Campo Grande, MS

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Recebido
  02 Mar 2006
• Aceito
  13 Abr 2006