Sedação em medicina intensiva: uso de remifentanil na prática clínica

Sedation in intensive care unit: the use of remifentanil in clinical practice

ARTIGO DE REVISÃO

Sedação em medicina intensiva: uso de remifentanil na prática clínica^*

Sedation in intensive care unit: the use of remifentanil in clinical practice

Patrícia Helena da Rocha Leal^I; Hélio Penna Guimarães^{II, III}; Ricardo Ivo^I

^IMédica Assistente da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP-EPM

^IIMédico Assistente da UTI da Disciplina de Clínica Médica da UNIFESP-EPM

^IIIMédico da Divisão de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os pacientes em terapia intensiva freqüentemente necessitam receber sedação e analgesia para diversos procedimentos como parte fundamental do tratamento. A Medicina intensiva tem como desafio escolher o melhor fármaco analgésico para o paciente, produzindo poucos efeitos colaterais. O objetivo deste estudo foi descrever os principais fundamentos para o uso do remifentanil na prática clínica das UTI.

CONTEÚDO: O remifentanil é um opióide de curta duração, relativamente novo e ainda pouco utilizado em Medicina intensiva. Com o surgimento de novos fármacos anestésicos outros esquemas terapêuticos têm sido considerados. Vários estudos já demonstraram benefícios e segurança do remifentanil em relação ao seu uso em Medicina Intensiva, mas ainda se faz necessário maior número de estudos, particularmente em relação aos pacientes sépticos.

CONCLUSÕES: Por se tratar de um fármaco relativamente novo, ele ainda não faz parte da rotina de fármacos mais utilizados para sedação em Medicina Intensiva, apesar de evidências sólidas que suportam a segurança e a eficácia de seu uso em UTI.

Unitermos: analgesia, Medicina Intensiva, opióides, remifentanil, sedação.

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Critically ill patients frequently need to use sedative and analgesic drugs, as part of their treatment or during several procedures. It is a challenge for all intensive care providers to determine the best drug to be used for each patient, with less collateral effects. The objective of this study is to describe the background to give the use of remifentanil in intensive care clinical practice.

CONTENTS: Remifentanil is a short acting opioid agonist little used in intensive care medicine. Several studies have been published, showing that remifentanil is a safe drug to be used for the sedation and analgesia for intensive care patients, still needing more information regardless to septic shock patients.

CONCLUSIONS: Because remifentanil is a relatively new drug, it is not yet part of the routine drugs used for intensive care providers, although solid evidences of its safety and efficiency for critically ill patients.

Key words: analgesia, intensive care Medicine, opioid, remifentanil, sedation

INTRODUÇÃO

A analgesia e a sedação são indispensáveis aos pacientes criticamente enfermos no auxílio ao controle da ansiedade, promoção de amnésia, adaptação à ventilação mecânica e conforto durante procedimentos invasivos comuns nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI)¹.

Neste contexto, o uso de opióides em Medicina Intensiva já é prática clínica bem estabelecida; atualmente diversos estudos têm sido realizados na tentativa de encontrar a melhor associação entre os fármacos sedativos e analgésicos para estes pacientes, com mínimos efeitos sobre o sistema cardiovascular, desenvolvimento de tolerância ou efeitos cumulativos. Com o surgimento de novos fármacos anestésicos outros esquemas terapêuticos têm sido considerados. O objetivo deste estudo foi descrever os principais fundamentos para o seu uso na prática clínica das UTI.

FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA

O remifentanil é um agonista opióide mu seletivo, com potência analgésica semelhante ao fentanil² e 20 a 30 vezes mais potente que o alfentanil, mas com estrutura molecular bastante particular (ligação éster) tornando-o susceptível à hidrólise por esterases plasmáticas e teciduais (Figura 1).

Seu principal metabólito (remifentanil ácido) é 800 a 2000 vezes menos potente que o composto original, possuindo quase nenhuma atividade sedativa ou analgésica e é excretado pelos rins^3,4.

O remifentanil tem tempo de equilíbrio sangue-cérebro entre 1 e 1,5 minuto, e meia-vida contexto sensitiva (tempo necessário para concentração no local de ação diminuir 50%) é também bastante curta, cerca de 3 a 5 minutos (Figura 2), e não depende do tempo ou da velocidade de infusão⁵.

O remifentanil atravessa a barreira placentária rapidamente e é metabolizado pelo feto. A preparação atual contém glicina e por isto não deve ser administrada por via peridural.

Esta via de metabolismo confere ao remifentanil características interessantes²:

• Curto tempo de ação;

• Titulação rápida e precisa devido ao rápido início e término de ação;

• Sem efeitos cumulativos;

• Recuperação rápida após suspensão da infusão.

USO DO REMIFENTANIL EM MEDICINA INTENSIVA

As características peculiares do remifentanil tornam seu uso bastante interessante em unidades de terapia intensiva, principalmente nos pacientes com insuficiências renal e hepática. Para insuficiência renal não há necessidade de ajuste da dose⁶ e não houve diferença clínica ou diferença estatística significativa quando se comparou a sua farmacodinâmica e a farmacocinética e seu principal metabólito em pacientes com função renal normal e com baixa depuração de creatinina^9,10. Os pacientes com insuficiência hepática podem apresentar maior sensibilidade aos opióides e necessitarem de doses menores, mas a sua taxa de metabolização não é alterada^8.

EFEITOS SOBRE SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Em relação aos pacientes com lesões neurológicas agudas, alguns estudos demonstraram que o remifentanil é bastante seguro para sedação, permitindo despertar precoce e previsível, possibilitando freqüente avaliação neurológica, procedimento comum para estas condições; neste grupo de pacientes, este fármaco foi bem tolerado e apresentou os efeitos hemodinâmicos similares quando comparado ao grupo de pacientes que recebeu sedação apenas com hipnóticos¹¹.

EFEITOS SOBRE SISTEMA CARDIOVASCULAR

Uma das relevantes preocupações do intensivista durante a escolha do melhor esquema de analgesia e sedação devem ser os potenciais efeitos dos fármacos em questão sobre o sistema cardiovascular. Avaliando este importante princípio, Lehmann e col., em estudo prospectivo, demonstraram que o remifentanil em associação ao propofol, se mostrou seguro sob o ponto de vista cardiovascular, em pacientes submetidos a implante de cardioversores-desfibriladores¹² (Figura 3).

Muellejans e col., em estudo comparando o remifentanil e o fentanil para sedação baseada em analgesia de pacientes em UTI, demonstraram que não houve diferença estatística significativa entre os dois grupos, quando avaliadas as variáveis pressão arterial e a freqüência cardíaca¹³ (Tabela 1). No entanto, Karabinis e col., em estudo comparando o remifentanil à sedação baseada em hipnóticos observaram maior incidência de bradicardia no grupo do remifentanil, porém esta diferença não foi estatisticamente significativa¹¹.

Estudos utilizando remifentanil, especificamente em pacientes com sepse grave ou choque séptico, diagnósticos freqüente em Medicina intensiva, ainda não foram realizados.

EFEITOS SOBRE SISTEMA RESPIRATÓRIO

O remifentanil pode deprimir o sistema respiratório como todos os opióides, com a vantagem da rápida recuperação. Esta depressão pode ser ainda mais acentuada se houver associação com o propofol^17.

Em relação ao tempo de ventilação mecânica e o período de desmame, estudos utilizando remifentanil (associado ou não ao midazolam) e comparando-o com esquemas tradicionais de sedação (opióide e hipnótico) demonstraram que o uso do remifentanil diminui o tempo de ventilação mecânica e de desmame ventilatório, mostrando tendência a menor tempo de internação na UTI^4,14.

Para pacientes cirúrgicos submetidos a grandes cirurgias abdominais e cardíacas sob anestesia baseada em remifentanil, houve menor tempo de ventilação mecânica, menor taxa de admissão na UTI e menor tempo de internação^15,16.

DESVANTAGENS DO REMIFENTANIL

O remifentanil é fármaco de custo mais elevado que os opióides usualmente utilizados em Medicina intensiva, a despeito de alguns estudos terem demonstrado que pacientes tratados com o remifentanil têm menor necessidade de associação a outros fármacos sedativos e, mesmo quando esta associação se faz necessária, as dose utilizadas do segundo agente sedativo são menores¹⁸.

Também a curta duração de ação deste fármaco cria a necessidade de analgesia complementar com outros de maior duração assim que a infusão é suspensa. Portanto, ainda há situações em Medicina Intensiva em que a utilização de agentes de maior duração ainda é mais vantajosa.

CONCLUSÃO

A experiência do intensivista e os demais profissionais de Medicina Intensiva é fator importante para o adequado manuseio dos fármacos e de seus efeitos sobre os pacientes criticamente enfermos. Por se tratar de um fármaco relativamente novo, o remifentanil ainda não faz parte da rotina de fármacos mais utilizados para sedação em Medicina Intensiva, apesar de evidências sólidas que suportam a segurança e eficácia de seu uso em UTI.

Apresentado em 18 de janeiro de 2006

Aceito para publicação em 14 de março de 2006

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Recebido da Universidade Federal do Estado de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, (UNIFESP – EPM), São Paulo, SP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Aceito
  14 Mar 2006
• Recebido
  18 Jan 2006