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Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507XOn-line version ISSN 1982-4335

Rev. bras. ter. intensiva vol.18 no.3 São Paulo July/Sept. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2006000300005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Transfusão de sangue em terapia intensiva: um estudo epidemiológico observacional*

 

Blood transfusion in intensive care: an epidemiological observational study

 

 

José Rodolfo RoccoI; Márcio SoaresII; Rodolfo Andrade EspinozaIII

IMédico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ, Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da FMUFRJ, Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ, Título de Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira e pela Federação Pan Americana e Ibérica de Medicina e Cuidados Intensivos, Titular-Colaborador do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
IIMédico do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital I do Instituto Nacional de Câncer (INCA), Mestre e Doutor em Clínica Médica pela UFRJ, Título de Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira
IIIMédico da Rotina do Centro de Tratamento Intensivo Cirúrgico do Hospital Copa D'Or. Ex-Residente de Terapia Intensiva do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A transfusão de concentrado de hemácias (CHA) é muito freqüente no centro de tratamento intensivo (CTI), mas as conseqüências da anemia nos pacientes gravemente enfermos ainda são obscuras. Os objetivos desse estudo foram avaliar a freqüência, as indicações, os limiares transfusionais e o prognóstico dos pacientes criticamente enfermos que receberam CHA.
MÉTODO: Estudo prospectivo de coorte realizado no CTI médico-cirúrgico de um Hospital Universitário durante 16 meses. Foram coletados dados demográficos, clínicos e os relacionados a transfusão de CHA. Regressão logística binária foi utilizada após as análises univariadas.
RESULTADOS: Dos 698 pacientes internados, 244 (35%) foram transfundidos com CHA. Os pacientes clínicos e em pós-operatório de urgência foram mais transfundidos. Os limiares transfusionais foram: hematócrito = 22,8% ± 4,5% e hemoglobina = 7,9 ± 1,4 g/dL. Os pacientes transfundidos receberam em média 4,4 ± 3,7 CHA e apresentaram maior letalidade no CTI (39,8% versus 13,2%; p < 0,0001) e no hospital (48,8% versus 20,3%; p < 0,0001). A letalidade correlacionou-se com o número de CHA transfundidos (R2 = 0,91). Na análise multivariada, os fatores relacionados com a necessidade de transfusão foram cirrose hepática, ventilação mecânica (VM), tipo e duração da internação no CTI, hematócrito e escore SAPS II. Os fatores independentes relacionados à letalidade hospitalar foram: VM, número de transfusões de CHA > 5 unidades e escore SAPS II.
CONCLUSÕES: A transfusão de CHA é freqüente no CTI, particularmente nos pacientes internados por problemas clínicos e após cirurgias de emergência, com internação prolongada, em VM e com cirrose hepática. O limiar transfusional observado foi mais baixo que aquele assinalado pela literatura. A transfusão de CHA foi associada com maior letalidade.

Unitermos: Concentrado de Hemácias, Prognóstico, Terapia Intensiva, Transfusão de sangue


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Packed red blood cell (PRBC) transfusion is frequent in intensive care unit (ICU). However, the consequences of anemia in ICU patients are poorly understood. Our aim was to evaluate the prevalence, indications, pre-transfusion hematocrit and hemoglobin levels, and outcomes of ICU patients transfused with PRBC.
METHODS: Prospective cohort study conducted at a medical-surgical ICU of a teaching hospital during a 16-month period. Patients' demographic, clinical, laboratory and transfusion-related data were collected. Logistic regression was used after univariate analyses.
RESULTS: A total of 698 patients were evaluated and 244 (35%) received PRBC, mainly within the first four days of ICU (82.4%). Transfusion was more frequent in medical and emergency surgical patients. The mean pre-transfusion hematocrit and hemoglobin were 22.8% ± 4.5% and 7.9 ± 1.4 g/dL, respectively. Transfused patients received 4.4 ± 3.7 PRBC during ICU stay and 2.2 ± 1 PRBC at each transfusion. The ICU (39.8% versus 13.2%; p < 0.0001) and hospital (48.8% versus 20.3%; p < 0.0001) mortality rates were higher in transfused patients. Mortality increased as the number of transfused PRBC increased (R2 = 0.91). In logistic regression, predictive factors for PRBC transfusion were hepatic cirrhosis, mechanical ventilation (MV), type and duration of ICU admission, and hematocrit. The independent factors associated to hospital mortality were MV, transfusions of more than five PRBC and SAPS II score.
CONCLUSIONS: PRBC transfusions are frequent in ICU patients, especially in those with medical and emergency surgical complications, longer ICU stay, and hepatic cirrhosis and in need of MV. Pre-transfusion hemoglobin levels were lower than those previously reported. In our study, PRBC transfusion was associated with increased mortality.

Key Words: Blood transfusion, Intensive Care, Prognosis, Red blood cell transfusion


 

 

INTRODUÇÃO

A anemia é freqüente em pacientes críticos e as transfusões de concentrado de hemácias (CHA) são comumente utilizadas para o seu tratamento nos Centros de Tratamento Intensivo (CTI)1. Alguns estudos referem que após três dias de internação no CTI até 95% dos pacientes estarão anêmicos2,3. Por outro lado, 85% dos pacientes internados por mais de uma semana no CTI serão transfundidos em média com 2-3 unidades de CHA por semana, chegando até a 9,5 unidades de CHA durante a internação3. A causa da anemia nos pacientes internados no CTI é multifatorial, e pode-se citar as flebotomias freqüentes, a baixa produção de hemácias, as perdas sanguíneas, a hemólise, a diminuição da produção de eritropoietina e os distúrbios do metabolismo do ferro4,5. Em estudos anteriores à década de 1980, o binômio hemoglobina/hematócrito de 10 g/dL/30% era considerado um "limiar transfusional"2,6,7. Esses valores eram tidos como exigência no período pré-operatório. Entretanto, principalmente a partir da última década, os benefícios e malefícios da terapia transfusional vêm sendo reavaliados8-11.

O objetivo deste estudo foi avaliar a freqüência, as indicações, os limiares transfusionais e o prognóstico de pacientes criticamente enfermos que receberam CHA durante a internação no CTI.

 

MÉTODO

No período de abril de 2001 a julho de 2002, foi realizado um estudo prospectivo de coorte no CTI do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. O CTI conta com 12 leitos e as características do CTI já foram descritas12. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sendo dispensada a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido.

Através de um formulário próprio, foram coletados dados epidemiológicos, presença de doenças crônicas e agudas, a causa da admissão no CTI, sinais vitais e exames de laboratório (hemograma, bioquímica, gasometria arterial) das primeiras 24 horas da admissão no CTI. Também foram coletados os escores prognósticos APACHE II (Acute Phisiologic and Chronic Health Evaluation)13 e SAPS II (Simplified Acute Physiologic Score)14 e os escores para disfunção de múltiplos órgãos e sistemas SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)15 e MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)16 calculados nas primeiras 24 horas de internação no CTI. Durante toda a internação no CTI, foram anotados a data, o número de unidades e justificativa para a transfusão de CHA. Também foram anotadas as evoluções no CTI e no hospital.

As variáveis categóricas foram comparadas pelos testes do Qui-quadrado (com correção de Yates quando indicado) ou Exato de Fisher e as variáveis contínuas foram avaliados pelo teste U de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram apresentadas como percentuais e as variáveis contínuas como média ± DP ou de mediana (intervalo interquartil 25%-75%). O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado nas correlações lineares. A regressão logística binária foi utilizada para avaliar a contribuição independente das co-variáveis na probabilidade de ser transfundido durante a internação no CTI. Para isso, as variáveis com um valor de p < 0,25 na avaliação univariada e aquelas consideradas clinicamente relevantes entraram na análise multivariada. Antes da realização da análise multivariada, foram estudadas as possíveis interações entre as variáveis. Quando existiu interação, selecionou-se aquela com maior significância estatística. Na avaliação da discriminação, foi calculada área sob a curva Receiver Operating Characteristic (ROC)17. A calibração foi avaliada pelo teste do goodness-of-fit (GOF) de Hosmer-Lemeshow18. Nessas análises foram utilizados os programas Sigma Stat 3.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e SPSS versão 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Um valor de p < 0,05 foi considerado como nível para estatística significativa.

 

RESULTADOS

Durante os 16 meses do estudo foram internados 698 pacientes, sendo 55% do sexo masculino. Duzentos e quarenta e quatro (35%) pacientes foram transfundidos durante a internação, principalmente nos primeiros quatro dias (82,4%). As principais justificativas para a transfusão de CHA foram anemia (cerca de 2/3 dos pacientes) e hemorragias. As causas estão apresentadas na tabela 1. Os limiares transfusionais médios foram: hematócrito = 22,8% ± 4,5% e hemoglobina = 7,9 ± 1,4 g/dL. Em média, os pacientes receberam 4,4 ± 3,7 CHA, sendo que foram 2,2 ± 1 CHA por pedido. No total, foram realizadas 513 transfusões sendo transfundidas 1056 unidades de CHA. Geralmente, os pacientes receberam dois CHA por transfusão.

 

 

Nas tabelas 2 e 3, são comparadas as características demográficas, diagnósticas e clínico-laboratoriais dos pacientes transfundidos e daqueles que não receberam transfusão de CHA através da estatística univariada. Trinta e quatro pacientes eram portadores de cardiopatia isquêmica. Este subgrupo de pacientes foi menos transfundido que os não portadores de cardiopatia isquêmica (transfundidos = 5/34 – (14,7%) versus não transfundidos = 239/659 (36,3%); p = 0,01), mas os limiares transfusionais médios observados foram mais elevados: hematócrito 24,8% ± 1,7% e hemoglobina = 8,6 ± 0,7 g/dL.

A regressão logística selecionou cinco variáveis relacionadas à maior probabilidade de transfusão no CTI: a necessidade de VM no primeiro dia de CTI, o diagnóstico de cirrose hepática, o número de dias de internação no CTI, tipo de internação, o valor mais baixo do hematócrito também nas primeiras 24 horas de CTI e o valor do escore SAPS II (Tabela 4). O modelo apresentou boa calibração pelo goodness-of-fit de Hosmer-Lemeshow e boa discriminação, avaliada pela área abaixo da curva ROC.

Os pacientes transfundidos apresentaram maior letalidade no CTI (transfundidos = 97/244–39,8% versus não transfundidos = 60/454–13,2%; p < 0,0001) e hospitalar (transfundidos = 119/244–48,8% versus não transfundidos = 92/454–20,3%; p < 0,0001). Quanto maior foi o número de CHA transfundidos, maior foi a letalidade hospitalar (Figura 1). Na figura 2 estão apresentadas as curvas de sobrevida em 30 dias dos pacientes transfundidos e não transfundidos. Na análise mutivariada, três variáveis foram relacionadas ao óbito hospitalar: necessidade de VM no primeiro dia de internação no CTI, o número de CHA transfundidos e valor do escore SAPS II (Tabela 5). Para este modelo, a calibração e a discriminação também foram adequadas. A idade não foi associada de modo independente com maiores probabilidades de transfusão com CHA ou de óbito hospitalar.

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O presente estudo é um dos poucos estudos nacionais sistematizados sobre transfusão em uma unidade de terapia intensiva clinico-cirúrgica. É importante assinalar que ele foi realizado após a publicação do estudo TRICC8, que estabeleceu novos parâmetros sobre limiares transfusionais. A comparação com outros trabalhos selecionados na literatura recente demonstra várias similaridades em relação ao tempo de internação, gravidade mensurada pelos escores APACHE II e SOFA, número de transfusões por paciente, número de pacientes transfundidos e letalidade (Tabela 6). Porém, foram observadas algumas diferenças. Os limiares transfusionais médios desses estudos variaram de 8,4 a 8,6 g/dL de hemoglobina. Em nosso estudo o limiar transfusional médio foi mais baixo (7,9 g/dL de hemoglobina). No estudo ABC9, a principal causa para transfusão de CHA foi o sangramento ativo (55,5%); no estudo TRICC8 foi a hemorragia com 35%; no estudo do Reino Unido (UK)11 também foi a hemorragia, mas em 72,2% dos pacientes; já no estudo CRIT10 foi a hemoglobina baixa em 90% dos pacientes. Neste estudo a principal causa para transfusão foi a anemia, ou seja, um valor baixo do hematócrito ou da hemoglobina.

O motivo pelo qual se transfunde CHA deveria ser direcionado pela fisiologia do transporte de oxigênio (DO2). Sabe-se que o DO2 é dependente da saturação arterial de oxigênio (SaO2), débito cardíaco (DC) e da concentração de hemoglobina (Hb).

A diminuição do transporte de oxigênio abaixo de níveis críticos necessários para o metabolismo oxidativo pode resultar em metabolismo anaeróbico tecidual19. Devido ao fato de que as necessidades teciduais podem estar aumentadas durante a doença aguda, é intuitiva a idéia de que a manutenção do DO2 resultaria em melhor prognóstico. Inclusive, há alguns anos, o objetivo terapêutico para pacientes gravemente enfermos era a manutenção de níveis supranormais de DO2 20. Entretanto, estudos subseqüentes não conseguiram demonstrar melhora significativa na DO2 ou consumo de oxigênio de pacientes sépticos transfundidos com um CHA21. Porém, nesse estudo, o tempo médio de armazenamento do CHA transfundido foi de 12,8 ± 8,1 dias. Sabe-se que quando as hemácias são armazenadas nos banco de sangue por intervalos acima de 15 dias, a capacidade da hemoglobina para transportar oxigênio e sua deformabilidade para atravessar os capilares é essencialmente perdida22. Após duas semanas de armazenamento existe redução das concentrações de 2,3-difosfoglicerato, reduzindo o transporte de oxigênio em cerca de 50%23. Assim, apenas os efeitos adversos da transfusão sanguínea seriam mantidos. Portanto, em pacientes gravemente enfermos deve-se evitar a transfusão de CHA com mais de 12 dias de armazenamento23,24. Em nosso hospital, devido à carência de doadores, raramente são transfundidos CHA com mais de uma semana de estocagem.

Em concordância com nossos dados, uma subanálise (post-hoc) do estudo CRIT com pacientes internados com trauma, a maioria (87,1%) foram transfundidos nos primeiros quatro dias de internação, (25). Já von Ahsen e col.26 em um estudo de 99 pacientes clínicos observaram que metade das transfusões ocorreu nos primeiros cinco dias. No estudo CRIT10 cerca de 51% das transfusões foram realizadas nos primeiros três dias de internação no CTI e 65,8% dos pacientes foram transfundidos nos primeiros seis dias.

No estudo ABC9, foi observado maior incidência de transfusão de CHA (41%) nos pacientes submetidos a cirurgias eletivas e contrariamente aos nossos achados, os pacientes clínicos transfundiram menos. Por outro lado, em concordância com nossos dados, os pacientes admitidos após cirurgia de urgência receberam mais transfusões.

No estudo CRIT10 também foi observado maior número de dias de internação no CTI e hospitalar nos pacientes transfundidos, e mais, quanto maior o número de transfusões, maior a permanência. Também se observou maior tempo de internação nos pacientes transfundidos. Por outro lado, quanto maior o tempo de internação no CTI maior a probabilidade de ser transfundido.

Em concordância com estes dados, outros estudos também observaram maior letalidade nos pacientes transfundidos8,9,11,27 e naqueles que receberam maior número de transfusões de CHA9,10. Entretanto, contrariamente ao estudo ABC9, não se observou aumento do número de transfusões com a idade. Tal fato também foi constatado no estudo CRIT10.

O motivo pelo qual os pacientes transfundidos apresentam pior prognóstico permanece controverso. Muito provavelmente os pacientes mais graves são mais transfundidos, conforme demonstram os escores de gravidade APACHE II, SAPS II e os escores de disfunção múltipla orgânica MODS e SOFA. Alguns estudos sugerem que a exposição a antígenos leucocitários pode desencadear alterações da resposta imune acarretando maior risco de infecção e óbito28,29 e lesão pulmonar aguda induzida pela transfusão (TRALI)30. A TRALI, secundária a ativação de leucócitos, é uma das principais causas de óbito relacionadas à transfusão. Sua forma leve muitas vezes não é reconhecida pelo intensivista, fazendo com que sua verdadeira incidência seja desconhecida. Shorr e col.31 observaram que os pacientes transfundidos apresentaram maior incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica. Por sua vez, Braga e col.32 observaram maior incidência de infecção de pacientes submetidos a cirurgia gastrintestinal por neoplasia. Existem evidências da redução da freqüência de eventos clínicos adversos com a leucorredução do CHA33. Porém, ainda não existem estudos que comparem CHA leucodepletados com mais e com menos de 15 dias de estocagem.

Também permanece controverso se pacientes portadores de cardiopatia isquêmica deveriam ser mais transfundidos34. Embora estudos de laboratório tenham sugerido que concentração elevada de hemoglobina seja necessária para manter uma oferta adequada de oxigênio na circulação coronariana, a própria transfusão pode causar efeitos adversos35. Em estudo retrospectivo de 1958 pacientes que não foram transfundidos por razões religiosas36, foi observado maior risco de óbito nos pacientes portadores de doença cardiovascular. Entretanto, em um estudo no qual foram comparados dois limiares transfusionais (8 e 9 g/dL de hemoglobina) não foram observados efeitos adversos no prognóstico de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização coronariana37. Uma subanálise (post-hoc) dos pacientes cardiopatas do estudo TRICC não mostrou efeitos deletérios no grupo restritivo38. Assim, como não existem estudos prospectivos aleatórios em pacientes cardiopatas (especialmente os portadores de isquemia miocárdica), aconselham-se condutas mais conservadoras, situando-se o limiar transfusional em cerca de 9-10 g/dL39. Porém, é necessário cautela, pois a transfusão de CHA pode induzir edema pulmonar agudo em pacientes com doenças valvulares, ou disfunção sistólica ou diastólica de ventrículo esquerdo. Este estudo contou com poucos pacientes isquêmicos que foram menos transfundidos. Entretanto, constatou-se limiares transfusionais médios mais elevados nesses pacientes.

Os pacientes em VM receberam mais transfusão (Tabela 2). Através da regressão logística foi observado que os pacientes em prótese ventilatória apresentaram maior probabilidade de serem transfundidos (Tabela 4) e maior risco de letalidade hospitalar (Tabela 5). Provavelmente a VM entrou como um indicador da gravidade do paciente, pois foi observado que aqueles mais graves receberam CHA mais freqüentemente. Porém, a correção da diminuição do transporte de oxigênio utilizando transfusão de CHA não alterou o prognóstico de pacientes ventilados mecanicamente em uma subanálise (post-hoc) do estudo TRICC40. Ou seja, os pacientes que receberam uma estratégia liberal em relação à transfusão de CHA não apresentaram tempo de VM, número de dias livre do ventilador, tempo até o desmame, número de disfunções de órgãos e tempo de internação no CTI ou hospitalar diferentes. Pelo contrário, foi observada uma tendência a menor mortalidade naqueles submetidos a uma estratégia restritiva. A subanálise retrospectiva do estudo CRIT41 revelou que os pacientes em VM receberam mais transfusão de CHA apresentaram maior letalidade e permaneceram mais tempo internados no CTI e no hospital. Concluem que a razão pela qual os pacientes em VM foram mais transfundidos deverá ser investigada.

Também foi observado que os pacientes portadores de cirrose hepática apresentaram maior probabilidade de serem transfundidos. Isso decorre da incidência elevada de hemorragia digestiva (conseqüência da hipertensão portal), seja por varizes esofagianas, seja por lesão aguda da mucosa gastrintestinal.

Em concordância com estes dados, outros estudos também demonstraram maior valor dos escores prognósticos e para disfunção de múltiplos órgãos e sistemas9-11 em pacientes transfundidos.

Os médicos que trabalham na terapia intensiva muitas vezes utilizam um valor limite arbitrário para transfundir os pacientes anêmicos hemodinamicamente estáveis. Ao invés de se aconselhar um determinado nível, devería-se orientar a transfusão por necessidades fisiológicas definidas individualmente.

Por outro lado, podem-se diminuir as transfusões de CHA utilizando-se técnicas de cirurgia sem sangue, preparo pré-operatório (uso de eritropoietina e doação autóloga), uso de técnicas cirúrgicas e anestésicas, de máquinas para reaproveitar o sangue, (cell saver) hemodiluição peri-operatória, diminuição do desperdício da coleta de sangue com uso de tubos pediátricos e reaproveitamento de sangue retirado do cateter de pressão arterial média. Existem ainda as alternativas ao uso de hemoderivados, citando-se os carreadores artificiais do oxigênio42.

 

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Trata-se de um estudo em um único hospital público na Cidade do Rio de Janeiro em um período de tempo determinado. A interpretação dos resultados deste estudo observacional, deve ser limitada à identificação e a descrição das variáveis de interesse. A estatística multivariada (regressão logística) mensura a associação entre as variáveis e o desfecho e não necessariamente associações causais. Além disso, o tratamento de pacientes gravemente enfermos é complexo e muitas das variáveis relacionadas não foram coletadas. Adicionalmente, não houve qualquer influência sobre os médicos do CTI em relação às suas práticas transfusionais. Sabe-se também que novas condutas e protocolos podem influenciar a prática transfusional, por exemplo o algoritmo da reanimação hídrica precoce de pacientes com choque séptico, que sugere seja mantido um valor de hematócrito acima de 30%43. Sendo assim, é necessária cautela na extrapolação dos dados aqui apresentados para outros hospitais públicos ou privados no país.

 

CONCLUSÃO

Mais de um terço dos pacientes admitidos no CTI foram transfundidos, sendo geralmente administrados dois concentrados de hemácias por vez. A principal justificativa para transfusão foi a anemia, seguida da hemorragia. Os pacientes internados por problemas clínicos e aqueles admitidos em pós-operatório de urgência foram mais transfundidos. O limiar transfusional observado foi mais baixo que nos grandes estudos publicados na literatura. Os pacientes em ventilação mecânica e os portadores de cirrose hepática foram mais transfundidos. Os pacientes mais transfundidos ficaram mais tempo internados no CTI e no hospital. Além disso, os pacientes transfundidos apresentaram valores dos escores APACHE II, SAPS II, SOFA e MODS mais elevados. A quantidade de CHA transfundidos correlacionou-se com a mortalidade hospitalar.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. José Rodolfo Rocco
Rua Desenhista Luiz Guimarães, 70 Bloco 1/602
Barra da Tijuca
22793-261 Rio de Janeiro, RJ
Fone (21) 2431-7301 Fax. (21) 3325-4579
E-mail: jrrocco@globo.com

Apresentado em 11 de julho de 2006
Aceito para publicação em 28 de agosto de 2006

 

 

* Recebido do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ

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