Embolia gasosa

Gas embolism

ARTIGO DE REVISÃO

Embolia gasosa^*

Gas embolism

Rafael Fagionato Locali^I; Eugênio Vieira Machado Almeida^II

^IAcadêmico do Curso de Medicina UNIFESP - EPM

^IIEngenheiro Químico; Membro do Departamento de Engenharia Clínica da AMIB; Membro Fundador da Associação Brasileira de Engenharia Clínica (ABEClin)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A embolia gasosa é uma lesão iatrogênica que possui alta morbimortalidade. É uma complicação decorrente de procedimentos clínico-cirúrgicos, sendo necessário o conhecimento dessa entidade pelos profissionais de saúde. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão dessa entidade, abrangendo seus aspectos fisiopatológicos, diagnósticos e terapêuticos.

CONTEÚDO: Este artigo revisa conceitualmente a embolia gasosa, separando-a em arterial e venosa. Relata as principais características fisiopatológicas, diagnósticas e terapêuticas das embolias arterial e venosa. Além disso, aborda-se a embolia paradoxal, evento advindo da conversão de embolia venosa em arterial.

CONCLUSÕES: A embolia gasosa é uma complicação relevante e presente em muitas especialidades médicas. Uma compreensão acerca da sua fisiopatologia e dos métodos diagnósticos e terapêuticos é essencial para garantir maior segurança aos pacientes.

Unitermos: Embolia, embolia aérea, embolia paradoxal

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Gas embolism is an iatrogenic injury that has high morbidity and mortality. It's a complication of clinical-surgical procedures, and it's necessary that the health professionals know this entity. The aim of this study was to realize a review of the gas embolism, considering its pathophysiology, diagnosis and therapeutics aspects.

CONTENTS: This article revises conceptually the gas embolism, dividing it in arterial and venous. Relate the mains physiopathology, diagnosis and therapeutics characteristics of the arterial and venous embolism. In addition, it's also approach the paradoxical embolism, event that occurs by conversion of a venous embolism to an arterial embolism.

CONCLUSIONS: Gas embolism is an important complication, and it's present in many medical specialties. Knowledge about its physiopathology, and its diagnosis and therapeutic methods is essential to guarantee higher safety to the patients.

Key Words: air embolism, Embolism, paradoxical embolism

INTRODUÇÃO

Conceitua-se embolismo gasoso como o gás dentro das estruturas vasculares¹. Esta entidade foi inicialmente descrita por Morgagni, em 1769, conforme citação de Fries e col.², e o primeiro relato clínico ocorreu em 1821, realizado por Magendie³. Desde então é objeto de interesse para médicos e pesquisadores devido à considerável morbimortalidade que acarreta^1,4-6.

A embolia gasosa está associada a procedimentos cirúrgicos que envolvam circulação extracorpórea e craniotomia, exames diagnósticos, infusoterapia e trauma pulmonar por ventilação mecânica^1,5,7-11. Assim, o evento embólico é uma lesão iatrogênica que está presente em praticamente todos os procedimentos médicos.

Portanto, é necessário que os profissionais de saúde saibam prevenir, diagnosticar e tratar o embolismo gasoso¹. O objetivo deste artigo foi realizar uma revisão detalhada dessa entidade, abrangendo seus aspectos fisiopatológicos, diagnósticos e terapêuticos.

MÉTODOS DE REVISÃO

A literatura disponibilizada pelas bases de dados da MedLine, Lilacs e Web of Science foi revisada. Formulou-se uma estratégia de busca de alta sensibilidade a partir de descritores e sinônimos de embolismo gasoso e sua fisiopatologia, diagnóstico e tratamento (Quadro 1). Não houve limitação de idioma, data de publicação e periódico para a recuperação dos estudos. As referências dos artigos selecionados foram verificadas e os estudos relevantes foram coletados.

EMBOLIA GASOSA

A embolia gasosa pode apresentar-se nos condutos arteriais, situação em que o gás obstrui o fluxo sanguíneo em nível arteriolar, culminando em evento isquêmico, ou venosos, onde o gás obstrui a circulação pulmonar¹. A primeira apresentação é potencialmente fatal quando ocorre no miocárdio e cérebro, tecidos sensíveis à hipóxia^1,12-15. Por outro lado, a segunda apresentação subdivide-se em massivo, com obstrução do tronco pulmonar e taxa de infusão de gás elevada, e pulmonar, com obstrução da microcirculação do pulmão e taxa de infusão baixa⁶.

FISIOPATOLOGIA

Embolia Gasosa Arterial

A embolização distal de artérias que nutrem a musculatura esquelética ou vísceras com rica rede vascular é bem tolerada, quando comparados à embolização coronária ou cerebral^1,14,15. Dessa forma, pode-se descrever a fisiopatologia do evento arterial em coronário e cerebral.

Embolia Gasosa Arterial Coronária

A isquemia miocárdica temporária, períodos curtos de crise hipertensiva (> 5 minutos) e fibrilação ventricular foram observados por Durant e col.¹⁵. Em experimento com cães, van Blankenstein e col, estudaram o embolismo coronário por injeção de ar, evidenciando depressão cardíaca, com mortalidade de 28% para uma dose de 0,02 mL.kg¹⁶. Êmbolos com volume de 2 µL não desencadearam alterações hemodinâmicas, mas alterações significativas foram observadas na contração sistólica, sugerindo isquemia silenciosa.

Embolia Gasosa Arterial Cerebral

As repercussões do evento embólico cerebral é proporcional ao diâmetro do êmbolo. Para diâmetros inferiores a 250 µm existe lesão do endotélio vascular e ruptura da barreira hemato-encefálica, com absorção do gás pelo tecido. A isquemia tecidual é temporária com lesão cerebral mínima¹⁷.

Por outro lado, êmbolos de diâmetro maior possuem mecanismos diferentes. A oclusão é temporária, com subseqüente normalização do fluxo, porém este evento também é temporário. A explicação para isso é a lenta absorção dos êmbolos de maior diâmetro, com tempo suficiente para ocorrer lesão isquêmica primária e por reperfusão, edema cerebral difuso, elevando a pressão intracraniana^12,18,19. Isso desencadeia hipoperfusão e reação inflamatória cerebral¹².

Embolia Gasosa Venosa

A gravidade da embolia venosa é dependente do volume e da taxa de infusão de gás e do decúbito do paciente durante o evento^6,14,20,21. Porém, o estado geral do paciente é determinante para a taxa de mortalidade, assim como a apresentação do evento embólico.

Embolia Gasosa Venosa Pulmonar

A obstrução microvascular do pulmão eleva a pressão venosa central, com conseqüente redução do retorno venoso e o débito cardíaco^20,22,23. Subseqüentemente, ocorre diminuição da saturação de oxigênio e aumento da pressão parcial de dióxido de carbono. Taquidisritmias, bloqueios atrioventriculares e os sinais de sobrecarga do ventrículo direito são vistas no eletrocardiograma⁶.

O contato entre o sangue e o ar propicia a formação de êmbolos particulados por agregação plaquetária e leucocitária, e desencadeia inflamação pulmonar^4,8,21,22,25. Esta inflamação provoca edema pulmonar e aumenta a permeabilidade alvéolo-capilar, com subseqüente prejuízo da função pulmonar^4,12,24-26.

Embolia Gasosa Venosa Massiva

A obstrução do tronco pulmonar provoca uma sobrecarga aguda do ventrículo direito e conseqüentemente a insuficiência cardíaca aguda⁶. É uma situação crítica para pacientes com distúrbio cardiovascular prévio.

Observa-se a elevação da pressão venosa central, da pressão da artéria pulmonar e sinais de choque²⁰. Entretanto, é o desempenho do ventrículo direito em superar a obstrução imposta pelo êmbolo que determina o grau dos sinais e sintomas clínicos⁶.

DIAGNÓSTICO

Embolia Gasosa Arterial

Os sinais e sintomas clínicos e sua relação temporal com procedimentos que estão associados ao evento embólico é o critério mais relevante para o diagnóstico (Quadro 2)¹⁰.

A tomografia computadorizada pode diferenciar o episódio embólico cerebral de um infarto ou sangramento intracraniano, porém com sensibilidade e especificidade baixas²⁷. O exame de ressonância magnética pode evidenciar a concentração de água no tecido lesado, mas é passível de falhas se os sintomas são brandos¹³.

Êmbolos nos vasos da retina podem ser observados, mas sua ausência não exclui o diagnóstico¹³. Outro achado não específico, mas descrito em casos de embolia gasosa arterial, é a hemoconcentração com aumento do hematócrito²⁸.

Embolia Gasosa Venosa

Os sinais e sintomas são inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico²⁹. Caso as complicações respiratórias manifestem-se primariamente, deve-se realizar o diagnóstico diferencial de tromboembolismo, pneumotórax, broncoespasmo agudo e edema agudo de pulmão⁵.

Entretanto, no estudo de Kashuk e col., 42% dos casos de embolismo venoso apresentaram manifestações do sistema nervoso central³⁰. Estas manifestações foram decorrentes da hipóxia, hipotensão e embolismo paradoxal.

Por outro lado, o diagnóstico de embolia venosa pode ser realizado pelo ecocardiograma transesofágico, doppler precordial, cateterização da artéria pulmonar, medição do end-tidal de dióxido de carbono e saturação do oxigênio (Quadro 3)^31-35.

TRATAMENTO

Embolia Gasosa Arterial

O tratamento inicial para a embolia é interromper a intervenção que gerou e evento. O alvo primário nos cuidados ao paciente é a proteção e a manutenção das funções vitais, com o posicionamento supino desses pacientes.

A hipertensão e a hipotensão são prejudiciais para o tratamento dessa entidade. A primeira porque facilita o aumento da pressão intracraniana; e a segunda porque intensifica o gradiente de pressão entre a artéria e a fonte de gás. Portanto, é necessário manter a normotensão¹.

Entre as opções de tratamento para o embolismo gasoso arterial que são atualmente utilizadas estão a terapia com oxigênio hiperbárico, terapia de infusão e o uso de anticoagulantes e barbitúricos (Quadro 4).

Embolia Gasosa Venosa

A prevenção dessa entidade é o tratamento mais efetivo²². Por outro lado, depois de instalado, o tratamento baseia-se na imediata identificação e contensão da fonte de infusão de gás.

O posicionamento do paciente em decúbito lateral esquerdo ou posição de Trendelenburg, a fim de desobstruir a via de saída do ventrículo direito, a massagem cardíaca externa e a extração direta dos êmbolos, via cateter venoso central, são procedimentos efetivos para o seu tratamento. Além disso, a administração de oxigênio a 100% e a terapia com oxigênio hiperbárico são outros métodos terapêuticos que podem ser empregados^5,6,22,36-38 (Quadro 4).

Embolia Paradoxal

O embolismo paradoxal é a conversão de um evento embólico venoso para um evento arterial⁴². Isso advém da sobrecarga de êmbolos gasosos na microcirculação pulmonar ou por uma comunicação interatrial ou interventricular^6,43-45. Nessas situações, a ventilação mecânica, a manobra de Valsalva e a tosse podem favorecer o embolismo paradoxal^46,47.

Recém-nascidos e lactentes, normalmente, possuem o forâmen oval pérvio por algumas semanas, o que aumenta o risco de embolia paradoxal nesse grupo. Além disso, estima-se que aproximadamente 25% da população possuam o forâmen oval pérvio⁴⁸.

CONCLUSÃO

A embolia gasosa, de fato, é uma complicação relevante de uma série de procedimentos clínico-cirúrgicos. Esta revisão apresentou os principais pontos dessa entidade, diferenciando-a em arterial e venosa. Considerando que o evento embólico gasoso é menos diagnosticado do que realmente ocorre, é necessário que os profissionais de saúde detenham os conhecimentos essenciais para sua efetiva identificação e tratamento.

Apresentado em 25 de maio de 2006

Aceito para publicação em 05 de setembro de 2006

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Recebido do Biosensor Indústria e Comércio Ltda, Americana, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Abr 2008
• Data do Fascículo
  Set 2006

Histórico

• Aceito
  05 Set 2006
• Recebido
  25 Maio 2006