Pneumonia por varicela associada com síndrome da angústia respiratória aguda: relato de dois casos

Varicella pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome: two cases report

RELATO DE CASO

Pneumonia por varicela associada com síndrome da angústia respiratória aguda. Relato de dois casos^*

Varicella pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome. Two cases report

Marcelo Moreno^I; Ricardo Castelão^II; Susana Orrico Peres^II; Suzana Margareth Lobo^III

^IResidente em Medicina Intensiva na FAMERP

^IIProfessora Adjunta da Disciplina de Clinica Médica da FAMERP. Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo

^IIIProfessora Adjunta da Disciplina de Clinica Médica da FAMERP. Coordenadora do Serviço de Terapia Intensiva e da Residência Medica em Medicina Intensiva. Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A varicela é uma doença exantemática causada pela infecção primária do vírus varicela zoster (VVZ). A pneumonia pelo VVZ complicada com a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é rara e associa-se a altas taxas de morbimortalidade. O objetivo deste estudo foi apresentar dois casos de pneumonia por varicela que evoluíram com SARA e outras disfunções orgânicas.

RELATO DOS CASOS: Paciente de 15 anos, imunocomprometido com a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) e uma paciente do sexo feminino imunocompetente, foram admitidos na UTI com quadro clínico de varicela, SARA, trombocitopenia e acidose graves. Além disso, disfunção cardiovascular e falência renal ocorreram no primeiro e segundo casos, respectivamente. Foram tratados com aciclovir além de ventilação mecânica protetora.

CONCLUSÕES: Os dois casos de pneumonia por varicela, que apresentaram SARA e disfunções de múltiplos órgãos, obtiveram boa evolução clínica.

Unitermos: Disfunções de Múltiplos Órgãos, pneumonia, varicela, SARA, SIDA

SUMMARY

BACKGROUNG AND OBJECTIVES: Varicella is an exantematic disease caused by varicella-zoster virus. Varicella pneumonia complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS) is very rare in adults and is associated with high morbimortality. We report two cases of ARDS secondary to varicella-zoster virus pneumonia.

CASES REPORT: We report two cases of ARDS and multiple organ dysfunction syndrome (MODS) secondary to varicella-zoster virus pneumonia. A 15-year-old man with human immunodeficiency virus (HIV) infection and a 29-year-old immunocompetent female were admitted in the ICU with primary varicella infection and pneumonia. Both cases progressed towards ARDS, severe thrombocytopenia and acidosis. In addition cardiovascular and renal failure occurred in the first and second patients, respectively. Treatment consisted of immediate administration of intravenous acyclovir and a lung-protective ventilation strategy.

CONCLUSIONS: Both cases of varicella-zoster pneumonia, complicated with ARDS and MODS, had a favourable outcome.

Key words: ARDS, Multiple Organ Dysfunction Syndrome, pneumonia, varicella, HIV

INTRODUÇÃO

A varicela é uma doença exantemática máculo-pápulo-vesicular, causada pela infecção primária do vírus varicela zoster (VVZ). Geralmente causa epidemias no inverno e na primavera, com maior incidência dos 5 aos 9 anos de idade^1,2. A transmissão do VVZ ocorre principalmente por meio de gotículas de secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. O período de incubação é de 10 a 25 dias e o período de transmissão ocorre entre 48 horas antes e 4 dias após o aparecimento do exantema¹.

Normalmente apresenta curso benigno e autolimitado em crianças³, porém a fatalidade é de 10 a 30 vezes maior em adultos¹, os quais apresentam alta freqüência de complicações, particularmente respiratórias e neurológicas, sendo pneumonia a mais comum².A ocorrência de pneumonia complica o curso da varicela em 5% a 50% dos casos adultos^2,4 e a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ocorre em cerca de 20% dos casos de pneumonia por varicela⁵.

O objetivo deste estudo foi apresentar dois casos de pneumonia por varicela que evoluíram com SARA e outras disfunções orgânicas.

RELATO DOS CASOS

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 15 anos, deu entrada no Pronto Atendimento (PA) em outubro de 2006 com história de varicela havia duas semanas. Apresentava tosse seca, febre, mialgia há 7 dias, sendo diagnosticado pneumonia e tratado com amoxicilina/clavulanato. Horas após a admissão hospitalar, apresentou piora da dispnéia, evoluindo para insuficiência respiratória aguda. Com antecedente de imunocomprometimento pela síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), relatou que a mãe faleceu por causa desconhecida havia 13 anos. Na admissão na sala de emergência apresentava-se taquidispnéico (FR = 28/min), taquicárdico (FC = 128 bpm), pressão arterial (PA): 116 x 70 mmHg, Saturação de O₂ (SatO₂) = 88%, escala de coma de Glasgow = 15 e ausculta pulmonar com crepitações difusas e sibilos. Foi iniciado tratamento terapêutico com aciclovir (8 mg/kg/dose), por via venosa a cada 6 horas, ceftriaxona (2 g/dia), por via venosa, claritromicina (500 mg), por via oral a cada 12 horas, associados à corticoterapia com hidrocortisona (200 mg/dia), por via venosa. Devido à piora clínica foi encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) antes das primeiras 12 horas de admissão hospitalar.

Na UTI apresentava-se cianótico 2+/4+, febril (38º C), PA: 130 x 55 mmHg, taquicárdico (FC= 147 bpm), Glasgow 15, sem sinais meníngeos, com lesões pleomórficas crostosas disseminadas, principalmente no tronco, hemodinamicamente estável, sem uso de fármacos vasoativos. Ausculta cardíaca normal e ao exame do aparelho respiratório, encontrava-se taquidispnéico (FR = 45/min), com esforço respiratório e uso da musculatura acessória, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular (MV) diminuído nas bases, com estertores crepitantes nos 2/3 inferiores bilateralmente, SatO₂ = 71% com máscara de O₂ (10 L/min).

Foram realizadas sedação, intubação traqueal e iniciada ventilação mecânica com pressão controlada, fração inspirada de oxigênio (FiO₂): 60%, PEEP: 13 cmH₂O, FR: 16 irpm e pressão inspiratória para manter volume-corrente (VC) de aproximadamente 6 mL/Kg. O paciente evoluiu com hipotensão arterial não responsiva à reanimação volêmica, sendo introduzido fármaco vasoativo (noradrenalina) e monitorizado com cateter de artéria pulmonar (CAP) e pressão arterial invasiva.

Os exames laboratoriais de admissão encontram-se na tabela 1.

A radiografia de tórax com infiltrado intersticial difuso, em ambos pulmões, cúpulas diafragmáticas livres e a área cardíaca dentro dos limites da normalidade (Figura 1).

Os valores das variáveis obtidas com o CAP foram: índice cardíaco (IC) = 4,17 L/min.m², pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP): 14 mmHg, índice de resistência vascular sistêmica (IRVS) = 1341 Ds/cm⁵/m², índice de resistência vascular pulmonar (IRVP) = 383 Ds/cm⁵/m², oferta de oxigênio (DO₂) = 793 mL/min/m², consumo de oxigênio (VO₂) = 215 mL/min.m², taxa de extração de oxigênio = 27% e lactato sérico = 1,6 mEql/L

Evoluiu com melhora progressiva das disfunções orgânicas (hematológica e cardiovascular) até o 4º dia de internação, com declínio progressivo dos níveis séricos de proteína C-reativa e da contagem de leucócitos, ausência de febre após 48 horas do início do uso de antimicrobianos e aumento da relação PaO₂/FiO_2, sendo extubado após 5 dias de ventilação mecânica. Transferido para a enfermaria após 9 dias na UTI. Recebeu alta hospitalar após 2 dias na enfermaria.

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 29 anos, deu entrada na sala de emergência em outubro de 2006 com lesões cutâneas vésico-bolhosas disseminadas e história de febre, mialgia e adinamia havia 5 dias. Há um dia iniciou com tosse seca e dispnéia, com piora da falta de ar nas últimas 6 horas. Antecedentes pessoais: gastrite há 5 meses, com melhora após tratamento clínico. Antecedentes familiares: filho com diagnóstico e acompanhamento de varicela há aproximadamente 10 dias. Na admissão na sala de emergência apresentava taquicardia (FC = 140 bpm), PA: 110 x 70 mmHg, taquidispnéia (FR = 52/min), cianose (++/4+), SatO₂ = 70%, esforço respiratório com uso da musculatura acessória, ausculta pulmonar com crepitações difusas e com agitação psicomotora. A paciente foi submetida à intubação orotraqueal, com dificuldade técnica, associada à presença de vômitos e broncoaspiração. Foi iniciado tratamento terapêutico com aciclovir (10 mg/kg/dose) a cada 8 horas, ceftriaxona (2 g/dia), metilprednisolona (1 mg/kg) a cada 8 horas, todos por via venosa e encaminhada para UTI.

Os exames laboratoriais de admissão encontram-se na tabela 2.

A radiografia de tórax apresentava infiltrado intersticial pulmonar predominantemente em bases, bilateral (Figura 2).

Após a admissão na UTI, a paciente apresentava-se taquicárdica (FC = 130 bpm), desidratada, com palidez cutâneo-mucosa +/4+, Glasgow estimado: 15, sem sinais meníngeos, com lesões cutâneo-mucosas pleomórficas (vesículas e crostas disseminadas na face, tronco e membros), débito urinário > 0,5 mL/kg/h, com tubo traqueal, em ventilação mecânica (modo: volume controlado, FiO₂: 100%, VC: 6 mL/kg, PEEP: 10 cmH₂O, FR: 16 irpm, fluxo: 60 L/min), com SatO₂: 96%, apresentando crepitações difusas na ausculta pulmonar e roncos esparsos.

Após a implantação de acesso venoso central e reanimação volêmica guiada por pressão venosa central (PVC), saturação venosa central de O₂ (SvcO₂) e lactato, a paciente evoluiu com melhora da perfusão tecidual evidenciada pela melhora da SvcO₂ de 69% para 76% e lactato de 7,6 mEq/L para 1,2 mEq/L em 24 horas. Apresentou também diminuição dos valores de creatinina (2,1 mg/dL para 0,8 mg/dL).

O modo ventilatório foi modificado para pressão controlada, PEEP: 15 cmH₂O, pressão Inspiratória para manter o volume-corrente próximo de 6 mL/kg e foi realizado recrutamento alveolar. Após recrutamento alveolar foi mantida ventilação mecânica protetora (VC = 6 mL/kg e pressão de platô < 30 cmH₂O).

Evoluiu com reversão das disfunções orgânicas (hematológica e metabólica) após o 4º dia de internação, diminuição progressiva dos níveis de PCR, o qual se normalizou após o 6º dia, normalização da relação PaO₂/FiO₂, sendo extubada após 14 dias de ventilação mecânica. Recebeu alta da UTI após 18 dias de internação, com todas as disfunções orgânicas revertidas e com tetraparesia discreta a moderada.

DISCUSSÃO

A pneumonia por varicela é a complicação mais comum de infecção primária em adultos⁶.Os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia em adultos com varicela primária incluem tabagismo, gravidez e estado imunológico comprometido^7-10. Algum tipo de imunodepressão está presente em 12% a 33% dos casos de pneumonia por varicela^9,10, associando-se a elevada morbimortalidade. A mortalidade é estimada em 10% a 30% em indivíduos imunocompetentes e aumenta para 50% em pacientes imunodeprimidos⁸.

Dentre os pacientes com pneumonia por varicela que necessitaram de cuidados em UTI, a incidência de SARA variou de 16% a 37%^7,11,12.

Foram apresentados dois casos de pneumonia por varicela que cursaram com SARA e disfunções orgânicas múltiplas, internados no ano de 2006 em UTI com 44 leitos de um hospital terciário.

No primeiro caso, o paciente tinha 15 anos e era imunocomprometido pela SIDA. No segundo caso, a doença ocorreu em uma paciente de 29 anos, imunocompetente, que teve sua evolução complicada por broncopneumonia aspirativa. Ambos foram tratados com antibioticoterapia de amplo espectro além do aciclovir e corticosteróides, pois no primeiro caso suspeitou-se inicialmente de pneumonia comunitária atípica, e no segundo havia pneumonia aspirativa associada.

Os dois pacientes apresentaram disfunções orgânicas múltiplas, sendo que as disfunções respiratória, hematológica e metabólica ocorreram nos dois casos¹³.O primeiro caso apresentou ainda disfunção cardiovascular e o segundo caso disfunção renal. Todas foram revertidas até a alta da UTI.

Plaquetopenia e elevação de transaminases, alterações laboratoriais comuns em casos de varicela complicada, ocorreram nos dois casos^6-7,9,14-18.

Os dois pacientes relatados apresentaram radiografia de tórax com infiltrado intersticial bilateral, compatíveis com o padrão radiográfico comumente encontrado em casos de pneumonia por varicela: infiltrado pulmonar intersticial ou nodular predominantemente em bases^19-20.

A pneumonia por varicela complicada com a SARA é complicação grave e relativamente rara. O tratamento com aciclovir e corticosteróides determina melhores resultados quando iniciado precocemente^18-22. Outras complicações descritas da varicela incluem coagulação intravascular disseminada (CIVD), hepatite, encefalite e miocardite^18,23-25.

Evidências recentes sugerem que a vacinação para varicela é efetiva na prevenção ou na modificação da gravidade da infecção por varicela se utilizada em menos de 3 dias e possivelmente até 5 dias após a exposição ao vírus¹⁹.

A provável recomendação para o uso da imunoglobulina intravenosa seria para pacientes imunossuprimidos e gestantes que tiveram contato com uma fonte confirmada de varicela e deve ser utilizada com um tempo menor de 96 horas após a exposição para sua efetivade máxima¹⁹.

Diante do exposto, os dois casos de pneumonia por varicela, que apresentaram SARA e disfunções de múltiplos órgãos, obtiveram boa resposta ao tratamento farmacológico e à ventilação mecânica protetora.

Apresentado em 25 de novembro de 2006

Aceito para publicação em 27 de fevereiro de 2007

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Recebido da Unidade de Terapia Intensiva da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Out 2007
• Data do Fascículo
  Mar 2007

Histórico

• Aceito
  27 Fev 2007
• Recebido
  25 Nov 2006