Ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva

Noninvasive mechanical ventilation with positive pressure

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva

Noninvasive mechanical ventilation with positive pressure

Guilherme P. P. Schettino^I; Marco Antonio Soares Reis^II; Filomena Galas^III; Marcelo Park^IV; Suelene Aires Franca^V; Valdelis Novis Okamoto^VI; Carlos R. R. Carvalho^VII

^IUTI do Hospital Sírio-Libanês e UTI-Respiratória do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP)

^IIHospital Universitário São José, Belo Horizonte (MG)

^IIIUTI do Hospital Sírio-Libanês e Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP)

^IVUTI da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP)

^VUTI do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (GO)

^VIUTI do Hospital AC Camargo (SP)

^VIIUTI-Respiratória do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SP)

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Em 2000, foi publicado o II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Desde então, o conhecimento na área da ventilação mecânica avançou rapidamente, com a publicação de numerosos estudos clínicos que acrescentaram informações importantes para o manejo de pacientes críticos em ventilação artificial. Além disso, a expansão do conceito de Medicina Baseada em Evidências determinou a hierarquização das recomendações clínicas, segundo o rigor metodológico dos estudos que as embasaram. Essa abordagem explícita vem ampliando a compreensão e a aplicação das recomendações clínicas. Por esses motivos, a AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira – e a SBPT – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – julgaram conveniente a atualização das recomendações descritas no Consenso anterior. Dentre os tópicos selecionados a Ventilação Mecânica Não-Invasiva foi um dos temas propostos. O objetivo deste estudo foi descrever os pontos mais importantes relacionados à ventilação mecânica na forma não-invasiva (VMNI) e sugerir as principais indicações dessa modalidade.

MÉTODO: Objetivou-se chegar a um documento suficientemente sintético, que refletisse a melhor evidência disponível na literatura. A revisão bibliográfica baseou-se na busca de estudos através de palavras-chave e em sua gradação conforme níveis de evidência. As palavras-chave utilizadas para a busca foram: Ventilação mecânica não invasiva: Non-invasive mechanical ventilation.

RESULTADOS: São apresentadas recomendações quanto à utilização da VMNI nas diversas formas de insuficiência respiratória e no desmame da ventilação mecânica.

CONCLUSÕES: A VMNI está indicada como o tratamento preferencial na exacerbação da DPOC, assim como, na assistência de pacientes em edema agudo de pulmão.

Unitermos: agudização da DPOC, edema agudo de pulmão, recomendação, ventilação mecânica não-invasiva

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The II Brazilian Consensus Conference on Mechanical Ventilation was published in 2000. Knowledge on the field of mechanical ventilation evolved rapidly since then, with the publication of numerous clinical studies with potential impact on the ventilatory management of critically ill patients. Moreover, the evolving concept of evidence - based medicine determined the grading of clinical recommendations according to the methodological value of the studies on which they are based. This explicit approach has broadened the understanding and adoption of clinical recommendations. For these reasons, AMIB – Associação de Medicina Intensiva Brasileira and SBPT – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – decided to update the recommendations of the II Brazilian Consensus. Non-Invasive Mechanical ventilation has been one of the updated topics. Describe the most important topics on the non-invasive mechanical ventilation and suggest the main therapeutic approaches of this modality.

METHODS: Systematic review of the published literature and gradation of the studies in levels of evidence, using the keywords "non-invasive mechanical ventilation".

RESULTS: Recommendations on the non-invasive mechanical ventilation during respiratory failure and weaning are presented.

CONCLUSIONS: Non-invasive mechanical ventilation is the main form of ventilatory support during exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and in acute pulmonary edema patients.

Key words: acute pulmonary edema, COPD, non-invasive mechanical ventilation, recommendation.

INTRODUÇÃO

O uso da ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva (VMNI) para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada foi, certamente, um dos maiores avanços da ventilação mecânica nas últimas duas décadas. Apesar do seu uso ser relativamente recente, o grande número de séries de casos, ensaios clínicos aleatórios, metanálises ou revisões sistemáticas, assim como conferências de consenso e diretrizes publicadas até o presente momento, tornaram a aplicação dessa técnica mais "baseada em evidências" do que provavelmente qualquer outra medida de suporte ventilatório^1,2. Hoje não há dúvidas de que o uso da VMNI em grupos selecionados de pacientes, como, por exemplo, pacientes com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), é responsável pela diminuição da necessidade de intubação, mortalidade e custos do tratamento, motivo pelo qual o seu uso vem se tornando cada vez mais freqüente.

A seguir serão descritas as melhores evidências e recomendações para o uso da VMNI em ambiente hospitalar no tratamento de pacientes adultos com insuficiência respiratória aguda ou insuficiência respiratória crônica agudizada.

ASPECTOS TÉCNICOS PARA USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA

INTERFACES

As máscaras nasais ou oronasais são as interfaces mais freqüentemente utilizadas para a aplicação da VMNI no ambiente hospitalar. A máscara nasal é, provavelmente, a interface mais confortável, porém a resistência das narinas ao fluxo de ar e a presença do vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso em alguns pacientes^3-5. A máscara oronasal, também conhecida como facial, é a interface mais utilizada para pacientes com insuficiência respiratória aguda, permitindo maior volume corrente quando comparada com a máscara nasal e, conseqüentemente, correção mais rápida das trocas gasosas⁶. Apesar dessas vantagens teóricas, não existe evidência suficiente para recomendar o uso da máscara oronasal ao invés da nasal para pacientes com insuficiência respiratória aguda⁷. Máscaras com orifício de exalação na própria máscara podem diminuir a reinalação de CO₂ quando comparadas com o uso de orifícios de exalação no circuito único dos ventiladores de VMNI⁸.

Na tentativa de melhorar o conforto e a tolerância dos pacientes durante a VMNI, dispõe-se atualmente novas interfaces, como, por exemplo, a máscara facial total e o capacete. A máscara facial total tem a vantagem de diminuir o vazamento e possibilitar o uso de maiores pressões inspiratórias. Maior área de contato entre a máscara e a face do paciente pode diminuir as lesões de pele relacionadas ao uso da máscara e tornar o seu uso mais confortável⁹. Schettino e col. ⁸ demonstraram que apesar do maior volume interno de ar nessa máscara, a reinalação de CO₂ durante o uso da máscara facial total é semelhante à das máscaras oronasais. Os capacetes têm a vantagem de eliminar o contato da interface com a face do paciente, evitando assim, complicação mais freqüente da VMNI, que é a lesão de pele. O grande espaço-morto dos capacetes e a sua parede muito complacente levam, respectivamente, à reinalação de CO₂ e à necessidade do uso de maiores valores de pressão inspiratória para garantir a correção das trocas gasosas¹⁰. O ruído interno dos capacetes pode ser um grande limitante para o seu uso¹¹.

VENTILADORES E MODOS VENTILATÓRIOS

Teoricamente, qualquer ventilador mecânico e modo ventilatório podem ser utilizados para a ventilação não invasiva, desde que o seu funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento.

Os ventiladores específicos para VMNI têm como característica principal a presença de um circuito único, por onde ocorrem tanto a inspiração como a expiração. Um orifício localizado na porção distal desse circuito é obrigatório para minimizar a reinalacão de CO₂ durante a inspiração^8,12,13. Esse orifício faz com que haja um vazamento contínuo de ar pelo circuito, eliminando o CO₂ exalado pelo paciente durante a expiração. Por esse motivo, os ventiladores específicos para VMNI foram desenhados para funcionar na presença de vazamento. Tolerância ao vazamento, boa sincronia paciente-ventilador e preço competitivo são as principais vantagens desses ventiladores, quando comparados aos ventiladores de UTI^14-16. Restrição de alguns modos ventilatórios, limitação de alarmes e dificuldade para o ajuste da FIO₂ são algumas das limitações desses aparelhos específicos para VMNI, porém alguns modelos já apresentam esses requisitos. Os novos ventiladores de UTI estão sendo adaptados para funcionarem tanto durante a ventilação invasiva quanto não invasiva. Algoritmos para a compensação automática de vazamento e a possibilidade do ajuste do critério de ciclagem da fase inspiratória para a expiração durante a pressão de suporte são exemplos de mudanças para facilitar o uso dos ventiladores de UTI para o suporte ventilatório não-invasivo. Entretanto, não existe, até o momento, nenhum estudo comparando o uso de ventiladores de UTI com aqueles específicos para VMNI para o suporte ventilatório não-invasivo em pacientes com insuficiência respiratória aguda.

Existem relatos do uso bem sucedido de VMNI com emprego dos modos CPAP, volume controlado, pressão controlada, pressão de suporte e ventilação assistida proporcional (PAV).

Para pacientes com DPOC agudizada, pressão de suporte e PEEP (PS + PEEP ou inspiratory positive airway pressure, também conhecido como IPAP, nível acima da EPAP – expiratory positive airway pressure) é o modo ventilatório utilizado na maioria dos estudos publicados até o momento, sendo por isto o modo ventilatório recomendado pela maioria dos autores¹⁷. Nessa modalidade, a PS (ou IPAP) deve ser ajustada para gerar um volume-corrente por volta de 6 a 8 mL/kg e freqüência respiratória < 30/min. Valor da PEEP (ou EPAP) deve ser inferior ao da PEEP intrínseca (devido à dificuldade de medir a PEEP intrínseca durante a ventilação espontânea, sugere-se o uso da PEEP/EPAP inicialmente em torno de 6 cmH₂O). A ventilação assistida proporcional (PAV) pode ser uma alternativa a PS + PEEP para VMNI na DPOC agudizada, como demonstrado em alguns estudos clínicos^18,20.

CPAP (continuous positive airway pressure) é um modo ventilatório empregado com freqüência para o suporte ventilatório não invasivo de pacientes com edema agudo de pulmão (EAP). Nessa situação, acredita-se que se deva utilizar um valor mínimo de 10 cmH₂O para garantir os benefícios hemodinâmicos e ventilatórios da CPAP. Deve-se lembrar que a CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão^21,22. Fu e col. ²³ demonstraram que a CPAP obtida com gerador de fluxo tem funcionamento semelhante à CPAP de ventiladores mecânicos para aplicação não-invasiva.

LIMITAÇÕES PARA O USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA

A adequada seleção dos pacientes ao uso da ventilação não-invasiva é o primeiro passo para o sucesso da técnica (Quadro 1). Como a VMNI é uma modalidade de suporte ventilatório parcial e sujeita a interrupções, essa técnica não deve ser utilizada em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica para se manterem vivos. A cooperação do paciente é importante para o sucesso da VMNI, tornando o seu uso limitado nos pacientes com rebaixamento do estado de consciência ou com agitação. Da mesma forma, pela inexistência de uma prótese traqueal a VMNI só deve ser utilizada naqueles pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções. Instabilidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e disritmias complexas são consideradas contra-indicações para o uso da VMNI pela maioria dos autores. Pacientes com distensão abdominal ou vômitos não devem utilizar VMNI pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contra-indicação para VMNI, entretanto dúvidas persistem acerca da segurança do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda e/ou sangramento de via aérea são também consideradas limitações para o uso da VMNI.

INDICAÇÕES PARA O USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA

A seguir serão descritas as recomendações e os graus de evidência para o emprego da VMNI nas condições mais freqüentes para o seu uso em ambiente hospitalar, com enfoque na redução da taxa de intubação e da mortalidade. Caso existam estudos com diferentes níveis de evidência e concordantes em recomendar ou não o uso da VMNI, serão descritos somente os estudos com os maiores níveis de evidências.

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA NA EXACERBAÇÃO DA DPOC

Recomendação: VMNI deve ser utilizada como tratamento de primeira escolha para pacientes com agudização da DPOC, especialmente para aqueles pacientes com exacerbação grave, caracterizada pela presença de acidose respiratória (pH < 7,35) que persiste a despeito de tratamento médico máximo associado a oxigenoterapia controlada. O uso de VMNI diminui a necessidade de intubação e reduz a mortalidade hospitalar desses pacientes. Por esses motivos, essa intervenção deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação de DPOC.

Grau de Recomendação: A

Comentário: A evidência mais forte para o benefício do uso da VMNI, tanto para a diminuição da necessidade de intubação quanto para a redução da mortalidade, é no tratamento da exacerbação da DPOC. Existem, até o momento, três metanálises^24,26 baseadas em estudos controlados e aleatórios, realizados exclusivamente em pacientes com DPOC agudizada^27-34 que comprovam o benefício do uso da VMNI para diminuir tanto a necessidade de intubação quanto a mortalidade hospitalar, quando a ventilação não invasiva é comparada com o tratamento convencional para esses pacientes. Entretanto, a análise de Keenan e col.²⁵ reportou que esses benefícios não foram demonstrados em pacientes com exacerbações mais leves de DPOC, enfatizando o conceito de que a VMNI é indicada para pacientes com exacerbações mais graves, acompanhadas de hipercapnia e acidose respiratória. Esse conceito foi recentemente questionado por estudo aleatório chinês, com 342 pacientes, em que a VMNI foi aplicada a pacientes em fase precoce (entre 24 e 48h) de exacerbação aguda de DPOC que demonstrou benefício também para os casos com menor alteração de pH e PaCO₂. Nesse estudo, houve menor taxa de intubação no grupo que recebeu VMNI (4,7% versus 15,2% no grupo controle, p = 0,002). A diferença de mortalidade entre os grupos, porém, não foi significativa (4,1% versus 7%)³⁵.

A tabela 1, adaptada de Hess¹⁷, descreve o benefício da VMNI em diminuir a necessidade de intubação e mortalidade para pacientes com exacerbação da DPOC segundo as referidas metanálises.

VMNI NA EXACERBAÇÃO DA ASMA

Recomendação: VMNI pode ser utilizada em conjunto com o tratamento medicamentoso convencional para o cuidado de pacientes selecionados com exacerbação aguda e grave da asma.

Grau de Recomendação: B

Comentário: O sucesso do emprego da VMNI no tratamento da agudização da DPOC fez com que o seu uso fosse também tentado no tratamento da exacerbação da asma. Meduri e col.³⁶ descreveram o uso da VMNI em 17 pacientes com exacerbação aguda de asma e relataram que a intubação foi necessária em apenas três desses casos. Soroksky e col.³⁷ realizaram um estudo aleatório em 30 pacientes com agudização de asma, que incluía o uso de uma manobra de "VMNI-placebo" no grupo controle (que consistiu na utilização de VMNI com pressões ins e expiratória de 1 cmH₂O), para avaliar o benefício da VMNI nessa condição. Esses autores demonstraram que os pacientes que receberam VMNI por três horas consecutivas apresentaram melhora mais rápida dos sintomas, aumento do VEF₁ e diminuição da necessidade de internação em relação ao grupo controle. Revisão sistemática recente da Cochrane³⁸ sobre o tema não encontrou nenhum outro estudo relevante, a não ser o já descrito, concluindo que o uso da VMNI para o tratamento da exacerbação grave da asma parece promissor, porém o único estudo publicado, devido ao limitado número de pacientes avaliados, não permite a recomendação definitiva para o seu uso.

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO

CPAP NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO

Recomendação: O uso de CPAP é seguro e diminui a necessidade de intubação para pacientes com edema agudo de pulmão, devendo ser aplicado precocemente e em conjunto com a terapia medicamentosa convencional.

Grau de Recomendação: A

Comentário: As evidências para a utilização de CPAP em insuficiência respiratória aguda vêm de três ensaios clínicos aleatórios^39-41 que compararam CPAP com tratamento convencional em pacientes com edema pulmonar cardiogênico (EPC). Rasanen e col.³⁹ compararam o tratamento convencional isolado ou associado ao uso de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP = 10 cmH₂O), para pacientes com edema pulmonar de origem cardíaca. Nesse estudo, houve apenas melhora mais rápida da hipoxemia no grupo que usou CPAP. No estudo de Bersten⁴⁰, 39 pacientes com EPC e alto risco de intubação, caracterizado pela presença de hipercapnia, foram aleatorizados para receber tratamento convencional, associada ou não a CPAP = 10 cmH₂O. Além da melhora rápida da hipercapnia e da hipoxemia, nenhum paciente que recebeu CPAP foi intubado, versus 35% daqueles em tratamento convencional. Na casuística de Lin e col.⁴¹, com 100 pacientes, foi aplicado CPAP em níveis progressivamente maiores, variando de 2,5 até 12,5 cmH₂O, num intervalo de duas horas e meia. O resultado foi concordante com o estudo de Bersten⁴⁰. A análise conjunta desses três estudos⁴² mostrou redução na necessidade de intubação (diferença de risco = -26%, IC 95% = -13% a -38%) e tendência à redução na mortalidade (diferença de risco = -6,6%, IC 95% = 3% a -16%) com o uso do CPAP. Em estudo mais recente, L’Her e col.⁴³ demonstraram, em 89 pacientes consecutivos, com idade acima de 80 anos, a superioridade do uso de CPAP = 10 cmH₂O em termos de redução de complicações (17 pacientes no grupo controle versus 4 pacientes no grupo CPAP; p = 0,002) e de mortalidade com 48 horas de inclusão (tratamento convencional = 24% versus CPAP = 7%; p = 0,017). Porém, não houve diferença nas taxas de mortalidade hospitalar entre os dois grupos de estudo.

VMNI COM DOIS NÍVEIS DE PRESSÃO NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO

Recomendação: Pacientes com hipercapnia associada à hipoxemia parecem ser os que mais se beneficiam do uso da VMNI com PEEP acrescido de pressão de suporte (PEEP + PS) no tratamento do EPC. O uso de pressão expiratória de 10 cmH₂O parece ser o ponto chave do benefício respiratório/hemodinâmico para pacientes com edema agudo dos pulmões de origem cardíaca, tanto durante o uso do CPAP, quanto na VMNI com PEEP + PS.

Grau de Recomendação: B

Comentários:

a) VMNI com PEEP e PS versus CPAP: Não é claro, no momento, se a VMNI com PEEP e PS é superior a CPAP no tratamento do EPC^44,45. No primeiro estudo utilizando VMNI com PEEP e PS para o tratamento do EPC, Mehta e col.⁴⁶ compararam 14 pacientes em uso de VMNI com PS = 15 cmH₂O + PEEP = 5 cmH₂O, com 13 pacientes em uso de CPAP = 10 cmH₂O. Houve, na análise intragrupo, diminuição mais rápida na pressão arterial, freqüências cardíaca e respiratória no grupo aleatório para o uso de VMNI com PEEP e PS. A taxa de intubação foi semelhante, porém o resultado que tornou esse estudo polêmico foi a elevada taxa de infarto agudo do miocárdio no grupo VMNI com PEEP e PS (71% versus 31%), o que resultou na interrupção do estudo. No ensaio clínico de Bellone e col.⁴⁷, 36 pacientes com edema agudo dos pulmões e hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg) foram aleatorizados para tratamento com CPAP = 10 cmH₂O ou VMNI com PEEP = 5 cmH₂O e PS = 15 cmH₂O). Nesse estudo, não houve diferença entre os grupos com relação a tempo para melhora clínica, taxa de intubação e mortalidade hospitalar. Níveis de troponina I sérica e de infarto agudo do miocárdio foram semelhantes nos dois grupos.

b) VMNI COM PEEP e PS versus oxigenoterapia: Também não é claro, no momento, se VMNI com PEEP e PS é superior ao tratamento convencional do EPC (o benefício parece existir em pacientes com hipercapnia). No estudo aleatório de Masip e col.²¹, comparando o tratamento convencional, associado ou não ao uso da VMNI com PEEP e PS, houve melhora da hipoxemia, redução da taxa de intubação (5% versus 33%) e recuperação mais rápida da hipercapnia no grupo aleatório para VMNI com PEEP e PS. Os efeitos benéficos do uso da VMNI com PEEP e PS foram mais evidentes para aqueles pacientes hipercápnicos na aleatorização. A incidência de infarto agudo do miocárdio foi semelhante em ambos os grupos. Nava e col.⁴⁸ estudaram 130 pacientes que receberam VMNI com PEEP = 5 cmH₂O e PS = 15 cmH₂O ou tratamento convencional. Apenas os pacientes com hipercapnia (PaCO₂ > 45 mmHg) alocados para uso da VMNI com PEEP e PS tiveram redução na taxa de intubação (6% versus 28%, p = 0,015). A taxa de infarto agudo do miocárdio foi igual nos dois grupos.

c) VMNI com peep E PS versus cpap versus oxigenoterapia: No estudo de Crane⁴⁹, 60 pacientes foram aleatorizados para tratamento convencional, CPAP = 10 cmH₂O ou VMNI com PEEP = 5 cmH₂O e PS = 15 cmH₂O. Houve melhora semelhante entre os grupos na oxigenação, acidose e diminuição da freqüência respiratória. As taxas de intubação e de infarto agudo do miocárdio também foram semelhantes entre os grupos. No entanto, a mortalidade hospitalar maior nos grupos controle e VMNI com PEEP e PS, comparados com o grupo CPAP (30% no grupo controle, 15% no grupo VMNI com PEEP e PS e 0% no grupo CPAP). No estudo de Park e col.²², 80 pacientes com EPC foram aleatorizados para receber tratamento convencional (oxigenoterapia com FIO₂ = 0,5), CPAP = 10 cmH₂O ou VMNI com PS = 15 cmH₂O + PEEP = 10 cmH₂O. Além da melhora equivalente dos sinais vitais nos grupos CPAP e VMNI com PEEP + PS, observaram melhora nitidamente superior em relação ao grupo tratado de forma convencional, a taxa de intubação foi reduzida de 42% durante o tratamento convencional para 7% em ambos os grupos que usaram pressão positiva não-invasiva, havendo também redução da mortalidade em 14 dias a favor dos pacientes que utilizaram pressão positiva não-invasiva (CPAP e VMNI com PEEP + PS). Não houve aumento da incidência de infarto agudo do miocárdio nessa população.

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA

Recomendação: A VMNI pode ser benéfica na insuficiência respiratória hipoxêmica, porém seu uso deve ser cauteloso.

Grau de Recomendação: B

Comentário: A insuficiência respiratória hipoxêmica pode ser causada por várias doenças, com características fisiopatológicas e curso clínico distintos, o que torna a avaliação dos benefícios do uso da VMNI para o tratamento de pacientes nessa condição complexa e controversa^1,17,50-53. Alguns estudos, apesar de considerarem casuísticas heterogêneas, mostram benefícios do uso da VMNI em reduzir a necessidade de intubação, complicações associadas à ventilação mecânica e mesmo mortalidade quando a VMNI é comparada com tratamento convencional, ou mesmo com a ventilação invasiva, para o cuidado de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica. Em um dos primeiros ensaios clínicos de VMNI na insuficiência respiratória hipoxêmica, Antonelli e col. 54, em 1998, compararam 64 pacientes com insuficiência respiratória aguda de diversas etiologias que foram submetidos à ventilação mecânica invasiva ou VMNI. O seu uso foi tão efetivo quanto a ventilação convencional para a correção da hipoxemia, mas o grupo VMNI apresentou menor tempo de ventilação mecânica e alta mais precoce da UTI, além de apresentar menos complicações associadas à ventilação mecânica. Ferrer e col.⁵⁵ publicaram estudo realizado em três centros na Espanha, no qual se comparou o uso da VMNI com o tratamento convencional baseado no uso de máscara Venturi com altas FIO₂ em 105 pacientes com insuficiência respiratória aguda grave de diversas etiologias. Observaram que a VMNI se associou à menor necessidade de intubação (13,25% versus 28,52%), menor incidência de choque séptico (6,12% versus 17,31%), menor mortalidade na UTI (9,18% versus 21,39%), além de maior sobrevida em 90 dias.

Existem três revisões sistemáticas ou metanálises sobre o uso da VMNI na insuficiência respiratória hipoxêmica^56-58 (Tabela 2). Na mais recente delas, Keenan e col.⁵⁸ avaliaram os estudos aleatórios publicados até outubro de 2003 sobre o uso da VMNI em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica não relacionada ao edema agudo de pulmão. Os resultados dessa revisão sistemática comprovam que o uso da VMNI está associado à redução na necessidade de intubação (redução de risco = 24% [IC 95%: 8% a 36%]), redução nos dias de permanência na UTI em 1,9 dia (IC 95%: 1 a 2,9 dias), redução da mortalidade na UTI 16% (IC 95%: 5% a 27%) e a uma tendência à redução da mortalidade hospitalar de 10% (IC 95%: -7% a - 27%). Os autores dessa revisão sistemática salientam, entretanto, que os resultados apresentados sejam avaliados com cuidado, pois é possível que, dentro da população heterogênea de pacientes com insuficiência respiratória aguda, existam subgrupos que se beneficiem com a VMNI, como, por exemplo, pacientes imunossuprimidos ou pós-operatório de toracotomia e outros, nos quais o seu efeito benéfico ainda não foi comprovado. Aconselham ainda que novos estudos aleatórios sejam realizados em grupos específicos de pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica.

VMNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA EM CONDIÇÕES ESPECÍFICAS

Recomendação: O uso da VMNI parece ser útil para diminuir a mortalidade em subgrupos específicos de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, como, por exemplo, pacientes imunossuprimidos.

Grau de Recomendação: B

Comentários:

a) Imunossupressão e pós-transplante: A morbimortalidade da pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva é alta para pacientes imunossuprimidos e transplantados de medula óssea ou órgãos sólidos. Antonelli e col.⁵⁹, em 2000, publicaram estudo no qual avaliaram, de forma aleatorizada e controlada, a aplicação da VMNI, comparando-a com o tratamento padrão, incluindo suplementação de oxigênio administrado por máscara facial, em 40 receptores de órgãos sólidos, que desenvolveram insuficiência respiratória aguda hipoxêmica. Observaram melhora precoce e mantida da oxigenação e menor necessidade de intubação no grupo VMNI comparado com o tratamento padrão (20% versus 70%). Também houve menor mortalidade no grupo que recebeu VMNI (20% versus 50%). Hilbert e col.⁶⁰ compararam a aplicação precoce e intermitente de VMNI com o tratamento convencional, incluindo a suplementação de oxigênio, em 52 pacientes imunossuprimidos, a maioria deles transplantados de medula óssea, com insuficiência respiratória aguda, febre e infiltrados pulmonares. No grupo submetido à VMNI houve menor necessidade de intubação (12% versus 20%), menor número de complicações graves (13% versus 21%), o que levou à menor mortalidade na UTI (10% versus 18%) e hospitalar (13% versus 21%). Também na insuficiência respiratória aguda relacionada à pneumonia por Pneumocystis carinii, em pacientes com AIDS, parece haver benefício do uso da VMNI. Confalonieri e col.⁶¹, em estudo prospectivo, tipo caso-controle, publicado em 2002, no qual 24 pacientes tratados com VMNI foram comparados com 24 pacientes tratados com ventilação mecânica invasiva demonstraram que o uso de VMNI evitou a intubação em 67% dos pacientes tratados, o que se associou com melhor sobrevida na UTI (100% versus 38%; p = 0,003), no hospital e aos 60 dias da inclusão.

b) Pneumonia: Confalonieri e col.⁶² estudaram a aplicação de VMNI comparada ao tratamento padrão, de forma aleatória e controlada, em 56 pacientes com pneumonia comunitária grave e relacionaram a utilização de VMNI com menor necessidade de intubação (21% versus 50%, p = 0,03) e menor tempo de permanência na UTI (1,8 dia versus 6 dias, p = 0,04). Os dois grupos tiveram a mesma mortalidade hospitalar, entretanto, entre os pacientes com DPOC, aqueles aleatorizados para VMNI apresentaram maior sobrevida aos dois meses (88,9% versus 37,5%, p = 0,005).

c) Pós-ressecção pulmonar: Auriant e col.⁶³ avaliaram 47 pacientes que desenvolveram IRA após cirurgia de ressecção pulmonar, aleatorizados para VMNI ou tratamento convencional, relatando menor necessidade de intubação traqueal (21% versus 50%) e menor taxa de mortalidade (12,5% versus 37,5%) nos pacientes submetidos à VMNI.

d) Lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo (LPA/SDRA): Rocker e col.⁶⁴ estudaram 12 episódios de LPA/SDRA, nos quais foi empregada a VMNI, por máscara facial, utilizando dois níveis pressóricos. A taxa de sucesso foi de 50% e a sobrevida, de 70%. No estudo de Ferrer e col.⁵⁵, no qual se comparou a aplicação de VMNI com altas FIO₂ administradas por máscara Venturi, em pacientes com insuficiência respiratória aguda grave, havia 15 pacientes (14,5% do total de 105 pacientes) com LPA/SDRA. Desses, sete foram aleatorizados para VMNI e oito tratados no grupo controle. Apesar dos resultados gerais do estudo terem sido favoráveis à utilização da VMNI, os desfechos nos pacientes com LPA/SDRA foram muito ruins. A taxa de intubação foi alta nos pacientes com LPA/SDRA em ambos os grupos (86% no grupo VMNI versus 100% no grupo O₂), assim como a mortalidade (71% versus 87,5%, respectivamente).

CUIDADOS ESPECIAIS DURANTE A VMNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA

Recomendação: Devido ao alto risco de falência da VMNI e conseqüente necessidade de intubação, pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica devem receber VMNI onde existam facilidades para vigilância, monitoração, intubação traqueal e ventilação invasiva.

Grau de Recomendação: D

Comentário: Entende-se que a VMNI pode ser tentada em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, desde que o paciente não apresente contra-indicações para o seu uso. No entanto, defende-se que seu uso deva ser feito em ambiente com supervisão médica constante, com possibilidade de monitoração dos sinais vitais, incluindo oximetria de pulso e com facilidades para intubação. Pacientes que necessitem de FIO₂ > 0,6, aqueles que apresentem diminuição rápida da oxigenação (SaO₂ < 90%) após a retirada da máscara e pacientes que não apresentem melhora do quadro nas primeiras duas horas de uso da VMNI devem ser considerados para intubação eletiva e segura.

VMNI EM PACIENTES TERMINAIS

Recomendação: VMNI pode ser usada em pacientes terminais quando a causa da insuficiência respiratória for potencialmente reversível, particularmente naqueles pacientes com DPOC agudizada ou com edema pulmonar de origem cardíaca.

Grau de Recomendação: B

Comentário: O uso da VMNI pode ser útil para tratar a insuficiência respiratória de pacientes terminais, desde que a causa da insuficiência respiratória seja potencialmente reversível e não represente somente a evolução final de doença pulmonar ou extrapulmonar. Vale salientar que alguns pacientes com doenças terminais referem o desejo de não serem intubados, mas aceitam o uso da ventilação não-invasiva como forma de suporte ventilatório para o tratamento da insuficiência respiratória ou mesmo como medida paliativa para alívio da dispnéia. As evidências para o uso da VMNI em pacientes terminais são escassas e baseiam-se em estudos observacionais. Meduri e col.⁶⁵ descreveram sobrevida hospitalar em 64% de 11 pacientes com DPOC agudizada, que haviam previamente recusado intubação, e que receberam VMNI para tratamento da exacerbação da doença pulmonar. Benhamou e col.⁶⁶ publicaram resultados semelhantes quando a VMNI foi utilizada em 30 pacientes, a maioria deles com insuficiência respiratória hipercápnica, que haviam recusado intubação, ou que esse procedimento foi considerado inapropriado, seja pela idade ou presença de comorbidades, com taxa de sucesso de 60%. O benefício do uso da VMNI para pacientes com DPOC avançado foi também sugerido por Chu e col.⁶⁷ em estudo com controle histórico. Em estudo observacional recente, Levy e col.⁶⁸ descreveram que 1211 pacientes consecutivos que usaram VMNI para tratamento de insuficiência respiratória aguda em quatro centros americanos, 114 haviam manifestado o desejo de não serem intubados. A sobrevida hospitalar destes pacientes foi de 57%, sendo a presença de hipercapnia e diagnóstico de insuficiência cardíaca associada à melhor evolução, enquanto que a presença de pneumonia ou de câncer determinava pior prognóstico. Schettino e col.⁶⁹ desmostraram que o uso de VMNI em pacientes que não seriam intubados pode ser benéfico para aqueles pacientes com o diagnóstico de DPOC agudizado e insuficiência cardíaca congestiva, mas não em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, insuficiência respiratória pós-extubação ou pacientes com doença oncológica avançada. Um escore SAPS II > 35 pontos e albumina < 2,5 g/dL foram as variáveis independentes associadas à mortalidade hospitalar desses pacientes.

VMNI NO PERIODO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Recomendação: A VMNI pode ser utilizada com cautela para o tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório imediato de cirurgias abdominais e torácicas eletivas. A utilização da VMNI no período pós-operatório deve respeitar as limitações e contra-indicações para o seu uso.

Grau de Recomendação: B

Comentário: O uso da VMNI para tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e torácica eletivas está associado à diminuição da necessidade de intubação e possivelmente diminuição da mortalidade. A VMNI administrada através de máscara ou peças bucais, de forma contínua ou intermitente, tem sido utilizada isoladamente ou associada a manobras fisioterápicas para a prevenção de atelectasia e hipoxemia no período pós-operatório de cirurgias abdominais, porém com resultados conflitantes^70-74. Existem descrições também do uso de VMNI no pós-operatório de cirurgia bariátrica, seja na tentativa de evitar atelectasia ou para tratamento de hipoventilação associada à apnéia obstrutiva do sono, tão freqüente nesses pacientes⁷⁵. Joris e col.⁷⁶ demonstraram, em estudo aleatório, que o uso de PS = 12 cmH₂O + PEEP = 4 cmH₂O nas primeiras 24 horas de pós-operatório de gastroplastia melhorou a função respiratória de pacientes obesos quando comparado com o tratamento convencional ou PS = 8 cmH₂O + PEEP = 4 cmH₂O. O estudo aleatório e multicêntrico de Squadrone e col. demonstrou pela primeira vez que VMNI (CPAP de 7,5 cmH₂O administrado através de capacete), quando utilizada de forma precoce para o tratamento de hipoxemia (PaO₂/FIO₂ < 300 mmHg) no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal eletiva e de grande porte, incluindo gastrectomias, leva à redução da necessidade de intubação traqueal e de pneumonia nosocomial, à diminuição do tempo de internação na UTI, sem resultar em aumento de complicações associadas à cirurgia⁷⁷.

O pacientes no pós-operatório de cirurgia torácica também podem se beneficiar do uso de VMNI. Aguilo e col. demonstraram, em estudo aleatório, que o uso de PS + PEEP por máscara nasal foi útil para corrigir as trocas gasosas quando comparado com tratamento convencional em pacientes no pós-operatório de toracotomia para ressecção pulmonar, sem, contudo, levar a complicações pós-operatórias como, por exemplo, fístula pleural⁷⁸. Auriant e col., também em estudo aleatório, demonstraram que o uso de VMNI para o tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica no pós-operatório de ressecção pulmonar, está associado à menor necessidade de intubação (20,8 versus 50%) e mortalidade (12,5% versus 37,5%), quando comparado com o tratamento convencional⁶³. Vários autores demonstraram que o uso de CPAP, ou preferencialmente PS + PEEP, é seguro e pode ser útil para melhorar a função pulmonar e as trocas gasosas no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, entretanto a importância clínicas desses achados necessita de confirmação^79-81.

É importante ressaltar que, embora algumas das recomendações ou consensos publicadas até o momento incluam cirurgia do trato digestivo alto como contra-indicação para VMNI, alguns autores defendem que essa técnica pode ser utilizada no pós-operatório de gastrectomia, desde que haja avaliação criteriosa do paciente e cuidado com a técnica de VMNI a ser empregada. O uso de CPAP limitado a 7,5 cmH₂O ou mesmo PS + PEEP, desde que o valor de pico de pressão inspiratória não ultrapasse 10 cmH₂O e a PEEP não seja maior que 5 cmH₂O, parece ser maneira segura de se empregar VMNI no período pós-operatório de cirurgia abdominal e ressecção pulmonar eletivas, na tentativa de evitarem-se complicações associadas à VMNI no pós-operatório, principalmente distensão gástrica e vômitos. O uso do capacete como interface parece ser uma opção à máscara facial para aqueles pacientes com necessidade de uso da sonda nasogástrica no período pós-operatório imediato.

Acredita-se, entretanto, que VMNI não deve ser utilizada no pós-operatório imediato de esofagectomia ou naqueles pacientes com distensão abdominal, náuseas e vômitos, deiscências, perfurações ou outras complicações operatórias do trato gastrintestinal.

VMNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-EXTUBAÇÃO

Recomendação: A VMNI não deve ser utilizada como método de resgate na insuficiência respiratória desenvolvida após a extubação, pois ela pode retardar a reintubação.

Grau de Recomendação: A

Comentário: Insuficiência respiratória após a extubação pode ocorrer mesmo após uma adequada condução do desmame e até o momento não há nenhum parâmetro objetivo que possa identificar os pacientes em risco. Cerca de 13% a 19% dos pacientes extubados necessitam de reintubação. Eles apresentam mortalidade sete vezes maior que os extubados com sucesso. Dentre as principais causas de reintubação estão a obstrução de vias aéreas superiores (edema de glote), fadiga muscular respiratória, edema cardiogênico, infecções, inabilidade de eliminar secreções, hipoxemia grave, alteração no estado mental e balanço hídrico positivo. Algumas séries de casos e estudos não aleatórios^82-86 foram publicados, desde a década de 1990, utilizando a VMNI para evitar a reintubação na falência respiratória pós-extubação, com resultados promissores. No entanto, dois estudos aleatórios^87,88 não confirmaram o benefício da VMNI como método de resgate da insuficiência respiratória após extubação. Avaliando os dois estudos, foi alocado um total de 302 pacientes não selecionados com falência respiratória identificada dentro de 48 horas pós-extubação. Os pacientes foram aleatorizados em dois grupos; um grupo recebeu tratamento convencional (oxigênio, fisioterapia e broncodilatadores) e o outro recebeu VMNI por máscara facial associada ao tratamento convencional. Em ambos os estudos, não foram observadas, entre os dois grupos, diferenças significativas nas taxas de reintubação, no tempo de permanência e na mortalidade, tanto hospitalar quanto em UTI. Análise posterior, avaliando apenas os pacientes com hipercapnia (incluindo os portadores de DPOC), também não observou quaisquer diferenças. Baseando-se nesses dois estudos, pode-se concluir que a VMNI não foi eficaz em evitar a reintubação na falência respiratória que ocorreu após a extubação em grupos de pacientes não selecionados.

Recomendação: VMNI na falência respiratória pós-extubação pode ter riscos e aumentar a mortalidade, principalmente se houver uma demora em se proceder à reintubação.

Grau de Recomendação: A

Comentário: Estudo multicêntrico aleatório, envolvendo 221 pacientes não selecionados com falência respiratória pós-extubação, observou maior mortalidade na UTI no grupo que recebeu VMNI em relação ao grupo que recebeu tratamento convencional (25% versus 14%, p = 0,048)⁸⁸. Um dado extremamente importante observado nesse estudo foi que o intervalo de tempo entre o desenvolvimento da falência respiratória e a reintubação foi significativamente maior no grupo que recebeu VMNI em relação ao grupo que recebeu tratamento convencional (12 horas versus 2h30 min, p = 0,02). Esse retardo na reintubação pode ter aumentado a mortalidade no grupo que recebeu VMNI. A causa do aumento da mortalidade nesses casos se deveu a vários mecanismos tais como isquemia cardíaca, aumento da fadiga muscular respiratória, pneumonite por aspiração e complicações da intubação de emergência.

Área de Controvérsia: Três estudos aleatórios avaliaram o uso precoce e sistemático da VMNI após a extubação como forma de prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação, com resultados controversos. Jiang e col.⁸⁹, avaliou 93 pacientes que foram extubados e imediatamente aleatorizados para receber VMNI com PS + PEEP por máscara facial ou oxigenoterapia. Não foram observadas diferenças significativas na taxa de reintubação entre os grupos. Esse estudo apresentou problemas na aleatorização, pois a maioria dos pacientes com extubação não programada recebeu VMNI, e esse foi o grupo que mais necessitou de reintubação. Nava e col. avaliaram 97 pacientes em ventilação mecânica por mais de 48 horas, considerados de alto risco para insuficiência respiratória pós-extubação (hipercapnia, insuficiência cardíaca congestiva, tosse ineficaz, secreção traqueobrônquica excessiva, mais de uma falência em tentativas de desmame, mais de uma comorbidade e obstrução de via aérea superior). Esses pacientes foram aleatorizados para receber VMNI ou tratamento convencional após a extubação. Aqueles que receberam VMNI tiveram menor taxa de reintubação (8,3% versus 24,5%) e menor mortalidade na UTI⁹⁰. No estudo de Ferrer, 162 pacientes que toleraram o teste de ventilação espontânea, mas considerados de alto risco para reintubação (idade > 65 anos, falência cardíaca como causa da intubação ou APACHE II > 12 no dia da extubação), foram aleatorizados para 24 horas de VMNI com PS + PEEP ou oxigenoterapia, logo após a extubação. O desfecho primário foi redução da ocorrência de insuficiência respiratória pós-extubação. Esse desfecho foi menos freqüente no grupo que recebeu VMNI (16% versus 33% no grupo oxigenoterapia). A mortalidade na UTI também foi menor nesse grupo, porém não houve diferença da mortalidade em 90 dias. Uma comparação entre pacientes com e sem hipercapnia durante o teste de ventilação espontânea sugere benefício maior da VMNI nos pacientes hipercápnicos⁹¹.

VMNI COMO ESTRATÉGIA DE DESMAME

Recomendação: A VMNI através de máscara facial como estratégia de desmame pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no teste de respiração espontânea, porém as evidências de seu benefício ainda são consideradas insuficientes.

Grau de Recomendação: B

Comentário: Três grandes estudos aleatórios abordaram o uso da VMNI como técnica de desmame^92-94. Nesses estudos, foram incluídos pacientes submetidos à ventilação mecânica por 24 a 48 horas e que, após atingirem os critérios para desmame, falharam no teste de ventilação espontânea. Esses pacientes foram aleatorizados em duas estratégias de desmame: um grupo foi extubado, e imediatamente submetido à VMNI por máscara facial e o outro grupo permaneceu intubado e submetido à ventilação com pressão de suporte em redução progressiva, ou à ventilação assistida-controlada associada a testes de ventilação espontânea através de tubo-T diariamente. Analisando os três estudos em conjunto, a duração média da VMNI foi de 13 a 24 horas/dia, nas 24 a 48 horas iniciais, aumentando-se, progressivamente, os intervalos sem suporte ventilatório. A VMNI foi aplicada através de máscara facial, com PS variando de 5 a 15 cmH₂O e PEEP de 4 a 5 cmH₂O, objetivando FR < 25 irpm, troca gasosa adequada e conforto do paciente. Em dois desses estudos^92,94, o grupo submetido à VMNI apresentou redução na duração da ventilação mecânica, na taxa de pneumonia e de choque séptico, proporcionando assim aumento na sobrevida em UTI e na sobrevida de 60 e 90 dias. A menor duração da ventilação mecânica observada no grupo que recebeu VMNI ainda permitiu redução na permanência em UTI e hospitalar. Um dos estudos⁹³ não demonstrou diferenças significativas entre os pacientes que receberam VMNI e o grupo controle, respectivamente, nas taxas de sucesso do desmame, complicações, estadia na UTI, estadia hospitalar e sobrevida em 3 meses.

Uma metanálise recente⁹⁵ selecionou cinco ensaios controlados e aleatórios, considerados de moderada a boa qualidade, abordando o uso da VMNI como estratégia de desmame para pacientes intubados e submetidos à ventilação mecânica para tratamento de insuficiência respiratória. Foi incluído 171 pacientes, com predomínio de portadores de DPOC. A conclusão foi que a VMNI como estratégia de desmame reduziu a duração da intubação traqueal, a duração total do suporte ventilatório, a incidência de pneumonia associada ao ventilador (RR = 0,28, IC 95% = 0,09-0,85), a permanência na UTI e hospitalar, e a mortalidade (RR = 0,41, IC 95% = 0,22-0,76). A análise do subgrupo de pacientes em ventilação mecânica por exacerbação de DPOC demonstrou que esses foram os que mais se beneficiaram do uso da VMNI como estratégia de desmame. Ainda assim, a evidência foi considerada insuficiente para recomendar seu uso rotineiro.

Dessa forma, a VMNI como estratégia de desmame foi considerada promissora, embora evidências do seu benefício clínico ainda sejam insuficientes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Out 2007
• Data do Fascículo
  Jun 2007